BAB I

PENDAHULUAN

Review Case

Problem

Mrs. Poppy Disman, 28 tahun, ♀.

Cc : 1. Numbness di prioral

2. Tingling di perioral

3. Frequent prolonged painful muscle cramp of the hands (sejak 2 bulan yang lalu)

4. Tidak ada penurunan kesadran

Past History:

#2007

1. Pembengkakan secara perlahan di leher hingga sebesar bola ping-pong

2. Kelenjar thyroid membesar
3. Operasi Thyroid gland (tiroidektomi)

PE :

1. Head : Chovstek sign (+)

2. Neck : Surgical scar (+)
3. Trosseau’s sign (+)

LE :

1. Calcium (↓)
2. (PO4)- (↑)
3. PTH Not detected
4. Tetany

Treatment :

1. Suplemen kalsium
2. Vitamin D3

1
 3. Fosfat Binders

Diagnosis : Hypoparathyroidisme

BAB II
PEMBAHASAN

1. ANATOMI KELENJAR PARATIROID

a. Anterior view b. Posterior view

 Definisi
Kelenjar paratiroid merupakan kelenjar endokrin yang mengeluarkan hormon
paratiroid yang berbentuk oval dan berukuran kecil.
 Topografi
- Terletak di permukaan posterior dari setiap lobus-lobus kelenjar thyroid.
- Kebanyakan orang memiliki 4 kelenjar parathyroid yang terdiri dari 2 bagian :
1) 1 pasang superior parathyroid glands.
Bagian ini letak posisinya lebih tetap yaitu, di perbatasan inferior pada cricoid
cartilage
2) 1 pasang inferior parathyroid glands
Bagian ini letak posisinya dapat bervariasi, biasanya berada didekat inferior
poles pada thyroid tetapi 1-5% orang berada didalam superior mediastinum.
 Vaskularisasi :

2
 Kelenjar parathyroid divaskularisasi terutama oleh percabangan dari inferior
thyroid artery, tetapi dapat juga oleh percabangan dari superior thyroid artery, thyroid
ima artery, ataupun laryngeal, tracheal, dan esophageal artery. Kemudian dari
parathyroid akan didrainase menuju thyroid plexus of veins yaitu, superior, middle,
dan inferior thyroid veins. Dimana superior dan middle thyroid veins didrainase
menuju IJV (internal jugular veins), sedangkan inferior thyroid veins drainase menuju
brachiocephalic veins.
 Limfatik :
Drainase lymphatic dari kelenjar parathyroid akan menuju ke paratracheal dan
deep cervical lymph nodes.
 Innervasi :
Parathyroid dinnervasi oleh percabangan cervical ganglia pada thyroid.

2. HISTOLOGI OF PARATHYROID

 Oxyfil cell : di manusia muda tidak ada dan di hewan, berfungsi untuk agar chief cell
tidak terus menerus mensekresikan PTH, bentuk lebih sebar, jumlahnya lebih sedikit,
kadang berkumpul pada kelompok kecil, kadang juga menyebar
 Chief cell : menyekresikan PTH, jumlah lebih banyak, ukuran lebih kecil

3. FISIOLOGI
3.1 PTH
a. Definisi

3
 PTH adalah peptida 84-asam amino dengan berat molekul 9300.

b. Struktur

Gennya terletak pada kromosom 11. Gen ini mengkode precursor PTH yang disebut
preprohormon, yaitu 29 peptida asam amino tambahan pada PTH mature. Terdiri dari 23
asam amino sebagai signal sequence atau prehormon + 6 asam amino residu sequence.

PTH mengalami metabolism di liver dan ginjal; disana PTH difragmentasi pada
posisi 33-34 dan 36-37 menjadi fragmen dengan amino-terminal dan carboxyl-terminal.

 Fragmen amino-terminal (disebut juga PTH 1-34) bersifat aktif secara biologis;
namun umurnya pendek dengan waktu paruh 4-20 menit. Fragmen ini merupakan
10% dari julah PTH yang veredar dalam darah.
 Fragmen carboxyl-terminal (PTH 35-84), sepertinya bersifat inert, umurnya cukup
panjang. Karena itu, jumlahnya paling banyak dalam sirkulasi mencapai 80%.

c. Regulasi sekresi PTH

Dalam regulasi kadar PTH darah tidak mempengaruhi sintesis PTH namun
mempengaruhi release dari PTH. Bila kadar Ca 2+ darah tinggi maka degradasi PTH
meningkat dan release PTH menurun. Namun bila Ca2+ darah menurun maka degradasi
PTH diturunkan dan release PTH meningkat.
.

4
 Konsentrasi Ca2+ darah meningkat

Aktivasi CaR
Aktivasi G protein coupled reseptor
Aktivasi enzyme phospolipase C
Mengkatalisis hidrolisis PIP2

1,2 Diacyl Glycerol(DAG) IP3 Berikatan dengan reseptor intrasel spesifikdi

RE

Pelepasan Ca2+ dari RE ke cytoplasma

Aktivasi Protein kinase

Menstimulasi pelepasan arachidonic acid

Aktivasi leukotrine

Stimulasi Degradasi PTH

PTH release turun

d. Sintesis Hormon Paratiroid

PTH merupakan 84 asam amino peptide. Gennya berlokasi pada chromosome 11.Gen ini
mengkode prekursor PTH yang disebut preprohormon. Preprohormon terdiri dari: PTH
mature+29 asam amino, 29 asam amino tesebut terdiri dari 23 asam amino sebagai signal
sequence+6 prohormone sequence.

