Anda di halaman 1dari 211

BENTUK W.

1
IKRAR WAKAF
BISMILLAHIRROHMANIRROHIM

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :


Nama lengkap :
Tempat dan tanggal lahir/umur :
Agama : Islam
Pekerjaan :
Jabatan :
(bagi Wakif Organisasi/Badan Hukum)
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal :

Bertindak untuk dan atas nama :


Pada hari ini :
Tanggal :

dengan ini mewakafkan sebidang tanah hak milik


saya :
berupa 1) :
Serifikat/AJB/Persil 2)
nomor :
Kelas Desa :
Ukuran Panjang :
Lebar :
Luas :
Terletak di : :
Desa :
Kecamatan : Jatisari
Kabupaten/Kota 2)
: Karawang
Propinsi : Jawa Barat

dengan batas-batas :
Sebelah timur :
barat :
utara :
selatan :
Untuk keperluan 3) :
Manfaat wakaf tanah tersebut diberikan kepada :

Wakaf tanah tersebut diurus oleh Nadzir yang diwakili oleh :


Nama lengkap :
Tempat dan tanggal lahir/umur :
Agama : Islam
Pekerjaan :
Jabatan dalam Nadzir :
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal :

Ikrar wakaf ini diucapkan/dibacakan 2) di hadapan PPAIW Kecamatan Jatisari Kabupaten/Kota2) Karawang
Propinsi Jawa Barat dengan disaksikan oleh Saksi-saksi :

1. Nama lengkap :
Tempat dan tanggal lahir/umur :
Agama : Islam
Pekerjaan :
Jabatan dalam Nadzir :
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal :

2. Nama lengkap :
Tempat dan tanggal lahir/umur :
Agama : Islam
Pekerjaan :
Jabatan dalam Nadzir :
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal :

Ikrar Wakaf ini dibuat dalam rangkap tiga :


Lembar pertama untuk Nadzir
Lembar kedua untuk PPAIW
Lembar ketiga untuk Wakif
Demikian Ikrar wakaf ini saya buat atas kehendak sendiri dan tanpa paksaan pihak lain.

Jatisari,
N a d z i r, W a k i f,

Materai 6.000

0 0

Mengetahui,
Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan/
Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf,
Saksi – saksi :

1 0 ( ………………………..)

2 0 ( ………………………..)
H. SAEFUL BACHRI,S.Ag. MM
NIP. 196311231988031001

Keterangan :

1). Diisi salah satu dari sawah, pekarangan, kebun dan tambak

2). Coret yang tidak perlu


3). Diisi salah satu dari tujuan wakaf.

a. Pembangunan tempat peribadatan, termasuk di dalamnya masjid, langgar dan musholla

b. Keperluan umum, termasuk di dalamnya bidang pendidikan dari tingkat taman kanak-kanak, tingkat dasar sampai tingkat tinggi
serta tempat penyantunan anak yatim piatu, tuna netra, tuna wisma atau keperluan umum lainya sesuai dengan ajaran agama Islam.

Pada
nama H. SA
Karawang ya
Pejabat Pem
1977 tentang
saksi yang ka
akan disebut

I.

II.

Menerangkan
dengan dihad

III.

Akta Ikrar Wa
Lembar perta
Lembar kedu
Lembar ketig
Keterangan :
1). Diisi salah
2). Coret yang
3). Diisi salah
BENTUK W.2

AKTA IKRAR WAKAF


Nomor : W.2/ /06/2014

Pada hari ini ........... tanggal ................ H atau tanggal ................. M. datang menghadap kepada kami,
nama H. SAEFUL BACHRI, S.Ag. MM. Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan Jatisari Kabupaten/Kota 1)
Karawang yang oleh menteri Agama dengan peraturannya Nomor I Tahun 1978 pasal 5 ayat (1) ditunjuk sebagai
Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf yang dimaksudkan dalam pasal 9 ayat (1) Peraturan Pemerintah No. 28 Tahun
1977 tentang Perwakafan Tanah Milik, untuk wilayah Kecamatan Jatisari yang dihadiri dan disaksikan oleh saksi-
saksi yang kami kenal/diperkenalkan kepada kami 2) dan Nadzir yang kami kenal/diperkenalkan kepada kami 2) dan
akan disebutkan dalam akta ini :

Nama lengkap :0
Tempat dan tanggal lahir/umur :0
Agama : Islam
Pekerjaan :0
Jabatan :0
(bagi Wakif Organisasi/Badan Hukum)
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal :0
0
Selanjutnya disebut WAKIF

Nama lengkap :0
Tempat dan tanggal lahir/umur :0
Agama : Islam
Pekerjaan :0
Jabatan dalan Nadzir :0
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal :0
0
Selanjutnya disebut NADZIR

Menerangkan bahwa Wakif telah mengikrarkan wakaf kepada Nadzir atas sebidang tanah hak miliknya
Berupa 1) :0
Sertifikat/AJB/Persil 2) nomor :0
Kelas Desa :0
Ukuran panjang :0
lebar :0
luas :0
Terletak di :0
Desa :0
Kecamatan : Jatisari
Kabupaten/Kota 2) : Karawang
Propinsi : Jawa Barat
dengan batas-batas :
Sebelah timur :0
barat :0
utara :0
selatan :0
Untuk keperluan 3) :0

Lembar ke 1
Lembar ke 1
Lembar ke 1
dengan dihadiri dan disaksikan oleh :

1. Nama lengkap :0
Tempat dan tanggal lahir/umur :0
Agama : Islam
Pekerjaan :0
Jabatan :0
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal :0
0

2 Nama lengkap :0
Tempat dan tanggal lahir/umur :0
Agama : Islam
Pekerjaan :0
Jabatan :0
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal :0
0

Akta Ikrar Wakaf dibuat dalam rangkap tiga :


Lembar pertama disimpan oleh PPAIW.
Lembar kedua dilampirkan pada surat permohonan pendaftaran kepada Kantor Pertanahan Kabupaten/Kota.
Lembar ketiga ke Pengadilan Agama yang mewilayahi tanah wakaf tersebut.

Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan/


Wakif, Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf

Materai 6.000

0 H. SAEFUL BACHRI,S.Ag. MM
NIP. 196311231988031001
Nadzir

0
Saksi-saksi :
1. 0 ( ………………………… )

2. 0 ( ………………………… )
Keterangan :
1). Diisi salah satu dari sawah, pekarangan, kebun dan tambak
2). Coret yang tidak perlu
3). Diisi salah satu dari tujuan wakaf.
a. Pembangunan tempat peribadatan, termasuk di dalamnya masjid, langgar dan musholla
b. Keperluan umum, termasuk di dalamnya bidang pendidikan dari tingkat taman kanak-kanak, tingkat dasar sampai
tingkat tinggi serta tempat penyantunan anak yatim piatu, tuna netra, tuna wisma atau keperluan umum lainya
sesuai dengan ajaran agama Islam.

Pada h
nama H. SAE
Karawang yan
Pejabat Pemb
1977 tentang P
saksi yang kam
akan disebutka

I. Nama leng
Tempat da
Agama
Pekerjaan
Jabatan
(bagi Waki
Kewargane
Tempat tin

Selanjutny

II. Nama leng


Tempat da
Agama
Pekerjaan
Jabatan da
Kewargane
Tempat tin

Selanjutny

Menerangkan
dengan dihadi
III 1

Salinan Akta Ik
Lembar pertam
Lembar kedua
Lembar ketiga
Lembar keemp
Keterangan :
1). Coret yang ti
2). Diisi salah sa
3). Diisi salah sa
a.
b.
BENTUK W.2a
SALINAN AKTA IKRAR WAKAF
Nomor : W.2a/ /06/2014

Pada hari ini .......... tanggal ........... H atau tanggal ................. M. datang menghadap kepada kami, kami,
nama H. SAEFUL BACHRI, S.Ag. MM. Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan Jatisari Kabupaten/Kota 1)

Karawang yang oleh menteri Agama dengan peraturannya Nomor I Tahun 1978 pasal 5 ayat (1) ditunjuk sebagai
Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf yang dimaksudkan dalam pasal 9 ayat (1) Peraturan Pemerintah No. 28 Tahun
1977 tentang Perwakafan Tanah Milik, untuk wilayah Kecamatan Jatisari yang dihadiri dan disaksikan oleh saksi-
saksi yang kami kenal/diperkenalkan kepada kami 1) dan Nadzir yang kami kenal/diperkenalkan kepada kami 1) dan
akan disebutkan dalam akta ini :

Nama lengkap :0
Tempat dan tanggal lahir/umur :0
Agama : Islam
Pekerjaan :0
Jabatan :0
(bagi Wakif Organisasi/Badan Hukum) :
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal :0

0
Selanjutnya disebut WAKIF

Nama lengkap :0
Tempat dan tanggal lahir/umur :0
Agama : Islam
Pekerjaan :0
Jabatan dalam Nadzir :0
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal :0

0
Selanjutnya disebut NADZIR

Menerangkan bahwa Wakif telah mengikrarkan wakaf kepada Nadzir atas sebidang tanah hak miliknya
Berupa 2) :0
Sertifikat/AJB/Persil 1) nomor :0
Kelas Desa :0

Ukuran panjang :0
lebar :0
luas :0
Terletak di :0
Desa :0
Kecamatan : Jatisari
Kabupaten/Kota 1)
: Karawang
Propinsi : Jawa Barat
Dengan batas-batas
Sebelah timur :0
barat :0
utara :0
selatan :0
Untuk keperluan 3) :0

dengan dihadiri dan disaksikan oleh :


Nama lengkap :0
Tempat dan tanggal lahir/umur :0
Agama : Islam
Pekerjaan :0
Jabatan :0
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal :0
0

Nama lengkap :0
Tempat dan tanggal lahir/umur :0
Agama : Islam
Pekerjaan :0
Jabatan :0
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal :0
:0

Salinan Akta Ikrar Wakaf dibuat dalam rangkap empat :


Lembar pertama disimpan oleh PPAIW.
Lembar kedua disampaikan kepada Nadzir
Lembar ketiga dikirim kepada Kemenag.
Lembar keempat dikirim kepada Kepala Desa yang mewilayahi tanah wakaf tersebut.

Jatisari,

Sesuai dengan aslinya,


Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan/
Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf,

H. SAEFUL BACHRI,S.Ag. MM
NIP. 196311231988031001
Keterangan :
1). Coret yang tidak perlu
2). Diisi salah satu dari sawah, pekarangan, kebun dan tambak.
3). Diisi salah satu dari tujuan wakaf.
Pembangunan tempat peribadatan, termasuk di dalamnya masjid, langgar dan musholla
Keperluan umum, termasuk di dalamnya bidang pendidikan dari tingkat taman kanak-kanak, tingkat dasar sampai
tingkat tinggi serta tempat penyantunan anak yatim piatu, tuna netra, tuna wisma atau keperluan umum lainya sesuai
dengan ajaran agama Islam.

Pada hari i
Wakaf Wilayah K

5
sebagai Nadzir a
Propinsi Jawa Ba
Surat Pengesaha
BENTUK W.5
SURAT PENGESAHAN NADZIR
Nomor : W.5/ /06/2014

Pada hari ini, hari Tanggal, H/ tanggal M, kami Kepala Kantor Urusan Agama/Pejabat Pembuat Ikrar
Wakaf Wilayah Kecamatan Jatisari setelah mengadakan penelitian seperlunya, mengasahkan :

Nama :
Tempat / Tgl lahir :
Pekerjaan :
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat :

Jabatan dalam nadzir sebagai : Ketua Nadzir

Nama :
Tempat / Tgl lahir :
Pekerjaan :
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat :

Jabatan dalam nadzir sebagai : Sekretaris Nadzir

Nama :
Tempat / Tgl lahir :
Pekerjaan :
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat :

Jabatan dalam nadzir sebagai : Bendahara Nadzir

Nama :
Tempat / Tgl lahir :
Pekerjaan :
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat :

Jabatan dalam nadzir sebagai : Anggota Nadzir

Nama :
Tempat / Tgl lahir :
Pekerjaan :
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat :

Jabatan dalam nadzir sebagai : Anggota Nadzir

sebagai Nadzir atas tanah wakaf yang terletak di Desa Balonggandu Kecamatan Jatisari Kabupaten Karawang
Propinsi Jawa Barat.
Surat Pengesahan ini berlaku sejak tanggal disahkan.

Disahkan di : Jatisari
Pada Tanggal :
Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan/
Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf

H. SAEFUL BACHRI, S.Ag, MM


NIP : 196311231988031001

Pada h
nama H. SAEF
Karawang yan
ditugaskan untu
(dua) orang sa
kepada kami 1)

I.
dengan disaks
II.

Tanah wakaf
III.

Tanah tersebu
IV.

Akta Penggant
Lembar pertam
Lembar kedua
Lembar ketiga
Saksi -Saksi
1

Keterangan :
1).
2).

3).
4).

5).
BENTUK W.3
AKTA PENGGANTI AKTA IKRAR WAKAF
Nomor : W.3/ /06/2014

Pada hari ini ........... tanggal ................ H atau tanggal ................. M. datang menghadap kepada kami,
nama H. SAEFUL BACHRI, S.Ag. MM. Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan Jatisari Kabupaten/Kota 1)
Karawang yang oleh menteri Agama dengan peraturannya Nomor I Tahun 1978 pasal 16 ayat (2) huruf d
ditugaskan untuk membuat Akta Pengganti Akta Ikrar Wakaf wilayah Kecamatan Jatisari dengan disaksikan oleh 2
(dua) orang saksi yang kami kenal/diperkenalkan kepada kami 1) dan Nadzir yang kami kenal/diperkenalkan
kepada kami 1) dan akan disebutkan dalam akta Pengganti ini :

Nama lengkap :
Tempat dan tanggal lahir/umur :
Agama :
Pekerjaan :
Jabatan :
(bagi Wakif Organisasi/Badan Hukum)
Kewarganegaraan :
Tempat tinggal :

Sebagai 2) :

telah mendaftarkan wakaf sebidang tanah


berupa 3) :
Serifikat/AJB/Persil 1) nomor :
Kelas Desa :
Ukuran Panjang :
Lebar :
Luas :
Terletak di : :
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota2) :
Propinsi :
dengan batas-batas :
Sebelah timur :
barat :
utara :
selatan :
Untuk keperluan 4) :

dengan disaksikan oleh saksi-saksi :


1. Nama lengkap :
Tempat dan tanggal lahir/umur :
Agama :
Pekerjaan :
Jabatan dalam Nadzir :
Kewarganegaraan :
Tempat tinggal :

2. Nama lengkap :
Tempat dan tanggal lahir/umur :
Agama :
Pekerjaan :
Jabatan dalam Nadzir :
Kewarganegaraan :
Tempat tinggal :

Tanah wakaf tersebut diurus oleh Nadzir :


Nama lengkap :
Tempat dan tanggal lahir/umur :
Agama :
Pekerjaan :
Jabatan :
(bagi Wakif Organisasi/Badan Hukum) :
Kewarganegaraan :
Tempat tinggal :

Tanah tersebut adalah wakaf dari


Nama lengkap :
Tempat tinggal :
yang diwakafkan pada tahun :

Akta Pengganti Akta Ikrar Wakaf dibuat dalam rangkap tiga :


Lembar pertama disimpan oleh PPAIW
Lembar kedua dolampirkan pada surat permohonan pendaftaran kepada Kantor Pertahanan Kabupaten/Kota
Lembar ketiga ke Pengadilan Agamayang mewilayahitanah wakaf tersebut

Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan/


Yang mendaftar Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf,

0 H. SAEFUL BACHRI,S.Ag. MM
NIP. 196311231988031001

Saksi -Saksi Nadzir


0 (............................)

0 (............................)
0

Keterangan :
Coret yang tidak perlu
diisi salah satu Wakif atau salah satu ahli waris Wakif, Nadzir atau anak keturunan Nadzir atau anggota masyarakat yang
mengetahui bahwa tanah tersebut adalah tanah atau Kepala Desa

Diisi salah satu dari sawah, pekarangan, kebun dan tambak


Diisi salah satu dari tujuan wakaf
a. Pembangunan tempat peribadatan, termasuk didalamnya masjid, langgar dan mushola
b. Keperluan umum, termasuk didalamnya bidang pendidikan dari tingkat taman kanak-kanak, tingkat dasar sampai
tingkat tinggi serta tempat penyantunan anak yatim piatu, tuna netra, tuna wisma, atau keperluan umum lainnya
sesuai dengan ajaran islam

Kalau Nadzir badan hukum, maka yang bertindak dalam hal ini ialah Ketua/Sekretaris/Bendaharanya, dengan
menunjukan dan menyerahkan susunan pengurusnya.
Dalam mendaftarkan tanah wakaf menurut bentuk W.3 ini harus disertakan surat tanah, surat keterangan Kepala Desa
tentang perwakafan tanah dan dua orang saksi atau dua orang saksi istifadhoh.

Pada har
nama H. SAEF
Karawang yan
ditugaskan untu
oleh 2 (dua)
kenal/diperkena

I.
dengan disaks
II.

Tanah wakaf t
III.

Tanah tersebu
IV.

Salinan Akta Pe
Salinan lembar
Salinan lembar
Salinan lembar
Salinan lembark
Keterangan :
1).
2).

3).
4).
BENTUK W.3a
SALINAN AKTA PENGGANTI AKTA IKRAR WAKAF
Nomor : W.3a/ /06/2014

Pada hari ini ........... tanggal ................ H atau tanggal ................. M. datang menghadap kepada kami,
nama H. SAEFUL BACHRI, S.Ag. MM. Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan Jatisari Kabupaten/Kota 1)
Karawang yang oleh menteri Agama dengan peraturannya Nomor I Tahun 1978 pasal 16 ayat (2) huruf d
ditugaskan untuk membuat Akta Pengganti Akta Ikrar Wakaf wilayah Kecamatan Jatisari dengan disaksikan
oleh 2 (dua) orang saksi yang kami kenal/diperkenalkan kepada kami 1) dan Nadzir yang kami
kenal/diperkenalkan kepada kami 1) dan akan disebutkan dalam akta Pengganti ini :

Nama lengkap :0
Tempat dan tanggal lahir/umur :0
Agama : Islam
Pekerjaan :0
Jabatan :0
(bagi Wakif Organisasi/Badan Hukum)
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal :0

Sebagai 2) :0

telah mendaftarkan wakaf sebidang tanah


berupa 3) :0
Serifikat/AJB/Persil nomor
1)
:
Kelas Desa :0
Ukuran Panjang :0
Lebar :0
Luas :0
Terletak di : :0
Desa :0
Kecamatan :0
Kabupaten/Kota2) :0
Propinsi :0

dengan batas-batas :
Sebelah timur :0
barat :0
utara :0
selatan :0
Untuk keperluan 4) :0
0

dengan disaksikan oleh saksi-saksi :


1. Nama lengkap :0
Tempat dan tanggal lahir/umur :0
Agama : Islam

Pekerjaan :0

Jabatan dalam Nadzir :0


Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal :0
0

2. Nama lengkap :0
Tempat dan tanggal lahir/umur :0
Agama : Islam
Pekerjaan :0
Jabatan dalam Nadzir :0
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal :0
0
Tanah wakaf tersebut diurus oleh Nadzir :
Nama lengkap :0
Tempat dan tanggal lahir/umur :0
Agama : Islam
Pekerjaan :0
Jabatan :0
(bagi Wakif Organisasi/Badan Hukum) :
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal :0
0
Tanah tersebut adalah wakaf dari
Nama lengkap :0
Tempat tinggal :0
yang diwakafkan pada tahun :0

Salinan Akta Pengganti Akta Ikrar Wakaf dibuat dalam rangkap empat :
Salinan lembar pertama disampaikan kepada Wakif
Salinan lembar kedua disampaikan kepada Nadzir
Salinan lembar ketiga dikirim kepada Kemenag
Salinan lembarkeempat dikirim kepada Kepala Desa yang mewilayahi tanah wakaf tersebut

Jatisari,
Sesuai dengan aslinya
Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan/
Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf,

H. SAEFUL BACHRI,S.Ag. MM
NIP. 196311231988031001

Keterangan :
Coret yang tidak perlu
diisi salah satu Wakif atau salah satu ahli waris Wakif, Nadzir atau anak keturunan Nadzir atau anggota masyarakat
yang mengetahui bahwa tanah tersebut adalah tanah atau Kepala Desa

Diisi salah satu dari sawah, pekarangan, kebun dan tambak


Diisi salah satu dari tujuan wakaf
a. Pembangunan tempat peribadatan, termasuk didalamnya masjid, langgar dan mushola
b. Keperluan umum, termasuk didalamnya bidang pendidikan dari tingkat taman kanak-kanak, tingkat dasar
sampai tingkat tinggi serta tempat penyantunan anak yatim piatu, tuna netra, tuna wisma, atau keperluan
umum lainnya sesuai dengan ajaran islam
BENTUK W.1
IKRAR WAKAF
BISMILLAHIRROHMANIRROHIM

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :


Nama lengkap : SITI JAENAB
Tempat dan tanggal lahir/umur : Karawang, 15 – 01 – 1972
Agama : Islam
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Jabatan :-
(bagi Wakif Organisasi/Badan Hukum)
Kewarganegaraan : Indonesia

Tempat tinggal : Dusun Karajan Rt. 002/002 Desa Jatibaru


Kec. Jatisari Kab. karawang

Bertindak untuk dan atas nama : Sendiri


Pada hari ini : Senin
Tanggal : 23 Desember 2013

dengan ini mewakafkan sebidang tanah hak milik saya :


berupa 1) : Tanah Sawah
Serifikat/AJB/Persil 2) nomor : 310/2013/69 S/ C : 657/1895
Kelas Desa : 087
Ukuran Panjang :
Lebar :
Luas : 4200 M2
Terletak di : :
Desa : Jatibaru
Kecamatan : Jatisari
Kabupaten/Kota2) : Karawang
Propinsi : Jawa Barat

dengan batas-batas :
Sebelah timur : Solokan
barat : Solokan
utara : Tanah Sawah H. Mansur Rudi
selatan : Tanah Sawah Hj. Eno Piyanti Mala
Untuk keperluan 3)
:
Manfaat wakaf tanah tersebut diberikan kepada
: Pemeliharaan Masjid Jami Al Muhsin
Kp. Karajan Rt.001/001 Desa Jatibaru
Kec. Jatisari Kab. Karawang

Wakaf tanah tersebut diurus oleh Nadzir yang diwakili oleh :


Nama lengkap : UST. PUPUNG HUSEN
Tempat dan tanggal lahir/umur : Karawang, 11 – 02 – 1960
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Jabatan dalam Nadzir : Ketua Nadzir
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Karajan Rt.001/001 Desa Jatibaru
Kecamatan Jatisari Kab. Karawang

Ikrar wakaf ini diucapkan/dibacakan 2) di hadapan PPAIW Kecamatan Jatisari Kabupaten/Kota2) Karawang
Propinsi Jawa Barat dengan disaksikan oleh Saksi-saksi :

1. Nama lengkap : AHMAD SYAHID


Tempat dan tanggal lahir/umur : Karawang, 16 – 02 – 1972
Agama : Islam
Pekerjaan : PNS (Sekdes Ds. Jatibaru)
Jabatan dalam Nadzir :-
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Kepuh 03 Rt. 01/06 Desa Jatibaru
Kecamatan Jatisari Kabupaten Karawang

2. Nama lengkap : HAMID HUSNI


Tempat dan tanggal lahir/umur : Karawang, 18 – 02 – 1970
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Jabatan dalam Nadzir :-
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Dusun Bangsasuta Rt. 001/005 Desa Cicinde Selatan
Kecamatan Banyusari Kabupaten Karawang

Ikrar Wakaf ini dibuat dalam rangkap tiga :


Lembar pertama untuk Nadzir
Lembar kedua untuk PPAIW
Lembar ketiga untuk Wakif
Demikian Ikrar wakaf ini saya buat atas kehendak sendiri dan tanpa paksaan pihak lain.

Jatisari, 23 Desember 2013


N a d z i r, W a k i f,

Materai 6.000

UST. PUPUNG HUSEN. SITI JAENAB

Mengetahui,
Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan/
Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf,
Saksi – saksi :

1.     AHMAD SYAHID ( ………….………..)

2.     HAMID HUSNI ( ………….………..)


H. SAEFUL BACHRI,S.Ag. MM
NIP. 196311231988031001

Keterangan :
1). Diisi salah satu dari sawah, pekarangan, kebun dan tambak
2). Coret yang tidak perlu
3). Diisi salah satu dari tujuan wakaf.
a. Pembangunan
Keperluan umum,tempat peribadatan,
termasuk termasuk
di dalamnya di dalamnya
bidang masjid,
pendidikan langgar
dari tingkat dan musholla
taman kanak-kanak, tingkat dasar
sampai tingkat tinggi serta tempat penyantunan anak yatim piatu, tuna netra, tuna wisma atau keperluan
b. umum lainya sesuai dengan ajaran agama Islam.

Pada h
kepada kam
Kabupaten/K
ayat (1) ditu
Peraturan P
yang dihadir
kami kenal/d

I.

II.

Menerangka
dengan diha

III.

Akta Ikrar W
Lembar perta
Lembar kedu
Lembar ketig

Keterangan :
1). Diisi salah
2). Coret yang
3). Diisi salah
a.
b.
BENTUK W.2
AKTA IKRAR WAKAF
Nomor : W.2/ BA.03.2/585/XII/2013

Pada hari ini Senin tanggal 20 Shafar 1435 H atau tanggal 23 Desember 2013 M. datang menghadap
kepada kami, nama H. SAEFUL BACHRI, S.Ag. MM. Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan Jatisari
Kabupaten/Kota 1) Karawang yang oleh menteri Agama dengan peraturannya Nomor I Tahun 1978 pasal 5
ayat (1) ditunjuk sebagai Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf yang dimaksudkan dalam pasal 9 ayat (1)
Peraturan Pemerintah No. 28 Tahun 1977 tentang Perwakafan Tanah Milik, untuk wilayah Kecamatan Jatisari
yang dihadiri dan disaksikan oleh saksi-saksi yang kami kenal/diperkenalkan kepada kami 2) dan Nadzir yang
kami kenal/diperkenalkan kepada kami 2) dan akan disebutkan dalam akta ini :

Nama lengkap : SITI JAENAB


Tempat dan tanggal lahir/umur : Karawang, 15 – 01 – 1972
Agama : Islam
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Jabatan :-
(bagi Wakif Organisasi/Badan Hukum)
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Dusun Karajan Rt. 002/002 Desa Jatibaru
Kec. Jatisari Kab. karawang
Selanjutnya disebut WAKIF

Nama lengkap : UST. PUPUNG HUSEN


Tempat dan tanggal lahir/umur : Karawang, 11 – 02 – 1960
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Jabatan dalam Nadzir : Ketua Nadzir
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Karajan Rt. 001/001 Desa Jatibaru
Kecamatan Jatisari Kabupaten Karawang
Selanjutnya disebut NADZIR

Menerangkan bahwa Wakif telah mengikrarkan wakaf kepada Nadzir atas sebidang tanah hak miliknya
Berupa 1) : Tanah Sawah
Sertifikat/AJB/Persil 2)
nomor : 310/2013/69 S/ C : 657/1895
Kelas Desa : 087
Ukuran panjang :
lebar :
luas : 4200 M2
Terletak di :
Desa : Jatibaru
Kecamatan : Jatisari
Kabupaten/Kota 2) : Karawang
Propinsi : Jawa Barat
dengan batas-batas :
Sebelah timur : Solokan
barat : Solokan
utara : Tanah Sawah H. Mansur Rudi
selatan : Tanah Sawah Hj. Eno Piyanti Mala
Untuk keperluan 3)
: Pemeliharaan Masjid Jami Al Muhsin

Lembar ke 1
Lembar ke 1
Lembar ke 1
dengan dihadiri dan disaksikan oleh :

1. Nama lengkap : AHMAD SYAHID


Tempat dan tanggal lahir/umur : Karawang, 16 – 02 – 1972
Agama : Islam
Pekerjaan : PNS (Sekdes Ds. Jatibaru)
Jabatan :-
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Kepuh 03 Rt. 01/06 Desa Jatibaru
Kecamatan Jatisari Kabupaten Karawang

2 Nama lengkap : HAMID HUSNI


Tempat dan tanggal lahir/umur : Karawang, 18 – 02 – 1970
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Jabatan :-
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Dsn. Bangsasuta Rt. 01/06 Desa Cicinde Selatan
Kecamatan Banyusari Kabupaten Karawang

Akta Ikrar Wakaf dibuat dalam rangkap tiga :


Lembar pertama disimpan oleh PPAIW.
Lembar kedua dilampirkan pada surat permohonan pendaftaran kepada Kantor Pertanahan Kabupaten/Kota.
Lembar ketiga ke Pengadilan Agama yang mewilayahi tanah wakaf tersebut.

Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan/


Wakif, Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf

Materai 6.000

SITI JAENAB H. SAEFUL BACHRI,S.Ag. MM


NIP. 196311231988031001
Nadzir

UST. PUPUNG HUSEN


Saksi-saksi :
1.     AHMAD SYAHID ( ………………………… )

2.     HAMID HUSNI ( ………………………… )

Keterangan :
1). Diisi salah satu dari sawah, pekarangan, kebun dan tambak
2). Coret yang tidak perlu
3). Diisi salah satu dari tujuan wakaf.
Pembangunan tempat peribadatan, termasuk di dalamnya masjid, langgar dan musholla
Keperluan umum, termasuk di dalamnya bidang pendidikan dari tingkat taman kanak-kanak, tingkat dasar sampai
tingkat tinggi serta tempat penyantunan anak yatim piatu, tuna netra, tuna wisma atau keperluan umum lainya
sesuai dengan ajaran agama Islam.

