MEKANISME DAN PROSES RUJUKAN

Siti Chunaeni.S.Kep.Ns.S.Tr Keb

Mata Kuliah : Ilmu Kesehatan Anak

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN SEMARANG

PROGRAM STUDI DIV KEBIDANAN MAGELANG

i
 PENDAHULUAN

Dalam kehidupaan sehari-hari kita sering menemui pelayanan kesehatan di

tempat tertentu, seperti di Pustu, Puskesmas, dan rumah sakit. Pelayanan
kesehatan meliputi peningkatan, pencegahan, pengobatan, dan pemulihan, baik
pelayanan kesehatan konvensional maupun pelayanan kesehatan yang terdiri dari
pengobatan tradisional dan komplementer melalui pendidikan dan pelatihan
dengan selalu mengutamakan keamanan dan efektifitas yang tinggi.
Ruang lingkup pelayanan kesehatan masyarakat menyangkut kepentingan
masyarakat banyak, maka peranan pemerintah dalam pelayanan kesehatan
masyarakat mempunyai bagian atau porsi yang besar. Namun karena keterbatasan
sumber daya pemerintah, maka potensi masyarakat perlu digali atau
diikutsertakan dalam upaya pelayanan kesehatan masyarakat tersebut.
Salah satu kelemahan pelayanan kesehatan adalah pelaksanaan rujukan
yang kurang cepat dan tepat. Rujukan merupakan suatu hal yang penting yang
butuh tanggung jawab yang tinggi Kita ketahui bersama bahwa tingginya
kematian ibu dan bayi merupakan masalah kesehatan yang dihadapi oleh bangsa
kita. Pada pembelajaran sebelumnya, telah dibahas mengenai masalah 3T (tiga
terlambat) yang melatar belakangi tingginya kematian ibu dan anak, terutama
terlambat mencapai fasilitas pelayanan kesehatan.
Dengan adanya system rujukan, diharapkan dapat meningkatkan
pelayanan kesehatan yang lebih bermutu karena tindakan rujukan ditunjukan pada
kasus yang tergolong berisiko tinggi. Oleh karena itu, kelancaran rujukan dapat
menjadi factor yang menentukan untuk menurunkan angka kematian ibu dan
perinatal, terutama dalam mengatasi keterlambatan.
Bidan sebagai tenaga kesehatan harus memiliki kesiapan untuk merujuk
ibu atau bayi ke fasilitas kesehatan rujukan secara optimal dan tepat waktu jika
menghadapi penyulit. Jika bidan lemah atau lalai dalam melakukannya, akan
berakibat fatal bagi keselamatan ibu dan bayi. Pengembangan pelayanan
kesehatan masyarakat yang dilakukan melalui Puskesmas didasarkan pada misi
dididrikannya Puskesmas sebagai pusat pengembangan kesehatan (Centre for
Health Development) di wilayah kerja tertentu.

1
A. SISTEM RUJUKAN
Sistem Rujukan diatur dalam Permenkes RI Nomor 001 tahun 2012
pasal 3 yang menyatakan bahwa sistem rujukan pelayanan kesehatan
merupakan penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang mengatur pelimpahan
tugas dan tanggung jawab pelayanan kesehatan secara timbal balik baik
vertikal maupun horizontal.
Permenkes RI Nomor 001 tahun 2012 pada pasal 8 menyatakan bahwa
rujukan horizontal sebagaimana dimaksud dilakukan apabila perujuk tidak
dapat memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan kebutuhan pasien
karena keterbatasan fasilitas, peralatan dan/atau ketenagaan yang sifatnya
sementara atau menetap. Sedangkan menurut pasal 9 menyatakan bahwa
rujukan vertikal dari tingkatan pelayanan yang lebih rendah ke tingkatan
pelayanan yang lebih tinggi sebagaimana dimaksud dilakukan apabila pasien
membutuhkan pelayanan kesehatan spesialistik atau sub spesialistik serta
perujuk tidak dapat memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan
kebutuhan pasien karena keterbatasan fasilitas, peralatan dan/atau ketenagaan.
Rujukan pelayanan kesehatan khususnya pada Ibu hamil dan neonatus
dijelaskan oleh Kemenkes RI (2013) bahwa rujukan ibu hamil dan neonatus
yang berisiko tinggi merupakan komponen yang penting dalam sistem
pelayanan kesehatan maternal. Dengan memahami sistem dan cara rujukan
yang baik, tenaga kesehatan diharapkan dapat memperbaiki kualitas
pelayanan pasien.

