Wakaf bLANKO

BENTUK W.
1
IKRAR WAKAF
BISMILLAHIRROHMANIRROHIM
Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama lengkap :
Tempat dan tanggal lahir/umur :
Agama : Islam
Pekerjaan :
Jabatan :
(bagi Wakif Organisasi/Badan Hukum)
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal :
Bertindak untuk dan atas nama :

Pada hari ini :
Tanggal :
dengan ini mewakafkan sebidang tanah hak milik

saya :
berupa 1) :
Serifikat/AJB/Persil 2)
nomor :
Kelas Desa :
Ukuran Panjang :
Lebar :
Luas :
Terletak di : :
Desa :
Kecamatan : Jatisari
Kabupaten/Kota 2)
: Karawang
Propinsi : Jawa Barat
dengan batas-batas :
Sebelah timur :
barat :
utara :
selatan :
Untuk keperluan 3) :
Manfaat wakaf tanah tersebut diberikan kepada :
Wakaf tanah tersebut diurus oleh Nadzir yang diwakili oleh :

Nama lengkap :
Agama : Islam
Pekerjaan :
Jabatan dalam Nadzir :
Tempat tinggal :
Ikrar wakaf ini diucapkan/dibacakan 2) di hadapan PPAIW Kecamatan Jatisari Kabupaten/Kota2) Karawang
Propinsi Jawa Barat dengan disaksikan oleh Saksi-saksi :
1. Nama lengkap :
Agama : Islam
Pekerjaan :
Tempat tinggal :
2. Nama lengkap :
Agama : Islam
Pekerjaan :
Tempat tinggal :
Ikrar Wakaf ini dibuat dalam rangkap tiga :

Lembar pertama untuk Nadzir
Lembar kedua untuk PPAIW
Lembar ketiga untuk Wakif
Demikian Ikrar wakaf ini saya buat atas kehendak sendiri dan tanpa paksaan pihak lain.
Jatisari,
N a d z i r, W a k i f,
Materai 6.000
0 0
Mengetahui,
Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan/
Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf,
Saksi – saksi :
1 0 ( ………………………..)
2 0 ( ………………………..)
H. SAEFUL BACHRI,S.Ag. MM
NIP. 196311231988031001
Keterangan :
1). Diisi salah satu dari sawah, pekarangan, kebun dan tambak
2). Coret yang tidak perlu

3). Diisi salah satu dari tujuan wakaf.
a. Pembangunan tempat peribadatan, termasuk di dalamnya masjid, langgar dan musholla
b. Keperluan umum, termasuk di dalamnya bidang pendidikan dari tingkat taman kanak-kanak, tingkat dasar sampai tingkat tinggi
serta tempat penyantunan anak yatim piatu, tuna netra, tuna wisma atau keperluan umum lainya sesuai dengan ajaran agama Islam.
Pada
nama H. SA
Karawang ya
Pejabat Pem
1977 tentang
saksi yang ka
akan disebut
I.
II.
Menerangkan
dengan dihad
III.
Akta Ikrar Wa
Lembar perta
Lembar kedu
Lembar ketig
Keterangan :
1). Diisi salah
2). Coret yang
3). Diisi salah
BENTUK W.2
AKTA IKRAR WAKAF

