YAYASAN HORTIKULTURA

SEKOLAH MENENGAH PERTAMA

SMP SULUH
STATUS : TERAKREDITASI A
Jalan Ragunan 30 Pasar Minggu Jakarta 12540 Telp. / Fax.(021) 7801585
e-mail : smpsuluh@yahoo.com\

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama : …………………………….

Alamat : …………………………….

No Hp : …………………………….

Adalah orang tua/wali dari peserta didik :

Nama : …………………………….

NISN : …………………………….

Kelas : …………………………….

SMP : …………………………….

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Telah menerima dan memeriksa Daftar Nilai Hasil Belajar atas nama peserta didik
tersebut.
2. Data identitas yang termuat dalam Daftar Nilai Hasil Belajar adalah benar.
3. Nilai yang tertulis dalam Daftar Nilai Hasil Belajar adalah benar sesuai dengan nilai
rapor asli peserta didik yang bersangkutan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan bertanggung jawab atas
surat pernyataan ini.

………,……….2020

Orang Tua/Wali Peserta

Didik

………………………