PEMELIHARAAN DAN MONITORING FUNGSI PRASARANA

RUANG ………………………………………………………………
UPT PUSKESMAS SUKARASA
BULAN ……………………………… TAHUN 2020

Hal-hal yang Fungsi: Pelaksanaan

perlu
Nama diperhatikan Waktu
No Beri tanda V jika
Sarana/Prasarana pada saat Pemeliharaan
pemeliharaan kondisi baik, beri
rutin tanda X jika aga (diisi dengan
gangguan fungsi paraf pelaksana)
Tanggal Tanggal

1 Meja
2 Kursi
3 Ac
4 Lemari alat
5 Lkemari buku
6 Computer
7 Printer
8 Cabinet
9 Jam dinding
10 Tempat sampah
11 Lemari alat
12

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Sukarasa
 
 
 
dr. Hj. RR. Theresia Widuri, MM
NIP. 19770208 200604 2 020
 Monitoring
Pelaksanaan
pelaksanaan
Rencana
Keterangan
tindak lanjut
(diisi dengan paraf
(diisi dengan petugas yang
paraf pelaksana) memonitor thd
Tanggal pelaksana)
Tanggal

Bandung, 2020
Penanggungjawab Sarana Prasarana
 
 
 
Indah Setiawati, A.Md.Keb
NIP. 19911101 201903 2 006
 
PEMELIHARAAN DAN MONITORING FUNGSI PRASARANA
RUANG ………………………………………………………………
UPT PUSKESMAS SUKARASA
BULAN ……………………………… TAHUN 2020

Hal-hal yang Fungsi: Pelaksanaan

perlu
Nama diperhatikan Waktu
No Beri tanda V jika
Sarana/Prasarana pada saat Pemeliharaan
pemeliharaan kondisi baik, beri
rutin tanda X jika aga (diisi dengan
gangguan fungsi paraf pelaksana)
Tanggal Tanggal

1 Meja
2 Kursi
3 Ac
4 Lemari alat
5 Lkemari buku
6 Computer
7 Printer
8 Cabinet
9 Jam dinding
10 Tempat sampah
11 Lemari alat
12

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Sukarasa
 
 
 
dr. Hj. RR. Theresia Widuri, MM
NIP. 19770208 200604 2 020
 Monitoring
Pelaksanaan
pelaksanaan
Rencana
Keterangan
tindak lanjut
(diisi dengan paraf
(diisi dengan petugas yang
paraf pelaksana) memonitor thd
Tanggal pelaksana)
Tanggal

Bandung, 2020
Penanggungjawab Sarana Prasarana
 
 
 
Indah Setiawati, A.Md.Keb
NIP. 19911101 201903 2 006
 
PEMELIHARAAN DAN MONITORING FUNGSI PRASARANA
RUANG ………………………………………………………………
UPT PUSKESMAS SUKARASA
BULAN ……………………………… TAHUN 2020

Hal-hal yang Fungsi: Pelaksanaan

perlu
Nama diperhatikan Waktu
No Beri tanda V jika
Sarana/Prasarana pada saat Pemeliharaan
pemeliharaan kondisi baik, beri
rutin tanda X jika aga (diisi dengan
gangguan fungsi paraf pelaksana)
Tanggal Tanggal

1 Meja
2 Kursi
3 Ac

4 Lemari alat

5 Lkemari buku

6 Computer

7 Printer

8 Cabinet

9 Jam dinding

10 Tempat sampah

11 Lemari alat

12

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Sukarasa
 
 
 
dr. Hj. RR. Theresia Widuri, MM
NIP. 19770208 200604 2 020
Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Sukarasa
 
 
 
dr. Hj. RR. Theresia Widuri, MM
NIP. 19770208 200604 2 020
 Monitoring
Pelaksanaan
pelaksanaan
Rencana
Keterangan
tindak lanjut
(diisi dengan paraf
(diisi dengan petugas yang
paraf pelaksana) memonitor thd
Tanggal pelaksana)
Tanggal

Bandung, 2020
Penanggungjawab Sarana Prasarana
 
 
 
Indah Setiawati, A.Md.Keb
NIP. 19911101 201903 2 006
Bandung, 2020
Penanggungjawab Sarana Prasarana
 
 
 
Indah Setiawati, A.Md.Keb
NIP. 19911101 201903 2 006