5
 Transkripsi terjadi di dalam inti

Menghasilkan mRNA untuk mensintesi preprohormone

Lalu ke ribosom mengalami translasi,

Terbentuk preprohormone

Dengan bantuan 23 signal sequence asam amino,

Preprohormone masuk kedal reticulum Endoplasma

signal peptidase di RE memecah 23 signal sequence

Dari PTH mature dan prohormone

Mature PTH dan prohormone yang tersisa

Pergi ke Golgi Complex

Di Golgi,Prohormone dipecah dari PTH mature

oleh enzyme furin.

PTH mature dibungkus kedalam sekretory vesicle

Siap untuk di eksitosis

e. Mechanisme of Action PTH

PTH memiliki dua jenis reseptor yaitu:
1. PTH-1 dapat diaktivasi olet PTH dan PTHrP
2. PTH-2 hanya dapat diaktivasi oleh PTH
PTHrP
 Struktur PTHrp berbeda dengan PTH, hanya memiliki 13 asam amino. Dan berasal dari
gen yang berbeda

6
 PTHrp benyak diproduksi di jaringan fetal dan adult
 Memiliki efek yang sama dengan PTH ditulang dan ginjal
 Dibutuhkan untuk pertumbuhan normal sebagai pengatur proliferasi dan mineralisasi
chondrocyte dan sebagai pengatur calcium placental transport.
 PTHrp dapat disintesis oleh tumor tertentu
PTH-1 reseptor terdapat di kidnay dan bone.dan merupakan seven transmembran
spanning domain. PTH dan PTHrP memiliki afinitas yang sama terhadap pengikatan di PTH-
1.

PTH berikatan pada bagian Large extraselullar domain pada reseptor PTH

Aktivasi G protein

Gs Gq

Activasi adenyl cyclase aktivasi phospolipase c

Hidrolisasi PIP2 merubah ATP CAMP

DAG(diacyl Glicerol) IP3

Berikatan dengan RE

Ca2+ dari RE keluar ke cytoplasma

Activasi protein kinase c aktivasi protein kinase A

Phosporilasi protein

Transkripsi protein

Menyebabkan perubahan di dalam sel

7
 f. Transport PTH

Sintesis pth dan perilisannya terjadi secara terus menerus sekitar 6-7x pulsatil perjam.
Disirkulasikan dalam bentuk circulating pth related peptide tetapi hanya 10% yang
merupakan pth utuh 84 asam amino. Karena di liver dan di ginjal di degradasi menjadi
fragmen amino terminal 34 asam amino dan fragmen carboxyl terminal dan hanya 10% yg
merupakan pth intact 84 asam amino.

Half life atau waktu dimana mencapai kadar setengah dari kadar awal :

1. Pth utuh 2-4 menit.

2. Amino terminal 4-20 menit.
3. Carboxyl terminal lebih lama lagi tetapi secara biologis tidak aktif.

g. Sekresi Hormon Paratiroid

Untuk mendeteksi kadar Ca2+, PTH memiliki CaSR (calcium stimulating receptor) pada
membrannya. Bila kadar ca pada plasma rendah, chief cell harus mensekresikan hormon
paratiroid. CaSR akan di coupling oleh Gq ke enzim phospholipase sehingga aktif dan yang
menhidrolisis phospholipid phosphatidilinositol 4,5 biphosphate (PIP2) dan membebaskan
second messanger IP3 dan diacylgycerol. IP3 akan mengikat reseptor yang merilis kalsium
dari membran stores. Perilisan kalsium tersebut meningkatkan kadar ca plasma.
Diacylglycerol yang mengaktifkan kalsium dan phospholipid sensitive sintase in protein
kinase c family. Ketika kadar ca plasma tinggi, kadar pth turun.

h. Faktor-faktor lain yang mempengaruhi sekresi PTH

1. Plasma phospate
Meningkatnya plasma phospate menyebabkan tingginya Ca2+ yang terikat sehingga
tidak memberikan efek. Oleh karena itu saat plasma phospate meningkat maka sekresi
PTH ditingkatkan.

2. Magnesium level
Keseimbangan magnesium sangat berkaitan erat dengan kalsium. Fungsi magnesium
pada parathyroid gland adalah sebagai intraselullar signal stimulus ion, yang berfungsi

8
 dalam proses eksositosis dari hormon PTH. Jika kadar magnesium kurang maka akan
mengganggu proses eksositosi. Namun peran magnesium lebih kecil dibandingkan
regulasi oleh calsium.

3. Vitamin D
Fungsi dari active vitamine D adalah untuk absorbsi dari calsium di usus. Bila kadar
vitamin D active meningkat maka calsium darah akan meningkat dan akan mengurangi
dari sekresi PTH.

4. Cathecolamine
Cathecolamine akan berikatan dengan beta adregenik reseptor pada C cell yang
menstimulasi sekresi PTH.
i. Physiological efect dari PTH

Target organ yang utama PTH adalah Tulang, ginjal dan intestine

1. Tulang

PTH meningkatkan reabsorpsi Ca2+ dari tulang dengan cara meningkan produksi
osteoclast yang mature.

PTH berikatan dengan PTH -1di osteoblast

Menstimulasi ekspresi reseptor activator of nuclear factor kB ligand(RANKL)

Di cell surface

RANKL berikatan dengan RANK , yang merupakan

Cell surface protein pada osteoclast percusor.