B. INDIKASI DAN KONTRAINDIKASI

Menurut Kemenkes RI (2013) secara umum, rujukan dilakukan
apabila tenaga dan perlengkapan di suatu fasilitas kesehatan tidak mampu
menatalaksana komplikasi yang mungkin terjadi. Dalam pelayanan kesehatan
maternal dan pernatal, terdapat dua alasan untuk merujuk ibu hamil, yaitu ibu
dan/atau janin yang dikandungnya. Berdasarkan sifatnya, rujukan ibu hamil
dibedakan menjadi:

2
 1. Rujukan kegawatdaruratan
Rujukan kegawatdaruratan adalah rujukan yang dilakukan sesegera
mungkin karena berhubungan dengan kondisi kegawatdaruratan yang
mendesak.
2. Rujukan berencana
Rujukan berencana adalah rujukan yang dilakukan dengan persiapan yang
lebih panjang ketika keadaan umum ibu masih relatif lebih baik, misalnya
di masa antenatal atau awal persalinan ketika didapati kemungkinan risiko
komplikasi. Karena tidak dilakukan dalam kondisi gawat darurat, rujukan
ini dapat dilakukan dengan pilihan modalitas transportasi yang lebih
beragam, nyaman, dan aman bagi pasien.
Adapun rujukan sebaiknya tidak dilakukan apabila kondisi ibu tidak
stabil untuk dipindahkan, kondisi janin tidak stabil dan terancam untuk terus
memburuk, persalinan sudah akan terjadi, tidak ada tenaga kesehatan terampil
yang dapat menemani serta kondisi cuaca atau modalitas transportasi
membahayakan.

C. PERENCANAAN RUJUKAN
1. Langkah awal rujukan diatur pada Permenkes RI Nomor 001 tahun 2012
pada pasal 12 yang menerangkan bahwa rujukan harus mendapatkan
persetujuan dari pasien dan/atau keluarganya. Persetujuan sebagaimana
dimaksud diberikan setelah pasien dan/atau keluarganya mendapatkan
penjelasan dari tenaga kesehatan yang berwenang. Penjelasan
sebagaimana dimaksud sekurang-kurangnya meliputi diagnosis dan
terapi dan/atau tindakan medis yang diperlukan, alasan dan tujuan
dilakukan rujukan, risiko yang dapat timbul apabila rujukan tidak
dilakukan, transportasi rujukan dan risiko atau penyulit yang dapat
timbul selama dalam perjalanan.
2. Hal yang dilakukan perujuk sebelum merujuk sebagaimana dalam pasal
13 yang menyatakan bahwa :

3
 a. Melakukan pertolongan pertama dan/atau tindakan stabilisasi kondisi
pasien sesuai indikasi medis serta sesuai dengan kemampuan untuk
tujuan keselamatan pasien selama pelaksanaan rujukan.
b. Melakukan komunikasi dengan penerima rujukan dan memastikan
bahwa penerima rujukan dapat menerima pasien dalam hal keadaan
pasien gawat darurat.
c. Membuat surat pengantar rujukan untuk disampaikan kepada
penerima rujukan.

D. MEKANISME RUJUKAN PADA PELAYANAN KIA

Menurut Buku Saku Pelayanan Kesehatan Ibu di Fasilitas Kesehatan
Dasar dan Rujukan (2013:h.13-19) mekanisme rujukan dalam pelayanan KIA
antara lain :
1. Perencanaan Rujukan
a. Komunikasikan rencana merujuk dengan ibu dan keluarganya, karena
rujukan harus medapatkan pesetujuan dari ibu dan/atau keluarganya.
Tenaga kesehatan perlu memberikan kesempatan, apabila situasi
memungkinkan, untuk menjawab pertimbangan dan pertanyaan ibu
serta keluarganya. Beberapa hal yang disampaikan sebaiknya meliputi:
1) Diagnosis dan tindakan medis yang diperlukan
2) Alasan untuk merujuk ibu/anak
3) Risiko yang dapat timbul bila rujukan tidak dilakukan
4) Risiko yang dapat timbul selama rujukan dilakukan
5) Waktu yang tepat untuk merujuk dan durasi yang dibutuhkan untuk
merujuk
6) Tujuan rujukan
7) Modalitas dan cara transportasi yang digunakan
8) Nama tenaga kesehatan yang akan menemani ibu
9) Jam operasional dan nomer telepon rumah sakit/pusat layanan
kesehatan yang dituju
10) Perkiraan lamanya waktu perawatan