Nomor : W.2/ /06/2014
Pada hari ini ........... tanggal ................ H atau tanggal ................. M. datang menghadap kepada kami,
nama H. SAEFUL BACHRI, S.Ag. MM. Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan Jatisari Kabupaten/Kota 1)
Karawang yang oleh menteri Agama dengan peraturannya Nomor I Tahun 1978 pasal 5 ayat (1) ditunjuk sebagai
Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf yang dimaksudkan dalam pasal 9 ayat (1) Peraturan Pemerintah No. 28 Tahun
1977 tentang Perwakafan Tanah Milik, untuk wilayah Kecamatan Jatisari yang dihadiri dan disaksikan oleh saksi-
saksi yang kami kenal/diperkenalkan kepada kami 2) dan Nadzir yang kami kenal/diperkenalkan kepada kami 2) dan
akan disebutkan dalam akta ini :
Nama lengkap :0
Tempat dan tanggal lahir/umur :0
Agama : Islam
Pekerjaan :0
Jabatan :0
Tempat tinggal :0
0
Selanjutnya disebut WAKIF
Nama lengkap :0
Agama : Islam
Pekerjaan :0
Jabatan dalan Nadzir :0
Tempat tinggal :0
0
Selanjutnya disebut NADZIR
Menerangkan bahwa Wakif telah mengikrarkan wakaf kepada Nadzir atas sebidang tanah hak miliknya
Berupa 1) :0
Sertifikat/AJB/Persil 2) nomor :0
Kelas Desa :0
Ukuran panjang :0
lebar :0
luas :0
Terletak di :0
Desa :0
Kabupaten/Kota 2) : Karawang
Sebelah timur :0
barat :0
utara :0
selatan :0
Untuk keperluan 3) :0
Lembar ke 1
Lembar ke 1
Lembar ke 1
dengan dihadiri dan disaksikan oleh :
1. Nama lengkap :0
Agama : Islam
Pekerjaan :0
Jabatan :0
Tempat tinggal :0
0
2 Nama lengkap :0
Agama : Islam
Pekerjaan :0
Jabatan :0
Tempat tinggal :0
0
Akta Ikrar Wakaf dibuat dalam rangkap tiga :

Lembar pertama disimpan oleh PPAIW.
Lembar kedua dilampirkan pada surat permohonan pendaftaran kepada Kantor Pertanahan Kabupaten/Kota.
Lembar ketiga ke Pengadilan Agama yang mewilayahi tanah wakaf tersebut.

Wakif, Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf
Materai 6.000
0 H. SAEFUL BACHRI,S.Ag. MM
NIP. 196311231988031001
Nadzir
0
Saksi-saksi :
1. 0 ( ………………………… )
2. 0 ( ………………………… )
Keterangan :
b. Keperluan umum, termasuk di dalamnya bidang pendidikan dari tingkat taman kanak-kanak, tingkat dasar sampai
tingkat tinggi serta tempat penyantunan anak yatim piatu, tuna netra, tuna wisma atau keperluan umum lainya
sesuai dengan ajaran agama Islam.
Pada h
nama H. SAE
Karawang yan
Pejabat Pemb
1977 tentang P
saksi yang kam
akan disebutka
I. Nama leng
Tempat da
Agama
Pekerjaan
Jabatan
(bagi Waki
Kewargane
Tempat tin
Selanjutny
II. Nama leng

Tempat da
Agama
Pekerjaan
Jabatan da
Kewargane
Tempat tin
Selanjutny
Menerangkan
dengan dihadi
III 1
Salinan Akta Ik
Lembar pertam
Lembar kedua
Lembar ketiga
Lembar keemp
Keterangan :
1). Coret yang ti
2). Diisi salah sa
3). Diisi salah sa
a.
b.
BENTUK W.2a
SALINAN AKTA IKRAR WAKAF
Nomor : W.2a/ /06/2014
Pada hari ini .......... tanggal ........... H atau tanggal ................. M. datang menghadap kepada kami, kami,
Karawang yang oleh menteri Agama dengan peraturannya Nomor I Tahun 1978 pasal 5 ayat (1) ditunjuk sebagai
Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf yang dimaksudkan dalam pasal 9 ayat (1) Peraturan Pemerintah No. 28 Tahun
1977 tentang Perwakafan Tanah Milik, untuk wilayah Kecamatan Jatisari yang dihadiri dan disaksikan oleh saksi-
saksi yang kami kenal/diperkenalkan kepada kami 1) dan Nadzir yang kami kenal/diperkenalkan kepada kami 1) dan
akan disebutkan dalam akta ini :
Nama lengkap :0
Agama : Islam
Pekerjaan :0
Jabatan :0
(bagi Wakif Organisasi/Badan Hukum) :
Tempat tinggal :0
0
Nama lengkap :0
Agama : Islam
Pekerjaan :0
Jabatan dalam Nadzir :0
Tempat tinggal :0
0
Berupa 2) :0
Sertifikat/AJB/Persil 1) nomor :0
Kelas Desa :0
Ukuran panjang :0
lebar :0
luas :0
Terletak di :0
Desa :0
Kabupaten/Kota 1)
: Karawang
Dengan batas-batas
Sebelah timur :0
barat :0
utara :0
selatan :0