Pengikatan RANK ke RANKL menyebabkan

Teraktivasinya transkripsi dan differensisasi dari osteoclast perkursor

Mature osteoclast

9
 Pengikatan PTH menyebabkan penurunan dari Osteoprotegerin yang merupakan
protein yang disekresikan oleh osteoblast yang berfungsi untuk regulasi, yaitu dengan
cara menghambat pengikatan RANK dengan RANKL

2. Pada ginjal
PTH meningkatkan reabsorbsi Ca2+ dari dista tubul dengan cara meningkatkan Ca2+
channel pada apical membran tubulus distalis, sehingga banyak Ca2+ yang
terreabsorpsi.
PTH juga meningkatkan eksresi dari phospat di ginjal. PTH juga meningkatkan
aktivasi 1a –hydroxylase,enzyme yang mengaktifkan vitamin D

3. Pada intestinal mukosa

Akibat meningkatnya vitamin D menyebabkan peningkatan absorpsi Ca 2+ pada
intestinal.

3.2 Metabolisme Kalsium

Tubuh manusia dewasa muda mengandung sekitar 1100 g (27,5 mol) kalsium. 99%
kalsium berada dikerangka tubuh. Kalsium plasma, yang pada keadaan normal sekitar 10
mg/dL (5 mEq/L, 2,5 mmol/L) sebagian terikat pada protein dan sebagian dapat berdifusi.

10
 Kalsium adalah molekul penyalur sinyal intrasel esensial dan juga berperan penting
dalam berbagai fungsi ekstrasel, sehigga kontrol terhadap konsentrasi kalsium tubuh
sangatlah penting. Komponen-komponen dari sistem yang mempertahankan homeostatis
kalsium mencakup jenis-jenis sel yang mendeteksi perubahan dalam kalsium ekstrasel dan
melepaskan hormon yang mengatur kalsium, serta sasaran hormon-hormon ini, termasuk
ginjal, tulang, dan usus yang berespons terhadap mobilisasi, ekskresi, penyerapan kalsium.
Terdapat tiga hormon yang berperan penting dalam pengaturan homeostatis kalsium. Hormon
paratiroid (PTH) disekresikan oleh kelenjar paratiroid. Kerja utamanya adalah memobilisasi
kalsium dari tulang dan meningkatkan eksresi fosfat urine. 1,25-Dihidroksikolekalsiferol
adalah suatu hormon steroid yang dibentuk vitamin D melalui hidroksilasi berurutan di hati
dan ginjal. Efek primernya adalah meningkatkan penyerapan kalsium dari usus. Kalsitonin,
suatu hormon penurun kalsium yang pada mamalia disekresikan terutama oleh sel-sel
kelenjar paratiroid, menghambat resorpsi tulang. Walaupun peran kalsitonin tampkanya
relatif kecil, namun ketiga hormon mungkin bekerja secara terpadu untuk mempertahankan
kadar Ca2+ yang kontsan dalam cairan tubuh.

Kalsium dalam tulang terdiri dari 2 tipe: cadangan yang dapat cepat dipertukarkan dan
cadangan kalsium stabil yang jauh lebih besar, yang dipertukarkan secara lambat. Terdapat
dua sistem homeostatik yang independen, tetapi saling verinteraksi yang memengaruhi
klsium dalam tulang. Salah satunya adalah sistem yan mengatur Ca 2+ plasma. Dalam operasi
sistem ini, sekitar 500 mmol Ca2+ per hari berpindah keluar masuk dari cadangan yang mudah
dipertukarkan di tulang. Sitem lainnya adalah sistem yang berperan dalam remodelling tulang

11
melalui penyeraapan (resorpsi) dan deposisi tulang yang terus menerus. Namun, pertukaran
Ca2+ antara plasma dan cadangan stabil kalsium tulang hanyalah sekitar 7,5 mmol/hari.

Ca2+ diangkut melewati brush border sel epitel usus melalui kanal-kanal yang dikenal
sebagai transient reseptor potensial vanilloid type 6 (TRPV6) dan berikatan dengan suatu
protein
intrasel
yang dikenal
sebagai
kalbindin-
D9k.

Kalbindin-D9k memindahkan kalsium yang terserap sedemikian rupa sehingga tidak

mengganggu proses-proses pensinyalan epitel yang melibatkan kalsium. Karenanya, Ca 2+
yang terserap disalurkan ke membran basolateral sel epitel untuk kemudian diangkut ke
dalam aliran darah oleh penukar Na+/ Ca2+ (NCX1) atau ATPase dependen- Ca2+.
Bagaimanapun, perlu dicatat bahwa penelitian-penelitian terakhir menunjukkan bahwa
meskipun tidak terdapat TRPV6 dan Kalbindin-D9k tetap terjadi penyerapan Ca2+ di usus,
yang mengisyaratkan bahwa dalam proses penting ini terdapat jalur-jalur lain yang juga
terlibat. Proses transpor keseluruhan diatur oleh 1,25-dihidroksikolekalsiferol. Selain itu bila
asupan Ca2+ tinggi, kadar 1,25-dihidroksikolekalsiferol turun karena Ca2+ plasma meningkat.

Ca2+ plasma disaring di ginjal tetapi 98-99% Ca 2+ yang disaring akan diserap kembali.
Sekitar 60% reabsorpsi terjadi di tubulus proksimal dan sisanya di pars asendens ansa Henle
dan tubulus distal. Reabsorpsi di tubulus distal bergantung pada kanal TRPV5, yang
berkaitan dengan TRPV6 yang dibahas diatas, yang ekspresinya diatur oleh hormon
paratiroid (PTH).