4
 11) Perkiraan biaya dan sistem pembiayaan (termasuk dokumen
kelengkapan untuk Jampersal, Jamkesmas, atau asuransi kesehatan)
12) Petunjuk arah dan cara menuju tujuan rujukan dengan
menggunakan modalitas transportasi lain
13) Pilihan akomodasi untuk keluarga
b. Hubungi pusat layanan kesehatan yang menjadi tujuan rujukan dan
sampaikan kepada tenaga kesehatan yang akan menerima pasien hal-
hal berikut ini: :
1) Indikasi rujukan
2) Kondisi ibu dan janin
3) Rencana terkait prosedur teknis rujukan (termasuk kondisi
lingkungan dan cuaca menuju tujuan rujukan)
4) Kesiapan sarana dan prasarana di tujuan rujukan
5) Penatalaksanaan yang sebaiknya dilakukan selama dan sebelum
transportasi, berdasarkan pengalaman-pengalaman rujukan
sebelumnya
c. Hal yang perlu dicatat oleh pusat layanan kesehatan yang akan
menerima pasien adalah:
1) Nama pasien
2) Nama tenaga kesehatan yang merujuk
3) Indikasi rujukan
4) Kondisi ibu dan janin
5) Penatalaksanaan yang telah dilakukan sebelumnya
6) Nama dan profesi tenaga kesehatan yang mendampingi pasien
d. Saat berkomunikasi lewat telepon, pastikan hal-hal tersebut telah
dicatat dan diketahui oleh tenaga kesehatan di pusat layanan kesehatan
yang akan menerima pasien.
e. Lengkapi dan kirimlah berkas-berkas berikut ini (secara langsung
ataupun melalui faksimili) sesegera mungkin:
1) Formulir rujukan pasien (minimal berisi identitas ibu, hasil
pemeriksaan, diagnosis kerja, terapi yang telah diberikan, tujuan

5
 rujukan, serta nama dan tanda tangan tenaga kesehatan yang
memberi pelayanan)
2) Fotokopi rekam medis kunjungan antenatal
3) Fotokopi rekam medis yang berkaitan dengan kondisi saat ini
4) Hasil pemeriksaan penunjang
5) Berkas-berkas lain untuk pembiayaan menggunakan jaminan
kesehatan
f. Pastikan ibu yang dirujuk telah mengenakan gelang identifikasi.
g. Bila terdapat indikasi, pasien dapat dipasang jalur intravena dengan
kanul berukuran 16 atau 18.
h. Mulai penatalaksanaan dan pemberian obat-obatan sesuai indikasi
segera setelah berdiskusi dengan tenaga kesehatan di tujuan rujukan.
Semua resusitasi, penanganan kegawatdaruratan dilakukan sebelum
memindahkan pasien.
i. Periksa kelengkapan alat dan perlengkapan yang akan digunakan
untuk merujuk, dengan mempertimbangkan juga kemungkinan yang
dapat terjadi selama transportasi.
j. Selalu siap sedia untuk kemungkinan terburuk.
k. Nilai kembali kondisi pasien sebelum merujuk, meliputi:
1) Keadaan umum pasien
2) Tanda vital (Nadi, Tekanan darah, Suhu, Pernafasan)
3) Denyut jantung janin
4) Presentasi
5) Dilatasi serviks
6) Letak janin
7) Kondisi ketuban
8) Kontraksi uterus: kekuatan, frekuensi, durasi
l. Catat dengan jelas semua hasil pemeriksaan berikut nama tenaga
kesehatan dan jam pemeriksaan terakhir.
m. Untuk memudahkan dan meminimalkan resiko dalam perjalanan
rujukan, keperluan untuk merujuk ibu dapat diringkas menjadi