Pada h
kepada kami, k
Kabupaten/Kota
(1) ditunjuk seb
Pemerintah No.
dan disaksikan
kenal/diperkena

I. Nama lengk
Tempat dan
Agama
Pekerjaan
Jabatan
(bagi Wakif
Kewargane
Tempat ting

Selanjutnya

II. Nama lengk


Tempat dan
Agama
Pekerjaan
Jabatan da
Kewargane
Tempat ting

Selanjutny

Menerangkan b
dengan dihadiri
III. 1

Salinan Akta Ikr


Lembar pertama
Lembar kedua d
Lembar ketiga d
Lembar keempa
Keterangan :
1). Coret yang tid
2). Diisi salah satu
3). Diisi salah satu
a.
b.
BENTUK W.2a
SALINAN AKTA IKRAR WAKAF
Nomor : W.2/ BA.03.2/585/XII/2013

Pada hari ini Senin tanggal 20 Shafar 1435 H atau tanggal 23 Desember 2013 M. datang menghadap
kepada kami, kami, nama H. SAEFUL BACHRI, S.Ag. MM. Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan Jatisari
Kabupaten/Kota 1) Karawang yang oleh menteri Agama dengan peraturannya Nomor I Tahun 1978 pasal 5 ayat
(1) ditunjuk sebagai Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf yang dimaksudkan dalam pasal 9 ayat (1) Peraturan
Pemerintah No. 28 Tahun 1977 tentang Perwakafan Tanah Milik, untuk wilayah Kecamatan Jatisari yang dihadiri
dan disaksikan oleh saksi-saksi yang kami kenal/diperkenalkan kepada kami 1) dan Nadzir yang kami
kenal/diperkenalkan kepada kami 1) dan akan disebutkan dalam akta ini :

Nama lengkap : SITI JAENAB


Tempat dan tanggal lahir/umur : Karawang, 15 – 01 – 1972
Agama : Islam
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Jabatan :-
(bagi Wakif Organisasi/Badan Hukum)
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Dusun Karajan Rt. 002/002 Desa Jatibaru
Kecamatan Jatisari Kab. Karawang
Selanjutnya disebut WAKIF

Nama lengkap : UST. PUPUNG HUSEN


Tempat dan tanggal lahir/umur : Karawang, 11 – 02 – 1960
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Jabatan dalam Nadzir : Ketua Nadzir
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Dusun Karajan Rt. 01/01 Desa Jatibaru
Kecamatan Jatisari Kabupaten Karawang
Selanjutnya disebut NADZIR

Menerangkan bahwa Wakif telah mengikrarkan wakaf kepada Nadzir atas sebidang tanah hak miliknya
Berupa 2) : Tanah sawah
Sertifikat/AJB/Persil 1) nomor : 310/2013/69 S/ C : 657/1895
Kelas Desa : 087
Ukuran panjang :
lebar :
luas : 4200 M2
Terletak di :
Desa : Jatibaru
Kecamatan : Jatisari
Kabupaten/Kota 1) : Karawang
Propinsi : Jawa Barat
Dengan batas-batas
Sebelah timur : Solokan
barat : Solokan
utara : Tanah Sawah H. Mansur Rudi
selatan : Tanah Sawah Hj. Eno Piyanti Mala
Untuk keperluan 3) : Pemeliharaan Masjid Jami Al Muhsin

dengan dihadiri dan disaksikan oleh :


Nama lengkap : AHMAD SYAHID
Tempat dan tanggal lahir/umur : Karawang, 16 – 02 – 1972
Agama : Islam
Pekerjaan : PNS (Sekdes Ds. Jatibaru)
Jabatan :-
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Dsn. Kepuh 03 Rt. 01/06 Desa Jatibaru
Kecamatan Jatisari Kabupaten Karawang

Nama lengkap : HAMID HUSNI


Tempat dan tanggal lahir/umur : Karawang, 18 – 02 – 1970
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Jabatan :-
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Dsn. Bangsasuta Rt. 001/006 Desa Cicinde Selatan
Kecamatan Banyusari Kabupaten Karawang

Salinan Akta Ikrar Wakaf dibuat dalam rangkap empat :


Lembar pertama disimpan oleh PPAIW.
Lembar kedua disampaikan kepada Nadzir
Lembar ketiga dikirim kepada Kemenag.
Lembar keempat dikirim kepada Kepala Desa yang mewilayahi tanah wakaf tersebut.

Jatisari, 23 Desember 2013


Sesuai dengan aslinya,
Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan/
Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf,

H. SAEFUL BACHRI,S.Ag. MM
NIP. 196311231988031001
Keterangan :
1). Coret yang tidak perlu
2). Diisi salah satu dari sawah, pekarangan, kebun dan tambak.
3). Diisi salah satu dari tujuan wakaf.
Pembangunan tempat peribadatan, termasuk di dalamnya masjid, langgar dan musholla

Keperluan umum, termasuk di dalamnya bidang pendidikan dari tingkat taman kanak-kanak, tingkat dasar sampai
tingkat tinggi serta tempat penyantunan anak yatim piatu, tuna netra, tuna wisma atau keperluan umum lainya sesuai
dengan ajaran agama Islam.

Pada hari in
Urusan Agama/Pej
seperlunya, menga

5
sebagai Nadzir ata
Propinsi Jawa Bara
Surat Pengesahan
BENTUK W.5

SURAT PENGESAHAN NADZIR


Nomor : W.2/ BA.03.2/585/XII/2013

Pada hari ini Senin tanggal 20 Shafar 1435 H./tanggal 23 Desember 2013 M, kami Kepala Kantor
Urusan Agama/Pejabat Pembuat Ikrar Wakaf Wilayah Kecamatan Jatisari setelah mengadakan penelitian
seperlunya, mengasahkan :

Nama : UST. PUPUNG HUSEN


Tempat / Tgl lahir : Karawang, 11 – 02 – 1960
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Dsn. Karajan Rt. 001/001 Desa Jatibaru
Kec. Jatisari Kab. Karawang

Jabatan dalam nadzir sebagai : Ketua Nadzir

Nama : SAEPUL ROHMAN, A.Md


Tempat / Tgl lahir : Karawang, 12 – 04 - 1971
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Dsn. Bangsasuta RT 001 / 005 Desa Cicinde Selatan
Kecamatan Banyusari Kabupaten Karawang
Jabatan dalam nadzir sebagai : Sekretaris Nadzir

Nama : SARBINI
Tempat / Tgl lahir : Karawang, 05 – 03 – 1962
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Dsn. Bangsasuta RT 001 / 005 Desa Cicinde Selata
Kecamatan Banyusari Kabupaten Karawang

Jabatan dalam nadzir sebagai : Bendahara Nadzir

Nama : H. DEDI HARIS FADILAH


Tempat / Tgl lahir : Karawang, 01 – 01 – 1965
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Dsn. Bangsasuta RT 001 / 005 Desa Cicinde Selatan
Kecamatan Banyusari Kabupaten Karawang
Jabatan dalam nadzir sebagai : Anggota Nadzir

Nama : DEDEN IHSANUDIN


Tempat / Tgl lahir : Karawang, 03 – 02 – 1964
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Dsn. Bangsasuta RT 001 / 005 Desa Cicinde Selatan
Kecamatan Banyusari Kabupaten Karawang
Jabatan dalam nadzir sebagai : Anggota Nadzir

sebagai Nadzir atas tanah wakaf yang terletak di Desa Jatibaru Kecamatan Jatisari Kabupaten Karawang
Propinsi Jawa Barat.
Surat Pengesahan ini berlaku sejak tanggal disahkan.

Disahkan di : Jatisari
Pada Tanggal : 23 Desember 2013
Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan/
Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf

H. SAEFUL BACHRI, S.Ag, MM


NIP : 196311231988031001
BENTUK W.1

IKRAR WAKAF
BISMILLAHIRROHMANIRROHIM

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :


Nama lengkap : HASAN BASRI
Tempat dan tanggal lahir/umur : Karawang, 12 - 05 - 1974
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh Harian
Jabatan :-
(bagi Wakif Organisasi/Badan Hukum)
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Dusun Puri Kosambi K/6 Rt.005/016 Desa Duren
Kecamatan Klari Kab. Karawang

Bertindak untuk dan atas nama : Sendiri


Pada hari ini : Senin
Tanggal : Monday, December 23, 2013

dengan ini mewakafkan sebidang tanah hak milik saya


:
berupa 1) : Tanah sawah
Serifikat/AJB/Persil 2) nomor : 317/2013/69 S/C:657/1895
Kelas Desa : 87
Ukuran Panjang :
Lebar :
Luas : 4156 M2
Terletak di : :
Desa : Jatibaru
Kecamatan : Jatisari
Kabupaten/Kota 2)
: Karawang
Propinsi : Jawa Barat

dengan batas-batas :
Sebelah timur : Solokan
barat : Solokan
utara : Tanah Sawah H. Mansur Rudi
selatan : Tanah Sawah Anang Jar'i /Solokan
Untuk keperluan 3) :
Manfaat wakaf tanah tersebut diberikan kepada :
Pemeliharaan Masjid Jami Al Muhsin
Kp. Karajan Rt. 001/001 Desa Jatibaru
Kecamatan Jatisari Kab. Karawang

Wakaf tanah tersebut diurus oleh Nadzir yang diwakili oleh :


Nama lengkap : UST. PUPUNG HUSEN
Tempat dan tanggal lahir/umur : Karawang, 11 - 02 - 1960
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Jabatan dalam Nadzir : Ketua Nadzir
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Kp. Karajan Rt. 001/001 Desa Jatibaru
Kecamatan Jatisari Kab. Karawang
Ikrar wakaf ini diucapkan/dibacakan di hadapan PPAIW Kecamatan Jatisari Kabupaten/Kota2) Karawang
2)

Propinsi Jawa Barat dengan disaksikan oleh Saksi-saksi :

1. Nama lengkap : AHMAD SYAHID


Tempat dan tanggal lahir/umur : Karawang, 16 - 02 - 1972
Agama : Islam
Pekerjaan : PNS (Sekdes Ds. Jatibaru)
Jabatan dalam Nadzir :-
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Dsn. Kepuh 03 Rt. 01/06 Desa Jatibaru
Kecamatan Jatisari Kab. Karawang

2. Nama lengkap : HAMID HUSNI


Tempat dan tanggal lahir/umur : Karawang, 18 - 02 - 1970
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Jabatan dalam Nadzir :-
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Dsn. Bangsasuta Rt. 01/06 Desa Cicinde Selatan
Kecamatan Banyusari Kab. Karawang

Ikrar Wakaf ini dibuat dalam rangkap tiga :


Lembar pertama untuk Nadzir
Lembar kedua untuk PPAIW
Lembar ketiga untuk Wakif
Demikian Ikrar wakaf ini saya buat atas kehendak sendiri dan tanpa paksaan pihak lain.

Jatisari, 23 Desember 2013


N a d z i r, W a k i f,

Materai 6.000

UST. PUPUNG HUSEN HASAN BASRI

Mengetahui,
Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan/
Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf,
Saksi – saksi :

1 AHMAD SYAHID ( ………………………..)

2 HAMID HUSNI ( ………………………..)


H. SAEFUL BACHRI,S.Ag. MM
NIP. 196311231988031001

Keterangan :
1). Diisi salah satu dari sawah, pekarangan, kebun dan tambak
2). Coret yang tidak perlu
3). Diisi salah satu dari tujuan wakaf.
a. Pembangunan tempat peribadatan, termasuk di dalamnya masjid, langgar dan musholla
Keperluan umum, termasuk di dalamnya bidang pendidikan dari tingkat taman kanak-kanak, tingkat dasar
b. sampai tingkat tinggi serta tempat penyantunan anak yatim piatu, tuna netra, tuna wisma atau keperluan
umum lainya sesuai dengan ajaran agama Islam.
Pad
kepada kam
Kabupaten/K
ayat (1) dit
Peraturan P
yang dihadir
kami kenal/d

I.

II.

Menerangka
dengan diha

III.

Akta Ikrar W
Lembar pert
Lembar kedu
Lembar ketig

Keterangan :
1). Diisi salah
2). Coret yang
3). Diisi salah
BENTUK W.2
AKTA IKRAR WAKAF
Nomor : W.2/ BA.03.2/586/XII/2013

Pada hari ini Senin tanggal 20 Shafar 1435 H atau tanggal 23 Desember 2013 M. datang menghadap
kepada kami, nama H. SAEFUL BACHRI, S.Ag. MM. Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan Jatisari
Kabupaten/Kota 1) Karawang yang oleh menteri Agama dengan peraturannya Nomor I Tahun 1978 pasal 5
ayat (1) ditunjuk sebagai Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf yang dimaksudkan dalam pasal 9 ayat (1)
Peraturan Pemerintah No. 28 Tahun 1977 tentang Perwakafan Tanah Milik, untuk wilayah Kecamatan Jatisari
yang dihadiri dan disaksikan oleh saksi-saksi yang kami kenal/diperkenalkan kepada kami 2) dan Nadzir yang
kami kenal/diperkenalkan kepada kami 2) dan akan disebutkan dalam akta ini :

Nama lengkap : HASAN BASRI


Tempat dan tanggal lahir/umur : Karawang, 12 - 05 - 1974
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh Harian
Jabatan :-
(bagi Wakif Organisasi/Badan Hukum)
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Dusun Puri Kosambi K/6 Rt.005/016 Desa Duren
Kecamatan Klari Kab. Karawang
Selanjutnya disebut WAKIF

Nama lengkap : UST. PUPUNG HUSEN


Tempat dan tanggal lahir/umur : Karawang, 11 - 02 - 1960
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Jabatan dalan Nadzir : Ketua Nadzir
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Kp. Karajan Rt. 001/001 Desa Jatibaru
Kecamatan Jatisari Kab. Karawang
Selanjutnya disebut NADZIR

Menerangkan bahwa Wakif telah mengikrarkan wakaf kepada Nadzir atas sebidang tanah hak miliknya
Berupa 1) : Tanah sawah
Sertifikat/AJB/Persil 2)
nomor : 317/2013/69 S/C:657/1895
Kelas Desa : 87
Ukuran panjang :0
lebar :0
luas : 4156 M2
Terletak di :0
Desa : Jatibaru
Kecamatan : Jatisari
Kabupaten/Kota 2)
: Karawang
Propinsi : Jawa Barat
dengan batas-batas :
Sebelah timur : Solokan
barat : Solokan
utara : Tanah Sawah H. Mansur Rudi
selatan : Tanah Sawah Anang Jar'i /Solokan
Untuk keperluan 3) : Pemeliharaan Masjid Jami Al Muhsin

Lembar ke 1
Lembar ke 1
Lembar ke 1
dengan dihadiri dan disaksikan oleh :

1. Nama lengkap : AHMAD SYAHID


Tempat dan tanggal lahir/umur : Karawang, 16 - 02 - 1972
Agama : Islam
Pekerjaan : PNS (Sekdes Ds. Jatibaru)
Jabatan :-
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Dsn. Kepuh 03 Rt. 01/06 Desa Jatibaru
Kecamatan Jatisari Kab. Karawang

2 Nama lengkap : HAMID HUSNI


Tempat dan tanggal lahir/umur : Karawang, 18 - 02 - 1970
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Jabatan :-
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Dsn. Bangsasuta Rt. 01/06 Desa Cicinde Selatan
Kecamatan Banyusari Kab. Karawang

Akta Ikrar Wakaf dibuat dalam rangkap tiga :


Lembar pertama disimpan oleh PPAIW.
Lembar kedua dilampirkan pada surat permohonan pendaftaran kepada Kantor Pertanahan Kabupaten/Kota.
Lembar ketiga ke Pengadilan Agama yang mewilayahi tanah wakaf tersebut.

Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan/


Wakif, Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf

Materai 6.000

HASAN BASRI H. SAEFUL BACHRI,S.Ag. MM


NIP. 196311231988031001
Nadzir

UST. PUPUNG HUSEN


Saksi-saksi :
1. AHMAD SYAHID ( ………………………… )

2. HAMID HUSNI ( ………………………… )

Keterangan :
1). Diisi salah satu dari sawah, pekarangan, kebun dan tambak
2). Coret yang tidak perlu
3). Diisi salah satu dari tujuan wakaf.
a. Pembangunan tempat peribadatan, termasuk di dalamnya masjid, langgar dan musholla
b. Keperluan umum, termasuk di dalamnya bidang pendidikan dari tingkat taman kanak-kanak, tingkat dasar sampai
tingkat tinggi serta tempat penyantunan anak yatim piatu, tuna netra, tuna wisma atau keperluan umum lainya
sesuai dengan ajaran agama Islam.

Pada ha
kepada kami, ka
Kabupaten/Kota
ayat (1) ditunjuk
Peraturan Peme
yang dihadiri dan
kami kenal/diperk

I. Nama lengka
Tempat dan t
Agama
Pekerjaan
Jabatan
(bagi Wakif O
Kewarganega
Tempat tingg

Selanjutnya d

II. Nama lengka


Tempat dan t
Agama
Pekerjaan
Jabatan dala
Kewarganega
Tempat tingg

Selanjutnya d

Menerangkan ba
dengan dihadiri d
III 1

Salinan Akta Ikra


Lembar pertama
Lembar kedua di
Lembar ketiga di
Lembar keempat
Keterangan :
1). Coret yang tida
2). Diisi salah satu
3). Diisi salah satu
a.
b.
BENTUK W.2a

SALINAN AKTA IKRAR WAKAF


Nomor : W.2/ BA.03.2/586/XII/2013

Pada hari ini Senin tanggal 20 Shafar 1435 H atau tanggal 23 Desember 2013 M. datang menghadap
kepada kami, kami, nama H. SAEFUL BACHRI, S.Ag. MM. Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan Jatisari
Kabupaten/Kota 1) Karawang yang oleh menteri Agama dengan peraturannya Nomor I Tahun 1978 pasal 5
ayat (1) ditunjuk sebagai Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf yang dimaksudkan dalam pasal 9 ayat (1)
Peraturan Pemerintah No. 28 Tahun 1977 tentang Perwakafan Tanah Milik, untuk wilayah Kecamatan Jatisari
yang dihadiri dan disaksikan oleh saksi-saksi yang kami kenal/diperkenalkan kepada kami 1) dan Nadzir yang
kami kenal/diperkenalkan kepada kami 1) dan akan disebutkan dalam akta ini :

Nama lengkap : HASAN BASRI


Tempat dan tanggal lahir/umur : Karawang, 12 - 05 - 1974
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh Harian
Jabatan :-
(bagi Wakif Organisasi/Badan Hukum) :
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Dusun Puri Kosambi K/6 Rt.005/016 Desa Duren
Kecamatan Klari Kab. Karawang
Selanjutnya disebut WAKIF

Nama lengkap : UST. PUPUNG HUSEN


Tempat dan tanggal lahir/umur : Karawang, 11 - 02 - 1960
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Jabatan dalam Nadzir : Ketua Nadzir
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Kp. Karajan Rt. 001/001 Desa Jatibaru
Kecamatan Jatisari Kab. Karawang
Selanjutnya disebut NADZIR

Menerangkan bahwa Wakif telah mengikrarkan wakaf kepada Nadzir atas sebidang tanah hak miliknya
Berupa 2) : Tanah sawah
Sertifikat/AJB/Persil 1) nomor : 317/2013/69 S/C:657/1895
Kelas Desa : 87
Ukuran panjang :0
lebar :0
luas : 4156 M2
Terletak di :0
Desa : Jatibaru
Kecamatan : Jatisari
Kabupaten/Kota 1) : Karawang
Propinsi : Jawa Barat
Dengan batas-batas
Sebelah timur : Solokan
barat : Solokan
utara : Tanah Sawah H. Mansur Rudi
selatan : Tanah Sawah Anang Jar'i /Solokan
Untuk keperluan 3)
: Pemeliharaan Masjid Jami Al Muhsin

dengan dihadiri dan disaksikan oleh :


Nama lengkap : AHMAD SYAHID
Tempat dan tanggal lahir/umur : Karawang, 16 - 02 - 1972
Agama : Islam
Pekerjaan : PNS (Sekdes Ds. Jatibaru)
Jabatan :-
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Dsn. Kepuh 03 Rt. 01/06 Desa Jatibaru
Kecamatan Jatisari Kab. Karawang

Nama lengkap : HAMID HUSNI


Tempat dan tanggal lahir/umur : Karawang, 18 - 02 - 1970
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Jabatan :-
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Dsn. Bangsasuta Rt. 01/06 Desa Cicinde Selatan
: Kecamatan Banyusari Kab. Karawang

Salinan Akta Ikrar Wakaf dibuat dalam rangkap empat :


Lembar pertama disimpan oleh PPAIW.
Lembar kedua disampaikan kepada Nadzir
Lembar ketiga dikirim kepada Kemenag.
Lembar keempat dikirim kepada Kepala Desa yang mewilayahi tanah wakaf tersebut.

Jatisari, 23 Desember 2013


Sesuai dengan aslinya,
Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan/
Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf,

H. SAEFUL BACHRI,S.Ag. MM
NIP. 196311231988031001
Keterangan :
1). Coret yang tidak perlu
2). Diisi salah satu dari sawah, pekarangan, kebun dan tambak.
3). Diisi salah satu dari tujuan wakaf.
Pembangunan tempat peribadatan, termasuk di dalamnya masjid, langgar dan musholla
Keperluan umum, termasuk di dalamnya bidang pendidikan dari tingkat taman kanak-kanak, tingkat dasar sampai
tingkat tinggi serta tempat penyantunan anak yatim piatu, tuna netra, tuna wisma atau keperluan umum lainya
sesuai dengan ajaran agama Islam.

Pada hari ini S


Agama/Pejabat Pe
seperlunya, mengas

5
sebagai Nadzir atas
Propinsi Jawa Barat
Surat Pengesahan i
BENTUK W.5
SURAT PENGESAHAN NADZIR
Nomor : W.2/ BA.03.2/586/XII/2013

Pada hari ini Senin tanggal 20 Shafar 1435 H / tanggal 23 Desember 2013 M, kami Kepala Kantor Urusan
Agama/Pejabat Pembuat Ikrar Wakaf Wilayah Kecamatan Jatisari setelah mengadakan penelitian
seperlunya, mengasahkan :

Nama : UST. PUPUNG HUSEN


Tempat / Tgl lahir : Karawang, 11 – 02 – 1960
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Dsn. Karajan Rt. 001/001 Desa Jatibaru
Kec. Jatisari Kab. Karawang

Jabatan dalam nadzir sebagai : Ketua Nadzir

Nama : SAEPUL ROHMAN, A.Md


Tempat / Tgl lahir : Karawang, 12 – 04 - 1971
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Dsn. Bangsasuta RT 001 / 005 Desa Cicinde Selatan
Kecamatan Banyusari Kabupaten Karawang

Jabatan dalam nadzir sebagai : Sekretaris Nadzir

Nama : SARBINI
Tempat / Tgl lahir : Karawang, 05 – 03 – 1962
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Dsn. Bangsasuta RT 001 / 005 Desa Cicinde Selatan
Kecamatan Banyusari Kabupaten Karawang

Jabatan dalam nadzir sebagai : Bendahara Nadzir

Nama : H. DEDI HARIS FADILAH


Tempat / Tgl lahir : Karawang, 01 – 01 – 1965
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Dsn. Bangsasuta RT 001 / 005 Desa Cicinde Selatan
Kecamatan Banyusari Kabupaten Karawang

Jabatan dalam nadzir sebagai : Anggota Nadzir

Nama : DEDEN IHSANUDIN


Tempat / Tgl lahir : Karawang, 03 – 02 – 1964
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Dsn. Bangsasuta RT 001 / 005 Desa Cicinde Selatan
Kecamatan Banyusari Kabupaten Karawang

Jabatan dalam nadzir sebagai : Anggota Nadzir

sebagai Nadzir atas tanah wakaf yang terletak di Desa Jatibaru Kecamatan Jatisari Kabupaten Karawang
Propinsi Jawa Barat.
Surat Pengesahan ini berlaku sejak tanggal disahkan.

Disahkan di : Jatisari
Pada Tanggal : 23 Desember 2013
Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan/
Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf

H. SAEFUL BACHRI, S.Ag, MM


NIP : 196311231988031001
BENTUK W.1

IKRAR WAKAF
BISMILLAHIRROHMANIRROHIM

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :


Nama lengkap : SITI AISYAH
Tempat dan tanggal lahir/umur : Karawang, 12 - 10 - 1970
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Jabatan :-
(bagi Wakif Organisasi/Badan Hukum)
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Dsn. Karajan Rt. 001/006 Desa Jatiwangi
Kecamatan Jatisari kab. Karawang

Bertindak untuk dan atas nama : Sendiri


Pada hari ini : Senin
Tanggal : Monday, December 23, 2013

dengan ini mewakafkan sebidang tanah hak milik saya


:
berupa 1) : Tanah Sawah
Serifikat/AJB/Persil 2) nomor : 321/2013/69 S/C:657/1895
Kelas Desa : 87
Ukuran Panjang :
Lebar :
Luas : 4200 M2
Terletak di : :
Desa : Jatibaru
Kecamatan : Jatisari
Kabupaten/Kota 2)
: Karawang
Propinsi : Jawa Barat

dengan batas-batas :
Sebelah timur : Solokan
barat : Solokan ( Kali Cikalong )
utara : Tanah Sawah Anang Jar'i
selatan : Tanah Sawah H. Mansur Rudi
Untuk keperluan 3) :
Manfaat wakaf tanah tersebut diberikan kepada :
Pemeliharaan Masjid Jami Al Muhsin
Kp. Karajan Rt. 001/001 Desa Jatibaru
Kecamatan Jatisari Kab. Karawang

Wakaf tanah tersebut diurus oleh Nadzir yang diwakili oleh :


Nama lengkap : UST. PUPUNG HUSEN
Tempat dan tanggal lahir/umur : Karawang, 11 - 02 - 1960
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Jabatan dalam Nadzir : Ketua Nadzir
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Kp. Karajan Rt. 001/001 Desa Jatibaru
Kecamatan Jatisari Kab. Karawang
Ikrar wakaf ini diucapkan/dibacakan di hadapan PPAIW Kecamatan Jatisari Kabupaten/Kota2) Karawang
2)

Propinsi Jawa Barat dengan disaksikan oleh Saksi-saksi :

1. Nama lengkap : AHMAD SYAHID


Tempat dan tanggal lahir/umur : Karawang, 16 - 02 - 1972
Agama : Islam
Pekerjaan : PNS (Sekdes Ds. Jatibaru)
Jabatan dalam Nadzir :-
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Dsn. Kepuh 03 Rt. 01/06 Desa Jatibaru
Kecamatan Jatisari Kab. Karawang

2. Nama lengkap : HAMID HUSNI


Tempat dan tanggal lahir/umur : Karawang, 18 - 02 - 1970
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Jabatan dalam Nadzir :-
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Dsn. Bangsasuta Rt. 01/06 Desa Cicinde Selatan
Kecamatan Banyusari Kab. Karawang

Ikrar Wakaf ini dibuat dalam rangkap tiga :


Lembar pertama untuk Nadzir
Lembar kedua untuk PPAIW
Lembar ketiga untuk Wakif
Demikian Ikrar wakaf ini saya buat atas kehendak sendiri dan tanpa paksaan pihak lain.

Jatisari, 23 Desember 2013


N a d z i r, W a k i f,

Materai 6.000

UST. PUPUNG HUSEN SITI AISYAH

Mengetahui,
Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan/
Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf,
Saksi – saksi :

1 AHMAD SYAHID ( ………………………..)

2 HAMID HUSNI ( ………………………..)


H. SAEFUL BACHRI,S.Ag. MM
NIP. 196311231988031001

Keterangan :
1). Diisi salah satu dari sawah, pekarangan, kebun dan tambak
2). Coret yang tidak perlu
3). Diisi salah satu dari tujuan wakaf.
a. Pembangunan tempat peribadatan, termasuk di dalamnya masjid, langgar dan musholla
b. Keperluan umum, termasuk di dalamnya bidang pendidikan dari tingkat taman kanak-kanak, tingkat dasar sampai tingkat tinggi
serta tempat penyantunan anak yatim piatu, tuna netra, tuna wisma atau keperluan umum lainya sesuai dengan ajaran agama
Islam.

Pada ha
kepada kami,
Kabupaten/Kota
ayat (1) ditunju
Peraturan Pem
yang dihadiri da
kami kenal/dipe

I.

II.

Menerangkan b
dengan dihadiri

III.

