PEMELIHARAAN DAN MONITORING FUNGSI PERALATAN MEDIS

RUANG ………………………………………………………………
UPT PUSKESMAS SUKARASA
BULAN ……………………………… TAHUN 2020

Hal-hal yang Fungsi: Pelaksanaan

perlu
Nama
diperhatikan Waktu
No Sarana/Prasara
pada saat Pemeliharaan
na
pemeliharaan Beri tanda V jika kondisi
rutin (diisi dengan par
baik, beri tanda X jika
pelaksana)
aga gangguan fungsi
Tanggal Tanggal

1 Dental unit
2 Sterilisator
3 Tensi meter
Timbangan
4
badan
5 kompresor

6 Alat gigi tetap

7 Alat gigi susu

8 Alat instrumen

Peralatan medis
9
lain

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Sukarasa
 
 
 
dr. Hj. RR. Theresia Widuri, MM
NIP. 19770208 200604 2 020
 Pelaksanaan Monitoring pelaksanaan
Rencana
Keterangan tindak
lanjut
(diisi dengan paraf
(diisi dengan paraf
petugas yang memonitor
pelaksana)
thd pelaksana)
Tanggal Tanggal

Bandung,
2020
Penanggungjawab
Sarana Prasarana
 
 
 
Indah Setiawati,
A.Md.Keb
NIP. 19911101
201903 2 006
 
 
 
Indah Setiawati,
A.Md.Keb
NIP. 19911101
201903 2 006
 
PEMELIHARAAN DAN MONITORING FUNGSI PERALATAN MEDIS
RUANG ………………………………………………………………
UPT PUSKESMAS SUKARASA
BULAN ……………………………… TAHUN 2020

Hal-hal yang Fungsi: Pelaksanaan

perlu
Nama
diperhatikan Waktu
No Sarana/Prasara
pada saat Pemeliharaan
na
pemeliharaan Beri tanda V jika kondisi
rutin (diisi dengan par
baik, beri tanda X jika
pelaksana)
aga gangguan fungsi
Tanggal Tanggal

1 Dental unit
2 Sterilisator
3 Tensi meter
Timbangan
4
badan
5 kompresor

6 Alat gigi tetap

7 Alat gigi susu

8 Alat instrumen

Peralatan medis
9
lain

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Sukarasa
 
 
 
dr. Hj. RR. Theresia Widuri, MM
NIP. 19770208 200604 2 020
 Pelaksanaan Monitoring pelaksanaan
Rencana
Keterangan tindak
lanjut
(diisi dengan paraf
(diisi dengan paraf
petugas yang memonitor
pelaksana)
thd pelaksana)
Tanggal Tanggal

Bandung,
2020
Penanggungjawab
Sarana Prasarana
 
 
 
Indah Setiawati,
A.Md.Keb
NIP. 19911101
201903 2 006
 
 
 
Indah Setiawati,
A.Md.Keb
NIP. 19911101
201903 2 006
 
PEMELIHARAAN DAN MONITORING FUNGSI PERALATAN MEDIS
RUANG ………………………………………………………………
UPT PUSKESMAS SUKARASA
BULAN ……………………………… TAHUN 2020

Hal-hal yang Fungsi: Pelaksanaan

perlu
Nama
diperhatikan Waktu
No Sarana/Prasara
pada saat Pemeliharaan
na
pemeliharaan Beri tanda V jika kondisi
rutin (diisi dengan par
baik, beri tanda X jika
pelaksana)
aga gangguan fungsi
Tanggal Tanggal

1 Dental unit

2 Sterilisator

3 Tensi meter

Timbangan
4
badan

5 kompresor

6 Alat gigi tetap

7 Alat gigi susu

8 Alat instrumen

Peralatan medis
9
lain
Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Sukarasa
 
 
 
dr. Hj. RR. Theresia Widuri, MM
NIP. 19770208 200604 2 020
 Pelaksanaan Monitoring pelaksanaan
Rencana
Keterangan tindak
lanjut
(diisi dengan paraf
(diisi dengan paraf
petugas yang memonitor
pelaksana)
thd pelaksana)
Tanggal Tanggal
Bandung,
2020
Penanggungjawab
Sarana Prasarana
 
 
 
Indah Setiawati,
A.Md.Keb
NIP. 19911101
201903 2 006