6
 BAKSOKU (Bidan, Alat, Keluarga, Surat, Obat, Kendaraan, dan
Uang)
2. Perlengkapan
Perlengkapan dan modalitas transportasi secara spesifik dibutuhkan untuk
melakukan rujukan tepat waktu (kasus kegawatdaruratan obstetri). Pada
dasarnya, perlengkapan yang digunakan untuk proses rujukan ibu
sebaiknya memiliki kriteria: akurat, ringan, kecil, dan mudah dibawa,
berkualitas dan berfungsi baik, permukaan kasar untuk menahan gerakan
akibat percepatan dan getaran, dapat diandalkan dalam keadaan cuaca
ekstrim tanpa kehilangan akurasinya, bertahan dengan baik dalam
perubahan tekanan jika digunakan dalam pesawat terbang serta
mempunyai sumber listrik sendiri (baterai) tanpa mengganggu sumber
listrik kendaraan
a. Perlengkapan Umum
1) Formulir rujukan ibu (diisi lengkap, siapkan juga cadangan)
2) Tandu (stretcher)
3) Stetoskop Termometer
4) Baskom muntah
5) Lampu senter
6) Sfignomanometer (digital lebih baik)
7) Doppler (bila tidak ada, gunakan stetoskop janin)
8) Infusion pump (tenaga baterai)
9) Sarung tangan steril (3 pasang, berbagai ukuran)
10) Pembalut wanita, diutamakan pembalut khusus pascasalin
11) Lubrikan steril
12) Larutan antiseptik
b. Cairan dan Obat-obatan
1) 1000 ml 5% D/W
2) 1000 ml Ringer Laktat
3) 1000 ml NaCl 0,9% / Asering
4) Cairan koloid

7
 5) Soluset atau buret
6) Plester
7) Torniket
8) Masing-masing sepasang kanul intravena ukuran 16, 18, dan 20
9) Butterfly (kanula IV tipe kupu-kupu) ukuran 21
10) Spuit dan jarum
11) Swab alkohol
12) MgSO4 1 g/ampul
13) Ca glukonas
14) Oksitosin 10 unit/ml
15) Ergometrin 0,2 mg/ml
16) 2 ampul diazepam 10 mg/ampul
17) Tablet nifedipin 10 mg
18) Lidokain 2%
19) Epinefrin
20) Sulfas atropin
21) Diazepam
22) Cairan dan obat-obatan lain sesuai kasus yang dirujuk
c. Perlengkapan persalinan steril
1) Sarung tangan steril/DTT
2) 1 buah gunting episiotomi
3) 1 buah gunting tali pusat
4) 1 buah pengisap lendir DeLee atau suction mekanis dengan kateter
berukuran 10 Fr
5) 2 buah klem tali pusat
6) Benang tali pusat steril/DTT atau penjepit tali pusat
7) 2 buah kantong plastik
8) 6 buah kasa steril/DTT 4x4
9) 1 lembar duk steril/kain bersih
10) Selimut bayi (2 buah)
11) Selimut ibu

8
d. Perlengkapan resusitasi bayi
1) Laringoskop bayi dengan blade ukuran g 0 dan 1
2) Self inflating bag dan sungkup oksigen untuk bayi, berukuran 0, 1,
dan 2
3) Pipa endotrakeal dengan stylet dan konektor, berukuran 2,5 - 4
4) 3 buah ampul epinefrin 1:10.000 1 ml/ampul
5) Spuit 1 ml dan 2 ml
6) Jarum ukuran 20 dan 25
7) Pipa orogastrik
8) Gunting dan plester
9) Tabung oksigen kecil lengkap
e. Perlengkapan resusitasi dewasa
Pastikan tenaga kesehatan mampu menggunakan alat-alat di bawah
ini:
1) Tabung oksigen lengkap
2) Self inflating bag dan sungkup oksigen
3) Airway nomor 3
4) Laringoskop dan blade untuk dewasa
5) Pipa endotrakeal 7-7,5 mm
6) Suction dan kateter ukuran 14 Fr
f. Kendaraan
Kendaraan yang dipakai untuk merujuk ibu dalam rujukan tepat waktu
harus disesuaikan dengan medan dan kondisi lingkungan menuju
tujuan rujukan. Berikut ini adalah contoh tampilan desain ambulans
sederhana yang dapat digunakan untuk merujuk ibu.
Hal ini sesuai dengan Permenkes RI nomor 001 tahun 2012 pasal 16
yang menyatakan bahwa transportasi untuk rujukan dilakukan sesuai
dengan kondisi pasien dan ketersediaan sarana transportasi, pasien
yang memerlukan asuhan medis terus menerus harus dirujuk dengan
ambulans dan didampingi oleh tenaga kesehatan yang kompeten, dan
apabila tidak tersedia ambulans pada fasilitas pelayanan kesehatan

9
perujuk, rujukan dapat dilakukan dengan menggunakan alat
transportasi lain yang layak.

10
 DAFTAR PUSTAKA

Kemenkes RI. Buku Saku Pelayanan Kesehatan Ibu Di Fasilitas Kesehatan Dasar
dan Rujukan. Bina Kesehatan Ibu:Jakarta, 2013.
Permenkes RI Nomor 001 Tahun 2013 Tentang Sistem Rujukan Kesehtaan
Perorangan

11