3.3 Mekanisme Kontraksi Otot

12
1. Impuls syaraf tiba pada terminal axon motor neuron dan memicu pengeluaran ACh
dari vesicle.
2. ACh berdifusi melewati celah synaptic, terikat pada reseptor dan memicu aksi
potensial otot.
3. Aksi potensial mengeluarkan calcium melalui calcium channel dari terminal sisternae.
Ion kalsium memenuhi cytosol dan terikat pada troponin, merubah konformasi
troponin-tropomyosin complex. Konformasi ini membuka binding site actin.
4. ATP menempel pada myosin head dan kemudian dihidrolisis oleh ATPase menjadi
ADP + Pi (inorganic phosphate). Myosin head yang memiliki energy menempel pada
myosin-binding site pada aktin. Penempelan myosin pada actin selama contraction
disebut crossbridges.
5. Setelah crossbridges terbentuk, terjadilah pendorongan thin filament ke arah centre
sarcomere. Pergerakan ini disebut power strokes. Ketika power strokes terjadi, ADP
masih menempel dan energinya diubah menjadi mechanical energy untuk kontraksi.
6. Pada akhir power stroke, myosin akan tetap menempel pada aktin sampai ATP lain
terikat pada ATP-binding site di myosin head. Setelah ATP terikat, myosin terlepas
dari aktin.
7. Bersamaan dengan itu, calcium terlepas dari troponin dan troponin-tropomyosin
complex kembali mengcover binding site pada actin.
8. Calcium kembali masuk ke sarcoplasmic reticulum secara transport active
menggunakan ion pumps. Ion pump ini diberi energy oleh ATP.

13
 a. Potensial Aksi
Potensial aksi adalah perubahan singkat, cepat, dan besar (100 mV) pada potensial
membran manakala potensial sesungguhnya berbalik sehingga bagian dalam sel-peka
rangsang sepintas menjadi lebih positif ketimbang bagian luar.

Catatan :
1. Potensial aksi tidak akan terjadi jika stimulus yang diberikan dibawah nilai ambang
2. Nilai ambang setiap sel berbeda tergantung kondisi sel dan jenis akson
3. Stimulus yang lemah tak akan menimbulkan respons
4. Stimulus dengan durasi yang sangat pendek tak akan menimbulkan respons meskipun
intensitasnya cukup
5. Sekali stimulus mencapai nilai ambang, akan terjadi potensial aksi lengkap

Hukum all or none :

“sebuah membran peka rangsang hanya akan merespons kejadian pemicu dengan
potensial aksi maksimal yang menyebar tanpa berkurang besarnya ke sepanjang membran
atau tidak merespons sama sekali dengan potensial aksi”

14
 b. Resting Membran Potensial
Adalah potensial sebelum terjadinya potensialaksi, dikatakan “terpolarisasi” karena
adanya potensial membran negatif -90 mV. Artinya potensial intrasel 90 milivolt lebih
negatif daripada potensial di cairan ekstraselular.

3.4 Metabolisme Fosfat

15
 1. PTH meningkatkan ekskresi fosfat oleh ginjal, pth menyebabkan pelepasan fosfat
dengan cepat lewat urin karena efek hormon ini menyebabkan berkurangnya
reabsorpsi fosfat pada ginja.
2. PTH meningkatkan absorpsi fosfat diusus, PTH meningkatkan absorpsi kalsium dan
fosfat dengan cara meningkatkan pembentukan 1,2 dihidroksikolekalsiferol dan
vitamin D.

 Hubungan Fosfat dengan Kalsium

Kalsium dan fosfat adalah penyusun bone salts dalam bentuk hidoxiapatit. Mulanya,
fosfat masuk ke intestine dan mengalami absorbsi, dan bersirkulasi di plasma dalam bentuk
buffer HPO42- & H2PO4-. Cairan buffer itulah yang menjadi alasan mengapa saat calsium
turun, fosfat justru meningkat. Dan sebaliknya.

Keduanya dapat diekskresikan via renal dengan syarat:

1. Konsentrasi kalsium plasma rendah.

2. Konsentrasi fosfat plasma rendah.

 Hubungan Fosfat dengan PTH

PTH memperkuat ekskresi fosfat sekaligus juga memperkuat reabsorbsi kalsium di ginjal.

 Pengaruh PTH pada metabolisme kalsium dan fosfat

16
3.5 Metabolisme vit D
Vitamin D
Vitamin D dibentuk tubuh dengan bantuan sinar matahari. Vitamin D dapat dikatakan
juga sebagai prohormon. Vitamin D adalah nama generik dari 2 molekul yaitu
ergokalsiferol (vit. D2) dan kolekalsiferol (vit. D3).
Vitamin D memiliki efek meningkatkan absorpsi kalsium dari usus, dan memilii efek
untuk pembentukan dan absorpsi tulang. Vitamin D terlebih dahulu harus diubah menjadi
1,25-dihidroksikolekalsiferol, melalui rangkaian reaksi dihati dan ginjal.

- Metabolisme vitamin D

17
 Vitamin D3 didalam hati diubah menjadi bentuk aktif 25-hidroksi kolekalsiferol
[25(OH)D3]. Bentuk [25(OH)D3] adalah bentuk vitamin D yang paling banyak di dalam darah
dan banyaknya bergantung pada konsumsi penyingkapan tubuh terhadap matahari. Bentuk
paling aktif adalah kalsitriol atau 1,25-dihidroksi kolekalsiferol [1,25(OH)D 3] yang 10x lebih
aktif dari vitamin D3. Bentuk aktif ini dibuat oleh ginjal. Kalsitriol pada usushalus
meningkatkan absorpsi kalsium dan fosfor dan pada tulang meningkatkan metabolismenya.

