Nama : Sinta Alam Sari

NIM : P07224219039
Mata Kuliah : Dokumentas Kebidanan
Dosen Pembimbing : Rosalin Ariefah Putri, M.Keb

MODEL PENDOKUMENTASIAN
ASUHAN KEBIDANAN IBU NIFAS PATOLOGI NY.W UMUR 37 TAHUN
PIA0AHI POSTPARTUM HARI KE-1 DENGAN ANEMIA SEDANG DI RSUD
WONOSARI

A. Kasus
Nama Ny.W Umur 37 tahun agama Islam alamat Kemejing II 33/9 Kemejing,
Semen 56 2. Alasan Kunjungan Ny. w rujukan dari bidan dengan kasus rupture
derajat IV. Keluhan utama Ibu mengatakan pusing dan lemas.

B. Model Pendokumentasi
1. Pendokumentasian Naratif.
Nama Ny.W Umur 37 tahun agama Islam alamat Kemejing II 33/9 Kemejing,
Semen 56 2. Nama suami Tn. H umur 29 thn agama islam. Ny. W datang
berkujung pada 20 Mei 2016/13.00 WIB ke RSUD WONOSARI. Alasan
Kunjungan Ny. W karenakan rujukan dari bidan dengan kasus rupture derajat IV.
Keluhan utama Ibu mengatakan pusing dan lemas. Ny. W mengatakan tidak
menggunakan alat kontrasepsi apapun. Pemeriksaan umum KU baik, kesadaran
Composmentis,TB 158 cm BB sebelum hamil 45 kg BB sekarang 62.5 kg, Vital
Sign N: 88 x/m, R: 22 x/m, S: 36,80C, TD: 100/60 mmHg. Pemeriksaan obstetric
bentuk Kepala mesoshepal, bersih, tidak ada massa. Muka tidak ada oedema,
pucat. Mata konjungtiva pucat, sclera putih, simetris. telinga bersih, tidak ada
serumen, mulut bibir lembab, tidak ada stomatitis, bersih, tidak ada karies.
Hidung bersih, tidak ada polip, tidak ada pernafasan cuping hidung. Leher tidak
ada pembesaran kelenjar tyroid, vena jugularis. Payudara simetris puting susu
menonjol, aerola hiperpigmentasi, tidak ada benjolan, colostrum sudah keluar.
Abdomen tidak ada luka bekas operasi, tidak ada retraksi dinding dada, TFU 2
jari dibawah pusat, kandung kemih kosong. Genetalia ada luka jahitan ruptur
derajat IV, tidak ada pembesaran kelenjar bartolini, lokhea rubra. Ektremitas
tangan tidak oedema, terpasang transfusi darah. Kaki tidak oedema, pucat Anus
tidak ada hemoroid. Pemeriksaan penunjang Tgl : 20 Mei 2016/18.00 WIB.
Golongan darah B, Hb : 7,8 gr%, Protein urin Negatif. Setelah melakukan
pemeriksaan didapatkan hasil bahwa Ny “W” umur 37 tahun P1 A0 Ah1
Postpartum hari ke-1 dengan Anemia Sedang dan mengalami anemia sedang
dikarenakan robekan jalan lahir. Kebutuhan Ny.W Nutrisi dan Cairan,Theraphy
dan transfusi darah 1 kolf 61.Ny. W bisa atau berpontensial anemia berat, syok
hipovolemik, perdarahan.Untuk itu diakukan tindakam Kolaborasi dengan dokter
obstetric genekologi untuk pemberian theraphy dan transfusi darah. Perencanaan