Akta Ikrar Waka


Lembar pertam
Lembar kedua d
Lembar ketiga k

Keterangan :
1). Diisi salah sat
2). Coret yang tid
3). Diisi salah sat
a.
b.
BENTUK W.2
AKTA IKRAR WAKAF
Nomor : W.2/ BA.03.2/587/XII/2013

Pada hari ini Senin tanggal 20 Shafar 1435 H atau tanggal 23 Desember 2013 M. datang menghadap
kepada kami, nama H. SAEFUL BACHRI, S.Ag. MM. Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan Jatisari
Kabupaten/Kota 1) Karawang yang oleh menteri Agama dengan peraturannya Nomor I Tahun 1978 pasal 5
ayat (1) ditunjuk sebagai Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf yang dimaksudkan dalam pasal 9 ayat (1)
Peraturan Pemerintah No. 28 Tahun 1977 tentang Perwakafan Tanah Milik, untuk wilayah Kecamatan Jatisari
yang dihadiri dan disaksikan oleh saksi-saksi yang kami kenal/diperkenalkan kepada kami 2) dan Nadzir yang
kami kenal/diperkenalkan kepada kami 2) dan akan disebutkan dalam akta ini :

Nama lengkap : SITI AISYAH


Tempat dan tanggal lahir/umur : Karawang, 12 - 10 - 1970
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Jabatan :-
(bagi Wakif Organisasi/Badan Hukum)
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Dsn. Karajan Rt. 001/006 Desa Jatiwangi
Kecamatan Jatisari kab. Karawang
Selanjutnya disebut WAKIF

Nama lengkap : UST. PUPUNG HUSEN


Tempat dan tanggal lahir/umur : Karawang, 11 - 02 - 1960
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Jabatan dalan Nadzir : Ketua Nadzir
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Kp. Karajan Rt. 001/001 Desa Jatibaru
Kecamatan Jatisari Kab. Karawang
Selanjutnya disebut NADZIR

Menerangkan bahwa Wakif telah mengikrarkan wakaf kepada Nadzir atas sebidang tanah hak miliknya
Berupa 1) : Tanah Sawah
Sertifikat/AJB/Persil 2) nomor : 321/2013/69 S/C:657/1895
Kelas Desa : 87
Ukuran panjang :0
lebar :0
luas : 4200 M2
Terletak di :0
Desa : Jatibaru
Kecamatan : Jatisari
Kabupaten/Kota 2) : Karawang
Propinsi : Jawa Barat
dengan batas-batas :
Sebelah timur : Solokan
barat : Solokan ( Kali Cikalong )
utara : Tanah Sawah Anang Jar'i
selatan : Tanah Sawah H. Mansur Rudi
Untuk keperluan 3) : Pemeliharaan Masjid Jami Al Muhsin

Lembar ke 1
Lembar ke 1
Lembar ke 1
dengan dihadiri dan disaksikan oleh :

1. Nama lengkap : AHMAD SYAHID


Tempat dan tanggal lahir/umur : Karawang, 16 - 02 - 1972
Agama : Islam
Pekerjaan : PNS (Sekdes Ds. Jatibaru)
Jabatan :-
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Dsn. Kepuh 03 Rt. 01/06 Desa Jatibaru
Kecamatan Jatisari Kab. Karawang

2 Nama lengkap : HAMID HUSNI


Tempat dan tanggal lahir/umur : Karawang, 18 - 02 - 1970
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Jabatan :-
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Dsn. Bangsasuta Rt. 01/06 Desa Cicinde Selatan
Kecamatan Banyusari Kab. Karawang

Akta Ikrar Wakaf dibuat dalam rangkap tiga :


Lembar pertama disimpan oleh PPAIW.
Lembar kedua dilampirkan pada surat permohonan pendaftaran kepada Kantor Pertanahan Kabupaten/Kota.
Lembar ketiga ke Pengadilan Agama yang mewilayahi tanah wakaf tersebut.

Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan/


Wakif, Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf

Materai 6.000

SITI AISYAH H. SAEFUL BACHRI,S.Ag. MM


NIP. 196311231988031001
Nadzir

UST. PUPUNG HUSEN


Saksi-saksi :
1. AHMAD SYAHID ( ………………………… )

2. HAMID HUSNI ( ………………………… )

Keterangan :
1). Diisi salah satu dari sawah, pekarangan, kebun dan tambak
2). Coret yang tidak perlu
3). Diisi salah satu dari tujuan wakaf.
Pembangunan tempat peribadatan, termasuk di dalamnya masjid, langgar dan musholla
Keperluan umum, termasuk di dalamnya bidang pendidikan dari tingkat taman kanak-kanak, tingkat dasar sampai
tingkat tinggi serta tempat penyantunan anak yatim piatu, tuna netra, tuna wisma atau keperluan umum lainya
sesuai dengan ajaran agama Islam.

Pada hari in
kepada kami, kam
Jatisari Kabupaten
pasal 5 ayat (1) d
(1) Peraturan Pem
Jatisari yang diha
Nadzir yang kami

I. Nama lengkap
Tempat dan ta
Agama
Pekerjaan
Jabatan
(bagi Wakif Or
Kewarganega
Tempat tingga

Selanjutnya di

II. Nama lengkap


Tempat dan ta
Agama
Pekerjaan
Jabatan dalam
Kewarganega
Tempat tingga

Selanjutnya di

Menerangkan bah
dengan dihadiri da
III 1

Salinan Akta Ikrar


Lembar pertama d
Lembar kedua dis
Lembar ketiga dik
Lembar keempat d
Keterangan :
1). Coret yang tidak
2). Diisi salah satu d
3). Diisi salah satu d
a.
b.
BENTUK W.2a
SALINAN AKTA IKRAR WAKAF
Nomor : W.2/ BA.03.2/587/XII/2013

Pada hari ini Senin tanggal 20 Shafar 1435 H atau tanggal 23 Desember 2013 M. datang menghadap
kepada kami, kami, nama H. SAEFUL BACHRI, S.Ag. MM. Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan
Jatisari Kabupaten/Kota 1)
Karawang yang oleh menteri Agama dengan peraturannya Nomor I Tahun 1978
pasal 5 ayat (1) ditunjuk sebagai Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf yang dimaksudkan dalam pasal 9 ayat
(1) Peraturan Pemerintah No. 28 Tahun 1977 tentang Perwakafan Tanah Milik, untuk wilayah Kecamatan
Jatisari yang dihadiri dan disaksikan oleh saksi-saksi yang kami kenal/diperkenalkan kepada kami 1)
dan
Nadzir yang kami kenal/diperkenalkan kepada kami 1) dan akan disebutkan dalam akta ini :

Nama lengkap : SITI AISYAH


Tempat dan tanggal lahir/umur : Karawang, 12 - 10 - 1970
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Jabatan :-
(bagi Wakif Organisasi/Badan Hukum) :
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Dsn. Karajan Rt. 001/006 Desa Jatiwangi

Kecamatan Jatisari kab. Karawang


Selanjutnya disebut WAKIF

Nama lengkap : UST. PUPUNG HUSEN


Tempat dan tanggal lahir/umur : Karawang, 11 - 02 - 1960
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Jabatan dalam Nadzir : Ketua Nadzir
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Kp. Karajan Rt. 001/001 Desa Jatibaru

Kecamatan Jatisari Kab. Karawang


Selanjutnya disebut NADZIR

Menerangkan bahwa Wakif telah mengikrarkan wakaf kepada Nadzir atas sebidang tanah hak miliknya
Berupa 2) : Tanah Sawah
Sertifikat/AJB/Persil 1)
nomor : 321/2013/69 S/C:657/1895
Kelas Desa : 87

Ukuran panjang :0
lebar :0
luas : 4200 M2
Terletak di :0
Desa : Jatibaru
Kecamatan : Jatisari
Kabupaten/Kota 1) : Karawang
Propinsi : Jawa Barat
Dengan batas-batas
Sebelah timur : Solokan
barat : Solokan ( Kali Cikalong )
utara : Tanah Sawah Anang Jar'i
selatan : Tanah Sawah H. Mansur Rudi
Untuk keperluan 3) : Pemeliharaan Masjid Jami Al Muhsin

dengan dihadiri dan disaksikan oleh :


Nama lengkap : AHMAD SYAHID
Tempat dan tanggal lahir/umur : Karawang, 16 - 02 - 1972
Agama : Islam
Pekerjaan : PNS (Sekdes Ds. Jatibaru)
Jabatan :-
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Dsn. Kepuh 03 Rt. 01/06 Desa Jatibaru
Kecamatan Jatisari Kab. Karawang

Nama lengkap : HAMID HUSNI


Tempat dan tanggal lahir/umur : Karawang, 18 - 02 - 1970
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Jabatan :-
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Dsn. Bangsasuta Rt. 01/06 Desa Cicinde Selatan
: Kecamatan Banyusari Kab. Karawang

Salinan Akta Ikrar Wakaf dibuat dalam rangkap empat :


Lembar pertama disimpan oleh PPAIW.
Lembar kedua disampaikan kepada Nadzir
Lembar ketiga dikirim kepada Kemenag.
Lembar keempat dikirim kepada Kepala Desa yang mewilayahi tanah wakaf tersebut.

Jatisari, 23 Desember 2013

Sesuai dengan aslinya,


Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan/
Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf,

H. SAEFUL BACHRI,S.Ag. MM
NIP. 196311231988031001
Keterangan :
1). Coret yang tidak perlu
2). Diisi salah satu dari sawah, pekarangan, kebun dan tambak.
3). Diisi salah satu dari tujuan wakaf.
Pembangunan tempat peribadatan, termasuk di dalamnya masjid, langgar dan musholla
Keperluan umum, termasuk di dalamnya bidang pendidikan dari tingkat taman kanak-kanak, tingkat dasar
sampai tingkat tinggi serta tempat penyantunan anak yatim piatu, tuna netra, tuna wisma atau keperluan umum
lainya sesuai dengan ajaran agama Islam.

Pada hari ini Se


Urusan Agama/Pejaba
seperlunya, mengasah

5
sebagai Nadzir atas ta
Propinsi Jawa Barat.
Surat Pengesahan ini b
BENTUK W.5
SURAT PENGESAHAN NADZIR
Nomor : W.2/ BA.03.2/587/XII/2013

Pada hari ini Senin tanggal 20 Shafar 1435 H / tanggal 23 Desember 2013 M, kami Kepala Kantor
Urusan Agama/Pejabat Pembuat Ikrar Wakaf Wilayah Kecamatan Jatisari setelah mengadakan penelitian
seperlunya, mengasahkan :

Nama : UST. PUPUNG HUSEN


Tempat / Tgl lahir : Karawang, 11 – 02 – 1960
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Dsn. Karajan Rt. 001/001 Desa Jatibaru
Kec. Jatisari Kab. Karawang

Jabatan dalam nadzir sebagai : Ketua Nadzir

Nama : SAEPUL ROHMAN, A.Md


Tempat / Tgl lahir : Karawang, 12 – 04 - 1971
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Dsn. Bangsasuta RT 001 / 005 Desa Cicinde Selatan
Kecamatan Banyusari Kabupaten Karawang

Jabatan dalam nadzir sebagai : Sekretaris Nadzir

Nama : SARBINI
Tempat / Tgl lahir : Karawang, 05 – 03 – 1962
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Dsn. Bangsasuta RT 001 / 005 Desa Cicinde Selatan
Kecamatan Banyusari Kabupaten Karawang

Jabatan dalam nadzir sebagai : Bendahara Nadzir

Nama : H. DEDI HARIS FADILAH


Tempat / Tgl lahir : Karawang, 01 – 01 – 1965
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Dsn. Bangsasuta RT 001 / 005 Desa Cicinde Selatan
Kecamatan Banyusari Kabupaten Karawang

Jabatan dalam nadzir sebagai : Anggota Nadzir

Nama : DEDEN IHSANUDIN


Tempat / Tgl lahir : Karawang, 03 – 02 – 1964
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Dsn. Bangsasuta RT 001 / 005 Desa Cicinde Selatan
Kecamatan Banyusari Kabupaten Karawang

Jabatan dalam nadzir sebagai : Anggota Nadzir


sebagai Nadzir atas tanah wakaf yang terletak di Desa Jatibaru Kecamatan Jatisari Kabupaten Karawang
Propinsi Jawa Barat.
Surat Pengesahan ini berlaku sejak tanggal disahkan.

Disahkan di : Jatisari
Pada Tanggal : 23 Desember 2013
Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan/
Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf

H. SAEFUL BACHRI, S.Ag, MM


NIP : 196311231988031001
BENTUK W.1

IKRAR WAKAF
BISMILLAHIRROHMANIRROHIM

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :


Nama lengkap : HJ. HASANAH BINTI H. MUNIR
Tempat dan tanggal lahir/umur : Karawang, 18 - 05 - 1958
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Jabatan :-
(bagi Wakif Organisasi/Badan Hukum)
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Dsn. Cikalong 02 Rt. 02 / 04 Desa Cikalongsari
Kecamatan Jatisari Kab. Karawang

Bertindak untuk dan atas nama : Sendiri


Pada hari ini : Senin
Tanggal : Monday, March 10, 2014

dengan ini mewakafkan sebidang tanah hak milik


saya :
berupa 1) : Tanah Darat
Serifikat/Persil 2)
nomor : 218 D/C:2319
Kelas Desa :-
Ukuran Panjang : 23,1 M2
Lebar : 13,1 M2
Luas : 302,80 M2
Terletak di : :
Desa : Cikalongsari
Kecamatan : Jatisari
Kabupaten/Kota 2)
: Karawang
Propinsi : Jawa Barat

dengan batas-batas :
Sebelah timur : Tanah darat H. Fatih Alawi
barat : Tanah darat H. Ela
utara : Jalan poros Desa
selatan : Tanah Darat Hj. Hasanah
Untuk keperluan 3) :
Manfaat wakaf tanah tersebut diberikan kepada : Pondok Pesantren Muroqobatillah
Dsn. Cikalong 02 Rt. 02/04 Desa Cikalongsari
Kecamatan Jatisari Kab. Karawang

Wakaf tanah tersebut diurus oleh Nadzir yang diwakili oleh :


Nama lengkap : H. A. MAHMUD AMIN
Tempat dan tanggal lahir/umur : Subang, 29 - 01 - 1949
Agama : Islam
Pekerjaan : Guru Ngaji
Jabatan dalam Nadzir : Ketua Nadzir
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Dsn. Cikalong 02 Rt. 02/04 Desa Cikalongsari
Kecamatan Jatisari Kab. Karawang
Ikrar wakaf ini diucapkan/dibacakan 2) di hadapan PPAIW Kecamatan Jatisari Kabupaten/Kota2) Karawang
Propinsi Jawa Barat dengan disaksikan oleh Saksi-saksi :

1. Nama lengkap : H. FATIH ALAWI


Tempat dan tanggal lahir/umur : Karawang, 27 - 09 - 1979
Agama : Islam
Pekerjaan : Guru Ngaji
Jabatan dalam Nadzir : Bendahara Nadzir
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Dsn. Cikalong 02 Rt. 02/04 Desa Cikalongsari
Kecamatan Jatisari Kab. Karawang

2. Nama lengkap : KARNA


Tempat dan tanggal lahir/umur : Karawang, 25 - 01 - 1969
Agama : Islam
Pekerjaan : Perangkat Desa
Jabatan dalam Nadzir : Sekretaris Nadzir
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Dsn. Cikalong 02 Rt. 01/04 Desa Cikalongsari
Kecamatan Jatisari Kab. Karawang

Ikrar Wakaf ini dibuat dalam rangkap tiga :


Lembar pertama untuk Nadzir
Lembar kedua untuk PPAIW
Lembar ketiga untuk Wakif
Demikian Ikrar wakaf ini saya buat atas kehendak sendiri dan tanpa paksaan pihak lain.

Jatisari, 10 Maret 2014


N a d z i r, W a k i f,

Materai 6.000

H. A. MAHMUD AMIN HJ. HASANAH BINTI H. MUNIR

Mengetahui,
Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan/
Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf,
Saksi – saksi :

1 H. FATIH ALAWI ( ………………………..)

2 KARNA ( ………………………..)
H. SAEFUL BACHRI,S.Ag. MM
NIP. 196311231988031001

Keterangan :
1). Diisi salah satu dari sawah, pekarangan, kebun dan tambak
2). Coret yang tidak perlu
3). Diisi salah satu dari tujuan wakaf.
a. Pembangunan tempat peribadatan, termasuk di dalamnya masjid, langgar dan musholla
b. Keperluan umum, termasuk di dalamnya bidang pendidikan dari tingkat taman kanak-kanak, tingkat dasar sampai tingkat tinggi
serta tempat penyantunan anak yatim piatu, tuna netra, tuna wisma atau keperluan umum lainya sesuai dengan ajaran agama Islam.

Pada h
kepada kami,
Kabupaten/Ko
(1) ditunjuk se
Pemerintah No
dan disaksika
kenal/diperken

I.

II.

Menerangkan
dengan dihadi

III.

Akta Ikrar Wak


Lembar pertam
Lembar kedua
Lembar ketiga

HJ.

Keterangan :
1). Diisi salah sa
2). Coret yang t
3). Diisi salah sa
BENTUK W.2
AKTA IKRAR WAKAF
Nomor : W.2/ BA.03.2/588/III/2014

Pada hari ini Senin tanggal 08 Rabiul Akhir 1435 H atau tanggal 10 Maret 2014 M. datang menghadap
kepada kami, nama H. SAEFUL BACHRI, S.Ag. MM. Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan Jatisari
Kabupaten/Kota 1) Karawang yang oleh menteri Agama dengan peraturannya Nomor I Tahun 1978 pasal 5 ayat
(1) ditunjuk sebagai Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf yang dimaksudkan dalam pasal 9 ayat (1) Peraturan
Pemerintah No. 28 Tahun 1977 tentang Perwakafan Tanah Milik, untuk wilayah Kecamatan Jatisari yang dihadiri
dan disaksikan oleh saksi-saksi yang kami kenal/diperkenalkan kepada kami 2) dan Nadzir yang kami
kenal/diperkenalkan kepada kami 2) dan akan disebutkan dalam akta ini :

Nama lengkap : HJ. HASANAH BINTI H. MUNIR


Tempat dan tanggal lahir/umur : Karawang, 18 - 05 - 1958
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Jabatan :-
(bagi Wakif Organisasi/Badan Hukum)
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Dsn. Cikalong 02 Rt. 02 / 04 Desa Cikalongsari
Kecamatan Jatisari Kab. Karawang
Selanjutnya disebut WAKIF

Nama lengkap : H. A. MAHMUD AMIN


Tempat dan tanggal lahir/umur : Subang, 29 - 01 - 1949
Agama : Islam
Pekerjaan : Guru Ngaji
Jabatan dalan Nadzir : Ketua Nadzir
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Dsn. Cikalong 02 Rt. 02/04 Desa Cikalongsari
Kecamatan Jatisari Kab. Karawang
Selanjutnya disebut NADZIR

Menerangkan bahwa Wakif telah mengikrarkan wakaf kepada Nadzir atas sebidang tanah hak miliknya
Berupa 1) : Tanah Darat
Sertifikat/Persil 2)
nomor : 218 D/C:2319
Kelas Desa :-
Ukuran panjang : 23,1 M2
lebar : 13,1 M2
luas : 302,80 M2
Terletak di :0
Desa : Cikalongsari
Kecamatan : Jatisari
Kabupaten/Kota 2)
: Karawang
Propinsi : Jawa Barat
dengan batas-batas :
Sebelah timur : Tanah darat H. Fatih Alawi
barat : Tanah darat H. Ela
utara : Jalan poros Desa
selatan : Tanah Darat Hj. Hasanah
Untuk keperluan 3) : Pondok Pesantren Muroqobatillah
Lembar ke 1
Lembar ke 1
Lembar ke 1
dengan dihadiri dan disaksikan oleh :

1. Nama lengkap : H. FATIH ALAWI


Tempat dan tanggal lahir/umur : Karawang, 27 - 09 - 1979
Agama : Islam
Pekerjaan : Guru Ngaji
Jabatan : Bendahara Nadzir
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Dsn. Cikalong 02 Rt. 02/04 Desa Cikalongsari
Kecamatan Jatisari Kab. Karawang

2 Nama lengkap : KARNA


Tempat dan tanggal lahir/umur : Karawang, 25 - 01 - 1969
Agama : Islam
Pekerjaan : Perangkat Desa
Jabatan : Sekretaris Nadzir
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Dsn. Cikalong 02 Rt. 01/04 Desa Cikalongsari
Kecamatan Jatisari Kab. Karawang

Akta Ikrar Wakaf dibuat dalam rangkap tiga :


Lembar pertama disimpan oleh PPAIW.
Lembar kedua dilampirkan pada surat permohonan pendaftaran kepada Kantor Pertanahan Kabupaten/Kota.
Lembar ketiga ke Pengadilan Agama yang mewilayahi tanah wakaf tersebut.

Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan/


Wakif, Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf

Materai 6.000

HJ. HASANAH BINTI H. MUNIR H. SAEFUL BACHRI,S.Ag. MM


NIP. 196311231988031001
Nadzir

H. A. MAHMUD AMIN
Saksi-saksi :
1. H. FATIH ALAWI ( ………………………… )

2. KARNA ( ………………………… )

Keterangan :
1). Diisi salah satu dari sawah, pekarangan, kebun dan tambak
2). Coret yang tidak perlu
3). Diisi salah satu dari tujuan wakaf.
a. Pembangunan tempat peribadatan, termasuk di dalamnya masjid, langgar dan musholla
b. Keperluan umum, termasuk di dalamnya bidang pendidikan dari tingkat taman kanak-kanak, tingkat dasar sampai
tingkat tinggi serta tempat penyantunan anak yatim piatu, tuna netra, tuna wisma atau keperluan umum lainya
sesuai dengan ajaran agama Islam.

Pada har
kepada kami, k
Kabupaten/Kota
ayat (1) ditunju
Peraturan Pem
Jatisari yang d
Nadzir yang kam

I. Nama lengk
Tempat dan
Agama
Pekerjaan
Jabatan
(bagi Wakif
Kewarganeg
Tempat ting

Selanjutnya

II. Nama lengk


Tempat dan
Agama
Pekerjaan
Jabatan dal
Kewarganeg
Tempat ting

Selanjutnya

Menerangkan b
dengan dihadiri
III 1

Salinan Akta Ikr


Lembar pertam
Lembar kedua d
Lembar ketiga d
Lembar keempa
Keterangan :
1). Coret yang tid
2). Diisi salah sat
3). Diisi salah sat
a.
b.
BENTUK W.2a
SALINAN AKTA IKRAR WAKAF
Nomor : W.2/ BA.03.2/588/III/2014

Pada hari ini Senin tanggal 08 Rabiul Akhir 1435 H atau tanggal 10 Maret 2014 M. datang menghadap
kepada kami, kami, nama H. SAEFUL BACHRI, S.Ag. MM. Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan Jatisari
Kabupaten/Kota 1) Karawang yang oleh menteri Agama dengan peraturannya Nomor I Tahun 1978 pasal 5
ayat (1) ditunjuk sebagai Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf yang dimaksudkan dalam pasal 9 ayat (1)
Peraturan Pemerintah No. 28 Tahun 1977 tentang Perwakafan Tanah Milik, untuk wilayah Kecamatan
Jatisari yang dihadiri dan disaksikan oleh saksi-saksi yang kami kenal/diperkenalkan kepada kami 1) dan
Nadzir yang kami kenal/diperkenalkan kepada kami 1) dan akan disebutkan dalam akta ini :

Nama lengkap : HJ. HASANAH BINTI H. MUNIR


Tempat dan tanggal lahir/umur : Karawang, 18 - 05 - 1958
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Jabatan :-
(bagi Wakif Organisasi/Badan Hukum) :
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Dsn. Cikalong 02 Rt. 02 / 04 Desa Cikalongsari

Kecamatan Jatisari Kab. Karawang


Selanjutnya disebut WAKIF

Nama lengkap : H. A. MAHMUD AMIN


Tempat dan tanggal lahir/umur : Subang, 29 - 01 - 1949
Agama : Islam
Pekerjaan : Guru Ngaji
Jabatan dalam Nadzir : Ketua Nadzir
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Dsn. Cikalong 02 Rt. 02/04 Desa Cikalongsari

Kecamatan Jatisari Kab. Karawang


Selanjutnya disebut NADZIR

Menerangkan bahwa Wakif telah mengikrarkan wakaf kepada Nadzir atas sebidang tanah hak miliknya
Berupa 2) : Tanah Darat
Sertifikat/Persil 1) nomor : 218 D/C:2319
Kelas Desa :-

Ukuran panjang : 23,1 M2


lebar : 13,1 M2
luas : 302,80 M2
Terletak di :0
Desa : Cikalongsari
Kecamatan : Jatisari
Kabupaten/Kota 1) : Karawang
Propinsi : Jawa Barat
Dengan batas-batas
Sebelah timur : Tanah darat H. Fatih Alawi
barat : Tanah darat H. Ela
utara : Jalan poros Desa
selatan : Tanah Darat Hj. Hasanah
Untuk keperluan 3) : Pondok Pesantren Muroqobatillah

dengan dihadiri dan disaksikan oleh :


Nama lengkap : H. FATIH ALAWI
Tempat dan tanggal lahir/umur : Karawang, 27 - 09 - 1979
Agama : Islam
Pekerjaan : Guru Ngaji
Jabatan : Bendahar
a Nadzir
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Dsn. Cikalong 02 Rt. 02/04 Desa Cikalongsari
Kecamatan Jatisari Kab. Karawang

Nama lengkap : KARNA


Tempat dan tanggal lahir/umur : Karawang, 25 - 01 - 1969
Agama : Islam
Pekerjaan : Perangkat Desa
Jabatan : Sekretaris Nadzir
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Dsn. Cikalong 02 Rt. 01/04 Desa Cikalongsari
: Kecamatan Jatisari Kab. Karawang

Salinan Akta Ikrar Wakaf dibuat dalam rangkap empat :


Lembar pertama disimpan oleh PPAIW.
Lembar kedua disampaikan kepada Nadzir
Lembar ketiga dikirim kepada Kemenag.
Lembar keempat dikirim kepada Kepala Desa yang mewilayahi tanah wakaf tersebut.

Jatisari, 10 Maret 2014


Sesuai dengan aslinya,
Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan/
Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf,

H. SAEFUL BACHRI,S.Ag. MM
NIP. 196311231988031001
Keterangan :
1). Coret yang tidak perlu
2). Diisi salah satu dari sawah, pekarangan, kebun dan tambak.
3). Diisi salah satu dari tujuan wakaf.

Pembangunan tempat peribadatan, termasuk di dalamnya masjid, langgar dan musholla


Keperluan umum, termasuk di dalamnya bidang pendidikan dari tingkat taman kanak-kanak, tingkat dasar
sampai tingkat tinggi serta tempat penyantunan anak yatim piatu, tuna netra, tuna wisma atau keperluan umum
lainya sesuai dengan ajaran agama Islam.

Pada hari ini Se


Urusan Agama/Pejaba
seperlunya, mengasah

1 Nama
Tempat / Tgl lahir
Pekerjaan
Agama
Kewarganegaraan
Alamat

Jabatan dalam nad

2 Nama
Tempat / Tgl lahir
Pekerjaan
Agama
Kewarganegaraan
Alamat

Jabatan dalam nad

3 Nama
Tempat / Tgl lahir
Pekerjaan
Agama
Kewarganegaraan
Alamat

Jabatan dalam nad

4 Nama
Tempat / Tgl lahir
Pekerjaan
Agama
Kewarganegaraan
Alamat

Jabatan dalam nad

5 Nama
Tempat / Tgl lahir
Pekerjaan
Agama
Kewarganegaraan
Alamat
Jabatan dalam nad

sebagai Nadzir atas


Karawang Propinsi Ja
Surat Pengesahan ini
BENTUK W.5
SURAT PENGESAHAN NADZIR
Nomor : W.2/ BA.03.2/588/III/2014

Pada hari ini Senin tanggal 08 Rabiul Akhir 1435 H / tanggal 10 Maret 2014 M, kami Kepala Kantor
rusan Agama/Pejabat Pembuat Ikrar Wakaf Wilayah Kecamatan Jatisari setelah mengadakan penelitian
eperlunya, mengasahkan :

Nama : H. A. MAHMUD AMIN


Tempat / Tgl lahir : Subang, 29 - 01 - 1949
Pekerjaan : Guru Ngaji
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Dsn. Cikalong 02 Rt. 02/04 Desa Cikalongsari
Kecamatan Jatisari Kab. Karawang

Jabatan dalam nadzir sebagai : Ketua Nadzir

Nama : KARNA
Tempat / Tgl lahir : Karawang, 25 - 01 - 1969
Pekerjaan : Perangkat Desa
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Dsn. Cikalong 02 Rt. 01/04 Desa Cikalongsari
Kecamatan Jatisari Kab. Karawang

Jabatan dalam nadzir sebagai : Sekretaris Nadzir

Nama : H. FATIH ALAWI


Tempat / Tgl lahir : Karawang, 27 - 09 - 1979
Pekerjaan : Guru Ngaji
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
: Dsn. Cikalong 02 Rt. 02/04 Desa Cikalongsari
Kecamatan Jatisari Kab. Karawang

Jabatan dalam nadzir sebagai : Bendahara Nadzir

Nama : ENDANG SUGIARTO


Tempat / Tgl lahir : Karawang, 28 - 03 - 1972
Pekerjaan : Perankat Desa
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Dsn. Cikalong 02 Rt. 05/02 Desa Cikalongsari
Kecamatan Jatisari Kab. Karawang

Jabatan dalam nadzir sebagai : Anggota Nadzir

Nama : ARIPIN
Tempat / Tgl lahir : Karawang, 02 - 02 - 1968
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Dsn. Cikalong 02 Rt. 02/04 Desa Cikalongsari
Kecamatan Jatisari Kab. Karawang
Jabatan dalam nadzir sebagai : Anggota Nadzir

ebagai Nadzir atas tanah wakaf yang terletak di Desa Cikalongsari Kecamatan Jatisari Kabupaten
arawang Propinsi Jawa Barat.
urat Pengesahan ini berlaku sejak tanggal disahkan.