Nama lengkap :0
Agama : Islam
Pekerjaan :0
Jabatan :0
Tempat tinggal :0
0
Nama lengkap :0
Agama : Islam
Pekerjaan :0
Jabatan :0
Tempat tinggal :0
:0
Salinan Akta Ikrar Wakaf dibuat dalam rangkap empat :

Lembar kedua disampaikan kepada Nadzir
Lembar ketiga dikirim kepada Kemenag.
Lembar keempat dikirim kepada Kepala Desa yang mewilayahi tanah wakaf tersebut.
Jatisari,
Sesuai dengan aslinya,

NIP. 196311231988031001
Keterangan :
2). Diisi salah satu dari sawah, pekarangan, kebun dan tambak.
Pembangunan tempat peribadatan, termasuk di dalamnya masjid, langgar dan musholla
Keperluan umum, termasuk di dalamnya bidang pendidikan dari tingkat taman kanak-kanak, tingkat dasar sampai
tingkat tinggi serta tempat penyantunan anak yatim piatu, tuna netra, tuna wisma atau keperluan umum lainya sesuai
dengan ajaran agama Islam.
Pada hari i
Wakaf Wilayah K
5
sebagai Nadzir a
Propinsi Jawa Ba
Surat Pengesaha
BENTUK W.5
SURAT PENGESAHAN NADZIR
Nomor : W.5/ /06/2014
Pada hari ini, hari Tanggal, H/ tanggal M, kami Kepala Kantor Urusan Agama/Pejabat Pembuat Ikrar
Wakaf Wilayah Kecamatan Jatisari setelah mengadakan penelitian seperlunya, mengasahkan :
Nama :
Tempat / Tgl lahir :
Pekerjaan :
Agama : Islam
Alamat :
Jabatan dalam nadzir sebagai : Ketua Nadzir
Nama :
Pekerjaan :
Agama : Islam
Alamat :
Jabatan dalam nadzir sebagai : Sekretaris Nadzir
Nama :
Pekerjaan :
Agama : Islam
Alamat :
Jabatan dalam nadzir sebagai : Bendahara Nadzir
Nama :
Pekerjaan :
Agama : Islam
Alamat :
Jabatan dalam nadzir sebagai : Anggota Nadzir
Nama :
Pekerjaan :
Agama : Islam
Alamat :
sebagai Nadzir atas tanah wakaf yang terletak di Desa Balonggandu Kecamatan Jatisari Kabupaten Karawang
Propinsi Jawa Barat.
Surat Pengesahan ini berlaku sejak tanggal disahkan.
Disahkan di : Jatisari
Pada Tanggal :
Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf
H. SAEFUL BACHRI, S.Ag, MM

NIP : 196311231988031001
Pada h
nama H. SAEF
Karawang yan
ditugaskan untu
(dua) orang sa
kepada kami 1)
I.
dengan disaks
II.
Tanah wakaf
III.
Tanah tersebu
IV.
Akta Penggant
Lembar pertam
Lembar kedua
Lembar ketiga
Saksi -Saksi
1
Keterangan :
1).
2).
3).
4).
5).
BENTUK W.3
AKTA PENGGANTI AKTA IKRAR WAKAF
Nomor : W.3/ /06/2014
Karawang yang oleh menteri Agama dengan peraturannya Nomor I Tahun 1978 pasal 16 ayat (2) huruf d
ditugaskan untuk membuat Akta Pengganti Akta Ikrar Wakaf wilayah Kecamatan Jatisari dengan disaksikan oleh 2
(dua) orang saksi yang kami kenal/diperkenalkan kepada kami 1) dan Nadzir yang kami kenal/diperkenalkan
kepada kami 1) dan akan disebutkan dalam akta Pengganti ini :
Nama lengkap :
Agama :
Pekerjaan :
Jabatan :
Kewarganegaraan :
Tempat tinggal :
Sebagai 2) :
telah mendaftarkan wakaf sebidang tanah

berupa 3) :
Serifikat/AJB/Persil 1) nomor :
Kelas Desa :
Ukuran Panjang :
Lebar :
Luas :
Terletak di : :
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota2) :
Propinsi :
Sebelah timur :
barat :
utara :
selatan :
dengan disaksikan oleh saksi-saksi :