tindakan (Tgl/Jam : 21 Mei 2016/08.00 WIB) menjelaskan kepada ibu bahwa ibu
mengalami anemia sedang dikarenakan robekan jalan lahir. Melakukan observasi
keadaan umum, TTV kontraksi uterus, TFU, dan perdarahan dalam 12 jam3
kali.Memberikan terapi asam mefenamat 3x500mg, amoxicillin3x500mg, vitamin
C 1x100mg, Solvitron 2x200 mg. Ny.W sudah terpasang transfusi darah 1 kolf
pada pukul : 06.00 WIB. Beri pendidikan kesehatan tentang gizi ibu nifas,
istirahat dan tidur, dan tanda bahaya pada masa nifas.Memberitahu ibu untuk
perawatan perenium selama masa nifas.Pelaksanaan dilakukan pada Tgl/Jam : 21
Mei 2016/08.10 WIB. Dan telah dijelaskan kepada Ny.W bahwa Ny.W
mengalami anemia sedang dikarenakan robekan jalan lahir. Observasi keadaan
umum dalam batas normal, TTV : TD : 100/60 mmHg, N : 88 x/m, R : 22 x/m, S:
36,8o c, kontraksi uterus keras, TFU 2 jari dibawah pusat,dan perdarahan ±150
cc. Memberikan terapi asam mefenamat 3x500mg, amoxicillin 3x1 500mg,
vitamin C 1x100mg, Solvitron 2x200 mg. Sudah terpasang transfusi darah 1 kolf
pada jam 06.00 WIB 5. Memberi pendidikan kesehatan pada ibu tentang gizi ibu
nifas terutama mengandung zat besi seperti sayuran berwarna hijau, makan yang
mengandung protein. Istirahat tidur yaitu menjelaskan bahwa pola tidur ibu
menyesuaikan pola tidur bayi, dan tanda bahaya masa nifas diantaranya
perdarahan dari jalan lahir yang banyak, sakit kepala yang hebat, pandangan mata
kabur. 6. Memberitahu ibu untuk perawatan perenium selama masa nifas.
EVALUASI Tgl/Jam : 21 Mei 2016/13.00 WIB Ibu sudah mengetahui keadaanya
sekarang bahwa ibu mengalami anemia sedang 2. Sudah dilakukan observasi
dengan hasil: keadaan umum dalam batas normal, TTV : TD : 100/60 mmHg, N :
88 x/m, R : 22 x/m, S: 36,8c, kontraksi uterus keras, TFU 2 jari dibawah
pusat,dan perdarahan ±150 cc.Ibu telah mengerti tentang gizi yang dibutuhkan ibu
nifas dengan anemia Ibu mau minum terapi yang diberikan oleh bidan. Ibu sudah
mengerti pendidikan kesehatan pada ibu nifas tentang istirahat tidur dan tanda
bahaya masa nifas. Ibu sudah terpasang transfusi darah Ibu bersedia menjaga
kebersihan pereniumnya selama masa nifas. Tanggal 22 Mei 2016/07.00 WIB Ny.
W merasakan pusing yang telah berkurang. Pemeriksaan Data obyektif
dilaksanakan pada Tanggal 22 Mei 2016/07.30. Dengan hasil KU baik, kesadaran
Composmentis. Pemeriksaan TTV ; TD 110/80 mmHg, N 80 x/menit, R 20
x/menit, S 37ºC. Konjungtiva pucat. Masih terpasang infus NaCl. Masih