Disahkan di : Jatisari
Pada Tanggal : 10 Maret 2014
Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan/
Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf

H. SAEFUL BACHRI, S.Ag, MM


NIP : 196311231988031001
BENTUK W.1

IKRAR WAKAF
BISMILLAHIRROHMANIRROHIM

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :


Nama lengkap : H. M. TOHA
Tempat dan tanggal lahir/umur : Karawang, 11 - 03 - 1951
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Jabatan :-
(bagi Wakif Organisasi/Badan Hukum)
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Dsn. Kalenjeruk Rt. 001/003 Desa Sukamekar
Kec. Jatisari Kab. Karawang

Bertindak untuk dan atas nama : Sendiri


Pada hari ini : Senin
Tanggal : 05 Mei 2014

dengan ini mewakafkan sebidang tanah hak milik


saya :
berupa 1) : Tanah Sawah
Serifikat/AJB/Persil/(C) 2)
nomor : 500/2008 / 105 / 95
Kelas Desa : 38
Ukuran Panjang :
Lebar :
Luas : 2.770 M2
Terletak di : :
Desa : Sukamekar
Kecamatan : Jatisari
Kabupaten/Kota 2)
: Karawang
Propinsi : Jawa Barat

dengan batas-batas :
Sebelah timur : Tanah sawah Hj. Euis Karwati
barat : Jalan Desa
utara : Tanah sawah Ata Sumitra
selatan : Tanah sawah Depi Rosita
Untuk keperluan 3) :
Manfaat wakaf tanah tersebut diberikan kepada : Pemeliharaan Masjid Nurul Yasin
Dsn. Kalenjeruk Rt. 03/02 Ds. Sukamekar
Kec. Jatisari Kab. Karawang

Wakaf tanah tersebut diurus oleh Nadzir yang diwakili oleh :


Nama lengkap : H. DULHAMID
Tempat dan tanggal lahir/umur : Karawang, 07 - 06 - 1942
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Jabatan dalam Nadzir : Ketua
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Dsn. Kalenjeruk Rt. 002/002 Ds. Sukamekar
Kec. Jatisari Kab. Karawang
Ikrar wakaf ini diucapkan/dibacakan 2) di hadapan PPAIW Kecamatan Jatisari Kabupaten/Kota2) Karawang
Propinsi Jawa Barat dengan disaksikan oleh Saksi-saksi :

1. Nama lengkap : H. AHYAR GAHTIAR


Tempat dan tanggal lahir/umur : Karawang, 11 - 03 - 1971
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Jabatan dalam Nadzir : Sekeretaris Nadzir
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Dsn. Kalenjeruk Rt. 03/02 Ds. Sukamekar
Kec. Jatisari Kab. Karawang

2. Nama lengkap : H. ENJUH JUHARI


Tempat dan tanggal lahir/umur : Karawang, 08 - 03 - 1968
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Jabatan dalam Nadzir : Bendahara Nadzir
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Dsn. Kalenjeruk Rt. 02/02 Ds. Sukamekar
Kec. Jatisari Kab. Karawang

Ikrar Wakaf ini dibuat dalam rangkap tiga :


Lembar pertama untuk Nadzir
Lembar kedua untuk PPAIW
Lembar ketiga untuk Wakif
Demikian Ikrar wakaf ini saya buat atas kehendak sendiri dan tanpa paksaan pihak lain.

Jatisari, 19 Mei 2014


N a d z i r, W a k i f,

Materai 6.000

H. DULHAMID H. M. TOHA

Mengetahui,
Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan/
Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf,
Saksi – saksi :

1 H. AHYAR GAHTIAR ( ………………………..)

2 H. ENJUH JUHARI ( ………………………..)


H. SAEFUL BACHRI,S.Ag. MM
NIP. 196311231988031001

Keterangan :
1). Diisi salah satu dari sawah, pekarangan, kebun dan tambak
2). Coret yang tidak perlu
3). Diisi salah satu dari tujuan wakaf.

a. Pembangunan tempat peribadatan, termasuk di dalamnya masjid, langgar dan musholla


b. Keperluan umum, termasuk di dalamnya bidang pendidikan dari tingkat taman kanak-kanak, tingkat dasar sampai tingkat tinggi serta
tempat penyantunan anak yatim piatu, tuna netra, tuna wisma atau keperluan umum lainya sesuai dengan ajaran agama Islam.
BENTUK W.2
AKTA IKRAR WAKAF
Nomor : W.2/ /06 /V/2014

Pada hari ini Senin tanggal 19 Rajab 1435 H atau tanggal 19 Mei 2014 M. datang menghadap kepada kami,
nama H. SAEFUL BACHRI, S.Ag. MM. Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan Jatisari Kabupaten/Kota 1)
Karawang yang oleh menteri Agama dengan peraturannya Nomor I Tahun 1978 pasal 5 ayat (1) ditunjuk
sebagai Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf yang dimaksudkan dalam pasal 9 ayat (1) Peraturan Pemerintah No.
28 Tahun 1977 tentang Perwakafan Tanah Milik, untuk wilayah Kecamatan Jatisari yang dihadiri dan disaksikan
oleh saksi-saksi yang kami kenal/diperkenalkan kepada kami 2) dan Nadzir yang kami kenal/diperkenalkan kepada
kami 2) dan akan disebutkan dalam akta ini :

I. Nama lengkap : H. M. TOHA


Tempat dan tanggal lahir/umur : Karawang, 11 - 03 - 1951
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Jabatan :-
(bagi Wakif Organisasi/Badan Hukum)
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Dsn. Kalenjeruk Rt. 001/003 Desa Sukamekar
Kec. Jatisari Kab. Karawang
Selanjutnya disebut WAKIF

II. Nama lengkap : H. DULHAMID


Tempat dan tanggal lahir/umur : Karawang, 07 - 06 - 1942
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Jabatan dalan Nadzir : Ketua
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Dsn. Kalenjeruk Rt. 002/002 Ds. Sukamekar
Kec. Jatisari Kab. Karawang
Selanjutnya disebut NADZIR

Menerangkan bahwa Wakif telah mengikrarkan wakaf kepada Nadzir atas sebidang tanah hak miliknya
Berupa 1) : Tanah Sawah
Sertifikat/AJB/Persil/(C) 2)
nomor : 500/2008 / 105 / 95
Kelas Desa : 38
Ukuran panjang :0
lebar :0
luas : 2.770 M2
Terletak di :0
Desa : Sukamekar
Kecamatan : Jatisari
Kabupaten/Kota 2) : Karawang
Propinsi : Jawa Barat
dengan batas-batas :
Sebelah timur : Tanah sawah Hj. Euis Karwati
barat : Jalan Desa
utara : Tanah sawah Ata Sumitra
selatan : Tanah sawah Depi Rosita
Untuk keperluan 3) : Pemeliharaan Masjid Nurul Yasin
Lembar ke 1
Lembar ke 1
Lembar ke 1
dengan dihadiri dan disaksikan oleh :

III. 1. Nama lengkap : H. AHYAR GAHTIAR


Tempat dan tanggal lahir/umur : Karawang, 11 - 03 - 1971
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Jabatan : Sekeretaris Nadzir
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Dsn. Kalenjeruk Rt. 03/02 Ds. Sukamekar
Kec. Jatisari Kab. Karawang

2 Nama lengkap : H. ENJUH JUHARI


Tempat dan tanggal lahir/umur : Karawang, 08 - 03 - 1968
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Jabatan : Bendahara Nadzir
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Dsn. Kalenjeruk Rt. 02/02 Ds. Sukamekar
Kec. Jatisari Kab. Karawang

Akta Ikrar Wakaf dibuat dalam rangkap tiga :


Lembar pertama disimpan oleh PPAIW.
Lembar kedua dilampirkan pada surat permohonan pendaftaran kepada Kantor Pertanahan Kabupaten/Kota.
Lembar ketiga ke Pengadilan Agama yang mewilayahi tanah wakaf tersebut.

Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan/


Wakif, Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf

Materai 6.000

H. M. TOHA H. SAEFUL BACHRI,S.Ag. MM


NIP. 196311231988031001
Nadzir

H. DULHAMID
Saksi-saksi :
1. H. AHYAR GAHTIAR ( ………………………… )

2. H. ENJUH JUHARI ( ………………………… )

Keterangan :
1). Diisi salah satu dari sawah, pekarangan, kebun dan tambak
2). Coret yang tidak perlu
3). Diisi salah satu dari tujuan wakaf.
a. Pembangunan tempat peribadatan, termasuk di dalamnya masjid, langgar dan musholla
b. Keperluan umum, termasuk di dalamnya bidang pendidikan dari tingkat taman kanak-kanak, tingkat dasar sampai
tingkat tinggi serta tempat penyantunan anak yatim piatu, tuna netra, tuna wisma atau keperluan umum lainya

sesuai dengan ajaran agama Islam.


BENTUK W.2a

SALINAN AKTA IKRAR WAKAF


Nomor : W.2a/ /06/2014

Pada hari ini Senin tanggal 19 Rajab 1435 H atau tanggal 19 Mei 2014 M. datang menghadap kepada
kami, kami, nama H. SAEFUL BACHRI, S.Ag. MM. Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan Jatisari
Kabupaten/Kota 1)
Karawang yang oleh menteri Agama dengan peraturannya Nomor I Tahun 1978 pasal 5
ayat (1) ditunjuk sebagai Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf yang dimaksudkan dalam pasal 9 ayat (1)
Peraturan Pemerintah No. 28 Tahun 1977 tentang Perwakafan Tanah Milik, untuk wilayah Kecamatan Jatisari
yang dihadiri dan disaksikan oleh saksi-saksi yang kami kenal/diperkenalkan kepada kami 1)
dan Nadzir yang
kami kenal/diperkenalkan kepada kami dan akan disebutkan dalam akta ini :
1)

I. Nama lengkap : H. M. TOHA


Tempat dan tanggal lahir/umur : Karawang, 11 - 03 - 1951
Agama : Islam
Pekerjaan :-
Jabatan :-
(bagi Wakif Organisasi/Badan Hukum) :
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Dsn. Kalenjeruk Rt. 001/003 Desa Sukamekar

Kec. Jatisari Kab. Karawang


Selanjutnya disebut WAKIF

II. Nama lengkap : H. DULHAMID


Tempat dan tanggal lahir/umur : Karawang, 07 - 06 - 1942
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Jabatan dalam Nadzir : Ketua
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Dsn. Kalenjeruk Rt. 002/002 Ds. Sukamekar

Kec. Jatisari Kab. Karawang


Selanjutnya disebut NADZIR

Menerangkan bahwa Wakif telah mengikrarkan wakaf kepada Nadzir atas sebidang tanah hak miliknya
Berupa 2) : Tanah Sawah
Sertifikat/AJB/Persil/(C) 1)
nomor : 500/2008 / 105 / 95
Kelas Desa : 38

Ukuran panjang :0
lebar :0
luas : 2.770 M2
Terletak di :0
Desa : Sukamekar
Kecamatan : Jatisari
Kabupaten/Kota 1)
: Karawang
Propinsi : Jawa Barat
Dengan batas-batas
Sebelah timur : Tanah sawah Hj. Euis Karwati
barat : Jalan Desa
utara : Tanah sawah Ata Sumitra
selatan : Tanah sawah Depi Rosita
Untuk keperluan 3) : Pemeliharaan Masjid Nurul Yasin

dengan dihadiri dan disaksikan oleh :


III 1. Nama lengkap : H. AHYAR GAHTIAR
Tempat dan tanggal lahir/umur : Karawang, 11 - 03 - 1971
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Jabatan : Sekeretari
s Nadzir
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Dsn. Kalenjeruk Rt. 03/02 Ds. Sukamekar
Kec. Jatisari Kab. Karawang

2. Nama lengkap : H. ENJUH JUHARI


Tempat dan tanggal lahir/umur : Karawang, 08 - 03 - 1968
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Jabatan : Bendahar
a Nadzir
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Dsn. Kalenjeruk Rt. 02/02 Ds. Sukamekar
: Kec. Jatisari Kab. Karawang

Salinan Akta Ikrar Wakaf dibuat dalam rangkap empat :


Lembar pertama disimpan oleh PPAIW.
Lembar kedua disampaikan kepada Nadzir
Lembar ketiga dikirim kepada Kemenag.
Lembar keempat dikirim kepada Kepala Desa yang mewilayahi tanah wakaf tersebut.

Jatisari, 19 Mei 2014

Sesuai dengan aslinya,


Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan/
Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf,

H. SAEFUL BACHRI,S.Ag. MM
NIP. 196311231988031001
Keterangan :
1). Coret yang tidak perlu
2). Diisi salah satu dari sawah, pekarangan, kebun dan tambak.
3). Diisi salah satu dari tujuan wakaf.
a. Pembangunan tempat peribadatan, termasuk di dalamnya masjid, langgar dan musholla
b. Keperluan umum, termasuk di dalamnya bidang pendidikan dari tingkat taman kanak-kanak, tingkat dasar sampai
tingkat tinggi serta tempat penyantunan anak yatim piatu, tuna netra, tuna wisma atau keperluan umum lainya
sesuai dengan ajaran agama Islam.

Pada h
Wakaf Wilay

5
Sebagai Nad
Propinsi Jaw
Surat Penge
BENTUK W.5
SURAT PENGESAHAN NADZIR
Nomor : W.5/ /06/2014

Pada hari ini, hari Tanggal, H/ tanggal M, kami Kepala Kantor Urusan Agama/Pejabat Pembuat Ikrar
Wakaf Wilayah Kecamatan Jatisari setelah mengadakan penelitian seperlunya, mengasahkan :

Nama : H. DULHAMID
Tempat / Tgl lahir : Karawang, 07 - 06 - 1942
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Dsn. Kalenjeruk Rt. 002/002 Ds. Sukamekar
Kec. Jatisari Kab. Karawang

Jabatan dalam nadzir sebagai : Ketua Nadzir

Nama : H. AHYAR GAHTIAR


Tempat / Tgl lahir : Karawang, 11 - 03 - 1971
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Dsn. Kalenjeruk Rt. 03/02 Ds. Sukamekar
Kec. Jatisari Kab. Karawang

Jabatan dalam nadzir sebagai : Sekretaris Nadzir

Nama : H. ENJUH JUHARI


Tempat / Tgl lahir : Karawang, 08 - 03 - 1968
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Dsn. Kalenjeruk Rt. 02/02 Ds. Sukamekar
Kec. Jatisari Kab. Karawang

Jabatan dalam nadzir sebagai : Bendahara Nadzir

Nama : UCI SANUSI


Tempat / Tgl lahir : Karawang, 14 - 07 - 1968
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Dsn. Kalenjeruk Rt. 02/02 Ds. Sukamekar
Kec. Jatisari Kab. Karawang

Jabatan dalam nadzir sebagai : Anggota Nadzir

Nama : SUHARI
Tempat / Tgl lahir : Karawang, 16 - 07 - 1958
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Dsn. Kalenjeruk Rt. 02/02 Ds. Sukamekar
Kec. Jatisari Kab. Karawang
Jabatan dalam nadzir sebagai : Anggota Nadzir

Sebagai Nadzir atas tanah wakaf yang terletak di Desa Sukamekar Kecamatan Jatisari Kabupaten Karawang
Propinsi Jawa Barat.
Surat Pengesahan ini berlaku sejak tanggal disahkan.

Disahkan di : Jatisari
Pada Tanggal : 19 Mei 2014
Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan/
Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf

H. SAEFUL BACHRI, S.Ag, MM


NIP : 196311231988031001
BENTUK W.3
AKTA PENGGANTI AKTA IKRAR WAKAF
Nomor : W.3/ /06/V/2014

Pada hari ini Selasa tanggal 20 Rajab 1435 H atau tanggal 20 Mei 2014 M. datang menghadap
kepada kami, nama H. SAEFUL BACHRI, S.Ag. MM. Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan Jatisari
Kabupaten/Kota 1) Karawang yang oleh menteri Agama dengan peraturannya Nomor I Tahun 1978
pasal 16 ayat (2) huruf d ditugaskan untuk membuat Akta Pengganti Akta Ikrar Wakaf wilayah
Kecamatan Jatisari dengan disaksikan oleh 2 (dua) orang saksi yang kami kenal/diperkenalkan kepada
kami 1) dan Nadzir yang kami kenal/diperkenalkan kepada kami 1) dan akan disebutkan dalam akta
Pengganti ini :

I. Nama lengkap : IPAH


Tempat dan tanggal lahir/umur : Karawang, 12 - 05 - 1975
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus rumah tangga
Jabatan :-
(bagi Wakif Organisasi/Badan Hukum)
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Kp. Jengkol Rt. 002/004 Ds. Cipondoh
Kec. Tirtamulya Kab. Karawang
Sebagai 2) : Penerima kuasa

telah mendaftarkan wakaf sebidang tanah


berupa 3) : Tanah darat
Serifikat/AJB/Persil/(C) 1)
nomor : 165/1989 / 52 / 92
Kelas Desa : II
Ukuran Panjang :-
Lebar :-
Luas : 247 M2
Terletak di : : Kp. Kalensinem Rt. 10/05
Desa : Situdam
Kecamatan : Jatisari
Kabupaten/Kota 2)
: Karawang
Propinsi : Jawa Barat

dengan batas-batas :
Sebelah timur : Tanah darat Karpan
barat : Jalan Desa
utara : Tanah darat Mansyur Rohim
selatan : Tanah darat Onyi
Untuk keperluan 4) : Pembangunan Majlis Ta'lim Roudhotul Ulum
Kp. Kalensinem Ds. Situdam

dengan disaksikan oleh saksi-saksi :


II. 1. Nama lengkap : APIN
Tempat dan tanggal lahir/umur : Karawang, 22 - 06 - 1943
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh
Jabatan dalam Nadzir :-
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Kp. Kalensinem Rt. 10/05 Ds. Situdam
Kec. Jatisari Kab. Karawang

2. Nama lengkap : ANDI SUHANDI


Tempat dan tanggal lahir/umur : Karawang, 13 - 05 - 1950
Agama : Islam
Pekerjaan : Amil (P3N)
Jabatan dalam Nadzir :-
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Kp. Kalensinem Rt. 12/05 Ds. Situdam
Kec. Jatisari Kab. Karawang
Tanah wakaf tersebut diurus oleh Nadzir :
III. Nama lengkap : ADIES
Tempat dan tanggal lahir/umur : Karawang, 16 - 04 - 1948
Agama : Islam
Pekerjaan : Pensiunan
Jabatan :-
(bagi Wakif Organisasi/Badan Hukum) :
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Kp. Kalensinem Rt. 10/05 Ds. Situdam
Kec. Jatisari Kab. Karawang
Tanah tersebut adalah wakaf dari
IV. Nama lengkap : LAS Binti WASKUM
Tempat tinggal : Kp. Jengkol Rt. 02/04 Ds. Cipondoh Kec. Tirtamulya
yang diwakafkan pada tahun : 26 Maret 2013

Akta Pengganti Akta Ikrar Wakaf dibuat dalam rangkap tiga :


Lembar pertama disimpan oleh PPAIW
Lembar kedua dolampirkan pada surat permohonan pendaftaran kepada Kantor Pertahanan
Kabupaten/Kota
Lembar ketiga ke Pengadilan Agamayang mewilayahitanah wakaf tersebut

Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan/


Yang mendaftar Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf,

IPAH H. SAEFUL BACHRI,S.Ag. MM


NIP. 196311231988031001

Saksi -Saksi Nadzir


1 APIN (............................)

2 ANDI SUHANDI (............................)


ADIES
Keterangan :
1). Coret yang tidak perlu
2). diisi salah satu Wakif atau salah satu ahli waris Wakif, Nadzir atau anak keturunan Nadzir atau
anggota masyarakat yang mengetahui bahwa tanah tersebut adalah tanah atau Kepala Desa

3). Diisi salah satu dari sawah, pekarangan, kebun dan tambak
4). Diisi salah satu dari tujuan wakaf
a. Pembangunan tempat peribadatan, termasuk didalamnya masjid, langgar dan mushola
b. Keperluan umum, termasuk didalamnya bidang pendidikan dari tingkat taman kanak-kanak,
tingkat dasar sampai tingkat tinggi serta tempat penyantunan anak yatim piatu, tuna netra,
tuna wisma, atau keperluan umum lainnya sesuai dengan ajaran islam
5). Kalau Nadzir badan hukum, maka yang bertindak dalam hal ini ialah
Ketua/Sekretaris/Bendaharanya, dengan menunjukan dan menyerahkan susunan pengurusnya.
Dalam mendaftarkan tanah wakaf menurut bentuk W.3 ini harus disertakan surat tanah, surat
keterangan Kepala Desa tentang perwakafan tanah dan dua orang saksi atau dua orang saksi
istifadhoh.
BENTUK W.3a

SALINAN AKTA PENGGANTI AKTA IKRAR WAKAF


Nomor : W.3a/ /06/V/2014

Pada hari ini senin tanggal 20 Rajab 1435 H atau tanggal 20 Mei 2014 M. datang menghadap
kepada kami, nama H. SAEFUL BACHRI, S.Ag. MM. Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan
Jatisari Kabupaten/Kota 1) Karawang yang oleh menteri Agama dengan peraturannya Nomor I Tahun
1978 pasal 16 ayat (2) huruf d ditugaskan untuk membuat Akta Pengganti Akta Ikrar Wakaf wilayah
Kecamatan Jatisari dengan disaksikan oleh 2 (dua) orang saksi yang kami kenal/diperkenalkan
kepada kami 1) dan Nadzir yang kami kenal/diperkenalkan kepada kami 1) dan akan disebutkan dalam
akta Pengganti ini :

I. Nama lengkap : IPAH


Tempat dan tanggal lahir/umur : Karawang, 12 - 05 - 1975
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus rumah tangga
Jabatan :-
(bagi Wakif Organisasi/Badan Hukum)
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Kp. Jengkol Rt. 002/004 Ds. Cipondoh
Kec. Tirtamulya Kab. Karawang
Sebagai 2)
: Penerima kuasa

telah mendaftarkan wakaf sebidang


tanah
berupa 3) : Tanah darat
Serifikat/AJB/Persil nomor
1)
: 165/1989 / 52 / 92
Kelas Desa : II
Ukuran Panjang :
Lebar :-
Luas : 247 M2
Terletak di : : Kp. Kalensinem Rt. 10/05
Desa : Situdam
Kecamatan : Jatisari
Kabupaten/Kota2) : Karawang
Propinsi : Jawa Barat

dengan batas-batas :
Sebelah timur : Tanah darat Karpan
barat : Jalan Desa
utara : Tanah darat Mansyur Rohim
selatan : Tanah darat Onyi
Untuk keperluan 4)
: Pembangunan Majlis Ta'lim Roudhotul Ulum
Kp. Kalensinem Ds. Situdam

dengan disaksikan oleh saksi-saksi :


II. 1. Nama lengkap : APIN
Tempat dan tanggal lahir/umur : Karawang, 22 - 06 - 1943
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh
Jabatan dalam Nadzir :-
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Kp. Kalensinem Rt. 10/05 Ds. Situdam
Kec. Jatisari Kab. Karawang

2. Nama lengkap : ANDI SUHANDI


Tempat dan tanggal lahir/umur : Karawang, 13 - 05 - 1950
Agama : Islam
Pekerjaan : Amil (P3N)
Jabatan dalam Nadzir :-
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Kp. Kalensinem Rt. 12/05 Ds. Situdam
Kec. Jatisari Kab. Karawang
Tanah wakaf tersebut diurus oleh Nadzir :
III. Nama lengkap : ADIES
Tempat dan tanggal lahir/umur : Karawang, 16 - 04 - 1948
Agama : Islam
Pekerjaan : Pensiunan
Jabatan :-
(bagi Wakif Organisasi/Badan Hukum) :
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Kp. Kalensinem Rt. 10/05 Ds. Situdam
Kec. Jatisari Kab. Karawang
Tanah tersebut adalah wakaf dari
IV. Nama lengkap : LAS Binti WASKUM
Tempat tinggal : Kp. Jengkol Rt. 02/04 Ds. Cipondoh Kec. Tirtamulya
yang diwakafkan pada tahun : 41359

Salinan Akta Pengganti Akta Ikrar Wakaf dibuat dalam rangkap empat :
Salinan lembar pertama disampaikan kepada Wakif
Salinan lembar kedua disampaikan kepada Nadzir
Salinan lembar ketiga dikirim kepada Kemenag
Salinan lembarkeempat dikirim kepada Kepala Desa yang mewilayahi tanah wakaf tersebut

Jatisari, 20 Mei 2014


Sesuai dengan aslinya
Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan/
Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf,

H. SAEFUL BACHRI,S.Ag. MM
NIP. 196311231988031001

Keterangan :
1). Coret yang tidak perlu
2). diisi salah satu Wakif atau salah satu ahli waris Wakif, Nadzir atau anak keturunan Nadzir atau
anggota masyarakat yang mengetahui bahwa tanah tersebut adalah tanah atau Kepala Desa

3). Diisi salah satu dari sawah, pekarangan, kebun dan tambak
4). Diisi salah satu dari tujuan wakaf
a. Pembangunan tempat peribadatan, termasuk didalamnya masjid, langgar dan mushola
b. Keperluan umum, termasuk didalamnya bidang pendidikan dari tingkat taman kanak-kanak,
tingkat dasar sampai tingkat tinggi serta tempat penyantunan anak yatim piatu, tuna netra,
tuna wisma, atau keperluan umum lainnya sesuai dengan ajaran islam

Pada
Urusan Aga
penelitian se

sebagai Na
Karawang P
Surat Penge
BENTUK W.5
SURAT PENGESAHAN NADZIR
Nomor : W.5/ /06/2014

Pada hari ini, hari senin Tanggal, 20 Rajab 1435 H/ tanggal 20 Mei 2014 M, kami Kepala Kantor
Urusan Agama/Pejabat Pembuat Ikrar Wakaf Wilayah Kecamatan Jatisari setelah mengadakan
penelitian seperlunya, mengasahkan :

Nama : ADIES
Tempat / Tgl lahir : Karawang, 16 - 04 - 1948
Pekerjaan : Pensiunan BUMN
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Kp. Kalensinem Rt. 10/05 Ds. Situdam
Kec. Jatisari Kab. Karawang

Jabatan dalam nadzir sebagai : Ketua Nadzir

Nama : DAHLAN, SH
Tempat / Tgl lahir : Karawang, 30 - 01 - 1966
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Kp. Kalensinem Rt. 12/05 Ds. Situdam
Kec. Jatisari Kab. Karawang

Jabatan dalam nadzir sebagai : Sekretaris Nadzir

Nama : SUKARDI
Tempat / Tgl lahir : Karawang, 17 - 08 - 1975
Pekerjaan : Buruh
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Kp. Kalensinem Rt. 10/05 Ds. Situdam
Kec. Jatisari Kab. Karawang

Jabatan dalam nadzir sebagai : Bendahara Nadzir

Nama : IKHSAN
Tempat / Tgl lahir : Karawang, 15 - 05 - 1972
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Kp. Kalensinem Rt. 10/05 Ds. Situdam
Kec. Jatisari Kab. Karawang

Jabatan dalam nadzir sebagai : Anggota Nadzir

Nama : ENENG SITI RODIAH


Tempat / Tgl lahir : Karawang, 12 - 06 - 1946
Pekerjaan : Pengurus Rumah Tangga
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Kp. Kalensinem Rt. 10/05 Ds. Situdam
Kec. Jatisari Kab. Karawang

Jabatan dalam nadzir sebagai : Anggota Nadzir

sebagai Nadzir atas tanah wakaf yang terletak di Desa Balonggandu Kecamatan Jatisari Kabupaten
Karawang Propinsiini
Surat Pengesahan Jawa Barat.
berlaku sejak tanggal disahkan.
Disahkan di : Jatisari
Pada Tanggal : 20 Mei 2014
Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan/
Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf

H. SAEFUL BACHRI, S.Ag, MM


NIP : 196311231988031001
BENTUK W.1

IKRAR WAKAF
BISMILLAHIRROHMANIRROHIM

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :


Nama lengkap : H. Ramin
Tempat dan tanggal lahir/umur : Indramayu, 14 Pebruari 1960
Agama : Islam
Pekerjaan : Pedagang
Jabatan :-
(bagi Wakif Organisasi/Badan Hukum)
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Pasir Muncang Dusun II Rt. 001/002 Desa Baleraja
Kecamatan Gantar Kabupaten Indramayu

Bertindak untuk dan atas nama : Sendiri


Pada hari ini : Rabu
Tanggal : ###

dengan ini mewakafkan sebidang tanah hak milik saya


:
berupa 1) : Tanah Sawah
Serifikat/AJB/Persil/(C) 2) nomor : 404/2003. /77 /5021
Kelas Desa : S/III
Ukuran Panjang :-
Lebar :-
Luas : 2.207 M2
Terletak di : :
Desa : Pacing
Kecamatan : Jatisari
Kabupaten/Kota 2)
: Karawang
Propinsi : Jawa Barat

dengan batas-batas :
Sebelah timur : Solokan
barat : Tanah Darat Engkur/ Hotib
utara : Jalan Desa
selatan : Tanah Sawah Mahin AB
Untuk keperluan 3) :
Manfaat wakaf tanah tersebut diberikan : Pembangunan dan pemeliharaan Majlis Ta'lim Nurul Amal
kepada
Kp. Babakan Kareo Rt. 001/008 Desa Pacing
Kecamatan Jatisari Kabupaten Karawang

Wakaf tanah tersebut diurus oleh Nadzir yang diwakili oleh :


Nama lengkap : MAEMUNAH
Tempat dan tanggal lahir/umur : Karawang, 18 Juni 1974
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Jabatan dalam Nadzir : Ketua Nadzir
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Babakan Kareo Rt. 001/008 Desa Pacing
Kecamatan Jatisari Kabupaten Karawang
Ikrar wakaf ini diucapkan/dibacakan 2) di hadapan PPAIW Kecamatan Jatisari Kabupaten/Kota2) Karawang Propinsi
Jawa Barat dengan disaksikan oleh Saksi-saksi :

1. Nama lengkap : DAYUM MULYADI


Tempat dan tanggal lahir/umur : Karawang, 03 Pebruari 1971
Agama : Islam
Pekerjaan : PNS/ Sekdes
Jabatan dalam Nadzir :-
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Kareo Rt. 01/02 Desa Pacing
Kec. Jatisari Kabupaten Karawang

2. Nama lengkap : AMUN


Tempat dan tanggal lahir/umur : Karawang, 54 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Perangkat Desa/ RW
Jabatan dalam Nadzir :-
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Babakan Kareo Rt. 01/08 Desa Pacing
Kecamatan Jatisari Kabupaten Karawang

Ikrar Wakaf ini dibuat dalam rangkap tiga :


Lembar pertama untuk Nadzir
Lembar kedua untuk PPAIW
Lembar ketiga untuk Wakif
Demikian Ikrar wakaf ini saya buat atas kehendak sendiri dan tanpa paksaan pihak lain.

