FORMULIR PEMBUATAN KTA

Data Istri
1. Nama :
2. Tempat Tanggal Lahir :
3. Nama Orang Tua (Bapak dari Istri) :
4. Tanggal Nikah :
5. Nomor Surat Nikah :
6. Tinggi Badan :
7. Berat Badan :
8. Golongan Darah :
9. Alamat di Asrama :
10. Jenis KB yang digunakan :
11. Agama :
12. Warna Kulit :
13. Ciri – Ciri Lain :

Data Suami
1. Nama :
2. Pangkat :
3. NRP :
4. Jabatan :
5. Kesatuan :

Persyaratan :
1. Foto Copy KPI 5 Lembar
2. Foto Berdampingan 5 Lembar
- Pakaian PDH tanpa Baret & PSH
- Latar Merah
- Ukuran 4x6
- Foto Berdampingan dengan Pangkat Terbaru bukan foto editan

No.Hp :

.........................., .. /.. /20..

(............................................…)