terpasang kateter. Abdomen Kontraksi keras, TFU 2 jari dibawah pusat 65 7.
Genetalia Ruptur derajat IV Luka jahitan belum kering, Lochea rubra, Perdarahan
±50 cc. Pemeriksaaan Lab Tanggal/jam : 22 Mei 2016/14.00 WIB. Hasil lab, Hb
8,9 gr%, Protein Urine negatif. Evaluasi Ny. W mengerti dan bersedia istirahat
yang cukup. Memberitahu Ny. W bahwa tidak ada makanan pantang apapun
selama masa nifas, meganjurkan Ny. W untuk mengkonsumsi makanan tinggi
protein, seperti daging, telur, tahu, tempe karena akan membantu mempercepat
penyembuhan luka jahitan, dan mengonsumsi makanan 66 berserat sepert buah
dan sayur agar tidak terjadi sembelit atau konstipasi. Ny. W sudah mengerti dan
bersedia mengonsusi makanan yang di anjurkan. 3. Mengajarkan ibu cara
menyusui yang benar. Memberi Ny. W terapi obat yaitu Asam mefenamat
3x500mg, Amoxicilli 3x 500mg, Vitamin C 1x100mg. Solvitron 2x200 mg. Data
Perkembangan No. Rm : 472049 Tanggal : 23 Mei 2016/07.00 WIB Ruangan :
Nifas. DS Keluhan utama yang dirasakan saat ini Ny. W mengatakan sudah
mulai membaik.DO KU baik, kesadaran Composmentis, TTV TD : 120/80
mmHg,N : 80 x/menit, RR : 20 x/menit, S : 36,5ºC 3. Konjungtiva merah muda.
Infus sudah dilepas jam : 07.30 WIB. Kateter sudah dilepas jam : 06.00 WIB.
Abdomen keras. TFU 2 jari dibawah pusat. Genetalia Ruptur derajat IV Luka
jahitan belum kering. Lochea rubra.Perdarahan ±25 cc Pemeriksaaan Lab Tanggal
: 23 Mei 2016 Hasil lab Hb : 10,9 gr% Protein Urine : Negatif. Analisa Ny “W”
umur 37 tahun P1 A0 Ah1 Postpartum hari ke-3 dengan Anemia Ringan.
Penatalaksanaan Tanggal/jam : 23 Mei 2016/10.30 WIB. Observasi keadaan
umum Ny. W, vital sign, dan TFU Evaluasi : hasil keadaaan tanda vital ibu dalam
keadaan normal, TD : 110/80 mmHg, R : 20 x/menit, N : 80 x/menit, TFU 2 jari
dibawah pusat. Menganjurkan Ny. W untuk istirahat cukup Ny. W mengerti dan
bersedia istirahat yang cukup. Memberitahu Ny. W bahwa tidak ada makanan
pantang apapun selama masa nifas, menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi
makanan tinggi protein, seperti daging, telur, tahu, tempe karena akan membantu
mempercepat penyembuhan luka jahitan, dan mengonsumsi makanan berserat
seperti buah dan sayur agar tidak terjadi sembelit atau konstipasi Menganjurkan
Ny. W untuk selalu memyusui anaknya sesering mungkin. Memberi Ny. W
terapi obat yaitu asam mefenamat 3x 500mg. amoxicillin 3x 500mg, vitamin C
1x100mg, Solvitron 2x200 mg.Memberitahu Ny. W untuk kunjungan ulang 1
minggu lagi.