1. Nama lengkap :
Agama :
Pekerjaan :
Kewarganegaraan :
Tempat tinggal :
2. Nama lengkap :
Agama :
Pekerjaan :
Kewarganegaraan :
Tempat tinggal :
Tanah wakaf tersebut diurus oleh Nadzir :

Nama lengkap :
Agama :
Pekerjaan :
Jabatan :
Kewarganegaraan :
Tempat tinggal :
Tanah tersebut adalah wakaf dari

Nama lengkap :
Tempat tinggal :
yang diwakafkan pada tahun :
Akta Pengganti Akta Ikrar Wakaf dibuat dalam rangkap tiga :

Lembar pertama disimpan oleh PPAIW
Lembar kedua dolampirkan pada surat permohonan pendaftaran kepada Kantor Pertahanan Kabupaten/Kota
Lembar ketiga ke Pengadilan Agamayang mewilayahitanah wakaf tersebut

Yang mendaftar Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf,
NIP. 196311231988031001
Saksi -Saksi Nadzir

0 (............................)
0 (............................)
0
Keterangan :
Coret yang tidak perlu
diisi salah satu Wakif atau salah satu ahli waris Wakif, Nadzir atau anak keturunan Nadzir atau anggota masyarakat yang
mengetahui bahwa tanah tersebut adalah tanah atau Kepala Desa
Diisi salah satu dari sawah, pekarangan, kebun dan tambak

Diisi salah satu dari tujuan wakaf
a. Pembangunan tempat peribadatan, termasuk didalamnya masjid, langgar dan mushola
b. Keperluan umum, termasuk didalamnya bidang pendidikan dari tingkat taman kanak-kanak, tingkat dasar sampai
tingkat tinggi serta tempat penyantunan anak yatim piatu, tuna netra, tuna wisma, atau keperluan umum lainnya
sesuai dengan ajaran islam
Kalau Nadzir badan hukum, maka yang bertindak dalam hal ini ialah Ketua/Sekretaris/Bendaharanya, dengan
menunjukan dan menyerahkan susunan pengurusnya.
Dalam mendaftarkan tanah wakaf menurut bentuk W.3 ini harus disertakan surat tanah, surat keterangan Kepala Desa
tentang perwakafan tanah dan dua orang saksi atau dua orang saksi istifadhoh.
Pada har
nama H. SAEF
Karawang yan
ditugaskan untu
oleh 2 (dua)
kenal/diperkena
I.
dengan disaks
II.
Tanah wakaf t
III.
Tanah tersebu
IV.
Salinan Akta Pe
Salinan lembar
Salinan lembar
Salinan lembar
Salinan lembark
Keterangan :
1).
2).
3).
4).
BENTUK W.3a
SALINAN AKTA PENGGANTI AKTA IKRAR WAKAF
Nomor : W.3a/ /06/2014
Karawang yang oleh menteri Agama dengan peraturannya Nomor I Tahun 1978 pasal 16 ayat (2) huruf d
ditugaskan untuk membuat Akta Pengganti Akta Ikrar Wakaf wilayah Kecamatan Jatisari dengan disaksikan
oleh 2 (dua) orang saksi yang kami kenal/diperkenalkan kepada kami 1) dan Nadzir yang kami
kenal/diperkenalkan kepada kami 1) dan akan disebutkan dalam akta Pengganti ini :
Nama lengkap :0
Agama : Islam
Pekerjaan :0
Jabatan :0
Tempat tinggal :0
Sebagai 2) :0

berupa 3) :0
Serifikat/AJB/Persil nomor
1)
:
Kelas Desa :0
Ukuran Panjang :0
Lebar :0
Luas :0
Terletak di : :0
Desa :0
Kecamatan :0
Kabupaten/Kota2) :0
Propinsi :0
Sebelah timur :0
barat :0
utara :0
selatan :0
0