4. HORMON KALSITONIN

Hormon kalsitonin (CT) berfungsi untuk menurunkan kadar Ca² + dan HPO² dalam
darah dengan menghambat resorpsi tulang oleh osteoclast dan dengan mempercepat
pengambilan kalsium dan fosfat ke matrix tulang.

4.1 Struktur
Hormon kalsitonin merupakan polipeptida 32-asam amino

18
4.2 Sintesis
 Kalsitonin merupakan sel neuroendokrin yang berasal dari ultimobranchial body yang
bersatu dengan lobus posterior tiroid membentuk sel C.
 Gen CT (CALC-1) pada manusia berada pada lengan pendek dari kromosom 11,
mengandung 6 exon dan melalui sambungan exon tersebut mengkode 2 produk peptide
yang berbeda.
 Sambungan 4 exon pertama membentuk mRNA pengkode CT, dan terbentuk di sel C
tiroid.
 Sambungan 3 exon pertama dengan exon ke 5 dan 6 membentuk mRNA pengkode
calcitonin gene-related peptide (CGRP), terbentuk jaringan neural (CNS).

19
4.3 Regulasi
1. Apabila kalsium dalam plasma tinggi, maka akan menstimulasi sel parafolikel pada
hormon tiroid untuk mensekresikan calcitonin
2. Lalu calcitonin akan bekerja menuju organ target yaitu tulang dan ginjal
3. Di tulang, kalsitonin akan menghambat resorpsi kalsium ke plasma, meningkatkan
penyimpanan kalsium di matriks tulang pada osteoclast, osteoclast adalah tempat
penyimpanan kalsium.
4. Di ginjal, calcitonin akan menghambat reasorbsi kalsium menuju plasma dan
meningkatkan ekskresi kalsium melalui urin.
5. Serta pada intestine, saat kalsium dikonsumsi oleh manusia, maka kalsitonin akan
menghambat penyerapan kalsium pada lumen intestine agar tidak bisa memasuki
plasma, sebab kadar kalsium dalam plasma dalam keaadan tinggi.

20
4.4 Mekanisme Aksi Di Sel Target
Didalam organ target kalsium akan memberi mekanisme aksi pada seltargetnya yaitu:
a. Tulang
1. Osteoclast menekan reseptor calcitonin (seperti protein G reseptor) untuk
berikatan dengan kalsitonin, sehingga membuka gerbang reseptor dan
masuk kedalam sel.
2. Di sitosol akan berikatan dengan reseptor kedua (effector) dan
menghasilkan addenyl cyclase.
3. Addenyl cyclase akan mengubah ATP + magnesium menjadi cAMP
sebagai second messenger. cAMP akan membentuk protein dan akan
memberikan efek fungsional pada sel tersebut.

21
 b. Ginjal
1. Sel tubulus proksimal menekan reseptor calcitonin (seperti protein G reseptor)
untuk berikatan dengan kalsitonin, sehingga membuka gerbang reseptor dan
masuk kedalam sel.
2. Di sitosol akan berikatan dengan reseptor kedua (effector) dan menghasilkan
addenyl cyclase.
3. Addenyl cyclase akan mengubah ATP + magnesium menjadi cAMP sebagai
second messenger. cAMP akan membentuk protein dan akan memberikan efek
fungsional pada sel tersebut.

 Kalsitonin mengurangi konsentrasi kalsium paling sedikit dengan 2 cara;

1. Berlangsung dengan cepat,caranya pengurangan kerja absorsi osteoklast
dan mungkin efek osteolitik dari membran osteotik di seluruh
tulang,sehingga menggeser keseimbangan pengendapan kalsium sesuai
dengan cepatnya pertukaran garam garam kalsium tulang .
2. Berlangsung panjang, penurunan pembentukan osteoklast yang baru,juga
akibat resorpsi osteklastik mengarah secara sekunder kepada aktivitas
osteoblastik, jumlah osteoklast ditekan diikuti oleh jumlah penekanan
osteoblast.oleh karena itu dalam jangka waktu panjang, hasil akhirnya
pengurangan aktivitas osteoklastik dan osteoblastik besar akibatnya tidak
ada proses pemanjangan ion kalsium yang bermakna artinya,efek terhadap
kalsium plasma bersifat sementara, paling lama bertahan beberapa jam
sampai beberapa hari.

4.5 Efek
 Pada tulang, calcitonin berperan langsung ke osteoclast untuk menghambat resorpsi
tulang. Calcitonin secara langsung dan cepat menghambat motilitas osteoclast, mencegah
diferensiasi osteoclast, menghilangkan ruffled border osteoclast, menghambat aktifitas
sekretori osteoclast dan dalam waktu lama, dapat menurunkan jumlah osteoclast dalam
tulang.
 Pada ginjal, calcitonin meningkatkan ekskresi Ca²+ di urine, dan menghambat reabsorpsi
kalsium di tubulus.