2. Pendokumentasian POR
A. No. RM : 472049 Masuk
Tanggal/jam : 20 Mei 2016/13.00 WIB
Ruangan : IGD Pengkajian
Tanggal/jam : 21 Mei 2016/07.30 WIB
Ruangan : VK

B. Identitas Diri
Identitas Istri Suami
Nama : Ny.W Tn.H
Umur : 37 Tahun 29 Tahun
Agama : Islam Islam
Pendidikan : S1 S1
Pekerjaan : IRT Swasta
Suku/bangsa : Jawa Indonesia Jawa Indonesia
Alamat : Kemejing II 33/9 Kemejing, Semen
Data Dasar Daftar Masalah Rencana Catatan
Tindakan Perkembangan

Data Subjektif : Diagnosa : 1.Kolaborasi Tanggal/Jam :22 Mei

Ny. W umur 37 tahun, Anemia dengan dokter 2016/07.00 WIB
agama islam, pendidikan obstetric Ruangan : Nifas
S1, pekerjaan IRT. Etiologi : genekologi untuk
Ny. W PI A0 AhI post mengalami pemberian S : Ibu mengatakan pusing
partum hari pertama anemia sedang theraphy dan lemas sudah berkurang
didapatkan mengeluh dikarenakan transfusi darah.
badannya terasa robekan jalan 2.Jelaskan kepada O : pemeriksaan
pegal-pegal, lemas, dan lahir. ibu bahwa ibu 1. Pemfis umum
pusing. mengalami kesadaran baik
anemia sedang TD : 110/80 mmHg
Data Objektif : dikarenakan N : 80 x/menit
1. Pemfis umum robekan jalan RR : 20 x/menit
(21/05/16) lahir S : 37ºC
KU : Baik 3.Observasi Konjungtiva pucat
Kesadaran :Composmentis keadaan umum, Masih terpasang infus NaCl
TB : 158 cm BB TTV kontraksi Masih terpasang kateter
sebelum hamil : 45 kg BB uterus, TFU, dan Abdomen Kontraksi : Keras
sekarang : 62.5 kg perdarahan dalam TFU : 2 jari dibawah pusat 65
Vital Sign : N: 88 x/m, 12 jam3 kali. Genetalia Ruptur derajat IV
R: 22 x/m, S: 36,80C, TD: 4.Beri terapi asam Luka jahitan : Belum kering
100/60 mmHg mefenamat Lochea : Rubra Perdarahan :
3x500mg, ±50 cc
2. Pemeriksaan amoxicillin3x500
Obstetric Kepala : mg, vitamin C 2. Pemeriksaaan Lab
Mesoshepal, bersih, tidak 1x100mg, Tanggal/jam : 22 Mei
ada massa. Muka : Tidak Solvitron 2x200 2016/14.00 WIB
ada oedema, pucat. mg. Hasil lab Hb : 8,9 gr%
Mata :Konjungtiva pucat, 5.Sudah terpasang Protein Urine : Negatif
sclera putih, simetris. transfusi darah 1
Telinga : Bersih, tidak ada kolf pada pukul : A : Ny “W umur 37 tahun P1
serumen. 06.00 WIB. A0 Ah1 Postpartum hari ke-2
Mulut : Bibir lembab, tidak 6.Beri pendidikan dengan Anemia Sedang
ada stomatitis, bersih, tidak kesehatan tentang
ada karies. Hidung : gizi ibu nifas, P : Tanggal/jam : 22 Mei
Bersih, tidak ada polip, istirahat dan 2016/07.30 WIB
tidak adapernafasan cuping tidur, dan tanda Melanjutkan perawatan,
hidung. bahaya pada memberikan pendidikan
Leher : Tidak ada masa nifas. kesehatan pada Ny. W.
pembesaran kelenjar 7.Memberitahu ibu mengevaluasi, dan
untuk perawatan memberikan Ny. W obat asam
tyroid, vena jugularis.
Payudara :Simetrisputing masa nifas.
susu menonjol, aerola
hiperpigmentasi, tidak ada
benjolan, colostrum sudah
keluar.
Abdomen : Tidak ada luka
bekas operasi, tidak ada
retraksi dinding dada, TFU
2 jari dibawah pusat,
kandung kemih kosong.
Genetalia : Ada luka
jahitan ruptur derajat IV,
tidak ada pembesaran
kelenjar bartolini, lokhea
rubra.
Ektremitas :
Tangan : Tidak oedema,
terpasang transfusi darah.
Kaki : Tidak oedema,
pucat Anus : Tidak ada
hemoroid
3. Pemeriksaan
penunjang Tgl : 20 Mei
2016/18.00 WIB
Golongan darah : B
Hb : 7,8 gr%
Protein Urin : Negatif
perenium selama mefenamat 3x 500mg,
amoxicillin 3x 500mg, vitamin
C 1x100mg, dan Solvitron
2x200 mg.
Tanggal : 23 Mei 2016/ 07.00
WIB
Ruangan : Nifas
S : Ibu mengatakan sudah
mulai membaik.
O : Hasil pemfis
1. Pemeriksaan umum
KU: Baik
kesadaran : Composmentis
TTV TD : 120/80 mmHg N :
80 x/menit RR : 20 x/menit
S : 36,5ºC 3.
Konjungtiva merah muda`
Infus sudah dilepas jam : 07.30
WIB.
Kateter sudah dilepas jam :
06.00 WIB.
Abdomen Kontraksi : Keras
TFU : 2 jari dibawah pusat
Genetalia Ruptur derajat IV
Luka jahitan : Belum kering
68 Lochea : Rubra Perdarahan
: ±25 cc.
2. Pemeriksaaan Lab
Tanggal : 23 Mei 2016
Hasil lab
Hb : 10,9 gr%
Protein Urine : Negatif
A : Ny “W” umur 37 tahun P1
A0 Ah1 Postpartum hari ke-3
dengan Anemia Ringan
P : Melakukan observasi
keadaan umum, TTV, TFU.
Menganjurkan ibu istirahat
yang cukup, memberikan
pendidikan kesehatan kepada
ibu, melakukan evaluasi, dan
memberikan obat asam
mefenamat 3x 500mg,
 amoxicillin 3x 500mg, vitamin
C 1x100mg, dan Solvitron
2x200 mg. Memberitahu
bahwa sesuai advice dokter ibu
sudah boleh pulang

