KUESIONER PENELITIAN

HUBUNGAN ANTARA TINGKAT STRES USIA REMAJA

PUTRI DENGAN SIKLUS MENSTRUASI

DI SMA NEGERI 12 MAKASSAR

TAHUN 2015

Nama :

Kelas :

Petunjuk pengisian

Kuesioner ini terdiri dari berbagai pernyataan yang mungkin sesuai dengan pengalaman adik-

adik dalam menghadapi situasi hidup sehari-hari. Terdapat empat pilihan jawaban yang

disediakan untuk setiap pernyataan yaitu :

1. Tida pernah (TP)

2. Kadang-kadang (KK)

3. Sering (S)

4. Sering sekali (SS)

Selanjutnya, adik-adik diminta untuk menjawab dengan cara memberi checklist (√ )

pada salah satu kolom yang paling sesuai dengan adik-adik. Tidak ada jawaban yang

benar ataupun salah, karena itu isilah sesuai dengan keadaan diri adik-adik yang

sesungguhnya, yaitu berdasarkan jawaban yang terlintas dalam pikiran adik-adik.

Kuesioner DASS 21 Untuk Mengukut Tingkat Stres

Nilai
No Pernyataan
KK S SS

1 Saya merasa sulit untuk beristirahat.

2 Saya merasa bibir saya sering kering.

3 Saya sama sekali tidak dapat mearasakan perasaan positif.

4 Saya mengalama kesulitan bernafas (misalnya : seringkali

terengah-engah atau tidak dapat bernafas padahal tidak

melakukan aktifitas fisik seblumnya)

5 Saya merasa sulit untuk meningkatkan inisatif dalam

melakukan sesuatu.

6 Saya cenderung bereaksi berlebihan terhadap suatu situasi.

7 Saya merasa gemetar (misalnya : pada tangan).

8 Saya merasa telah menghabiskan banyak energi untuk merasa

cemas.

9 Saya merasa khawatir dengan situasi dimana saya mungkin

menjadi panik dan mempermalukan diri sendiri.

10 Saya merasa tidak ada hal yang dapat diharapkan dimasa

depan .

11 Saya menemukan diri saya mudah gelisah

12 Saya merasa sulit untuk bersantai.

13 Saya merasa putus dan sedih.

14 Saya tidak dapat memaklumi hal apapun yang menghalangi

sya untuk menyelesaikan hal yang sedang saya lakukan.

15 Saya merasa saya hampir panik.

16 Saya tidak merasa antusias dalam hal apapun

Saya merasa bahwa saya tidak berharga sebagai seorang

17
manusia.

18 Saya merasa bahwa saya mudah tersinggung.

19 Saya menyadari kegiatan jantung, walaupun saya tidak

sehabis melakukan aktifitas fisik (misalnya : merasa detak

jantung meningkat atau melemah).

20 Saya merasa takut tanpa alsan yang jelas.

21 Saya merasa bahwa hidup tidak berarti.

Siklus Menstruasi ( HAID)

1 Apakah siklus hait anda teratur setip bulan (28-35 hari) ?

2 Apakah siklus haid anda <28 hari ?

3 Apakah siklus haid anda >35 hari ?

Keterangan :
Kadang kadang (KK) : skcore 1
Sering (S) : score 2
Sering sekali (SS) : score 3