Jatisari, 27 Agustus 2014


N a d z i r, W a k i f,

Materai 6.000

MAEMUNAH H. Ramin

Mengetahui,
Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan/
Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf,
Saksi – saksi :

1 DAYUM MULYADI ( ………………………..)

2 AMUN ( ………………………..)
H. SAEFUL BACHRI,S.Ag. MM
NIP. 196311231988031001

Keterangan :
1). Diisi salah satu dari sawah, pekarangan, kebun dan tambak
2). Coret yang tidak perlu
3). Diisi salah satu dari tujuan wakaf.
a. Pembangunan tempat peribadatan, termasuk di dalamnya masjid, langgar dan musholla

b. Keperluan umum, termasuk di dalamnya bidang pendidikan dari tingkat taman kanak-kanak, tingkat dasar sampai tingkat tinggi
tempat penyantunan anak yatim piatu, tuna netra, tuna wisma atau keperluan umum lainya sesuai dengan ajaran agama Islam.
serta
BENTUK W.2

AKTA IKRAR WAKAF


Nomor : W.2/ /06/2014

Pada hari ini Rabu tanggal 01 Dzulqodah 1435 H atau tanggal 27 Agustus 2014 M27 Agustus 2014. datang
menghadap kepada kami, nama H. SAEFUL BACHRI, S.Ag. MM. Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan
Jatisari Kabupaten/Kota 1) Karawang yang oleh menteri Agama dengan peraturannya Nomor I Tahun 1978 pasal
5 ayat (1) ditunjuk sebagai Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf yang dimaksudkan dalam pasal 9 ayat (1)
Peraturan Pemerintah No. 28 Tahun 1977 tentang Perwakafan Tanah Milik, untuk wilayah Kecamatan Jatisari
yang dihadiri dan disaksikan oleh saksi-saksi yang kami kenal/diperkenalkan kepada kami 2) dan Nadzir yang kami
kenal/diperkenalkan kepada kami 2) dan akan disebutkan dalam akta ini :

I. Nama lengkap : H. Ramin


Tempat dan tanggal lahir/umur : Indramayu, 14 Pebruari 1960
Agama : Islam
Pekerjaan : Pedagang
Jabatan :-
(bagi Wakif Organisasi/Badan Hukum)
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Pasir Muncang Dusun II Rt. 001/002 Desa Baleraja
Kecamatan Gantar Kabupaten Indramayu
Selanjutnya disebut WAKIF

II. Nama lengkap : MAEMUNAH


Tempat dan tanggal lahir/umur : Karawang, 18 Juni 1974
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Jabatan dalan Nadzir : Ketua Nadzir
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Babakan Kareo Rt. 001/008 Desa Pacing
Kecamatan Jatisari Kabupaten Karawang
Selanjutnya disebut NADZIR

Menerangkan bahwa Wakif telah mengikrarkan wakaf kepada Nadzir atas sebidang tanah hak miliknya
Berupa 1) : Tanah Sawah
Sertifikat/AJB/Persil 2) nomor : 404/2003. /77 /5021
Kelas Desa : S/III
Ukuran panjang :-
lebar :-
luas : 2.207 M2
Terletak di :
Desa : Pacing
Kecamatan : Jatisari
Kabupaten/Kota 2) : Karawang
Propinsi : Jawa Barat
dengan batas-batas :
Sebelah timur : Solokan
barat : Tanah Darat Engkur/ Hotib
utara : Jalan Desa
selatan : Tanah Sawah Mahin AB
Untuk keperluan 3) : Pembangunan dan pemeliharaan Majlis Ta'lim Nurul
Amal
Kp. Babakan Kareo Rt. 001/008 Desa Pacing
Kecamatan Jatisari Kabupaten Karawang
Lembar ke 1
Lembar ke 1
Lembar ke 1
dengan dihadiri dan disaksikan oleh :

III. 1. Nama lengkap : DAYUM MULYADI


Tempat dan tanggal lahir/umur : Karawang, 03 Pebruari 1971
Agama : Islam
Pekerjaan : PNS/ Sekdes
Jabatan :-
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Kareo Rt. 01/02 Desa Pacing
Kec. Jatisari Kabupaten Karawang

2 Nama lengkap : AMUN


Tempat dan tanggal lahir/umur : Karawang, 54 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Perangkat Desa/ RW
Jabatan :-
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Babakan Kareo Rt. 01/08 Desa Pacing
Kecamatan Jatisari Kabupaten Karawang

Akta Ikrar Wakaf dibuat dalam rangkap tiga :


Lembar pertama disimpan oleh PPAIW.
Lembar kedua dilampirkan pada surat permohonan pendaftaran kepada Kantor Pertanahan Kabupaten/Kota.
Lembar ketiga ke Pengadilan Agama yang mewilayahi tanah wakaf tersebut.

Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan/


Wakif, Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf

Materai 6.000

H. Ramin H. SAEFUL BACHRI,S.Ag. MM


NIP. 196311231988031001
Nadzir

MAEMUNAH
Saksi-saksi :
1. DAYUM MULYADI ( ………………………… )

2. AMUN ( ………………………… )

Keterangan :
1). Diisi salah satu dari sawah, pekarangan, kebun dan tambak
2). Coret yang tidak perlu
3). Diisi salah satu dari tujuan wakaf.
a. Pembangunan tempat peribadatan, termasuk di dalamnya masjid, langgar dan musholla
b. Keperluan umum, termasuk di dalamnya bidang pendidikan dari tingkat taman kanak-kanak, tingkat dasar sampai
tingkat tinggi serta tempat penyantunan anak yatim piatu, tuna netra, tuna wisma atau keperluan umum lainya
sesuai dengan ajaran agama Islam.
BENTUK W.2a
SALINAN AKTA IKRAR WAKAF
Nomor : W.2a/ /06/2014

Pada hari ini Rabu tanggal 01 Dzulqodah 1435 H atau tanggal 27 Agustus 2014 M. datang menghadap
kepada kami, kami, nama H. SAEFUL BACHRI, S.Ag. MM. Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan Jatisari
Kabupaten/Kota 1)
Karawang yang oleh menteri Agama dengan peraturannya Nomor I Tahun 1978 pasal 5 ayat
(1) ditunjuk sebagai Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf yang dimaksudkan dalam pasal 9 ayat (1) Peraturan
Pemerintah No. 28 Tahun 1977 tentang Perwakafan Tanah Milik, untuk wilayah Kecamatan Jatisari yang dihadiri
dan disaksikan oleh saksi-saksi yang kami kenal/diperkenalkan kepada kami 1)
dan Nadzir yang kami
kenal/diperkenalkan kepada kami dan akan disebutkan dalam akta ini :
1)

I. Nama lengkap : H. Ramin


Tempat dan tanggal lahir/umur : Indramayu, 14 Pebruari 1960
Agama : Islam
Pekerjaan :-
Jabatan :-
(bagi Wakif Organisasi/Badan Hukum) :
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Pasir Muncang Dusun II Rt. 001/002 Desa Baleraja

Kecamatan Gantar Kabupaten Indramayu


Selanjutnya disebut WAKIF

II. Nama lengkap : MAEMUNAH


Tempat dan tanggal lahir/umur : Karawang, 18 Juni 1974
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Jabatan dalam Nadzir : Ketua Nadzir
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Babakan Kareo Rt. 001/008 Desa Pacing

Kecamatan Jatisari Kabupaten Karawang


Selanjutnya disebut NADZIR

Menerangkan bahwa Wakif telah mengikrarkan wakaf kepada Nadzir atas sebidang tanah hak miliknya
Berupa 2) : Tanah Sawah
Sertifikat/AJB/Persil 1)
nomor : 404/2003. /77 /5021
Kelas Desa : S/III

Ukuran panjang :-
lebar :-
luas : 2.207 M2
Terletak di :
Desa : Pacing
Kecamatan : Jatisari
Kabupaten/Kota 1)
: Karawang
Propinsi : Jawa Barat
Dengan batas-batas
Sebelah timur : Solokan
barat : Tanah Darat Engkur/ Hotib
utara : Jalan Desa
selatan : Tanah Sawah Mahin AB
Untuk keperluan 3)
: Pembangunan dan pemeliharaan Majlis Ta'lim Nurul Amal
Kp. Babakan Kareo Rt. 001/008 Desa Pacing
Kecamatan Jatisari Kabupaten Karawang
dengan dihadiri dan disaksikan oleh :
III 1 Nama lengkap : DAYUM MULYADI
Tempat dan tanggal lahir/umur : Karawang, 03 Pebruari 1971
Agama : Islam
Pekerjaan : PNS/ Sekdes
Jabatan :-
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Kareo Rt. 01/02 Desa Pacing

Kec. Jatisari Kabupaten Karawang

2 Nama lengkap : AMUN


Tempat dan tanggal lahir/umur : Karawang, 54 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Perangkat Desa/ RW
Jabatan :-
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Babakan Kareo Rt. 01/08 Desa Pacing
: Kecamatan Jatisari Kabupaten Karawang

Salinan Akta Ikrar Wakaf dibuat dalam rangkap empat :


Lembar pertama disimpan oleh PPAIW.
Lembar kedua disampaikan kepada Nadzir
Lembar ketiga dikirim kepada Kemenag.
Lembar keempat dikirim kepada Kepala Desa yang mewilayahi tanah wakaf tersebut.

Jatisari, 27 Agustus 2014

Sesuai dengan aslinya,


Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan/
Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf,

H. SAEFUL BACHRI,S.Ag. MM
NIP. 196311231988031001

Keterangan :
1). Coret yang tidak perlu
2). Diisi salah satu dari sawah, pekarangan, kebun dan tambak.
3). Diisi salah satu dari tujuan wakaf.
a. Pembangunan tempat peribadatan, termasuk di dalamnya masjid, langgar dan musholla
b. Keperluan umum, termasuk di dalamnya bidang pendidikan dari tingkat taman kanak-kanak, tingkat dasar sampai
tingkat tinggi serta tempat penyantunan anak yatim piatu, tuna netra, tuna wisma atau keperluan umum lainya
sesuai dengan ajaran agama Islam.
BENTUK W.5
SURAT PENGESAHAN NADZIR
Nomor : W.5/ /06/2014

Pada hari ini, hari Rabu Tanggal, 01 Dzulqodah 1435 H/ tanggal 27 Agustus 2014 M, kami Kepala Kantor
Urusan Agama/ Pejabat Pembuat Ikrar Wakaf Wilayah Kecamatan Jatisari setelah mengadakan penelitian
seperlunya, mengasahkan :

1 Nama : MAEMUNAH
Tempat / Tgl lahir : Karawang, 18 Juni 1974
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Babakan Kareo Rt. 01/08 Desa Pacing
Kecamatan Jatisari Kabupaten Karawang

Jabatan dalam nadzir sebagai : Ketua Nadzir

2 Nama : EDAH
Tempat / Tgl lahir : Karawang, 27 Agustus 1980
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Babakan Kareo Rt. 01/08 Desa Pacing
Kecamatan Jatisari Kabupaten Karawang

Jabatan dalam nadzir sebagai : Sekretaris Nadzir

3 Nama : Hj. SUMARNI


Tempat / Tgl lahir : Karawang, 35 tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Babakan Kareo Rt. 01/08 Desa Pacing
Kecamatan Jatisari Kabupaten Karawang

Jabatan dalam nadzir sebagai : Bendahara Nadzir

4 Nama : ICAH
Tempat / Tgl lahir : Karawang, 42 tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Babakan Kareo Rt. 01/08 Desa Pacing
Kecamatan Jatisari Kabupaten Karawang

Jabatan dalam nadzir sebagai : Anggota Nadzir


5 Nama : ANIM
Tempat / Tgl lahir : Karawang, 43 tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Babakan Kareo Rt. 01/08 Desa Pacing
Kecamatan Jatisari Kabupaten Karawang

Jabatan dalam nadzir sebagai : Anggota Nadzir

sebagai Nadzir atas tanah wakaf yang terletak di Desa Pacing Kecamatan Jatisari Kabupaten Karawang Propinsi
Jawa Barat.
Surat Pengesahan ini berlaku sejak tanggal disahkan.

Disahkan di : Jatisari
Pada Tanggal : 27 Agustus 2014
Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan/
Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf

H. SAEFUL BACHRI, S.Ag, MM


NIP : 196311231988031001
BENTUK W.3
AKTA PENGGANTI AKTA IKRAR WAKAF
Nomor : W.3/ /06/2014
Jatisari Kabupaten/Kota 1) Karawang yang oleh menteri Agama dengan peraturannya Nomor I
Tahun 1978 pasal 16 ayat (2) huruf d ditugaskan untuk membuat Akta Pengganti Akta Ikrar
Wakaf wilayah Kecamatan Jatisari dengan disaksikan oleh 2 (dua) orang saksi yang kami
I. Nama lengkap :
Tempat dan tanggal lahir/umur :
Agama :
Pekerjaan :
Jabatan :
(bagi Wakif Organisasi/Badan
Hukum)
Kewarganegaraan :
Tempat tinggal :

Sebagai 2) :

telah mendaftarkan wakaf sebidang tanah


berupa 3) :
Serifikat/AJB/Persil 1) nomor :
Kelas Desa :
Ukuran Panjang :
Lebar :
Luas :
Terletak di : :
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota2) :
Propinsi :

dengan batas-batas :
Sebelah timur :
barat :
utara :
selatan :
Untuk keperluan 4) :
dengan disaksikan oleh saksi-saksi :
II. 1. Nama lengkap :
Tempat dan tanggal
:
lahir/umur
Agama :

Pekerjaan :
Jabatan dalam
:
Nadzir
Kewarganegaraan :
Tempat tinggal :

2. Nama lengkap :
Tempat dan tanggal
:
lahir/umur
Agama :
Pekerjaan :
Jabatan dalam
:
Nadzir
Kewarganegaraan :
Tempat tinggal :

Tanah wakaf tersebut diurus oleh Nadzir :


III. Nama lengkap :
Tempat dan tanggal lahir/umur :
Agama :
Pekerjaan :
Jabatan :
(bagi Wakif Organisasi/Badan
:
Hukum)
Kewarganegaraan :
Tempat tinggal :

Tanah tersebut adalah wakaf dari


IV. Nama lengkap :
Tempat tinggal :
yang diwakafkan pada tahun :

Akta Pengganti Akta Ikrar Wakaf dibuat dalam rangkap tiga :


Lembar pertama disimpan oleh PPAIW
Lembar kedua dolampirkan pada surat permohonan pendaftaran kepada Kantor Pertahanan Kabupaten/Kota
Lembar ketiga ke Pengadilan Agamayang mewilayahitanah wakaf tersebut

Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan/


Yang mendaftar Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf,

0 H. SAEFUL BACHRI,S.Ag. MM
NIP. 196311231988031001

Saksi -Saksi Nadzir


1 0 ..............)

2 0 ..............)
0

Keterangan :
1). Coret yang tidak perlu
2). diisi salah satu Wakif atau salah satu ahli waris Wakif, Nadzir atau anak keturunan Nadzir atau
anggota masyarakat yang mengetahui bahwa tanah tersebut adalah tanah atau Kepala Desa
3). Diisi salah satu dari sawah, pekarangan, kebun dan tambak
4). Diisi salah satu dari tujuan wakaf
a. Pembangunan tempat peribadatan, termasuk didalamnya masjid, langgar dan musho
b. Keperluan umum, termasuk didalamnya bidang pendidikan dari tingkat taman
kanak-kanak, tingkat dasar sampai tingkat tinggi serta tempat penyantunan anak
5). Kalau Nadzir badan hukum, maka yang bertindak dalam hal ini ialah
Ketua/Sekretaris/Bendaharanya, dengan menunjukan dan menyerahkan susunan pengurusnya.
Dalam mendaftarkan tanah wakaf menurut bentuk W.3 ini harus disertakan surat tanah, surat
keterangan Kepala Desa tentang perwakafan tanah dan dua orang saksi atau dua orang saksi
abupaten/Kota
BENTUK W.1
IKRAR WAKAF
BISMILLAHIRROHMANIRROHIM

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :


Nama lengkap : AGUS KOSASIH
Tempat dan tanggal lahir/umur : Karawang, 15 - 08 -1958
Agama : Islam
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
Jabatan :-
(bagi Wakif Organisasi/Badan Hukum)
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Koncara Utara Rt. 005/002 Desa Purwamekar
Kec. Purwakarta Kab. Purwakarta

Bertindak untuk dan atas nama : A. ENDON


Pada hari ini : Kamis
Tanggal : 25 September 2014

dengan ini mewakafkan sebidang tanah hak milik


saya :
berupa 1) : Tanah Darat
Serifikat/AJB/Persil/(C)2) nomor : 170 / 2428
Kelas Desa : D II
Ukuran Panjang : 37,30 M2
Lebar : 31,60 M2
Luas : 290,5 M2
Terletak di : : Cikalong 03 Rt. 02/03
Desa : Cikalongsari
Kecamatan : Jatisari
Kabupaten/Kota2) : Karawang
Propinsi : Jawa Barat

dengan batas-batas :
Sebelah timur : Balai Desa
barat : Kali Cikalong
utara : Majelis Ta'lim Al Furqon
selatan : Jalan Negara
Untuk keperluan 3) :
Manfaat wakaf tanah tersebut diberikan kepada :
Bangunan Masjid Jami Al-Furqon
Kp. Cikalong 03 Rt. 02/03 Desa Cikalongsari

Wakaf tanah tersebut diurus oleh Nadzir yang diwakili oleh :


Nama lengkap : H. A. MAHMUD AMIN
Tempat dan tanggal lahir/umur : Subang, 29 - 01 - 1949
Agama : Islam
Pekerjaan : Ustadz
Jabatan dalam Nadzir : Ketua Nadzir
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Dusun 02 Rt. 02/04 Desa Cikalongsari
Kec. Jatisari Kab. Karawang
Ikrar wakaf ini diucapkan/dibacakan 2) di hadapan PPAIW Kecamatan Jatisari Kabupaten/Kota2)
Karawang Propinsi Jawa Barat dengan disaksikan oleh Saksi-saksi :

1. Nama lengkap : SUHENDI


Tempat dan tanggal lahir/umur : Karawang, 15 - 05 - 1954
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Jabatan dalam Nadzir :-
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Cikalong 03 Rt. 01/05 Desa Cikalongsari
Kec. Jatisari Kab. Karawang

2. Nama lengkap : BAMBANG SUGIARTO


Tempat dan tanggal lahir/umur : Karawang, 17 - 05 - 1980
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Jabatan dalam Nadzir : Bendahara Nadzir
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Cikalong 03 Rt. 02/05 Desa Cikalongsari
Kec. Jatisari Kab. Karawang

Ikrar Wakaf ini dibuat dalam rangkap tiga :


Lembar pertama untuk Nadzir
Lembar kedua untuk PPAIW
Lembar ketiga untuk Wakif
Demikian Ikrar wakaf ini saya buat atas kehendak sendiri dan tanpa paksaan pihak lain.

Jatisari, 29 September 2014


N a d z i r, W a k i f,

Materai 6.000

H. A. MAHMUD AMIN AGUS KOSASIH

Mengetahui,
Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan/
Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf,
Saksi – saksi :

1 SUHENDI ( ………………………..)

2 BAMBANG SUGIARTO ( ………………………..)


H. SAEFUL BACHRI,S.Ag. MM
NIP. 196311231988031001

Keterangan :
1). Diisi salah satu dari sawah, pekarangan, kebun dan tambak
2). Coret yang tidak perlu
3). Diisi salah satu dari tujuan wakaf.
a. Pembangunan tempat peribadatan, termasuk di dalamnya masjid, langgar dan musholla
b. Keperluan umum, termasuk di dalamnya bidang pendidikan dari tingkat taman kanak-kanak, tingkat
dasar sampai tingkat tinggi serta tempat penyantunan anak yatim piatu, tuna netra, tuna wisma
atau keperluan umum lainya sesuai dengan ajaran agama Islam.
Pada
menghadap
Kecamatan J
I Tahun 197
wilayah Keca
kepada kami
Pengganti ini

I. Nama le
Tempat d
Agam
Pekerjaa
Jabatan
(bagi Wa
Kewarga
Tempat t

Sebagai

telah me
berupa 3
Serifikat/
Kelas De
Ukuran

Terletak
Desa
Kecamat
Kabupat
Propinsi

dengan b
Sebelah

Untuk ke

dengan disak
II. 1.

2.
Tanah wakaf
III. Nama le
Tempat d
Agam
Pekerjaa
Jabatan
(bagi Wa
Kewarga
Tempat t

Tanah terseb
IV. Nama le
Tempat t
yang diw

Akta Pengga
Lembar kedu
Lembar perta
Kabupaten/K
Lembar ketig

Yang me

AGUS K

Saksi -Saksi
1 SUHEND

2 BAMBA

Keterangan :
1). Coret ya
2). diisi sala
anggota

3). Diisi sala


4). Diisi sal
a.
b.

5). Kalau Na
dengan m
Dalam m
keterang
istifadho
BENTUK W.1
IKRAR WAKAF
BISMILLAHIRROHMANIRROHIM

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :


Nama lengkap : AGUS KOSASIH
Tempat dan tanggal lahir/umur : Karawang, 15 - 08 -1958
Agama : Islam
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
Jabatan :-
(bagi Wakif Organisasi/Badan Hukum)
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Koncara Utara Rt. 005/002 Desa Purwamekar
Kec. Purwakarta Kab. Purwakarta

Bertindak untuk dan atas nama : A. ENDON


Pada hari ini : Kamis
Tanggal : 25 September 2014

dengan ini mewakafkan sebidang tanah hak milik


saya :
berupa 1) : Tanah Darat
Serifikat/AJB/Persil/(C) nomor
2)
: 170 / 2428
Kelas Desa : D II
Ukuran Panjang : 36 M2
Lebar : 26,70 M2
Luas : 240 M2
Terletak di : : Cikalong 03 Rt. 02/03
Desa : Cikalongsari
Kecamatan : Jatisari
Kabupaten/Kota 2)
: Karawang
Propinsi : Jawa Barat

dengan batas-batas :
Sebelah timur : Balai Desa
barat : Kali Cikalong
utara : Tanah Darat Basir
selatan : Masjid Jami Al-Furqon
Untuk keperluan 3) :
Manfaat wakaf tanah tersebut diberikan kepada :
Bangunan Majlis Ta'lim Al-Furqon
Kp. Cikalong 03 Rt. 02/03 Desa Cikalongsari

Wakaf tanah tersebut diurus oleh Nadzir yang diwakili oleh :


Nama lengkap : H. A. MAHMUD AMIN
Tempat dan tanggal lahir/umur : Subang, 29 - 01 - 1949
Agama : Islam
Pekerjaan : Ustadz
Jabatan dalam Nadzir : Ketua Nadzir
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Dusun 02 Rt. 02/04 Desa Cikalongsari
Kec. Jatisari Kab. Karawang
Ikrar wakaf ini diucapkan/dibacakan di hadapan PPAIW Kecamatan Jatisari Kabupaten/Kota2)
2)

Karawang Propinsi Jawa Barat dengan disaksikan oleh Saksi-saksi :

1. Nama lengkap : SUHENDI


Tempat dan tanggal lahir/umur : Karawang, 15 - 05 - 1954
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Jabatan dalam Nadzir :-
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Cikalong 03 Rt. 01/05 Desa Cikalongsari
Kec. Jatisari Kab. Karawang

2. Nama lengkap : BAMBANG SUGIARTO


Tempat dan tanggal lahir/umur : Karawang, 17 - 05 - 1980
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Jabatan dalam Nadzir : Bendahara Nadzir
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Cikalong 03 Rt. 02/05 Desa Cikalongsari
Kec. Jatisari Kab. Karawang

Ikrar Wakaf ini dibuat dalam rangkap tiga :


Lembar pertama untuk Nadzir
Lembar kedua untuk PPAIW
Lembar ketiga untuk Wakif
Demikian Ikrar wakaf ini saya buat atas kehendak sendiri dan tanpa paksaan pihak lain.

Jatisari, 29 September 2014


N a d z i r, W a k i f,

Materai 6.000

H. A. MAHMUD AMIN AGUS KOSASIH

Mengetahui,
Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan/
Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf,
Saksi – saksi :

1 SUHENDI ( ………………………..)

2 BAMBANG SUGIARTO ( ………………………..)


H. SAEFUL BACHRI,S.Ag. MM
NIP. 196311231988031001

Keterangan :
1). Diisi salah satu dari sawah, pekarangan, kebun dan tambak
2). Coret yang tidak perlu
3). Diisi salah satu dari tujuan wakaf.
a. Pembangunan tempat peribadatan, termasuk di dalamnya masjid, langgar dan musholla
b. Keperluan umum, termasuk di dalamnya bidang pendidikan dari tingkat taman kanak-kanak, tingkat
dasar sampai tingkat tinggi serta tempat penyantunan anak yatim piatu, tuna netra, tuna wisma
atau keperluan umum lainya sesuai dengan ajaran agama Islam.

Pada
menghadap
Kecamatan J
I Tahun 197
wilayah Keca
kepada kami
Pengganti ini

I. Nama le
Tempat d
Agam
Pekerjaa
Jabatan
(bagi Wa
Kewarga
Tempat t

Sebagai

telah me
berupa 3
Serifikat/
Kelas De
Ukuran

Terletak
Desa
Kecamat
Kabupat
Propinsi

dengan b
Sebelah

Untuk ke

dengan disak
II. 1.
2.

Tanah wakaf
III. Nama le
Tempat d
Agam
Pekerjaa
Jabatan
(bagi Wa
Kewarga
Tempat t

Tanah terseb
IV. Nama le
Tempat t
yang diw

Akta Pengga
Lembar
Lembar perta
kedu
Kabupaten/K
Lembar ketig

Yang me

AGUS K

Saksi -Saksi
1 SUHEND

2 BAMBA

Keterangan :
1). Coret ya
2). diisi sala
anggota
3). Diisi sala
4). Diisi sal
a.
b.

5). Kalau Na
dengan m
Dalam m
keterang
istifadho
BENTUK W.3
AKTA PENGGANTI AKTA IKRAR WAKAF
Nomor : W.3/ /06/V/2014

Pada hari ini Kamis tanggal 04 Dzulhijjah 1435 H atau tanggal 29 September 2014 M. datang
menghadap kepada kami, nama H. SAEFUL BACHRI, S.Ag. MM. Kepala Kantor Urusan Agama
Kecamatan Jatisari Kabupaten/Kota 1) Karawang yang oleh menteri Agama dengan peraturannya Nomor
I Tahun 1978 pasal 16 ayat (2) huruf d ditugaskan untuk membuat Akta Pengganti Akta Ikrar Wakaf
wilayah Kecamatan Jatisari dengan disaksikan oleh 2 (dua) orang saksi yang kami kenal/diperkenalkan
kepada kami 1) dan Nadzir yang kami kenal/diperkenalkan kepada kami 1) dan akan disebutkan dalam akta
Pengganti ini :

Nama lengkap : AGUS KOSASIH


Tempat dan tanggal lahir/umur : Karawang, 15 - 08 - 1958
Agama : Islam
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
Jabatan :-
(bagi Wakif Organisasi/Badan Hukum)
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Koncara Utara Rt. 005/002 Desa Purwamekar
Kec. Purwakarta Kab. Purwakarta
Sebagai 2) : Penerima kuasa

telah mendaftarkan wakaf sebidang tanah


berupa 3) : Tanah darat
Serifikat/AJB/Persil/(C) 1) nomor : 170 / 2428
Kelas Desa : D II
Ukuran Panjang : 37,30 M2
Lebar : 31,60 M2
Luas : 290,5 M2
Terletak di : : Cikalong 03 Rt. 02/03
Desa : Cikalongsari
Kecamatan : Jatisari
Kabupaten/Kota2) : Karawang
Propinsi : Jawa Barat

dengan batas-batas :
Sebelah timur : Balai Desa
barat : Kali Cikalong
utara : Majlis Ta'lim Al-Furqon
selatan : Jalan Negara
Untuk keperluan 4) : Bangunan Masjid Jami Al-Furqon
Cikalong 03 Rt. 02/03 Desa Cikalongsari

dengan disaksikan oleh saksi-saksi :


Nama lengkap : SUHENDI
Tempat dan tanggal lahir/umur : Karawang, 15 - 05 - 1954
Agam
: Islam
a
Pekerjaa
: Wiraswasta
n
Jabatan dalam Nadzir :-
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Cikalong 03 Rt. 01/05 Desa Cikalongsari
Kec. Jatisari Kab. Karawang
Nama lengkap : BAMBANG SUGIARTO
Tempat dan tanggal lahir/umur : Karawang, 17 - 05 - 1980
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Jabatan dalam Nadzir : Bendahara Nadzir
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Cikalong 03 Rt. 02/05 Desa Cikalongsari
Kec. Jatisari Kab. Karawang
Tanah wakaf tersebut diurus oleh Nadzir :
Nama lengkap : H. A. MAHMUD AMIN
Tempat dan tanggal lahir/umur : Subang, 29 - 01 - 1949
Agama : Islam
Pekerjaan : Ustadz
Jabatan : Ketua Nadzir
(bagi Wakif Organisasi/Badan Hukum) :
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Cikalong 02 Rt. 02/04 Desa Cikalongsari
Kec. Jatisari Kab. Karawang
Tanah tersebut adalah wakaf dari
Nama lengkap : A. ENDON
Tempat tinggal : Cikalong 03 Rt.01/05 Desa Cikalongsari
yang diwakafkan pada tahun : 1983

Akta Pengganti Akta Ikrar Wakaf dibuat dalam rangkap tiga :


Lembar kedua
Lembar pertama disimpan oleh
dolampirkan PPAIW
pada surat permohonan pendaftaran kepada Kantor Pertahanan
Kabupaten/Kota
Lembar ketiga ke Pengadilan Agamayang mewilayahitanah wakaf tersebut

Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan/


Yang mendaftar Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf,

AGUS KOSASIH H. SAEFUL BACHRI,S.Ag. MM


NIP. 196311231988031001

Saksi -Saksi Nadzir


SUHENDI (............................)

