PEMERIKSAAN GOLONGAN DARAH

No. Dokumen : C/VIII/DT/V/17/ 001.6

DAFTAR No. Revisi :00

TILIK Tanggal Terbit : 02 Mei 2017
Halaman : 1/2
UPTD
PUSKESMAS
PONRANG
SELATAN

Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1. Apakah Petugas mempersilahkan pasien masuk ruang
laboratorium?
2. Apakah Petugas menerima blanko lembar permintaan
pemeriksaan laboratorium?

3. Apakah Petugas mencocokkan identitas yang tertera pada

blanko permintaan dengan menanyakan pada pelanggan?
4. Apakah Petugas memberitahu maksud dan tujuan yang
akan kita dilakukan?
5. Apakah Petugas mempersiapkan Alat dan bahan?

6. Apakah Petugas meneteskan Antisera A,B,AB, dan D pada

objek glass/kartu golongan darah yang bersih dan bebas
lemak.?
7. Apakah Petugas melakukan pengambilan darah kapiler?

8. Apakah Petugas menambahkan masing-masing satu tetes

darah pasien pada Antisera tadi?
9. Apakah Petugas mencampurkan dengan menggunakan
ujung batang pengaduk hingga homogen?
10. Apakah Petugas menggoyangkan dengan gerakan
melingkar atau gunakan rotator selama 2 menit.?

11. Apakah Petugas memperhatikan adanya aglutinasi dengan

mata dan untuk memastikannya dengan mikroskop jika
diperlukan?
12. Apakah Petugas menulis hasil pada buku register lab dan
pada lembar hasil pemeriksaan?
13. Apakah Petugas menyerahkan hasil pada pasien atau
keluarga pasien?
 14. Petugas mempersilakan pasien untuk kembali ke poli atau
dr. Pemohon?
CR ....................................%. Bakti .................................

Pelaksana / Auditor

(.............................)