Anda di halaman 1dari 3

FAKULTAS KEDOKTERAN UNISBA – RS AL IHSAN

BAGIAN GIGI DAN MULUT

MINI - CEX
STATUS PASIEN PENYAKIT GIGI DAN MULUT

Nama : ........................................... Pekerjaan : ..............................................


Umur : ........................................... Alamat : ..............................................
Jenis Kelamin : L/P

I. ANAMNESA :

GENERAL SURVEY :

EXTRA ORAL :

II. INTRA ORAL


- Oral Higiene : - Lidah :
- Bibir : - Dasar Mulut :
- Mukosa Bukal : - Palatum :
- Gingiva : - Tonsil :

GIGI GELIGI
Kwardan 1/5
Kwardan 2/6

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
Kwardan 4/8
Kwardan 3/7
STATUS LOKALIS : Jaringan sekitar status lokalis :

 Gigi : Perkusi :
 Caries : Tekanan :
 Sondasi : Palpasi :
 Dingin : Mobilitas :
 Perkusi : Saku Gusi :

III. DIAGNOSA BANDING Gambaran Rontgen Foto :

DIAGNOSA :

RENCANA PERAWATAN :

IV. TERAPI : KONSELING :

V. PROGNOSIS

VI. ANALISIS KASUS (Lisan /Tertulis)

VII. PERFORMASI (Penampilan, komunikasi efektif, perilaku)

Tanggal, ......................

Penguji Dokter Muda

( ............................... ) (………………….)

Anda mungkin juga menyukai