1. Nama lengkap :0
Agama : Islam
Pekerjaan :0

Tempat tinggal :0
0
2. Nama lengkap :0
Agama : Islam
Pekerjaan :0
Tempat tinggal :0
0
Nama lengkap :0
Agama : Islam
Pekerjaan :0
Jabatan :0
Tempat tinggal :0
0
Nama lengkap :0
Tempat tinggal :0
yang diwakafkan pada tahun :0
Salinan Akta Pengganti Akta Ikrar Wakaf dibuat dalam rangkap empat :
Salinan lembar pertama disampaikan kepada Wakif
Salinan lembar kedua disampaikan kepada Nadzir
Salinan lembar ketiga dikirim kepada Kemenag
Salinan lembarkeempat dikirim kepada Kepala Desa yang mewilayahi tanah wakaf tersebut
Jatisari,
Sesuai dengan aslinya
NIP. 196311231988031001
Keterangan :
diisi salah satu Wakif atau salah satu ahli waris Wakif, Nadzir atau anak keturunan Nadzir atau anggota masyarakat
yang mengetahui bahwa tanah tersebut adalah tanah atau Kepala Desa

b. Keperluan umum, termasuk didalamnya bidang pendidikan dari tingkat taman kanak-kanak, tingkat dasar
sampai tingkat tinggi serta tempat penyantunan anak yatim piatu, tuna netra, tuna wisma, atau keperluan
umum lainnya sesuai dengan ajaran islam
BENTUK W.1
IKRAR WAKAF

Nama lengkap : SITI JAENAB
Tempat dan tanggal lahir/umur : Karawang, 15 – 01 – 1972
Agama : Islam
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Jabatan :-
Tempat tinggal : Dusun Karajan Rt. 002/002 Desa Jatibaru

Kec. Jatisari Kab. karawang
Bertindak untuk dan atas nama : Sendiri

Pada hari ini : Senin
Tanggal : 23 Desember 2013
dengan ini mewakafkan sebidang tanah hak milik saya :

berupa 1) : Tanah Sawah
Serifikat/AJB/Persil 2) nomor : 310/2013/69 S/ C : 657/1895
Kelas Desa : 087
Ukuran Panjang :
Lebar :
Luas : 4200 M2
Terletak di : :
Desa : Jatibaru
Kabupaten/Kota2) : Karawang
Sebelah timur : Solokan
barat : Solokan
utara : Tanah Sawah H. Mansur Rudi
selatan : Tanah Sawah Hj. Eno Piyanti Mala
Untuk keperluan 3)
:
Manfaat wakaf tanah tersebut diberikan kepada
: Pemeliharaan Masjid Jami Al Muhsin
Kp. Karajan Rt.001/001 Desa Jatibaru
Kec. Jatisari Kab. Karawang

Nama lengkap : UST. PUPUNG HUSEN
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Jabatan dalam Nadzir : Ketua Nadzir
Tempat tinggal : Karajan Rt.001/001 Desa Jatibaru
Kecamatan Jatisari Kab. Karawang
1. Nama lengkap : AHMAD SYAHID

Agama : Islam
Pekerjaan : PNS (Sekdes Ds. Jatibaru)
Jabatan dalam Nadzir :-
Tempat tinggal : Kepuh 03 Rt. 01/06 Desa Jatibaru
Kecamatan Jatisari Kabupaten Karawang
2. Nama lengkap : HAMID HUSNI

Agama : Islam
Tempat tinggal : Dusun Bangsasuta Rt. 001/005 Desa Cicinde Selatan
Kecamatan Banyusari Kabupaten Karawang

Jatisari, 23 Desember 2013

Materai 6.000
UST. PUPUNG HUSEN. SITI JAENAB
Mengetahui,
Saksi – saksi :
1. AHMAD SYAHID ( ………….………..)
2. HAMID HUSNI ( ………….………..)