3. Pendokumentasian SOR

Tanggal Waktu Sumber Catatan perkembangan

tindakan

21 MEI 2016 07.30 WIB BIDAN PENGKAJIAN :

Ny. Wumur 37 tahun PI A0 AhI post
partum hari pertama didapatkan data ibu
mengatakan badannya terasa
pegal-pegal, lemas, pusing, keadaan
umum sedang, conjungtiva pucat, TD :
100/ 80 mmHg, N : 80 x/ menit, S : 370
c, R = 20 x/ menit, Hb 7,8 gr%

IDENTIFIKASI MASALAH : Ibu

terkena anemia sedang dikarenakan
robekan jalan lahir.

RENCANA TINDAKAN : Pada kasus

Ny.W nifas dengan anemia sedang,
tindakan yang dilakukan yaitu beritahu
ibu, untuk di transfusi darah bahwa ibu
mengalami perdarahan saat melahirkan
dikarenakan robekan jalan lahir, dan
pemberian terapi Asam mefenamat 1 x
500 mg, Amoxicillin 1 x 500 mg, Tablet
Fe 2 x 60 mg, Vitamin C 1 x 100 mg,
Vitamin A 200.000 IU 1 kali, KIE
tentang nutrisi ibu nifas, KIE cara vulva
hygien, dan kolaborasi dengan petugas
laboratorium.

INTEPRETASI DATA :
Pada interpretasi data terdiri dari
diagnosa kebidanan, masalah dan
kebutuhan. Pada kasus Ny. W diagnosa
kebidanannya adalah Ny. W P1A0 umur
37 tahun post partum hari pertama
dengan anemia sedang.
DS : Ibu mengatakan cemas, lemas dan
pusing.
 DO : konjungtiva pucat, TD : 100/60
mmHg, N: 88 x/m, R: 22 x/m, S: 36,8
0C, perdarahan ±150 cc, Hb : 7,8 %.

PENYELESAIAN MASALAH :
Melakukan kolaborasi dengan dokter
obgyn dan pada petugas lab.

EVALUASI : Dilakukan dengan baik

HASIL : dapat membantu ibu

menambah darahnya.

Bidan
Nama & ttd

22 Mei 2016 07.00 WIB BIDAN PENGKAJIAN :

Pada hari kedua ibu mengatakan sudah
mulai membaik, keadaan umum baik,
kesadaran composmentis, konjungtiva
pucat, TD : 110/80 mmHg, N : 80
x/menit, R : 20 x/menit, S : 37oC, Hb :
8,9 gr%.

IDENTIFIKASI MASALAH : Ibu

terkena anemia sedang dikarenakan
robekan jalan lahir.

RENCANA TINDAKAN :
Melanjutkan perawatan, memberikan
pendidikan kesehatan pada Ny. W.
mengevaluasi, dan memberikan Ny. W
obat asam mefenamat 3x 500mg,
amoxicillin 3x 500mg, vitamin C
1x100mg, dan Solvitron 2x200 mg.

