o TIDAK MEMBERIKAN IZIN kepada anak saya tersebut untuk mengikuti pembelajaran tatap
muka selama masa pandemi covid-19. Untuk itu maka saya megusulkan kepada pihak
sekolah untuk memberikan pelayanan pembelajaran jarak jauh kepada anak saya dengan
cara: _____________________________________________________________________
______________________
CATATAN PENTING:
1. Beri tanda (√) pada lingkaran untuk yang dipilih, dan beri tanda (X) pada lingkaran untuk
yang tidak dipilih;
2. Bagi Orang Tua/Wali yang mengizinkan anaknya mengikuti pembelajaran tatap muka di
sekolah, mohon disampaikan data kondisi medis penyerta yang mempertinggi resiko covid-
19 sebagai berikut (beri tanda √ untuk yang dipilih):
o Asma
o Diabetes
o Tekanan darah tinggi
o Tidak memiliki kondisi medis penyerta yang mempertinggi resiko Covid-19
Nama : _____________________________
NIS : _____________________________
Kelas : _____________________________
Dengan ini menyatakan bahwa selama mengikuti kegiatan pembelajaran tatap muka di masa
pandemi covid-19, saya siap mematuhi protokol kesehatan yakni:
1. Mengawali kegiatan dengan berdoa kepada Tuhan Yang Maha Esa untuk keselamatan
dan memohon perlindungan agar terhindar dari wabah virus corona;
2. Bersedia diukur suhu badan saya dengan menggunakan thermogun setiap dibutuhkan;
3. Wajib memakai masker untuk menutup hidung dan mulut mulai dari berangakat menuju
sekolah, selama mengikuti kegiatan pembelajaran, sampai pulang kembali ke rumah;
4. Mencuci tangan dengan sabun sebelum masuk kelas dan setelah kegiatan pembelajaran
selesai;
5. Menjaga jarak minimal 1,5 meter dan tidak melakukan kontak fisik dengan orang lain;
6. Membawa sendiri makanan dan minuman dari rumah ke sekolah;
7. Tidak pinjam-meminjam peralatan yang digunakan untuk kegiatan pembelajaran tatap
muka di sekolah;
8. Berangkat dari rumah langsung menuju ke sekolah, dan pulang dari sekolah langsung
kembali ke rumah;
9. Selalu menjaga kesehatan dan kebersihan baik untuk diri sendiri maupun lingkungan
sekitarnya.
______________________ _____________________