BAMBANG SUGIARTO (............................)


H. A. MAHMUD AMIN
Keterangan :
Coret yang tidak perlu
diisi salah satu Wakif atau salah satu ahli waris Wakif, Nadzir atau anak keturunan Nadzir atau
anggota masyarakat yang mengetahui bahwa tanah tersebut adalah tanah atau Kepala Desa

Diisi salah satu dari sawah, pekarangan, kebun dan tambak


Diisi salah satu dari tujuan wakaf
Pembangunan tempat peribadatan, termasuk didalamnya masjid, langgar dan mushola
Keperluan umum, termasuk didalamnya bidang pendidikan dari tingkat taman kanak-kanak,
tingkat dasar sampai tingkat tinggi serta tempat penyantunan anak yatim piatu, tuna netra, tuna
wisma, atau keperluan umum lainnya sesuai dengan ajaran islam
Kalau Nadzir badan hukum, maka yang bertindak dalam hal ini ialah Ketua/Sekretaris/Bendaharanya,
dengan menunjukan dan menyerahkan susunan pengurusnya.
Dalam mendaftarkan tanah wakaf menurut bentuk W.3 ini harus disertakan surat tanah, surat
keterangan Kepala Desa tentang perwakafan tanah dan dua orang saksi atau dua orang saksi
istifadhoh.
Pada har
menghadap kepa
Kecamatan Jatisa
I Tahun 1978 pa
wilayah Kecamata
kepada kami 1) da
Pengganti ini :

I. Nama lengka
Tempat dan
Agama
Pekerjaan
Jabatan
(bagi Wakif O
Kewarganeg
Tempat tingg

Sebagai 2)

telah menda
berupa 3)
Serifikat/AJB
Kelas Desa
Ukuran

Terletak di :
Desa
Kecamatan
Kabupaten/K
Propinsi

dengan bata
Sebelah

Untuk keper

dengan disaksikan
II. 1.

2.
Tanah wakaf terse
III. Nama lengka
Tempat dan
Agama
Pekerjaan
Jabatan
(bagi Wakif O
Kewarganeg
Tempat tingg

Tanah tersebut ad
IV. Nama lengka
Tempat tingg
yang diwaka

Salinan Akta Peng


Salinan lembar pe
Salinan lembar ke
Salinan lembar ke
Salinan lembarkee

Keterangan :
1). Coret yang t
2). diisi salah s
3). anggota mas
Diisi salah sa
4). Diisi salah s
a.
b.
BENTUK W.3
AKTA PENGGANTI AKTA IKRAR WAKAF
Nomor : W.3/ /06/V/2014

Pada hari ini Kamis tanggal 04 Dzulhijjah 1435 H atau tanggal 29 September 2014 M. datang
menghadap kepada kami, nama H. SAEFUL BACHRI, S.Ag. MM. Kepala Kantor Urusan Agama
Kecamatan Jatisari Kabupaten/Kota 1) Karawang yang oleh menteri Agama dengan peraturannya Nomor
I Tahun 1978 pasal 16 ayat (2) huruf d ditugaskan untuk membuat Akta Pengganti Akta Ikrar Wakaf
wilayah Kecamatan Jatisari dengan disaksikan oleh 2 (dua) orang saksi yang kami kenal/diperkenalkan
kepada kami 1) dan Nadzir yang kami kenal/diperkenalkan kepada kami 1) dan akan disebutkan dalam akta
Pengganti ini :

Nama lengkap : AGUS KOSASIH


Tempat dan tanggal lahir/umur : Karawang, 15 - 08 - 1958
Agama : Islam
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
Jabatan :-
(bagi Wakif Organisasi/Badan Hukum)
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Koncara Utara Rt. 005/002 Desa Purwamekar
Kec. Purwakarta Kab. Purwakarta
Sebagai 2) : Penerima kuasa

telah mendaftarkan wakaf sebidang tanah


berupa 3) : Tanah darat
Serifikat/AJB/Persil/(C) nomor
1)
: 170 / 2428
Kelas Desa : D II
Ukuran Panjang : 36 M2
Lebar : 26,70 M2
Luas : 240 M2
Terletak di : : Cikalong 03 Rt. 02/03
Desa : Cikalongsari
Kecamatan : Jatisari
Kabupaten/Kota2) : Karawang
Propinsi : Jawa Barat

dengan batas-batas :
Sebelah timur : Balai Desa
barat : Kali Cikalong
utara : Tanah Darat Basir
selatan : Masjid Jami Al-Furqon
Untuk keperluan 4) : Bangunan Majlis Ta'lim Al-Furqon
Cikalong 03 Rt. 02/03 Desa Cikalongsari

dengan disaksikan oleh saksi-saksi :


Nama lengkap : SUHENDI
Tempat dan tanggal lahir/umur : Karawang, 15 - 05 - 1954
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Jabatan dalam Nadzir :-
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Cikalong 03 Rt. 01/05 Desa Cikalongsari
Kec. Jatisari Kab. Karawang
Nama lengkap : BAMBANG SUGIARTO
Tempat dan tanggal lahir/umur : Karawang, 17 - 05 - 1980
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Jabatan dalam Nadzir : Bendahara Nadzir
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Cikalong 03 Rt. 02/05 Desa Cikalongsari
Kec. Jatisari Kab. Karawang
Tanah wakaf tersebut diurus oleh Nadzir :
Nama lengkap : H. A. MAHMUD AMIN
Tempat dan tanggal lahir/umur : Subang, 29 - 01 - 1949
Agama : Islam
Pekerjaan : Ustadz
Jabatan : Ketua Nadzir
(bagi Wakif Organisasi/Badan Hukum) :
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Cikalong 02 Rt. 02/04 Desa Cikalongsari
Kec. Jatisari Kab. Karawang
Tanah tersebut adalah wakaf dari
Nama lengkap : A. ENDON
Tempat tinggal : Cikalong 03 Rt.01/05 Desa Cikalongsari
yang diwakafkan pada tahun : 1983

Akta Pengganti Akta Ikrar Wakaf dibuat dalam rangkap tiga :


Lembar
Lembar pertama disimpan oleh
kedua dolampirkan PPAIW
pada surat permohonan pendaftaran kepada Kantor Pertahanan
Kabupaten/Kota
Lembar ketiga ke Pengadilan Agamayang mewilayahitanah wakaf tersebut

Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan/


Yang mendaftar Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf,

AGUS KOSASIH H. SAEFUL BACHRI,S.Ag. MM


NIP. 196311231988031001

Saksi -Saksi Nadzir


SUHENDI (............................)

BAMBANG SUGIARTO (............................)


H. A. MAHMUD AMIN
Keterangan :
Coret yang tidak perlu
diisi salah satu Wakif atau salah satu ahli waris Wakif, Nadzir atau anak keturunan Nadzir atau
anggota masyarakat yang mengetahui bahwa tanah tersebut adalah tanah atau Kepala Desa
Diisi salah satu dari sawah, pekarangan, kebun dan tambak
Diisi salah satu dari tujuan wakaf
Pembangunan tempat peribadatan, termasuk didalamnya masjid, langgar dan mushola
Keperluan umum, termasuk didalamnya bidang pendidikan dari tingkat taman kanak-kanak,
tingkat dasar sampai tingkat tinggi serta tempat penyantunan anak yatim piatu, tuna netra, tuna
wisma, atau keperluan umum lainnya sesuai dengan ajaran islam

Kalau Nadzir badan hukum, maka yang bertindak dalam hal ini ialah Ketua/Sekretaris/Bendaharanya,
dengan menunjukan dan menyerahkan susunan pengurusnya.
Dalam mendaftarkan tanah wakaf menurut bentuk W.3 ini harus disertakan surat tanah, surat
keterangan Kepala Desa tentang perwakafan tanah dan dua orang saksi atau dua orang saksi
istifadhoh.
Pada har
menghadap kepa
Kecamatan Jatisa
I Tahun 1978 pa
wilayah Kecamata
kepada kami 1) da
Pengganti ini :

I. Nama lengka
Tempat dan
Agama
Pekerjaan
Jabatan
(bagi Wakif O
Kewarganeg
Tempat tingg

Sebagai 2)

telah menda
berupa 3)
Serifikat/AJB
Kelas Desa
Ukuran

Terletak di :
Desa
Kecamatan
Kabupaten/K
Propinsi

dengan bata
Sebelah

Untuk keper

dengan disaksikan
II. 1.
2.

Tanah wakaf terse


III. Nama lengka
Tempat dan
Agama
Pekerjaan
Jabatan
(bagi Wakif O
Kewarganeg
Tempat tingg

Tanah tersebut ad
IV. Nama lengka
Tempat tingg
yang diwaka

Salinan Akta Peng


Salinan lembar pe
Salinan lembar ke
Salinan lembar ke
Salinan lembarkee

Keterangan :
1). Coret yang t
2). diisi salah s
anggota mas
3). Diisi salah sa
4). Diisi salah s
a.
b.
BENTUK W.3a
SALINAN AKTA PENGGANTI AKTA IKRAR WAKAF
Nomor : W.3a/ /06/V/2014

Pada hari ini Kamis tanggal 04 Dzulhijjah 1435 H atau tanggal 29 September 2014 M. datang
menghadap kepada kami, nama H. SAEFUL BACHRI, S.Ag. MM. Kepala Kantor Urusan Agama
Kecamatan Jatisari Kabupaten/Kota 1) Karawang yang oleh menteri Agama dengan peraturannya Nomor
Tahun 1978 pasal 16 ayat (2) huruf d ditugaskan untuk membuat Akta Pengganti Akta Ikrar Wakaf
wilayah Kecamatan Jatisari dengan disaksikan oleh 2 (dua) orang saksi yang kami kenal/diperkenalkan
kepada kami 1) dan Nadzir yang kami kenal/diperkenalkan kepada kami 1) dan akan disebutkan dalam akta
Pengganti ini :

Nama lengkap : AGUS KOSASIH


Tempat dan tanggal lahir/umur : Karawang, 15 - 08 - 1958
Agama : Islam
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
Jabatan :-
(bagi Wakif Organisasi/Badan Hukum)
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Koncara Utara Rt. 005/002 Desa Purwamekar
Kec. Purwakarta Kab. Purwakarta
Sebagai 2) : Penerima kuasa

telah mendaftarkan wakaf sebidang tanah


berupa 3) : Tanah darat
Serifikat/AJB/Persil 1) nomor : 170 / 2428
Kelas Desa : D II
Ukuran Panjang : 37,30 M2
Lebar : 31,60 M2
Luas : 290,5 M2
Terletak di : : Cikalong 03 Rt. 02/03
Desa : Cikalongsari
Kecamatan : Jatisari
Kabupaten/Kota2) : Karawang
Propinsi : Jawa Barat

dengan batas-batas :
Sebelah timur : Balai Desa
barat : Kali Cikalong
utara : Majlis Ta'lim Al-Furqon
selatan : Jalan Negara
Untuk keperluan 4) : Bangunan Masjid Jami Al-Furqon
Cikalong 03 Rt. 02/03 Desa Cikalongsari

dengan disaksikan oleh saksi-saksi :


Nama lengkap : SUHENDI
Tempat dan tanggal lahir/umur : Karawang, 15 - 05 - 1954
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Jabatan dalam Nadzir :-
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Cikalong 03 Rt. 01/05 Desa Cikalongsari
Kec. Jatisari Kab. Karawang
Nama lengkap : BAMBANG SUGIARTO
Tempat dan tanggal lahir/umur : Karawang, 17 - 05 - 1980
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Jabatan dalam Nadzir : Bendahara Nadzir
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Cikalong 03 Rt. 02/05 Desa Cikalongsari
Kec. Jatisari Kab. Karawang
Tanah wakaf tersebut diurus oleh Nadzir :
Nama lengkap : H. A. MAHMUD AMIN
Tempat dan tanggal lahir/umur : Subang, 29 - 01 - 1949
Agama : Islam
Pekerjaan : Ustadz
Jabatan : Ketua Nadzir
(bagi Wakif Organisasi/Badan Hukum) :
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Cikalong 02 Rt. 02/04 Desa Cikalongsari
Kec. Jatisari Kab. Karawang
Tanah tersebut adalah wakaf dari
Nama lengkap : A. ENDON
Tempat tinggal : Cikalong 03 Rt.01/05 Desa Cikalongsari
yang diwakafkan pada tahun : 1983

Salinan Akta Pengganti Akta Ikrar Wakaf dibuat dalam rangkap empat :
Salinan lembar pertama disampaikan kepada Wakif
Salinan lembar kedua disampaikan kepada Nadzir
Salinan lembar ketiga dikirim kepada Kemenag
Salinan lembarkeempat dikirim kepada Kepala Desa yang mewilayahi tanah wakaf tersebut

Jatisari, 29 September 2014


Sesuai dengan aslinya
Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan/
Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf,

H. SAEFUL BACHRI,S.Ag. MM
NIP. 196311231988031001

Keterangan :
Coret yang tidak perlu
diisi salah satu Wakif atau salah satu ahli waris Wakif, Nadzir atau anak keturunan Nadzir atau
anggota masyarakat
Diisi salah yang mengetahui
satu dari sawah, pekarangan, bahwa
kebuntanah tersebut adalah tanah atau Kepala Desa
dan tambak
Diisi salah satu dari tujuan wakaf
Pembangunan tempat peribadatan, termasuk didalamnya masjid, langgar dan mushola
Keperluan umum, termasuk didalamnya bidang pendidikan dari tingkat taman kanak-kanak,
tingkat dasar sampai tingkat tinggi serta tempat penyantunan anak yatim piatu, tuna netra, tuna
wisma, atau keperluan umum lainnya sesuai dengan ajaran islam
Pada hari ini, ha
Urusan Agama/ Pejab
seperlunya, mengasah

1 Nama
Tempat / Tgl lahir
Pekerjaan
Agama
Kewarganegaraan
Alamat

Jabatan dalam na

2 Nama
Tempat / Tgl lahir
Pekerjaan
Agama
Kewarganegaraan
Alamat

Jabatan dalam na

3 Nama
Tempat / Tgl lahir
Pekerjaan
Agama
Kewarganegaraan
Alamat

Jabatan dalam na

4 Nama
Tempat / Tgl lahir
Pekerjaan
Agama
Kewarganegaraan
Alamat

Jabatan dalam na

5 Nama
Tempat / Tgl lahir
Pekerjaan
Agama
Kewarganegaraan
Alamat

Jabatan dalam na

sebagai Nadzir atas t


Propinsi Jawa Barat.
Surat Pengesahan ini b
BENTUK W.3a
SALINAN AKTA PENGGANTI AKTA IKRAR WAKAF
Nomor : W.3a/ /06/V/2014

Pada hari ini Kamis tanggal 04 Dzulhijjah 1435 H atau tanggal 29 September 2014 M. datang
menghadap kepada kami, nama H. SAEFUL BACHRI, S.Ag. MM. Kepala Kantor Urusan Agama
Kecamatan Jatisari Kabupaten/Kota 1) Karawang yang oleh menteri Agama dengan peraturannya Nomor
Tahun 1978 pasal 16 ayat (2) huruf d ditugaskan untuk membuat Akta Pengganti Akta Ikrar Wakaf
wilayah Kecamatan Jatisari dengan disaksikan oleh 2 (dua) orang saksi yang kami kenal/diperkenalkan
kepada kami 1) dan Nadzir yang kami kenal/diperkenalkan kepada kami 1) dan akan disebutkan dalam akta
Pengganti ini :

Nama lengkap : AGUS KOSASIH


Tempat dan tanggal lahir/umur : Karawang, 15 - 08 - 1958
Agama : Islam
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
Jabatan :-
(bagi Wakif Organisasi/Badan Hukum)
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Koncara Utara Rt. 005/002 Desa Purwamekar
Kec. Purwakarta Kab. Purwakarta
Sebagai 2) : Penerima kuasa

telah mendaftarkan wakaf sebidang tanah


berupa 3) : Tanah darat
Serifikat/AJB/Persil/(C) 1) nomor : 170 / 2428
Kelas Desa : D II
Ukuran Panjang : 36 M2
Lebar : 26,70 M2
Luas : 240 M2
Terletak di : : Cikalong 03 Rt. 02/03
Desa : Cikalongsari
Kecamatan : Jatisari
Kabupaten/Kota2) : Karawang
Propinsi : Jawa Barat

dengan batas-batas :
Sebelah timur : Balai Desa
barat : Kali Cikalong
utara : Tanah Darat Basir
selatan : Masjid Jami Al-Furqon
Untuk keperluan 4) : Bangunan Majlis Ta'lim Al-Furqon
Cikalong 03 Rt. 02/03 Desa Cikalongsari

dengan disaksikan oleh saksi-saksi :


Nama lengkap : SUHENDI
Tempat dan tanggal lahir/umur : Karawang, 15 - 05 - 1954
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Jabatan dalam Nadzir :-
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Cikalong 03 Rt. 01/05 Desa Cikalongsari
Kec. Jatisari Kab. Karawang
Nama lengkap : BAMBANG SUGIARTO
Tempat dan tanggal lahir/umur : Karawang, 17 - 05 - 1980
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Jabatan dalam Nadzir : Bendahara Nadzir
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Cikalong 03 Rt. 02/05 Desa Cikalongsari
Kec. Jatisari Kab. Karawang
Tanah wakaf tersebut diurus oleh Nadzir :
Nama lengkap : H. A. MAHMUD AMIN
Tempat dan tanggal lahir/umur : Subang, 29 - 01 - 1949
Agama : Islam
Pekerjaan : Ustadz
Jabatan : Ketua Nadzir
(bagi Wakif Organisasi/Badan Hukum) :
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Cikalong 02 Rt. 02/04 Desa Cikalongsari
Kec. Jatisari Kab. Karawang
Tanah tersebut adalah wakaf dari
Nama lengkap : A. ENDON
Tempat tinggal : Cikalong 03 Rt.01/05 Desa Cikalongsari
yang diwakafkan pada tahun : 1983

Salinan Akta Pengganti Akta Ikrar Wakaf dibuat dalam rangkap empat :
Salinan lembar pertama disampaikan kepada Wakif
Salinan lembar kedua disampaikan kepada Nadzir
Salinan lembar ketiga dikirim kepada Kemenag
Salinan lembarkeempat dikirim kepada Kepala Desa yang mewilayahi tanah wakaf tersebut

Jatisari, 29 September 2014


Sesuai dengan aslinya
Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan/
Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf,

H. SAEFUL BACHRI,S.Ag. MM
NIP. 196311231988031001

Keterangan :
Coret yang tidak perlu
diisi salah satu Wakif atau salah satu ahli waris Wakif, Nadzir atau anak keturunan Nadzir atau
anggota masyarakat yang mengetahui bahwa tanah tersebut adalah tanah atau Kepala Desa
Diisi salah satu dari sawah, pekarangan, kebun dan tambak
Diisi salah satu dari tujuan wakaf
Pembangunan tempat peribadatan, termasuk didalamnya masjid, langgar dan mushola
Keperluan umum, termasuk didalamnya bidang pendidikan dari tingkat taman kanak-kanak,
tingkat dasar sampai tingkat tinggi serta tempat penyantunan anak yatim piatu, tuna netra, tuna
wisma, atau keperluan umum lainnya sesuai dengan ajaran islam
Pada hari ini, ha
Urusan Agama/ Pejab
seperlunya, mengasah

1 Nama
Tempat / Tgl lahir
Pekerjaan
Agama
Kewarganegaraan
Alamat

Jabatan dalam na

2 Nama
Tempat / Tgl lahir
Pekerjaan
Agama
Kewarganegaraan
Alamat

Jabatan dalam na

3 Nama
Tempat / Tgl lahir
Pekerjaan
Agama
Kewarganegaraan
Alamat

Jabatan dalam na

4 Nama
Tempat / Tgl lahir
Pekerjaan
Agama
Kewarganegaraan
Alamat

Jabatan dalam na

5 Nama
Tempat / Tgl lahir
Pekerjaan
Agama
Kewarganegaraan
Alamat

Jabatan dalam na
sebagai Nadzir atas t
Propinsi Jawa Barat.
Surat Pengesahan ini b
BENTUK W.5
SURAT PENGESAHAN NADZIR
Nomor : W.5/ /06/2014

Pada hari ini, hari Rabu Tanggal, 04 Dzulhijjah 1435 H/ tanggal 29 September 2014 M, kami Kepala Kantor
Urusan Agama/ Pejabat Pembuat Ikrar Wakaf Wilayah Kecamatan Jatisari setelah mengadakan penelitian
seperlunya, mengasahkan :

Nama : H. A. MAHMUD AMIN


Tempat / Tgl lahir : Subang, 29 - 01 - 1949
Pekerjaan : Ustadz
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Cikalong 02 Rt. 02/04 Desa Cikalongsari
Kecamatan Jatisari Kabupaten Karawang

Jabatan dalam nadzir sebagai : Ketua Nadzir

Nama : BASIR
Tempat / Tgl lahir : Karawang, 07 - 08 - 1959
Pekerjaan : Seniman
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Cikalong 03 Rt. 02/05 Desa Cikalongsari
Kecamatan Jatisari Kabupaten Karawang

Jabatan dalam nadzir sebagai : Sekretaris Nadzir

Nama : BAMBANG SUGIARTO


Tempat / Tgl lahir : Karawang, 17 - 05 - 1980
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
: Cikalong 03 Rt. 02/05 Desa Cikalongsari
Kecamatan Jatisari Kabupaten Karawang

Jabatan dalam nadzir sebagai : Bendahara Nadzir

Nama : H. ADE KOMARUDIN


Tempat / Tgl lahir : Bandung, 01 - 08 - 1952
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Cikalong 03 Rt. 02/05 Desa Cikalongsari
Kecamatan Jatisari Kabupaten Karawang

Jabatan dalam nadzir sebagai : Anggota Nadzir

Nama : ADING SUNARDI


Tempat / Tgl lahir : Ciamis, 04 - 09 - 1968
Pekerjaan : Perangkat Desa
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Cikalong 03 Rt. 01/05 Desa Cikalongsari
Kecamatan Jatisari Kabupaten Karawang

Jabatan dalam nadzir sebagai : Anggota Nadzir

sebagai Nadzir atas tanah wakaf yang terletak di Desa Cikalongsari Kecamatan Jatisari Kabupaten Karawang
Propinsi Jawa Barat.
Surat Pengesahan ini berlaku sejak tanggal disahkan.

Disahkan di : Jatisari
Pada Tanggal : 29 September 2014
Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan/
Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf

H. SAEFUL BACHRI, S.Ag, MM


NIP : 196311231988031001
BENTUK W.5
SURAT PENGESAHAN NADZIR
Nomor : W.5/ /06/2014

Pada hari ini, hari Rabu Tanggal, 04 Dzulhijjah 1435 H/ tanggal 29 September 2014 M, kami Kepala Kantor
Urusan Agama/ Pejabat Pembuat Ikrar Wakaf Wilayah Kecamatan Jatisari setelah mengadakan penelitian
seperlunya, mengasahkan :

Nama : H. A. MAHMUD AMIN


Tempat / Tgl lahir : Subang, 29 - 01 - 1949
Pekerjaan : Ustadz
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Cikalong 02 Rt. 02/04 Desa Cikalongsari
Kecamatan Jatisari Kabupaten Karawang

Jabatan dalam nadzir sebagai : Ketua Nadzir

Nama : BASIR
Tempat / Tgl lahir : Karawang, 07 - 08 - 1959
Pekerjaan : Seniman
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Cikalong 03 Rt. 02/05 Desa Cikalongsari
Kecamatan Jatisari Kabupaten Karawang

Jabatan dalam nadzir sebagai : Sekretaris Nadzir

Nama : BAMBANG SUGIARTO


Tempat / Tgl lahir : Karawang, 17 - 05 - 1980
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
: Cikalong 03 Rt. 02/05 Desa Cikalongsari
Kecamatan Jatisari Kabupaten Karawang

Jabatan dalam nadzir sebagai : Bendahara Nadzir

Nama : H. ADE KOMARUDIN


Tempat / Tgl lahir : Bandung, 01 - 08 - 1952
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Cikalong 03 Rt. 02/05 Desa Cikalongsari
Kecamatan Jatisari Kabupaten Karawang

Jabatan dalam nadzir sebagai : Anggota Nadzir

Nama : ADING SUNARDI


Tempat / Tgl lahir : Ciamis, 04 - 09 - 1968
Pekerjaan : Perangkat Desa
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Cikalong 03 Rt. 01/05 Desa Cikalongsari
Kecamatan Jatisari Kabupaten Karawang

Jabatan dalam nadzir sebagai : Anggota Nadzir


sebagai Nadzir atas tanah wakaf yang terletak di Desa Cikalongsari Kecamatan Jatisari Kabupaten Karawang
Propinsi Jawa Barat.
Surat Pengesahan ini berlaku sejak tanggal disahkan.

Disahkan di : Jatisari
Pada Tanggal : 29 September 2014
Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan/
Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf

H. SAEFUL BACHRI, S.Ag, MM


NIP : 196311231988031001
BENTUK W.1
IKRAR WAKAF
BISMILLAHIRROHMANIRROHIM

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :


Nama lengkap : HJ. NACEM
Tempat dan tanggal lahir/umur : Karawang, 05 - 08 - 1966
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Jabatan :-
(bagi Wakif Organisasi/Badan Hukum)
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Kp. Kiara RT. 002/007 Desa Pacing
Kec. Jatisari Kab. Karawang

Bertindak untuk dan atas nama : H. AMID


Pada hari ini : Kamis
Tanggal : 05 Pebruari 2015
dengan ini mewakafkan sebidang tanah hak milik saya :
berupa 1) : Tanah sawah
Serifikat/AJB/Persil/(C)2) nomor : 211/ 1981 Persil : 120
Kelas Desa : S.IV
Ukuran Panjang :
Lebar :
Luas : 3.550 M2
Terletak di : : Kp. Kiara RT 002/007
Desa : Pacing
Kecamatan : Jatisari
Kabupaten/Kota2) : Karawang
Propinsi : Jawa Barat

dengan batas-batas :
Sebelah timur : Solokan
barat : Kalen Pacing
utara : Tanah sawah H. Halimi
selatan : Tanah sawah Pahrudin
Untuk keperluan 3) :
Manfaat wakaf tanah tersebut diberikan kepada
: Kesejahteraan Masjid Jami Al-Munawaroh
Kp. Kiara RT 002/007 Desa Pacing
Kecamatan Jatisari Kab. Karawang

Wakaf tanah tersebut diurus oleh Nadzir yang diwakili oleh :


Nama lengkap :
Tempat dan tanggal lahir/umur : Subang, 29 - 01 - 1949
Agama : Islam
Pekerjaan : Ustadz
Jabatan dalam Nadzir : Ketua Nadzir
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Dusun 02 Rt. 02/04 Desa Cikalongsari
Kec. Jatisari Kab. Karawang
Ikrar wakaf ini diucapkan/dibacakan 2) di hadapan PPAIW Kecamatan Jatisari Kabupaten/Kota2)
Karawang Propinsi Jawa Barat dengan disaksikan oleh Saksi-saksi :

1. Nama lengkap : ASEP SAEPUDIN


Tempat dan tanggal lahir/umur : Karawang, 15 - 05 - 1954
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Jabatan dalam Nadzir :-
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Cikalong 03 Rt. 01/05 Desa Cikalongsari
Kec. Jatisari Kab. Karawang

2. Nama lengkap : BAMBANG SUGIARTO


Tempat dan tanggal lahir/umur : Karawang, 17 - 05 - 1980
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Jabatan dalam Nadzir : Bendahara Nadzir
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Cikalong 03 Rt. 02/05 Desa Cikalongsari
Kec. Jatisari Kab. Karawang

Ikrar Wakaf ini dibuat dalam rangkap tiga :


Lembar pertama untuk Nadzir
Lembar kedua untuk PPAIW
Lembar ketiga untuk Wakif
Demikian Ikrar wakaf ini saya buat atas kehendak sendiri dan tanpa paksaan pihak lain.