22
4.6 Hubungan Calcitonin dengan PTH dan efeknya;

Calcitonin menurunkan kadar Ca2+ dalam darah dengan cara :

☼ menghambat resorpsi tulang oleh osteoklas (sel pemecah matrix tulang)
☼ mempercepat uptake Ca2+ ke dalam matrix tulang ekstraselular
☼ meningkatkan ekskresi Ca2+ ke urine

PTH meningkatkan kadar Ca2+ dalam darah dengan cara :

meningkatkan aktivitas osteoklas dalam resorpsi tulang
meningkatkan reabsorpsi Ca2+ pada ginjal
meningkatkan ekskresi phosphate ke urine
menstimulasi pembentukan calcitriol yang berfungsi meningkatkan absorpsi Ca2+ pada
usus

Jadi, calcitonin dan PTH memiliki aksi yang berlawanan, sehingga keduanya disebut
memiliki efek antagonis

5. HIPOPARATIROIDISME
a. Definisi
 Hipoparatiroid adalah hipofungsi kelenjar paratiroid sehingga tidak dapat mensekresi
hormon paratiroid dalam jumlah yang cukup. (Guyton).
 Hipoparatiroidisme adalah kondisi dimana tubuh tidak membuat cukup hormon
paratiroid atau parathyroid hormone (PTH).
b. Klasifikasi

a. Hypoparathyroidisme primer
Keadaan aktivasi PTH yang tidak memadai. Denga tidak adanya aktivitas PTH
yang memadai, konsentrasi kalsium terionisasi dalam cairan ekstraseluer turun.
b. Hypoparathyroidisme sekunder
Keadaan fisiologis dimana kadar PTH rendah dalam menanggapi proses utama
yang menyebabkan hiperkalsemia.

c. Etiologi
 Surgical

23
 1. Penyebab tersering adalah dikarenakan terangkatnya parathyroid tanpa disengaja
sewaktu tiroidektomi di seksi leher lainnya.

2. Atau juga karena setelah 1-2 hari operasi biasanya timbul tetany, namun pulih
kembali karena sisa devitalized parathyroid sudah memeriksa supply darah dan
mensekresi PTH lagi.
3. Pada beberapa pasien, hypokalsemia baru muncul setelah beberapa tahun setelah
operasi.
4. Adanya surgical scar di leher dapat membantu menegakan diagnosis hypokalsemia
yang disebabkan oleh surgical hypoparathyroidisme.

 Idiopatik

1. Berhubungan dengan inadekuatnya primary adrenal dan sindrom pluryglandular

autoimun endokrinopati.
2. Hypoparathyroid karena idiopatik ini onset umumnya adalah 5-9 tahun dan dominan
perempuan.

 Familial

1. Hypoparathyroidisme genetik diturunkan dari anggota dengan mutasi gen PTH yang
mengganggu proses sintesis PTH.
2. Pasien karena genetik erlihat umur 6-20 tahun.
3. Delesi dari gen encoding 5 sequence untuk proses transkipsi sel glial yang
menyebabkan terhambatnya perkembangan kelenjar parathyroid akibatnya
terjadinya agenesis PTH.
4. Selain itu dapat disebabkan karena mutasi di reseptor kalsium kelenjar parathyroid.

 Kongenital

1. Hypoparathyroid pada neonatal karena sindrom DiGoege yang memperlihatkan

gejala klinis dysmorphia, defek jantung, hypoparathyroid) karena mikrodelesi
kromosom 22q11.2.
2. Sindrom HDR yang menyebabkan defek ginjal karena hilangnya factor transkipsi
GATA3.

 Defisiensi ion

24
 1. Karena penyakit kelainan darah seperti thalassemia yang mengharuskan transfusi
sehingga deposisi besi di kelenjar parathyroid primer.
2. Penyakit Wilson yang menyebabkan deposisi tembaga menyebabkan
hypoparathyroid primer.

d. Manifestasi klinis:
a. Parestesia (rasa kelas dan kesemutan)
b. Neuromuscular (respon terhadap stimulus meningkat)
c. Keram otot
d. Diaphoresis (keringat meningkat)
e. Chovtek’s sign
f. Trousseau sign
g. Interval QT prolonged
h. Tetany

e. Diagnosis:
a. Kalsium serum menurun
b. Fosfat organic serum
c. PTH tidak terdeteksi
d. EKG: interval QT prolonged

f. Treatment:
1. Pasien memiliki gangguan ginjak 1 α-hidroksilasi 25 (OH) D memerlukan pengobatan
dengan 1 α-hidroksilasi metabolit PTH telah digunakan secara experiment untuk
pengibatan hypoparathyroidisme dengan suntikan 2x sehari.
2. Pemberian kalsium dan vitamin D (hypokalsemia)
3. Rekombinan hormone parathyroid (rhPTH, Natpara,) diindikasikan sebagai tambahan
kalsium dan vitamin D.
4. Pengobatan paling tepat untuk hypoparathyroidisme pengganti fisiologis dari PTH.

25
Patofisiologi

Hipoparatiroid

Ginjal Usus Tulang

Reabsorpsi Reabsorpsi Absorpsi kalsium Pelepasan Ca dari matriks

fosfat kalisum tulang

Ekstenssi hypocalsemia
fosfat

hiperfosfatemi
a

Ektabilitas neuron Terganggunya proses pembentukan darah

Hipersitasi trigeminal Hipersitasi facial Aksi potensial

26
Numbness dan tingling di Chovtek sign Depolarisasi
perioral

Kontraksi otot

Tetaniraus Hipereflexia Muscle cramp EMG frekuensi Spasma otot

doublet dan
triplet

Trausenau sign

27
 Pathogenesis hypoparathyroid

operasi polyglandular deplesi DiGoerge delesi di syndrome

troid/ syndrome magnesium syndrome sequens HDR

paratiroid dari glial

cell missing

kelenjar mutasi hipomagnesemia B

paratiroid AIRE mikrodelesi hilangnya

hilang/ sekresi PTH pada kromosom salinan

terangkat regulasi 22q11.2 agenesis factor

autoimun kelenjar transkipsi

sekresi terganggu paratiroid GATA3

PTH

Autoimun

Hypoparathyroidisme

6. Hiperparatiroidisme

a. Definisi

Hiperparatiroid adalah karakter penyakit yang disebabkan kelebihan sekresi hormone

paratiroid. Sekresi hormone paratiroid diatur langsung oleh kadar kalsium.