NIP. 196311231988031001
Keterangan :
a. Pembangunan
Keperluan umum,tempat peribadatan,
termasuk termasuk
di dalamnya di dalamnya
bidang masjid,
pendidikan langgar
dari tingkat dan musholla
taman kanak-kanak, tingkat dasar
sampai tingkat tinggi serta tempat penyantunan anak yatim piatu, tuna netra, tuna wisma atau keperluan
b. umum lainya sesuai dengan ajaran agama Islam.
Pada h
kepada kam
Kabupaten/K
ayat (1) ditu
Peraturan P
yang dihadir
kami kenal/d
I.
II.
Menerangka
dengan diha
III.
Akta Ikrar W
Lembar perta
Lembar kedu
Lembar ketig
Keterangan :
1). Diisi salah
2). Coret yang
3). Diisi salah
a.
b.
BENTUK W.2
AKTA IKRAR WAKAF
Nomor : W.2/ BA.03.2/585/XII/2013
Pada hari ini Senin tanggal 20 Shafar 1435 H atau tanggal 23 Desember 2013 M. datang menghadap
kepada kami, nama H. SAEFUL BACHRI, S.Ag. MM. Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan Jatisari
Kabupaten/Kota 1) Karawang yang oleh menteri Agama dengan peraturannya Nomor I Tahun 1978 pasal 5
ayat (1) ditunjuk sebagai Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf yang dimaksudkan dalam pasal 9 ayat (1)
Peraturan Pemerintah No. 28 Tahun 1977 tentang Perwakafan Tanah Milik, untuk wilayah Kecamatan Jatisari
yang dihadiri dan disaksikan oleh saksi-saksi yang kami kenal/diperkenalkan kepada kami 2) dan Nadzir yang
kami kenal/diperkenalkan kepada kami 2) dan akan disebutkan dalam akta ini :

Agama : Islam
Jabatan :-
Kec. Jatisari Kab. karawang

Agama : Islam
Tempat tinggal : Karajan Rt. 001/001 Desa Jatibaru
Berupa 1) : Tanah Sawah
Sertifikat/AJB/Persil 2)
nomor : 310/2013/69 S/ C : 657/1895
Kelas Desa : 087
Ukuran panjang :
lebar :
luas : 4200 M2
Terletak di :
Desa : Jatibaru
barat : Solokan
Untuk keperluan 3)
Lembar ke 1
Lembar ke 1
Lembar ke 1

Agama : Islam
Jabatan :-
Tempat tinggal : Kepuh 03 Rt. 01/06 Desa Jatibaru
2 Nama lengkap : HAMID HUSNI

Agama : Islam
Jabatan :-
Tempat tinggal : Dsn. Bangsasuta Rt. 01/06 Desa Cicinde Selatan


Materai 6.000
SITI JAENAB H. SAEFUL BACHRI,S.Ag. MM

NIP. 196311231988031001
Nadzir
UST. PUPUNG HUSEN

Saksi-saksi :
1. AHMAD SYAHID ( ………………………… )
2. HAMID HUSNI ( ………………………… )
Keterangan :
Pada h
kepada kami, k
Kabupaten/Kota
(1) ditunjuk seb
Pemerintah No.
dan disaksikan
kenal/diperkena
I. Nama lengk
Tempat dan
Agama
Pekerjaan
Jabatan
(bagi Wakif
Kewargane
Tempat ting
Selanjutnya
II. Nama lengk

Tempat dan
Agama
Pekerjaan
Jabatan da
Kewargane
Tempat ting
Selanjutny
Menerangkan b
dengan dihadiri
III. 1
Salinan Akta Ikr