Jatisari, 29 September 2014


N a d z i r, W a k i f,

Materai 6.000

0 HJ. NACEM

Mengetahui,
Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan/
Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf,
Saksi – saksi :

1 ASEP SAEPUDIN ( ………………………..)

2 BAMBANG SUGIARTO ( ………………………..)


H. SAEFUL BACHRI,S.Ag. MM
NIP. 196311231988031001
Keterangan :
1). Diisi salah satu dari sawah, pekarangan, kebun dan tambak
2). Coret yang tidak perlu
3). Diisi salah satu dari tujuan wakaf.
a. Pembangunan
Keperluan umum, tempat peribadatan,
termasuk termasuk
di dalamnya di dalamnya
bidang masjid,
pendidikan langgar
dari tingkat dan musholla
taman kanak-kanak, tingkat
b. dasar sampai tingkat tinggi serta tempat penyantunan anak yatim piatu, tuna netra, tuna wisma
atau keperluan umum lainya sesuai dengan ajaran agama Islam.

Kecamat
I Tahun
wilayah K
I.

dengan d
II.

Tanah wa
III.

Tanah te
IV.

Akta Pen
Lembar k
Lembar p
Kabupate
Lembar k

Saksi -S
1
2

Keterang
1).
2).
3).
4).

5).
BENTUK W.1
IKRAR WAKAF
BISMILLAHIRROHMANIRROHIM

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :


Nama lengkap : AGUS KOSASIH
Tempat dan tanggal lahir/umur : Karawang, 15 - 08 -1958
Agama : Islam
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
Jabatan :-
(bagi Wakif Organisasi/Badan Hukum)
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Koncara Utara Rt. 005/002 Desa Purwamekar
Kec. Purwakarta Kab. Purwakarta

Bertindak untuk dan atas nama : A. ENDON


Pada hari ini : Kamis
Tanggal : 25 September 2014
dengan ini mewakafkan sebidang tanah hak milik
saya :
berupa 1) : Tanah Darat
Serifikat/AJB/Persil/(C)2) nomor : 170 / 2428
Kelas Desa : D II
Ukuran Panjang : 36 M2
Lebar : 26,70 M2
Luas : 240 M2
Terletak di : : Cikalong 03 Rt. 02/03
Desa : Cikalongsari
Kecamatan : Jatisari
Kabupaten/Kota2) : Karawang
Propinsi : Jawa Barat

dengan batas-batas :
Sebelah timur : Balai Desa
barat : Kali Cikalong
utara : Tanah Darat Basir
selatan : Masjid Jami Al-Furqon
Untuk keperluan 3) :
Manfaat wakaf tanah tersebut diberikan kepada : Bangunan Majlis Ta'lim Al-Furqon
Kp. Cikalong 03 Rt. 02/03 Desa Cikalongsari

Wakaf tanah tersebut diurus oleh Nadzir yang diwakili oleh :


Nama lengkap : H. A. MAHMUD AMIN
Tempat dan tanggal lahir/umur : Subang, 29 - 01 - 1949
Agama : Islam
Pekerjaan : Ustadz
Jabatan dalam Nadzir : Ketua Nadzir
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Dusun 02 Rt. 02/04 Desa Cikalongsari
Kec. Jatisari Kab. Karawang
Ikrar wakaf ini diucapkan/dibacakan 2) di hadapan PPAIW Kecamatan Jatisari Kabupaten/Kota2)
Karawang Propinsi Jawa Barat dengan disaksikan oleh Saksi-saksi :

1. Nama lengkap : SUHENDI


Tempat dan tanggal lahir/umur : Karawang, 15 - 05 - 1954
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Jabatan dalam Nadzir :-
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Cikalong 03 Rt. 01/05 Desa Cikalongsari
Kec. Jatisari Kab. Karawang

2. Nama lengkap : BAMBANG SUGIARTO


Tempat dan tanggal lahir/umur : Karawang, 17 - 05 - 1980
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Jabatan dalam Nadzir : Bendahara Nadzir
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Cikalong 03 Rt. 02/05 Desa Cikalongsari
Kec. Jatisari Kab. Karawang

Ikrar Wakaf ini dibuat dalam rangkap tiga :


Lembar pertama untuk Nadzir
Lembar kedua untuk PPAIW
Lembar ketiga untuk Wakif
Demikian Ikrar wakaf ini saya buat atas kehendak sendiri dan tanpa paksaan pihak lain.

Jatisari, 29 September 2014


N a d z i r, W a k i f,

Materai 6.000

H. A. MAHMUD AMIN AGUS KOSASIH

Mengetahui,
Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan/
Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf,
Saksi – saksi :

1 SUHENDI ( ………………………..)

2 BAMBANG SUGIARTO ( ………………………..)


H. SAEFUL BACHRI,S.Ag. MM
NIP. 196311231988031001

Keterangan :
1). Diisi salah satu dari sawah, pekarangan, kebun dan tambak
2). Coret yang tidak perlu
3). Diisi salah satu dari tujuan wakaf.
Pembangunan
a. Keperluan umum,tempat peribadatan,
termasuk termasuk
di dalamnya di dalamnya
bidang masjid,
pendidikan langgar
dari tingkat dan musholla
taman kanak-kanak, tingkat
b. dasar sampai tingkat tinggi serta tempat penyantunan anak yatim piatu, tuna netra, tuna wisma
atau keperluan umum lainya sesuai dengan ajaran agama Islam.

Kecamat
I Tahun
wilayah K
I.
dengan d
II.

Tanah wa
III.
Tanah te
IV.

Akta Pen
Lembar k
Lembar p
Kabupate
Lembar k

Saksi -S
1

Keterang
1).
2).
3).
4).

5).
BENTUK W.3
AKTA PENGGANTI AKTA IKRAR WAKAF
Nomor : W.3/ /06/V/2014
Kecamatan Jatisari Kabupaten/Kota 1) Karawang yang oleh menteri Agama dengan peraturannya Nomor
I Tahun 1978 pasal 16 ayat (2) huruf d ditugaskan untuk membuat Akta Pengganti Akta Ikrar Wakaf
wilayah Kecamatan Jatisari dengan disaksikan oleh 2 (dua) orang saksi yang kami kenal/diperkenalkan
Nama lengkap : HJ. NACEM
Tempat dan tanggal lahir/umur : Karawang, 05 - 08 - 1966
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Jabatan :-
(bagi Wakif Organisasi/Badan Hukum)
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Kp. Kiara RT. 002/007 Desa Pacing
Kec. Jatisari Kab. Karawang
Sebagai 2) : Penerima kuasa

telah mendaftarkan wakaf sebidang tanah


berupa 3) : Tanah sawah
Serifikat/AJB/Persil/(C) nomor
1)
: 211/ 1981 Persil : 120
Kelas Desa : S.IV
Ukuran Panjang :0
Lebar :0
Luas : 3.550 M2
Terletak di : : Kp. Kiara RT 002/007
Desa : Pacing
Kecamatan : Jatisari
Kabupaten/Kota 2)
: Karawang
Propinsi : Jawa Barat

dengan batas-batas :
Sebelah timur : Solokan
barat : Kalen Pacing
utara : Tanah sawah H. Halimi
selatan : Tanah sawah Pahrudin
Untuk keperluan 4) : Kesejahteraan Masjid Jami Al-Munawaroh
Kp. Kiara RT 002/007 Desa Pacing
Kecamatan Jatisari Kab. Karawang

dengan disaksikan oleh saksi-saksi :


1. Nama lengkap :0
Tempat dan tanggal lahir/umur : Subang, 29 - 01 - 1949
Agam
: Islam
a
Pekerjaa
: Ustadz
n
Jabatan dalam Nadzir : Ketua Nadzir
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Dusun 02 Rt. 02/04 Desa Cikalongsari
Kec. Jatisari Kab. Karawang
2. Nama lengkap : BAMBANG SUGIARTO
Tempat dan tanggal lahir/umur : Karawang, 17 - 05 - 1980
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Jabatan dalam Nadzir : Bendahara Nadzir
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Cikalong 03 Rt. 02/05 Desa Cikalongsari
Kec. Jatisari Kab. Karawang
Tanah wakaf tersebut diurus oleh Nadzir :
Nama lengkap : H. A. MAHMUD AMIN
Tempat dan tanggal lahir/umur : Subang, 29 - 01 - 1949
Agama : Islam
Pekerjaan : Ustadz
Jabatan : Ketua Nadzir
(bagi Wakif Organisasi/Badan Hukum) :
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Cikalong 02 Rt. 02/04 Desa Cikalongsari
Kec. Jatisari Kab. Karawang
Tanah tersebut adalah wakaf dari
Nama lengkap : A. ENDON
Tempat tinggal : Cikalong 03 Rt.01/05 Desa Cikalongsari
yang diwakafkan pada tahun : 1983

Akta Pengganti Akta Ikrar Wakaf dibuat dalam rangkap tiga :


Lembar kedua
Lembar pertama disimpan oleh
dolampirkan PPAIW
pada surat permohonan pendaftaran kepada Kantor Pertahanan
Kabupaten/Kota
Lembar ketiga ke Pengadilan Agamayang mewilayahitanah wakaf tersebut

Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan/


Yang mendaftar Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf,

HJ. NACEM H. SAEFUL BACHRI,S.Ag. MM


NIP. 196311231988031001

Saksi -Saksi Nadzir


0 (............................)
BAMBANG SUGIARTO (............................)
H. A. MAHMUD AMIN
Keterangan :
Coret yang tidak perlu
diisi salah satu Wakif atau salah satu ahli waris Wakif, Nadzir atau anak keturunan Nadzir atau
anggota
Diisi salahmasyarakat yang mengetahui
satu dari sawah, pekarangan,bahwa
kebuntanah tersebut adalah tanah atau Kepala Desa
dan tambak
Diisi salah satu dari tujuan wakaf
a. Pembangunan tempat peribadatan, termasuk didalamnya masjid, langgar dan mushola
b. Keperluan umum, termasuk didalamnya bidang pendidikan dari tingkat taman kanak-kanak,
Kalau tingkat
Nadzirdasar
badansampai
hukum,tingkat
makatinggi
yang serta tempat
bertindak penyantunan
dalam hal ini ialahanak yatim piatu, tuna netra, tuna
Ketua/Sekretaris/Bendaharanya,
dengan mendaftarkan
Dalam menunjukan dan menyerahkan
tanah susunan
wakaf menurut pengurusnya.
bentuk W.3 ini harus disertakan surat tanah, surat
keterangan Kepala Desa tentang perwakafan tanah dan dua orang saksi atau dua orang saksi

Kecamatan Ja
I Tahun 1978
wilayah Kecam
I. Nama le
Tempat
Agam
Pekerjaa
Jabatan
(bagi Wa
Kewarga
Tempat

Sebagai

telah me
berupa 3
Serifikat/
Kelas De
Ukuran

Terletak
Desa
Kecama
Kabupat
Propinsi

dengan b
Sebelah

Untuk ke
dengan disaks
II. 1.

2.

Tanah wakaf t
III. Nama le
Tempat
Agam
Pekerjaa
Jabatan
(bagi Wa
Kewarga
Tempat

Tanah tersebu
IV. Nama le
Tempat
yang diw

Salinan Akta P
Salinan lemba
Salinan lemba
Salinan lemba
Salinan lemba
Keterangan :
1). Coret ya
2). diisi sala
3). anggota
Diisi sala
4). Diisi sal
a.
b.
BENTUK W.3
AKTA PENGGANTI AKTA IKRAR WAKAF
Nomor : W.3/ /06/V/2014
Kecamatan Jatisari Kabupaten/Kota Karawang yang oleh menteri Agama dengan peraturannya Nomor
1)

I Tahun 1978 pasal 16 ayat (2) huruf d ditugaskan untuk membuat Akta Pengganti Akta Ikrar Wakaf
wilayah Kecamatan Jatisari dengan disaksikan oleh 2 (dua) orang saksi yang kami kenal/diperkenalkan
Nama lengkap : AGUS KOSASIH
Tempat dan tanggal lahir/umur : Karawang, 15 - 08 - 1958
Agama : Islam
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
Jabatan :-
(bagi Wakif Organisasi/Badan Hukum)
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Koncara Utara Rt. 005/002 Desa Purwamekar
Kec. Purwakarta Kab. Purwakarta
Sebagai 2) : Penerima kuasa

telah mendaftarkan wakaf sebidang tanah


berupa 3) : Tanah darat
Serifikat/AJB/Persil/(C) nomor
1)
: 170 / 2428
Kelas Desa : D II
Ukuran Panjang : 36 M2
Lebar : 26,70 M2
Luas : 240 M2
Terletak di : : Cikalong 03 Rt. 02/03
Desa : Cikalongsari
Kecamatan : Jatisari
Kabupaten/Kota2) : Karawang
Propinsi : Jawa Barat

dengan batas-batas :
Sebelah timur : Balai Desa
barat : Kali Cikalong
utara : Tanah Darat Basir
selatan : Masjid Jami Al-Furqon
Untuk keperluan 4) : Bangunan Majlis Ta'lim Al-Furqon
Cikalong 03 Rt. 02/03 Desa Cikalongsari

dengan disaksikan oleh saksi-saksi :


1. Nama lengkap : SUHENDI
Tempat dan tanggal lahir/umur : Karawang, 15 - 05 - 1954
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Jabatan dalam Nadzir :-
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Cikalong 03 Rt. 01/05 Desa Cikalongsari
Kec. Jatisari Kab. Karawang
2. Nama lengkap : BAMBANG SUGIARTO
Tempat dan tanggal lahir/umur : Karawang, 17 - 05 - 1980
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Jabatan dalam Nadzir : Bendahara Nadzir
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Cikalong 03 Rt. 02/05 Desa Cikalongsari
Kec. Jatisari Kab. Karawang
Tanah wakaf tersebut diurus oleh Nadzir :
Nama lengkap : H. A. MAHMUD AMIN
Tempat dan tanggal lahir/umur : Subang, 29 - 01 - 1949
Agama : Islam
Pekerjaan : Ustadz
Jabatan : Ketua Nadzir
(bagi Wakif Organisasi/Badan Hukum) :
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Cikalong 02 Rt. 02/04 Desa Cikalongsari
Kec. Jatisari Kab. Karawang
Tanah tersebut adalah wakaf dari
Nama lengkap : A. ENDON
Tempat tinggal : Cikalong 03 Rt.01/05 Desa Cikalongsari
yang diwakafkan pada tahun : 1983

Akta Pengganti Akta Ikrar Wakaf dibuat dalam rangkap tiga :


Lembar kedua
Lembar pertama disimpan oleh
dolampirkan PPAIW
pada surat permohonan pendaftaran kepada Kantor Pertahanan
Kabupaten/Kota
Lembar ketiga ke Pengadilan Agamayang mewilayahitanah wakaf tersebut

Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan/


Yang mendaftar Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf,

AGUS KOSASIH H. SAEFUL BACHRI,S.Ag. MM


NIP. 196311231988031001

Saksi -Saksi Nadzir


SUHENDI (............................)

BAMBANG SUGIARTO (............................)


H. A. MAHMUD AMIN
Keterangan :
Coret yang tidak perlu
diisi salah satu Wakif atau salah satu ahli waris Wakif, Nadzir atau anak keturunan Nadzir atau
anggota
Diisi salahmasyarakat yang mengetahui
satu dari sawah, pekarangan,bahwa
kebuntanah tersebut adalah tanah atau Kepala Desa
dan tambak
Diisi salah satu dari tujuan wakaf
a. Pembangunan tempat peribadatan, termasuk didalamnya masjid, langgar dan mushola
b. Keperluan umum, termasuk didalamnya bidang pendidikan dari tingkat taman kanak-kanak,
Kalau tingkat
Nadzirdasar
badansampai
hukum,tingkat
makatinggi
yang serta tempat
bertindak penyantunan
dalam hal ini ialahanak yatim piatu, tuna netra, tuna
Ketua/Sekretaris/Bendaharanya,
dengan menunjukan dan
Dalam mendaftarkan menyerahkan
tanah susunan
wakaf menurut pengurusnya.
bentuk W.3 ini harus disertakan surat tanah, surat
keterangan Kepala Desa tentang perwakafan tanah dan dua orang saksi atau dua orang saksi
Kecamatan Ja
I Tahun 1978
wilayah Kecam
I. Nama le
Tempat
Agam
Pekerjaa
Jabatan
(bagi Wa
Kewarga
Tempat

Sebagai

telah me
berupa 3
Serifikat/
Kelas De
Ukuran

Terletak
Desa
Kecama
Kabupat
Propinsi

dengan b
Sebelah

Untuk ke

dengan disaks
II. 1.

2.
Tanah wakaf t
III. Nama le
Tempat
Agam
Pekerjaa
Jabatan
(bagi Wa
Kewarga
Tempat

Tanah tersebu
IV. Nama le
Tempat
yang diw

Salinan Akta P
Salinan lemba
Salinan lemba
Salinan lemba
Salinan lemba

Keterangan :
1). Coret ya
2). diisi sala
3). anggota
Diisi sala
4). Diisi sal
a.
b.
BENTUK W.3a
SALINAN AKTA PENGGANTI AKTA IKRAR WAKAF
Nomor : W.3a/ /06/V/2014
camatan Jatisari Kabupaten/Kota 1) Karawang yang oleh menteri Agama dengan peraturannya Nomor
Tahun 1978 pasal 16 ayat (2) huruf d ditugaskan untuk membuat Akta Pengganti Akta Ikrar Wakaf
ayah Kecamatan Jatisari dengan disaksikan oleh 2 (dua) orang saksi yang kami kenal/diperkenalkan
Nama lengkap : HJ. NACEM
Tempat dan tanggal lahir/umur : Karawang, 05 - 08 - 1966
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Jabatan :-
(bagi Wakif Organisasi/Badan Hukum)
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Kp. Kiara RT. 002/007 Desa Pacing
Kec. Jatisari Kab. Karawang
Sebagai 2) : Penerima kuasa

telah mendaftarkan wakaf sebidang tanah


berupa 3) : Tanah sawah
Serifikat/AJB/Persil 1) nomor : 211/ 1981 Persil : 120
Kelas Desa : S.IV
Ukuran Panjang : 37,30 M2
Lebar : 31,60 M2
Luas : 290,5 M2
Terletak di : : Kp. Kiara RT 002/007
Desa : Pacing
Kecamatan : Jatisari
Kabupaten/Kota2) : Karawang
Propinsi : Jawa Barat

dengan batas-batas :
Sebelah timur : Solokan
barat : Kalen Pacing
utara : Tanah sawah H. Halimi
selatan : Tanah sawah Pahrudin
Untuk keperluan 4) : Kesejahteraan Masjid Jami Al-Munawaroh
Kp. Kiara RT 002/007 Desa Pacing
ngan disaksikan oleh saksi-saksi :
Nama lengkap :0
Tempat dan tanggal lahir/umur : Subang, 29 - 01 - 1949
Agama : Islam
Pekerjaan : Ustadz
Jabatan dalam Nadzir : Ketua Nadzir
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Dusun 02 Rt. 02/04 Desa Cikalongsari
Kec. Jatisari Kab. Karawang
Nama lengkap : BAMBANG SUGIARTO
Tempat dan tanggal lahir/umur : Karawang, 17 - 05 - 1980
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Jabatan dalam Nadzir : Bendahara Nadzir
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Cikalong 03 Rt. 02/05 Desa Cikalongsari
Kec. Jatisari Kab. Karawang
nah wakaf tersebut diurus oleh Nadzir :
Nama lengkap : H. A. MAHMUD AMIN
Tempat dan tanggal lahir/umur : Subang, 29 - 01 - 1949
Agama : Islam
Pekerjaan : Ustadz
Jabatan : Ketua Nadzir
(bagi Wakif Organisasi/Badan Hukum) :
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Cikalong 02 Rt. 02/04 Desa Cikalongsari
Kec. Jatisari Kab. Karawang
nah tersebut adalah wakaf dari
Nama lengkap : A. ENDON
Tempat tinggal : Cikalong 03 Rt.01/05 Desa Cikalongsari
yang diwakafkan pada tahun : 1983

linan Akta Pengganti Akta Ikrar Wakaf dibuat dalam rangkap empat :
linan lembar pertama disampaikan kepada Wakif
linan lembar kedua disampaikan kepada Nadzir
linan lembar ketiga dikirim kepada Kemenag
linan lembarkeempat dikirim kepada Kepala Desa yang mewilayahi tanah wakaf tersebut

Jatisari, 29 September 2014


Sesuai dengan aslinya
Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan/
Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf,

H. SAEFUL BACHRI,S.Ag. MM
NIP. 196311231988031001
terangan :
Coret yang tidak perlu
diisi salah satu Wakif atau salah satu ahli waris Wakif, Nadzir atau anak keturunan Nadzir atau
anggota masyarakat
Diisi salah yang mengetahui
satu dari sawah, pekarangan, bahwa
kebuntanah tersebut adalah tanah atau Kepala Desa
dan tambak
Diisi salah satu dari tujuan wakaf
Pembangunan tempat peribadatan, termasuk didalamnya masjid, langgar dan mushola
Keperluan umum, termasuk didalamnya bidang pendidikan dari tingkat taman kanak-kanak,
tingkat dasar sampai tingkat tinggi serta tempat penyantunan anak yatim piatu, tuna netra, tuna

Pada hari ini,


Urusan Agama/ Pej
seperlunya, mengasa

1 Nama
Tempat / Tgl lah
Pekerjaan
Agama
Kewarganegara
Alamat

Jabatan dalam n

2 Nama
Tempat / Tgl lah
Pekerjaan
Agama
Kewarganegara
Alamat

Jabatan dalam n

3 Nama
Tempat / Tgl lah
Pekerjaan
Agama
Kewarganegara
Alamat

Jabatan dalam n

4 Nama
Tempat / Tgl lah
Pekerjaan
Agama
Kewarganegara
Alamat

Jabatan dalam n

5 Nama
Tempat / Tgl lah
Pekerjaan
Agama
Kewarganegara
Alamat

Jabatan dalam n

sebagai Nadzir atas


Propinsi Jawa Barat.
Surat Pengesahan in
BENTUK W.3a
SALINAN AKTA PENGGANTI AKTA IKRAR WAKAF
Nomor : W.3a/ /06/V/2014
camatan Jatisari Kabupaten/Kota 1) Karawang yang oleh menteri Agama dengan peraturannya Nomor
Tahun 1978 pasal 16 ayat (2) huruf d ditugaskan untuk membuat Akta Pengganti Akta Ikrar Wakaf
ayah Kecamatan Jatisari dengan disaksikan oleh 2 (dua) orang saksi yang kami kenal/diperkenalkan
Nama lengkap : AGUS KOSASIH
Tempat dan tanggal lahir/umur : Karawang, 15 - 08 - 1958
Agama : Islam
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
Jabatan :-
(bagi Wakif Organisasi/Badan Hukum)
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Koncara Utara Rt. 005/002 Desa Purwamekar
Kec. Purwakarta Kab. Purwakarta
Sebagai 2) : Penerima kuasa

telah mendaftarkan wakaf sebidang tanah


berupa 3) : Tanah darat
Serifikat/AJB/Persil/(C) 1) nomor : 170 / 2428
Kelas Desa : D II
Ukuran Panjang : 36 M2
Lebar : 26,70 M2
Luas : 240 M2
Terletak di : : Cikalong 03 Rt. 02/03
Desa : Cikalongsari
Kecamatan : Jatisari
Kabupaten/Kota2) : Karawang
Propinsi : Jawa Barat

dengan batas-batas :
Sebelah timur : Balai Desa
barat : Kali Cikalong
utara : Tanah Darat Basir
selatan : Masjid Jami Al-Furqon
Untuk keperluan 4) : Bangunan Majlis Ta'lim Al-Furqon
Cikalong 03 Rt. 02/03 Desa Cikalongsari

ngan disaksikan oleh saksi-saksi :


Nama lengkap : SUHENDI
Tempat dan tanggal lahir/umur : Karawang, 15 - 05 - 1954
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Jabatan dalam Nadzir :-
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Cikalong 03 Rt. 01/05 Desa Cikalongsari
Kec. Jatisari Kab. Karawang
Nama lengkap : BAMBANG SUGIARTO
Tempat dan tanggal lahir/umur : Karawang, 17 - 05 - 1980
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Jabatan dalam Nadzir : Bendahara Nadzir
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Cikalong 03 Rt. 02/05 Desa Cikalongsari
Kec. Jatisari Kab. Karawang
nah wakaf tersebut diurus oleh Nadzir :
Nama lengkap : H. A. MAHMUD AMIN
Tempat dan tanggal lahir/umur : Subang, 29 - 01 - 1949
Agama : Islam
Pekerjaan : Ustadz
Jabatan : Ketua Nadzir
(bagi Wakif Organisasi/Badan Hukum) :
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Cikalong 02 Rt. 02/04 Desa Cikalongsari
Kec. Jatisari Kab. Karawang
nah tersebut adalah wakaf dari
Nama lengkap : A. ENDON
Tempat tinggal : Cikalong 03 Rt.01/05 Desa Cikalongsari
yang diwakafkan pada tahun : 1983

linan Akta Pengganti Akta Ikrar Wakaf dibuat dalam rangkap empat :
linan lembar pertama disampaikan kepada Wakif
linan lembar kedua disampaikan kepada Nadzir
linan lembar ketiga dikirim kepada Kemenag
linan lembarkeempat dikirim kepada Kepala Desa yang mewilayahi tanah wakaf tersebut

Jatisari, 29 September 2014


Sesuai dengan aslinya
Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan/
Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf,

H. SAEFUL BACHRI,S.Ag. MM
NIP. 196311231988031001

terangan :
Coret yang tidak perlu
diisi salah satu Wakif atau salah satu ahli waris Wakif, Nadzir atau anak keturunan Nadzir atau
anggota masyarakat
Diisi salah yang mengetahui
satu dari sawah, pekarangan, bahwa
kebuntanah tersebut adalah tanah atau Kepala Desa
dan tambak
Diisi salah satu dari tujuan wakaf
Pembangunan tempat peribadatan, termasuk didalamnya masjid, langgar dan mushola
Keperluan umum, termasuk didalamnya bidang pendidikan dari tingkat taman kanak-kanak,
tingkat dasar sampai tingkat tinggi serta tempat penyantunan anak yatim piatu, tuna netra, tuna
Pada hari ini,
Urusan Agama/ Pej
seperlunya, mengasa

1 Nama
Tempat / Tgl lah
Pekerjaan
Agama
Kewarganegara
Alamat

Jabatan dalam n

2 Nama
Tempat / Tgl lah
Pekerjaan
Agama
Kewarganegara
Alamat

Jabatan dalam n

3 Nama
Tempat / Tgl lah
Pekerjaan
Agama
Kewarganegara
Alamat

Jabatan dalam n

4 Nama
Tempat / Tgl lah
Pekerjaan
Agama
Kewarganegara
Alamat

Jabatan dalam n

5 Nama
Tempat / Tgl lah
Pekerjaan
Agama
Kewarganegara
Alamat

Jabatan dalam n

sebagai Nadzir atas


Propinsi Jawa Barat.
Surat Pengesahan in
BENTUK W.5
SURAT PENGESAHAN NADZIR
Nomor : W.5/ /06/2014

Pada hari ini, hari Rabu Tanggal, 04 Dzulhijjah 1435 H/ tanggal 29 September 2014 M, kami Kepala Kantor
Urusan Agama/ Pejabat Pembuat Ikrar Wakaf Wilayah Kecamatan Jatisari setelah mengadakan penelitian
seperlunya, mengasahkan :

Nama : H. A. MAHMUD AMIN


Tempat / Tgl lahir : Subang, 29 - 01 - 1949
Pekerjaan : Ustadz
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Cikalong 02 Rt. 02/04 Desa Cikalongsari
Kecamatan Jatisari Kabupaten Karawang

Jabatan dalam nadzir sebagai : Ketua Nadzir

Nama : BASIR
Tempat / Tgl lahir : Karawang, 07 - 08 - 1959
Pekerjaan : Seniman
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Cikalong 03 Rt. 02/05 Desa Cikalongsari
Kecamatan Jatisari Kabupaten Karawang

Jabatan dalam nadzir sebagai : Sekretaris Nadzir

Nama : BAMBANG SUGIARTO


Tempat / Tgl lahir : Karawang, 17 - 05 - 1980
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
: Cikalong 03 Rt. 02/05 Desa Cikalongsari
Kecamatan Jatisari Kabupaten Karawang

Jabatan dalam nadzir sebagai : Bendahara Nadzir

Nama : H. ADE KOMARUDIN


Tempat / Tgl lahir : Bandung, 01 - 08 - 1952
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Cikalong 03 Rt. 02/05 Desa Cikalongsari
Kecamatan Jatisari Kabupaten Karawang

Jabatan dalam nadzir sebagai : Anggota Nadzir

Nama : ADING SUNARDI


Tempat / Tgl lahir : Ciamis, 04 - 09 - 1968
Pekerjaan : Perangkat Desa
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Cikalong 03 Rt. 01/05 Desa Cikalongsari
Kecamatan Jatisari Kabupaten Karawang

Jabatan dalam nadzir sebagai : Anggota Nadzir

sebagai Nadzir atas tanah wakaf yang terletak di Desa Cikalongsari Kecamatan Jatisari Kabupaten Karawang
Propinsi Jawa Barat.
Surat Pengesahan ini berlaku sejak tanggal disahkan.