b. Etiologi

1. Hipercalcemia : hipercalsemia merupakan salah satu pemyeban terjadinya

hiperparatyroid, karena ciri dari hyperparathyroid itu sendiri yaitu kadar
kalsium dalam tubuh meningkat
2. Adanya tumor yang disebut MEN. MEN (Multiple Endocrine Neoplasia )
merupakan syndrome herediter dari neoplasia endokrin jinak dan ganas yang

28
 ditemukan 2 tau lebih jaringan seperti pada paratiroid. Ada 2 tipe MEN yaitu
MEN 1 & MEN 2.
- MEN ! : terjadinya mutasi pada kromosom 11q13 yang menyebabkan 613
asam amino protein menin atau supresor tumor tidak aktif
- MEN 2 : terjadi pada mutasi 10q11,2 yang akan menyebabkan
pertumbuhan dan differensiasi sel dan awal terjadinya tumor
3. Parathyroidectomy
4. Difisiensi vitamin D

c. Epidimiologi

Penyakit ini lebih banyak terjadi pada wanita yaitu 1:500 sedangkan pada pria
1:2000. Awalnya kasus ini sering ditemukan di Eropa Utara, dengan berjalannya
waktu kasus ini dikaporkan dari Eropa Selatan dan Timur, Asia dan yang lebih jarang
pada Amerika dan Afrika.

d. Klasifikasi
 Primer Hyperparathyroid

Hasil dari sekresi berlebih dari PTH dan mengakibatkan hiperglikemia.

 Secondary Hyperparathyroid

Suatu keadaan dimana sekresi hormone paratiroid berlebihan karena kebutuhan tubuh
untuk konstipasi dan biasanya menyebabkan gagal ginjal mentaun.

 Tersier Hyperparathyroid

Keadaan sekresi berlebihan hormone paratiroid setelah berdiri lama hiperparatiroid

sekunder dan mengakibatkan hiperkalsemia dan memerlukan tindakan pembedahan.

e. Gejala Klinis

a. Primer
1. Hyperparathyroid bone disease
Gangguan ini disebut osteitis fibrosa cystica, hal ini menyebabkan nyeri tulang dan
terkadang terjadi fracture. Hal ini disebabkan karena pengurangan jumlah alkaline
fosfat.
2. Hyperpharatyroid kidney disease

29
 Terdapat batu ginjal pada kidney yang tersusun atas calcium oxalate
3. Non specific feature of primary
Hipertensi, kegagalan ginjal, pankratitis akut, gout
4. Sebagai akibat hiperkalsemia
Anoreksia, nausea, muntah, kostipasi, berat badan turun secara drastis
b. Secondary
Gejala yang berkaitan dengan gagal ginjal menahun

f. Pemeriksaan lab

1. Memeriksakan kadar kalsium dan albumin

2. Pemeriksaaan kadar fosfat

g. Treatment

a. Primer
1. Pembedahan
Ekstripasi tumor sedini myngkin. Pada pasien dalam keadaan hyperplasia,
hanya diangkat 3,5 dari paratiroid gland.
2. Medikamentosa
Terdiri atas diet banyak kalsium serta cukup vitamin D, pasca oprasi kadar
kalsium pada 24-28 jam pertama.
b. Sekunder
1. Diberikan infus dekstrosa dalam larutan garam untuk mengganti elektrolit
yang hilang.
2. Pemberian natrium sitrat untuk menurunkan kadar kalsium ion.
3. Ektirpasi tumor paratiroid

7. HIPOKALSEMIA

a. Definisi

Hipokalsemia adalah rendahnya kadar kalsium di dalam plasma darah.

30
 b. Etiologi :
- Defisiensi Hormon TSH
- Defisiensi Vit D
- Defisiensi Kalsitonin
c. Sign :
- Katarak lensa posterior
- Manifestasi jantung
- Manifestasi gigi
- Chovsteks & Thousseaus (+)
d. Symptom :
- Tetany
- Kram otot
- Parastesia/kesemutan
- Lemah & Lelah

8. Kelainan- kelainan pada kelenjar paratiroid

8.1 PSEUDOHIPOPARATIROID
Pseudohipoparatiroid adalah kelainan familiar yang jarang , ditandai oleh
resistensi jaringan target terhadap PTH, Hipokalsemia, Fungsi kelenjar paratiroid
yang meningkat dan bermacam-macam kelainan pertumbuhan dan perkembangan
tulang konginital, termasuk bentuk tubuh yang pendek dan tulang-tulang
metakarpal dan metatarsal yang pemdek

Etiologi :
- Hipokalsemia
Sign :
- Defisiensi Hormon PTH
- Defisiensi kalsium
- Jari tangan ke 4 pendek setara dengan jari ke 5(kelingking)
Symptom :
- Kram otot
- Kesemutan

31
 - Kelumpuhan otot
- Kebas( hilangnya sensasi rasa).

8.2 HIPOFOSFATEMIA
Hipofosfatemia adalah kadar fosfor/fosfat yang rendah dalam plasma darah.
Dimana Alkalisis Respiratorik akut pemberian karbohidrat dalam jumlah banyak.
Etiologi :
- Defisiensi hormon PTH
- Defisiensi hormon KALSITONIN
Sign :
- Gagal ginjal
- Kerapuhan Tulang
Symptom :
- Kelemahan pada otot
- Jarang ditemukan gejalah.