INTEPRETASI DATA :
4. DS : Ibu mengatakan pusing dan
lemas sudah berkurang
5. DO : konjungtiva pucat, TD :
110/80 mmHg, N : 80 x/menit, R :
20 x/menit, S : 37oC, Hb : 8,9 gr %

PENYELESAIAN MASALAH :
Melakukan perawatan luka, meberikan
tranfusi darah dan obat.
 EVALUASI : Ibu merasakan dirinya
sudah mebaik

HASIL : keadaan umum ibu, vital sign,

dan TFU membaik dari hari sebelumnya

Bidan
Nama & ttd

23 Mei 2016 07.00 WIB BIDAN PENGKAJIAN :

ibu mengatakan sudah mulai membaik,
keadaan umum baik, kesadaran
composmentis, konjungtiva merah
muda, TD : 120/80 mmHg, N : 80
x/menit, R : 20 x/menit, S : 36,5oC, Hb :
10,9 gr%..

IDENTIFIKASI MASALAH : Ibu

terkena anemia sedang dikarenakan
robekan jalan lahir.

RENCANA TINDAKAN :
Melanjutkan perawatan, memberikan
pendidikan kesehatan pada Ny. W.
mengevaluasi, dan memberikan Ny. W
obat asam mefenamat 3x 500mg,
amoxicillin 3x 500mg, vitamin C
1x100mg, dan Solvitron 2x200 mg. Dan
memberitahukan kepada ibu bahwa
beliau dapat pulang tetapi satu minggu
sekali harus tetap mengecek keadaannya

INTEPRETASI DATA :
DS : Ibu mengatakan sudah mulai
membaik
DO : konjungtiva merah muda, TD :
120/80 mmHg, N : 80 x/menit, R : 20
x/menit, S : 36,5oC, Hb : 10,9 gr%.

PENYELESAIAN MASALAH :
Melakukan perawatan dan memberikan
obat.

EVALUASI : Ibu merasakan dirinya

sudah mebaik dan Ibu senang dapat
pulang,
 HASIL : keadaan umum ibu, vital sign,
dan TFU membaik dari hari sebelumnya
dan dapat pulang.

Bidan
Nama & ttd

21 MEI 2016 07.30 WIB DOKTER Dokter SpOG melakukan pemberian

transfuse darah, terapi, pemberian 79
makanan yang bergizi dan kolaborasi
dengan petugas laboratorium. Rencana
tindakan yaitu peberian transfusi darah,
meningkatkan konsumsi pemberian
suplemen zat besi dan kolaborasi dengan
petugas laboratorium. Pelaksanaan pada
Ny.W dengan anemia sedang adalah
peberian transfusi darah, meningkatkan
konsumsi pemberian suplemen zat besi.
Evaluasi setelah diberikan asuhan
selama 3 hari diperoleh hasil keadaan
umum ibu baik, tidak pusing, tidak
lemas, setelah diberi terapi obat dan
di-checkHb ternyata ada peningkatan
kadar Hb dari 7,8 gr% menjadi 10,9
gr%.

Dokter

ttd
Sumber: Wildan & Hidayat (2009).

4. Model Pendomentasian Flowsheet

Pemeriksaan pertama
Tanggal pemeriksaan Hasil Normal Tidak normal
21 mei 2016 TTV TD 100/60 mmHg √
7.30 WIB S 36,8​0​c √
RR 22 x/m √
N 88x/m √
20 mei 2016 Pemeriksaan Hb 7,8 gr% √
lab
18.00 WIB
 Protein Negatif √
urine

Pemeriksaan kedua
Tanggal pemeriksaan Hasil Normal Tidak normal
22 mei 2016 TTV TD 100/80 mmHg √
7.00 WIB S 37​0​c √
RR 20 x/m √
N 80x/m √
22 mei 2016 Pemeriksaan Hb 8,9 gr% √
lab
14.00 WIB Protein Negatif √
urine

Pemeriksaan ketiga
Tanggal pemeriksaan Hasil Normal Tidak normal
23 mei 2016 TTV TD 120/80 mmHg √
7.00 WIB S 36,5​0​c √
RR 20 x/m √
N 80x/m √
23 mei 2016 Pemeriksaan Hb 10,9 gr% √
lab
Protein Negatif √
urine
LINK : ​http://elibrary.almaata.ac.id/665/1/STADI%20KASUS%20DESI.pdf