Disahkan di : Jatisari
Pada Tanggal : 29 September 2014
Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan/
Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf

H. SAEFUL BACHRI, S.Ag, MM


NIP : 196311231988031001
BENTUK W.5
SURAT PENGESAHAN NADZIR
Nomor : W.5/ /06/2014

Pada hari ini, hari Rabu Tanggal, 04 Dzulhijjah 1435 H/ tanggal 29 September 2014 M, kami Kepala Kantor
Urusan Agama/ Pejabat Pembuat Ikrar Wakaf Wilayah Kecamatan Jatisari setelah mengadakan penelitian
seperlunya, mengasahkan :

Nama : H. A. MAHMUD AMIN


Tempat / Tgl lahir : Subang, 29 - 01 - 1949
Pekerjaan : Ustadz
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Cikalong 02 Rt. 02/04 Desa Cikalongsari
Kecamatan Jatisari Kabupaten Karawang

Jabatan dalam nadzir sebagai : Ketua Nadzir

Nama : BASIR
Tempat / Tgl lahir : Karawang, 07 - 08 - 1959
Pekerjaan : Seniman
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Cikalong 03 Rt. 02/05 Desa Cikalongsari
Kecamatan Jatisari Kabupaten Karawang

Jabatan dalam nadzir sebagai : Sekretaris Nadzir

Nama : BAMBANG SUGIARTO


Tempat / Tgl lahir : Karawang, 17 - 05 - 1980
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
: Cikalong 03 Rt. 02/05 Desa Cikalongsari
Kecamatan Jatisari Kabupaten Karawang

Jabatan dalam nadzir sebagai : Bendahara Nadzir

Nama : H. ADE KOMARUDIN


Tempat / Tgl lahir : Bandung, 01 - 08 - 1952
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Cikalong 03 Rt. 02/05 Desa Cikalongsari
Kecamatan Jatisari Kabupaten Karawang

Jabatan dalam nadzir sebagai : Anggota Nadzir

Nama : ADING SUNARDI


Tempat / Tgl lahir : Ciamis, 04 - 09 - 1968
Pekerjaan : Perangkat Desa
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Cikalong 03 Rt. 01/05 Desa Cikalongsari
Kecamatan Jatisari Kabupaten Karawang

Jabatan dalam nadzir sebagai : Anggota Nadzir

sebagai Nadzir atas tanah wakaf yang terletak di Desa Cikalongsari Kecamatan Jatisari Kabupaten Karawang
Propinsi Jawa Barat.
Surat Pengesahan ini berlaku sejak tanggal disahkan.

Disahkan di : Jatisari
Pada Tanggal : 29 September 2014
Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan/
Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf

H. SAEFUL BACHRI, S.Ag, MM


NIP : 196311231988031001
BENTUK W1
IKRAR WAKAF
BISMILLAHIRROHMANIRROHIM

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :


Nama lengkap : HJ. NACEM
Tempat dan tanggal lahir/umur : Karawang, 05 - 08 - 1966
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Jabatan :-
(bagi Wakif Organisasi/Badan Hukum)
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Kp, Kiara RT 002.007 Desa Pacing
Kecamatan Jatisari Kab. Karawang

Bertindak untuk dan atas nama : H. Amid


Pada hari ini : Kamis
Tanggal : 05 Pebruari 2015

dengan ini mewakafkan sebidang tanah hak milik saya :


berupa 1) : Tanah sawah
Serifikat/AJB/Persil 2)
nomor : 211/1981, Persil No. : 120, Kohir No : 1878
Kelas Desa : S.IV
Ukuran Panjang :
Lebar :
Luas : 3.550 M2
Terletak di : : Kp. Kiara RT 002/007
Desa : Pacing
Kecamatan : Jatisari
Kabupaten/Kota2) : Karawang
Propinsi : Jawa Barat

dengan batas-batas :
Sebelah timur : Solokan
barat : Kalen Pacing
utara : tanah sawah H. Halimi
selatan : tanah sawah Pahrudin
Untuk keperluan 3) :
Manfaat wakaf tanah tersebut diberikan kepada : Kesejahteraan Masjid Jami' Al-Munawaroh
Kp. Kiara RT 002/007 Desa Pacing

Wakaf tanah tersebut diurus oleh Nadzir yang diwakili oleh :


Nama lengkap : ASEP SAEPUDIN
Tempat dan tanggal lahir/umur : Karawang, 06 - 04 - 1972
Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
Jabatan dalam Nadzir : Ketua Nadzir
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Kp. Kiara RT. 002/007 Desa Pacing
Kecamatan Jatisari - Karawang
Ikrar wakaf ini diucapkan/dibacakan 2) di hadapan PPAIW Kecamatan Jatisari Kabupaten/Kota2) Karawang Propinsi Jawa
Barat dengan disaksikan oleh Saksi-saksi :

1. Nama lengkap : UDIH


Tempat dan tanggal lahir/umur : Karawang, 08 - 07 - 1965
Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
Jabatan dalam Nadzir :-
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Kp. Sukasari RT 002/006 Desa Pacing
Kecamatan Jatisari - Karawang

2. Nama lengkap : H. BAHARUDIN


Tempat dan tanggal lahir/umur : Karawang, 01 - 06 - 1958
Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
Jabatan dalam Nadzir :-
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Kp. Kiara RT. 002/007 Desa Pacing
Kecamatan Jatisari - Karawang

Ikrar Wakaf ini dibuat dalam rangkap tiga :


Lembar pertama untuk Nadzir
Lembar kedua untuk PPAIW
Lembar ketiga untuk Wakif
Demikian Ikrar wakaf ini saya buat atas kehendak sendiri dan tanpa paksaan pihak lain.

Jatisari, 05 Pebruari 2015


N a d z i r, W a k i f,

Materai 6.000

ASEP SAEPUDIN HJ. NACEM

Mengetahui,
Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan/
Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf,
Saksi – saksi :

1 UDIH ( ………………………..)

2 H. BAHARUDIN ( ………………………..)
Drs. H. HUBAEDI HUSNI, MM.
NIP. 195911021992031002

Keterangan :
1). Diisi salah satu dari sawah, pekarangan, kebun dan tambak
2). Coret yang tidak perlu
3). Diisi salah satu dari tujuan wakaf.
a. Pembangunan tempat peribadatan, termasuk di dalamnya masjid, langgar dan musholla
b.
Keperluan umum, termasuk di dalamnya bidang pendidikan dari tingkat taman kanak-kanak, tingkat dasar sampai tingkat tinggi serta tempat
penyantunan anak yatim piatu, tuna netra, tuna wisma atau keperluan umum lainya sesuai dengan ajaran agama Islam.

P
kami, na
Karawan
Pejabat
1977 ten
kenal/dip
dalam ak

I.

II.

Meneran
dengan

III.

Akta Ikra
Lembar
Lembar
Lembar

Keterang
1). Diisi s
2). Coret
3). Diisi s
BENTUK W.2

AKTA IKRAR WAKAF


Nomor : W.2/ /06/2015

Pada hari ini Kamis tanggal 15 Rabiul Akhir 1436 H. atau tanggal 05 Pebruari 2015 M. datang menghadap kepada
kami, nama Drs. H. HUBAEDI HUSNI, MM. Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan Jatisari Kabupaten/Kota 1)
Karawang yang oleh Menteri Agama dengan peraturannya Nomor I Tahun 1978 pasal 5 ayat (10) ditunjuk sebagai
Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf yang dimaksudkan dalam pasal 9 ayat (10) Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun
1977 tentang perwakafan tanah milik,untuk wilayah Kecamatan Jatisari dengan disaksikan oleh saksi-saksi yang kami
kenal/diperkenalkan kepada kami 1) dan Nadzir yang kami kenal/diperkenalkan kepada kami 1) dan akan disebutkan
dalam akta ini :

Nama lengkap : HJ. NACEM


Tempat dan tanggal lahir/umur : Karawang, 05 - 08 - 1966
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Jabatan :-
(bagi Wakif Organisasi/Badan Hukum)
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Kp, Kiara RT 002.007 Desa Pacing
Kecamatan Jatisari Kab. Karawang
Selanjutnya disebut WAKIF

Nama lengkap : ASEP SAEPUDIN


Tempat dan tanggal lahir/umur : Karawang, 06 - 04 - 1972
Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
Jabatan dalan Nadzir : Ketua Nadzir
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Kp. Kiara RT. 002/007 Desa Pacing
Kecamatan Jatisari - Karawang
Selanjutnya disebut NADZIR

Menerangkan bahwa Wakif telah mengikrarkan wakaf kepada Nadzir atas sebidang tanah hak miliknya
Berupa 1) : Tanah sawah
Sertifikat/AJB/Persil 2) nomor : 211/1981, Persil No. : 120, Kohir No : 1878
Kelas Desa : S.IV
Ukuran panjang :0
lebar :0
luas : 3.550 M2
Terletak di : Kp. Kiara RT 002/007
Desa : Pacing
Kecamatan : Jatisari
Kabupaten/Kota 2) : Karawang
Propinsi : Jawa Barat
dengan batas-batas :
Sebelah timur : Solokan
barat : Kalen Pacing
utara : tanah sawah H. Halimi
selatan : tanah sawah Pahrudin
Untuk keperluan 3) : Kesejahteraan Masjid Jami' Al-Munawaroh
Kp. Kiara RT 002/007 Desa Pacing

Lembar ke 1
Lembar ke 1
Lembar ke 1
dengan dihadiri dan disaksikan oleh :

1. Nama lengkap : UDIH


Tempat dan tanggal lahir/umur : Karawang, 08 - 07 - 1965
Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
Jabatan :-
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Kp. Sukasari RT 002/006 Desa Pacing
Kecamatan Jatisari - Karawang

2 Nama lengkap : H. BAHARUDIN


Tempat dan tanggal lahir/umur : Karawang, 01 - 06 - 1958
Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
Jabatan :-
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Kp. Kiara RT. 002/007 Desa Pacing
Kecamatan Jatisari - Karawang

Akta Ikrar Wakaf dibuat dalam rangkap tiga :


Lembar pertama disimpan oleh PPAIW.
Lembar kedua dilampirkan pada surat permohonan pendaftaran kepada Kantor Pertanahan Kabupaten/Kota.
Lembar ketiga ke Pengadilan Agama yang mewilayahi tanah wakaf tersebut.

Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan/


Wakif, Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf

Materai 6.000

HJ. NACEM H. SAEFUL BACHRI,S.Ag. MM


NIP. 196311231988031001
Nadzir

ASEP SAEPUDIN
Saksi-saksi :
1. UDIH ( ………………………… )

2. H. BAHARUDIN ( ………………………… )

Keterangan :
1). Diisi salah satu dari sawah, pekarangan, kebun dan tambak
2). Coret yang tidak perlu
3). Diisi salah satu dari tujuan wakaf.
a. Pembangunan tempat peribadatan, termasuk di dalamnya masjid, langgar dan musholla
b. Keperluan umum, termasuk di dalamnya bidang pendidikan dari tingkat taman kanak-kanak, tingkat dasar sampai tingkat tinggi
serta tempat penyantunan anak yatim piatu, tuna netra, tuna wisma atau keperluan umum lainya sesuai dengan ajaran agama
Islam.

Pad
kepada ka
Kabupaten/
(10) ditunju
Pemerintah
disaksikan
kenal/diperk

I. Nama le
Tempat
Agam
Pekerja
Jabatan
(bagi W
Kewarg
Tempat

Selanju

II. Nama le
Tempat
Agam
Pekerja
Jabatan
Kewarg
Tempat

Selanju

Menerangk
dengan diha

III 1

Salinan Akt
Lembar per
Lembar ked
Lembar ket
Lembar kee
Keterangan :
1). Coret yan
2). Diisi salah
3). Diisi salah
a.
b.
BENTUK W.2a
SALINAN AKTA IKRAR WAKAF
Nomor : W.2a/ /06/2015

Pada hari ini Kamis tanggal 15 Rabiul Akhir 1436 H. atau tanggal 05 Pebruari 2015 M. datang menghadap
kepada kami, nama Drs. H. HUBAEDI HUSNI, MM. Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan Jatisari
Kabupaten/Kota 1) Karawang yang oleh Menteri Agama dengan peraturannya Nomor I Tahun 1978 pasal 5 ayat
(10) ditunjuk sebagai Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf yang dimaksudkan dalam pasal 9 ayat (10) Peraturan
Pemerintah Nomor 28 Tahun 1977 tentang perwakafan tanah milik,untuk wilayah Kecamatan Jatisari dengan
disaksikan oleh saksi-saksi yang kami kenal/diperkenalkan kepada kami 1) dan Nadzir yang kami
kenal/diperkenalkan kepada kami 1) dan akan disebutkan dalam akta ini :

Nama lengkap :
HJ. NACEM
Tempat dan tanggal lahir/umur :
Karawang, 05 - 08 - 1966
Agama :
Islam
Pekerjaan :
-
Jabatan :
-
(bagi Wakif Organisasi/Badan Hukum) :
Kewarganegaraan :
Indonesia
Tempat tinggal :
Kp, Kiara RT 002.007 Desa Pacing
Kecamatan Jatisari Kab. Karawang
Selanjutnya disebut WAKIF

Nama lengkap :
ASEP SAEPUDIN
Tempat dan tanggal lahir/umur :
Karawang, 06 - 04 - 1972
Agama :
Islam
Pekerjaan :
Tani
Jabatan dalam Nadzir :
Ketua Nadzir
Kewarganegaraan :
Indonesia
Tempat tinggal :
Kp. Kiara RT. 002/007 Desa Pacing
Kecamatan Jatisari - Karawang
Selanjutnya disebut NADZIR

Menerangkan bahwa Wakif telah mengikrarkan wakaf kepada Nadzir atas sebidang tanah hak miliknya
Berupa 2) :
Tanah sawah
Sertifikat/AJB/Persil 1)
nomor :
211/1981, Persil No. : 120, Kohir No : 1878
Kelas Desa :
S.IV
Ukuran panjang :0
lebar :0
luas :
3.550 M2
Terletak di : Kp. Kiara RT 002/007
Desa :
Pacing
Kecamatan :
Jatisari
Kabupaten/Kota 1) :
Karawang
Propinsi :
Jawa Barat
Dengan batas-batas
Sebelah
timur : Solokan
barat
: Kalen Pacing
utara
: tanah sawah H. Halimi
selatan
: tanah sawah Pahrudin
Untuk keperluan 3)
: Kesejahteraan Masjid Jami' Al-Munawaroh
Kp. Kiara RT 002/007 Desa Pacing
dengan dihadiri dan disaksikan oleh :
Nama lengkap : UDIH
Tempat dan tanggal lahir/umur : Karawang, 08 - 07 - 1965
Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
Jabatan :-
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal :
Kp. Sukasari RT 002/006 Desa Pacing
Kecamatan Jatisari - Karawang

Nama lengkap : H. BAHARUDIN


Tempat dan tanggal lahir/umur : Karawang, 01 - 06 - 1958
Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
Jabatan :-
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal :
Kp. Kiara RT. 002/007 Desa Pacing
:
Kecamatan Jatisari - Karawang

Salinan Akta Ikrar Wakaf dibuat dalam rangkap empat :


Lembar pertama disimpan oleh PPAIW.
Lembar kedua disampaikan kepada Nadzir
Lembar ketiga dikirim kepada Kemenag.
Lembar keempat dikirim kepada Kepala Desa yang mewilayahi tanah wakaf tersebut.

Jatisari, 05 Pebruari 2015

Sesuai dengan aslinya,


Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan/
Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf,

H. SAEFUL BACHRI,S.Ag. MM
NIP. 196311231988031001
Keterangan :
1). Coret yang tidak perlu
2). Diisi salah satu dari sawah, pekarangan, kebun dan tambak.
3). Diisi salah satu dari tujuan wakaf.
Pembangunan tempat peribadatan, termasuk di dalamnya masjid, langgar dan musholla
Keperluan umum, termasuk di dalamnya bidang pendidikan dari tingkat taman kanak-kanak, tingkat dasar sampai tingkat
tinggi serta tempat penyantunan anak yatim piatu, tuna netra, tuna wisma atau keperluan umum lainya sesuai dengan
ajaran agama Islam.

Pada hari ini,

Pembuat Ikrar Waka

1 Nama
Tempat / Tgl lah
Pekerjaan
Agama
Kewarganegara
Alamat

Jabatan dalam n

2 Nama
Tempat / Tgl lah
Pekerjaan
Agama
Kewarganegara
Alamat

Jabatan dalam n

3 Nama
Tempat / Tgl lah
Pekerjaan
Agama
Kewarganegara
Alamat

Jabatan dalam n

4 Nama
Tempat / Tgl lah
Pekerjaan
Agama
Kewarganegara
Alamat

Jabatan dalam n

5 Nama
Tempat / Tgl lah
Pekerjaan
Agama
Kewarganegara
Alamat

Jabatan dalam n

sebagai Nadzir atas

Surat Pengesahan i
BENTUK W.5
SURAT PENGESAHAN NADZIR
Nomor : W.5/ /06/2015

ada hari ini, hari Kamis, tanggal 15 Rabiul Akhir 1436 H/ tanggal 05 Pebruari 2015 M, kami Kepala Kantor Urusan Agama/Pejabat

at Ikrar Wakaf Wilayah Kecamatan Jatisari setelah mengadakan penelitian seperlunya, mengasahkan :

ma : ASEP SAEPUDIN
mpat / Tgl lahir : Karawang, 06-04-1972
erjaan : Tani
ma : Islam
warganegaraan : Indonesia
mat : Kp. Kiara RT 001/007 Desa Pacing
Kecamatan Jatisari Kab. Karawang

atan dalam nadzir sebagai : Ketua Nadzir

ma : DADANG SUMPENA
mpat / Tgl lahir : Tasikmalaya, 13 - 07 - 1979
erjaan : Tani
ma : Islam
warganegaraan : Indonesia
mat : Kp. Kiara RT 002/007 Desa Pacing
Kecamatan Jatisari Kab. Karawang

atan dalam nadzir sebagai : Sekretaris Nadzir

ma : IDRUS
mpat / Tgl lahir : Karawang, 16 - 03 - 1963
erjaan : Tani
ma : Islam
warganegaraan : Indonesia
: Kp. Kiara RT 002/007 Desa Pacing
Kecamatan Jatisari Kab. Karawang

atan dalam nadzir sebagai : Bendahara Nadzir

ma : AGUS SALIM
mpat / Tgl lahir : Karawang, 27 - 09 - 1980
erjaan : Tani
ma : Islam
warganegaraan : Indonesia
mat : Kp. Kiara RT 002/007 Desa Pacing
Kecamatan Jatisari Kab. Karawang

atan dalam nadzir sebagai : Anggota Nadzir

ma : HALIM
mpat / Tgl lahir : Karawang, 12 - 02 - 1962
erjaan : Tani
ma : Islam
warganegaraan : Indonesia
mat : Kp. Kiara RT 002/007 Desa Pacing
Kecamatan Jatisari Kab. Karawang

atan dalam nadzir sebagai : Anggota Nadzir

Nadzir atas tanah wakaf yang terletak di Desa Pacing Kecamatan Jatisari Kabupaten Karawang Propinsi Jawa Barat.

engesahan ini berlaku sejak tanggal disahkan.

Disahkan di : Jatisari
Pada Tanggal : 05 Pebruari 2015
Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan/
Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf

Drs. H. HUBAEDI HUSNI, MM.

P
kami, n
Karawa
Pejaba
1977 te
kenal/d
dalam a
I.

denga
II.

Tanah
III.
Tanah
IV.

Akta Pe
Lemba
Lemba
Lemba

Saksi -

Keteran
1).
2).

3).
4).

5).

Dalam
perwaka
BENTUK W.3
AKTA PENGGANTI AKTA IKRAR WAKAF
Nomor : W.3/ /06/2015

Pada hari ini Kamis tanggal 15 Rabiul Akhir 1436 H. atau tanggal 05 Pebruari 2015 M. datang menghadap kepada
kami, nama Drs. H. HUBAEDI HUSNI, MM. Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan Jatisari Kabupaten/Kota 1)
Karawang yang oleh Menteri Agama dengan peraturannya Nomor I Tahun 1978 pasal 5 ayat (10) ditunjuk sebagai
Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf yang dimaksudkan dalam pasal 9 ayat (10) Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun
1977 tentang perwakafan tanah milik,untuk wilayah Kecamatan Jatisari dengan disaksikan oleh saksi-saksi yang kami
kenal/diperkenalkan kepada kami 1) dan Nadzir yang kami kenal/diperkenalkan kepada kami 1) dan akan disebutkan
dalam akta ini :
Nama lengkap : HJ. NACEM
Tempat dan tanggal lahir/umur : Karawang, 05 - 08 - 1966
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Jabatan :-
(bagi Wakif Organisasi/Badan Hukum)
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Kp, Kiara RT 002.007 Desa Pacing
Kecamatan Jatisari Kab. Karawang
Sebagai 2)
:

telah mendaftarkan wakaf sebidang tanah


berupa 3) : Tanah sawah
Serifikat/AJB/Persil 1)
nomor : 211/1981, Persil No. : 120, Kohir No : 1878
Kelas Desa : S.IV
Ukuran Panjang :-
Lebar :-
Luas : 3.550 M2
Terletak di : : Kp. Kiara RT 002/007
Desa : Pacing
Kecamatan : Jatisari
Kabupaten/Kota2) : Karawang
Propinsi : Jawa Barat

dengan batas-batas :
Sebelah timur : Solokan
barat : Kalen Pacing
utara : tanah sawah H. Halimi
selatan : tanah sawah Pahrudin
Untuk keperluan 4)
: Kesejahteraan Masjid Jami' Al-Munawaroh
Kp. Kiara RT 002/007 Desa Pacing

dengan disaksikan oleh saksi-saksi :


1. Nama lengkap : UDIH
Tempat dan tanggal lahir/umur : Karawang, 08 - 07 - 1965
Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
Jabatan dalam Nadzir :-
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Kp. Sukasari RT 002/006 Desa Pacing
Kecamatan Jatisari - Karawang

2. Nama lengkap : H. BAHARUDIN


Tempat dan tanggal lahir/umur : Karawang, 01 - 06 - 1958
Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
Jabatan dalam Nadzir :-
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Kp. Kiara RT. 002/007 Desa Pacing
Kecamatan Jatisari - Karawang

Tanah wakaf tersebut diurus oleh Nadzir :


Nama lengkap : ASEP SAEPUDIN
Tempat dan tanggal lahir/umur : Karawang, 06 - 04 - 1972
Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
Jabatan : Ketua Nadzir
(bagi Wakif Organisasi/Badan Hukum) :
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Kp. Kiara RT. 002/007 Desa Pacing
Kecamatan Jatisari - Karawang
Tanah tersebut adalah wakaf dari
Nama lengkap : H. Amid
Tempat tinggal : Kp. Kiara RT. 002/007 Desa Pacing
yang diwakafkan pada tahun : 2014

Akta Pengganti Akta Ikrar Wakaf dibuat dalam rangkap tiga :


Lembar pertama disimpan oleh PPAIW
Lembar kedua dolampirkan pada surat permohonan pendaftaran kepada Kantor Pertahanan Kabupaten/Kota
Lembar ketiga ke Pengadilan Agamayang mewilayahitanah wakaf tersebut

Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan/


Yang mendaftar Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf,

HJ. NACEM Drs. H. HUBAEDI HUSNI, MM.


NIP. 195911021992031002

Saksi -Saksi Nadzir

UDIH (............................)

H. BAHARUDIN (............................)
ASEP SAEPUDIN

Keterangan :
Coret yang tidak perlu
diisi salah satu Wakif atau salah satu ahli waris Wakif, Nadzir atau anak keturunan Nadzir atau anggota masyarakat yang
mengetahui bahwa tanah tersebut adalah tanah atau Kepala Desa

Diisi salah satu dari sawah, pekarangan, kebun dan tambak


Diisi salah satu dari tujuan wakaf
a. Pembangunan tempat peribadatan, termasuk didalamnya masjid, langgar dan mushola
b.
Keperluan umum, termasuk didalamnya bidang pendidikan dari tingkat taman kanak-kanak, tingkat dasar sampai tingkat tinggi
serta tempat penyantunan anak yatim piatu, tuna netra, tuna wisma, atau keperluan umum lainnya sesuai dengan ajaran islam

Kalau Nadzir badan hukum, maka yang bertindak dalam hal ini ialah Ketua/Sekretaris/Bendaharanya, dengan menunjukan dan
menyerahkan susunan pengurusnya.
Dalam mendaftarkan tanah wakaf menurut bentuk W.3 ini harus disertakan surat tanah, surat keterangan Kepala Desa tentang
perwakafan tanah dan dua orang saksi atau dua orang saksi istifadhoh.
P
menghada
Jatisari Ka
pasal 5 ay
(10) Perat
Jatisari de
kami kena

I.

dengan d
II.

Tanah wa
III.
Tanah ter
IV.

Salinan Ak
Salinan lem
Salinan lem
Salinan lem
Salinan lem

Keterang
1).
2).

3).
4).

5)
BENTUK W.3a
SALINAN AKTA PENGGANTI AKTA IKRAR WAKAF
Nomor : W.3a/ /06/2014
Pada hari ini Kamis tanggal 15 Rabiul Akhir 1436 H. atau tanggal 05 Pebruari 2015 M. datang
menghadap kepada kami, nama Drs. H. HUBAEDI HUSNI, MM. Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan
Jatisari Kabupaten/Kota 1) Karawang yang oleh Menteri Agama dengan peraturannya Nomor I Tahun 1978
pasal 5 ayat (10) ditunjuk sebagai Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf yang dimaksudkan dalam pasal 9 ayat
(10) Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 1977 tentang perwakafan tanah milik,untuk wilayah Kecamatan
Jatisari dengan disaksikan oleh saksi-saksi yang kami kenal/diperkenalkan kepada kami 1) dan Nadzir yang
kami kenal/diperkenalkan kepada kami 1) dan akan disebutkan dalam akta ini :

Nama lengkap : HJ. NACEM


Tempat dan tanggal lahir/umur : Karawang, 05 - 08 - 1966
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Jabatan :-
(bagi Wakif Organisasi/Badan Hukum)
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Kp, Kiara RT 002.007 Desa Pacing

Sebagai 2) :-

telah mendaftarkan wakaf sebidang tanah


berupa 3) : Tanah sawah
Serifikat/AJB/Persil nomor
1)
: 211/1981, Persil No. : 120, Kohir No : 1878
Kelas Desa : S.IV
Ukuran Panjang :-
Lebar :-
Luas : 3.550 M2
Terletak di : : Kp. Kiara RT 002/007
Desa : Pacing
Kecamatan : Jatisari
Kabupaten/Kota2) : Karawang
Propinsi : Jawa Barat

dengan batas-batas :
Sebelah timur : Solokan
barat : Kalen Pacing
utara : tanah sawah H. Halimi
selatan : tanah sawah Pahrudin
Untuk keperluan 4) : Kesejahteraan Masjid Jami' Al-Munawaroh
Kp. Kiara RT 002/007 Desa Pacing

dengan disaksikan oleh saksi-saksi :


1. Nama lengkap : UDIH
Tempat dan tanggal lahir/umur : Karawang, 08 - 07 - 1965
Agama : Islam

Pekerjaan : Tani

Jabatan dalam Nadzir :-


Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Kp. Sukasari RT 002/006 Desa Pacing
Kecamatan Jatisari - Karawang

2. Nama lengkap : H. BAHARUDIN


Tempat dan tanggal lahir/umur : Karawang, 01 - 06 - 1958
Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
Jabatan dalam Nadzir :-
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Kp. Kiara RT. 002/007 Desa Pacing
Kecamatan Jatisari - Karawang
Tanah wakaf tersebut diurus oleh Nadzir :
Nama lengkap : ASEP SAEPUDIN
Tempat dan tanggal lahir/umur : Karawang, 06 - 04 - 1972
Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
Jabatan : Ketua Nadzir
(bagi Wakif Organisasi/Badan Hukum) :
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Kp. Kiara RT. 002/007 Desa Pacing
Kecamatan Jatisari - Karawang
Tanah tersebut adalah wakaf dari
Nama lengkap : H. Amid
Tempat tinggal : Kp. Kiara RT. 002/007 Desa Pacing
yang diwakafkan pada tahun : 2014

Salinan Akta Pengganti Akta Ikrar Wakaf dibuat dalam rangkap empat :
Salinan lembar pertama disampaikan kepada Wakif
Salinan lembar kedua disampaikan kepada Nadzir
Salinan lembar ketiga dikirim kepada Kemenag
Salinan lembarkeempat dikirim kepada Kepala Desa yang mewilayahi tanah wakaf tersebut

Jatisari, 05 Pebruari 2015


Sesuai dengan aslinya
Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan/
Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf,

Drs. H. HUBAEDI HUSNI, MM.


NIP. 195911021992031002

Keterangan :
Coret yang tidak perlu
diisi salah satu Wakif atau salah satu ahli waris Wakif, Nadzir atau anak keturunan Nadzir atau anggota masyarakat
yang mengetahui bahwa tanah tersebut adalah tanah atau Kepala Desa

Diisi salah satu dari sawah, pekarangan, kebun dan tambak


Diisi salah satu dari tujuan wakaf
a. Pembangunan tempat peribadatan, termasuk didalamnya masjid, langgar dan mushola
b. Keperluan umum, termasuk didalamnya bidang pendidikan dari tingkat taman kanak-kanak, tingkat dasar
sampai tingkat tinggi serta tempat penyantunan anak yatim piatu, tuna netra, tuna wisma, atau keperluan
umum lainnya sesuai dengan ajaran islam

Kalau Nadzir Badan Hukum maka yang bertindak dalam hal ini ialah ketua/sekretaris/bendaharanya dengan
menunjukkan dan menyerhkan susunan pengurus