9. Farmakologi

9.1 Suplemen Kalsium

a. Kalsium asetat (Phos- Ex, PhosLo)

Bentuk sediaan: tablet dan kapsul
Dosis: Tablet: 250mg, 668mg, 1000mg
Kapsul: 500mg
b. Kalsium karbonat (generik, Tums, Cal-sup, Os- Cal 500)
Bentuk sediaan: (oral)
Dosis: 40% Ca
c. Kalsium klorida [ 27% Ca] (generik)

9.2 Fosfat Binders

Fosfat binders adalah obat-obat yang digunakan untuk mengurangi penyerapan fosfat
dan diambil dengan makanan dan makanan ringan. Mereka biasanya digunakan pada orang
dengan gagal ginjal kronis (CKD) karena mereka sering mengalami kesulitan menyingkirkan
fosfat yang masuk ke dalam darah mereka (yaitu, fosfat serum pada gagal ginjal kronis
biasanya meningkat).

32
 Agen ini bekerja dengan mengikat fosfat di saluran pencernaan, sehingga
membuatnya tidak tersedia bagi tubuh untuk penyerapan. Oleh karena itu, obat ini biasanya
diambil dengan makanan untuk mengikat setiap fosfat yang mungkin ada dalam makanan
tertelan. pengikat fosfat mungkin badan molekul sederhana (seperti magnesium, aluminium,
kalsium, atau garam lantanum) yang bereaksi dengan fosfat dan membentuk senyawa larut.
pengikat fosfat seperti sevelamer mungkin juga struktur polimer yang mengikat fosfat dan
kemudian diekskresikan.

1. Alumunium-based (yang paling umum digunakan ialah hidroxid)

Sangat efektif dalam mengontrol fosfor, tetapi efek sampingnya kelainan
tulang dan dapat merusak system saraf. Karena alasan tersebut hidroxid tidak lagi
digunakan sekarang.

2. Calcium based
Tidak mengikat fosfor sebaik kalsium. Yang paling sering digunakan ialah
kalsium asetat dan kalsium karbonat. Binder jenis ini dapat bertindak sebagai
suplemen kalsium. Efek sampingnya metastatic calcification

3. Alumunium free, calcium free

Merupakan phosphate binder yang terbaru yang sangat efektif untuk
mengontrol fosfor, tapi ia tidak mengandung alumunium atau kalsium.

Indikasi:

- Hypocalcemia
- Rickets disease
- Hypoparathyroidism
- Latent tetany
- Pregnant woman, postmenopause dan orang yang mengkonsumsi
phenytoin atau prednison

33
 9.3 Vitamin D dan metabolik

1. Kalsifediol (calderol) sediaan: kapsul (oral) kebutuhan: 20.50µg

2. Kalsitriol sediaan: kapsul; Rocaltrol (oral) dan IV/ suntik; Calcijex (iv)
kebutuhan: 0,25, 0,5µg (oral) dan 1,2 µg/mL

3. Kolekalsiferol [D3] sediaan: tablet (oral) kebutuhan: 400-1000 IU

4. Dehidrotakisterol [DHT] (DHT, Hytakerol)

sediaan dan kebutuhan: tablet (0,2, 0,4mg), kapsul (0,125mg), larutan intensol (0,2
mg/ml), larutan dalam minyak (0,25 mg/ml)

5. Ergokalsiferol
sediaan dan kebutuhan: tablet dan kapsul (50.000 IU), obat tetes (8000 IU/ml) dan
parentral (500.000 IU/ml

34
10 - Patomekanisme

Mrs. Poppy Disman (28)

Thyroidectomy

Kelenjar Paratiroid ikut terangkat

Hipoparatiroid

PTH turun

Ginjal Usus Tulang

Reabsorbsi Reabsorbsi Ca Aktivasi Vit.D Resorpsi turun

fosfat meningkat menurun menurun

Ekskresi fosfat Ca tidak pindah ke

menurun plasma

Hiperfosfatemia
Absorbsi Ca menurun

Hipokalsemia

Permeabilitas membran neuron terhadap Na meningkat

Eksitabilitas neuron meningkat

CNS Trigerminal hipereksitasi Aksi potensial meningkat

Depolarisasi meningkat

35
Respon berturut-turut Numbness &
terhadap rangsang Tingling perioral
Kontraksi otot skelet ekstremitas

Chovstek’s sign (+)

Muscle Cramp Spasm otot flexor EMG

pergelangan tangan
dan jari

Trosseau’s sign(+)

Frekuensi doublets, triplets

- BHP
- Menjelaskan secara jelas tentang penyakit pasien menggunakan komunikasi empati dan
efektif.
- Follow up terapi rutin.
- Menjaga pola makan supaya mencegah faktor risiko penyakit lain seperti osteoprosis dll.

- IIMC
“Dan kami tidak mengutus rasul-rasul sebelum kamu (Muhammad), melainkan
beberapa orang laki-laki yang Kami beri wahyu kepada mereka, maka tanyakanlah olehmu
kepada orang-orang yang berilmu, jika kamu tiada mengetahui (Q.S Al-Anbiyya : 7)

Esensi : Dalam melakukan suatu tindakan yang penting, sebaiknya tanyakan terlebih dahulu
kepada yang ahli di bidangnya. Seperti pada kasus ini, seharusnya pasien tidak langsung mengoperasi
kelenjar tiroidnya.

36