Lembar pertama
Lembar kedua d
Lembar ketiga d
Lembar keempa
Keterangan :
1). Coret yang tid
2). Diisi salah satu
a.
b.
BENTUK W.2a
Nomor : W.2/ BA.03.2/585/XII/2013
kepada kami, kami, nama H. SAEFUL BACHRI, S.Ag. MM. Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan Jatisari
Kabupaten/Kota 1) Karawang yang oleh menteri Agama dengan peraturannya Nomor I Tahun 1978 pasal 5 ayat
(1) ditunjuk sebagai Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf yang dimaksudkan dalam pasal 9 ayat (1) Peraturan
Pemerintah No. 28 Tahun 1977 tentang Perwakafan Tanah Milik, untuk wilayah Kecamatan Jatisari yang dihadiri
dan disaksikan oleh saksi-saksi yang kami kenal/diperkenalkan kepada kami 1) dan Nadzir yang kami
kenal/diperkenalkan kepada kami 1) dan akan disebutkan dalam akta ini :

Agama : Islam
Jabatan :-

Agama : Islam
Berupa 2) : Tanah sawah
Sertifikat/AJB/Persil 1) nomor : 310/2013/69 S/ C : 657/1895
Kelas Desa : 087
Ukuran panjang :
lebar :
luas : 4200 M2
Terletak di :
Desa : Jatibaru
Dengan batas-batas
barat : Solokan
Untuk keperluan 3) : Pemeliharaan Masjid Jami Al Muhsin

Nama lengkap : AHMAD SYAHID
Agama : Islam
Jabatan :-
Tempat tinggal : Dsn. Kepuh 03 Rt. 01/06 Desa Jatibaru
Nama lengkap : HAMID HUSNI

Agama : Islam
Jabatan :-


NIP. 196311231988031001
Keterangan :
tingkat tinggi serta tempat penyantunan anak yatim piatu, tuna netra, tuna wisma atau keperluan umum lainya sesuai
dengan ajaran agama Islam.
Pada hari in
Urusan Agama/Pej
seperlunya, menga
5
sebagai Nadzir ata
Propinsi Jawa Bara
Surat Pengesahan
BENTUK W.5

Nomor : W.2/ BA.03.2/585/XII/2013
Pada hari ini Senin tanggal 20 Shafar 1435 H./tanggal 23 Desember 2013 M, kami Kepala Kantor
Urusan Agama/Pejabat Pembuat Ikrar Wakaf Wilayah Kecamatan Jatisari setelah mengadakan penelitian
seperlunya, mengasahkan :
Nama : UST. PUPUNG HUSEN

Tempat / Tgl lahir : Karawang, 11 – 02 – 1960
Agama : Islam
Alamat : Dsn. Karajan Rt. 001/001 Desa Jatibaru
Nama : SAEPUL ROHMAN, A.Md

Tempat / Tgl lahir : Karawang, 12 – 04 - 1971
Agama : Islam
Alamat : Dsn. Bangsasuta RT 001 / 005 Desa Cicinde Selatan
Nama : SARBINI
Agama : Islam
Alamat : Dsn. Bangsasuta RT 001 / 005 Desa Cicinde Selata
Nama : H. DEDI HARIS FADILAH

Agama : Islam
Nama : DEDEN IHSANUDIN

Agama : Islam
sebagai Nadzir atas tanah wakaf yang terletak di Desa Jatibaru Kecamatan Jatisari Kabupaten Karawang
Pada Tanggal : 23 Desember 2013

NIP : 196311231988031001
BENTUK W.1
IKRAR WAKAF

Nama lengkap : HASAN BASRI
Tempat dan tanggal lahir/umur : Karawang, 12 - 05 - 1974
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh Harian
Jabatan :-
Tempat tinggal : Dusun Puri Kosambi K/6 Rt.005/016 Desa Duren
Kecamatan Klari Kab. Karawang

Tanggal : Monday, December 23, 2013
dengan ini mewakafkan sebidang tanah hak milik saya

:
berupa 1) : Tanah sawah
Serifikat/AJB/Persil 2) nomor : 317/2013/69 S/C:657/1895
Kelas Desa : 87
Ukuran Panjang :
Lebar :
Luas : 4156 M2
Terletak di : :
Desa : Jatibaru
Kabupaten/Kota 2)
: Karawang
barat : Solokan
selatan : Tanah Sawah Anang Jar'i /Solokan
Pemeliharaan Masjid Jami Al Muhsin
Kp. Karajan Rt. 001/001 Desa Jatibaru

Agama : Islam
Tempat tinggal : Kp. Karajan Rt. 001/001 Desa Jatibaru
Ikrar wakaf ini diucapkan/dibacakan di hadapan PPAIW Kecamatan Jatisari Kabupaten/Kota2) Karawang
2)

Agama : Islam

Agama : Islam
Kecamatan Banyusari Kab. Karawang


Materai 6.000
UST. PUPUNG HUSEN HASAN BASRI
Mengetahui,
Saksi – saksi :
1 AHMAD SYAHID ( ………………………..)
2 HAMID HUSNI ( ………………………..)

NIP. 196311231988031001
Keterangan :
Keperluan umum, termasuk di dalamnya bidang pendidikan dari tingkat taman kanak-kanak, tingkat dasar
b. sampai tingkat tinggi serta tempat penyantunan anak yatim piatu, tuna netra, tuna wisma atau keperluan
umum lainya sesuai dengan ajaran agama Islam.
Pad
kepada kam
Kabupaten/K
ayat (1) dit
Peraturan P
yang dihadir
kami kenal/d
I.
II.
Menerangka
dengan diha
III.
Akta Ikrar W
Lembar pert
Lembar kedu
Lembar ketig
Keterangan :
1). Diisi salah
2). Coret yang
3). Diisi salah
BENTUK W.2
AKTA IKRAR WAKAF
Nomor : W.2/ BA.03.2/586/XII/2013

Agama : Islam
Jabatan :-

Agama : Islam
Jabatan dalan Nadzir : Ketua Nadzir
nomor : 317/2013/69 S/C:657/1895
Kelas Desa : 87
Ukuran panjang :0
lebar :0
luas : 4156 M2
Terletak di :0
Desa : Jatibaru
Kabupaten/Kota 2)
: Karawang
barat : Solokan
Lembar ke 1
Lembar ke 1
Lembar ke 1

Agama : Islam
Jabatan :-

Agama : Islam
Jabatan :-


Materai 6.000
HASAN BASRI H. SAEFUL BACHRI,S.Ag. MM

NIP. 196311231988031001
Nadzir
UST. PUPUNG HUSEN

Saksi-saksi :
1. AHMAD SYAHID ( ………………………… )
2. HAMID HUSNI ( ………………………… )
Keterangan :
Pada ha
kepada kami, ka
Kabupaten/Kota
ayat (1) ditunjuk
Peraturan Peme
yang dihadiri dan
kami kenal/diperk
I. Nama lengka
Tempat dan t
Agama
Pekerjaan
Jabatan
(bagi Wakif O
Kewarganega
Tempat tingg
Selanjutnya d
II. Nama lengka

Tempat dan t
Agama
Pekerjaan
Jabatan dala
Kewarganega
Tempat tingg
Selanjutnya d
Menerangkan ba
dengan dihadiri d
III 1
Salinan Akta Ikra

Lembar pertama
Lembar kedua di
Lembar ketiga di
Lembar keempat
Keterangan :
1). Coret yang tida
a.
b.
BENTUK W.2a

Nomor : W.2/ BA.03.2/586/XII/2013

Agama : Islam
Jabatan :-

Agama : Islam
Sertifikat/AJB/Persil 1) nomor : 317/2013/69 S/C:657/1895
Kelas Desa : 87
Ukuran panjang :0
lebar :0
luas : 4156 M2
Terletak di :0
Desa : Jatibaru
Dengan batas-batas
barat : Solokan
Untuk keperluan 3)

Agama : Islam
Jabatan :-

Agama : Islam
Jabatan :-
: Kecamatan Banyusari Kab. Karawang


NIP. 196311231988031001
Keterangan :
Pada hari ini S

Agama/Pejabat Pe
seperlunya, mengas
5
sebagai Nadzir atas
Propinsi Jawa Barat
Surat Pengesahan i
BENTUK W.5
Nomor : W.2/ BA.03.2/586/XII/2013
Pada hari ini Senin tanggal 20 Shafar 1435 H / tanggal 23 Desember 2013 M, kami Kepala Kantor Urusan
Agama/Pejabat Pembuat Ikrar Wakaf Wilayah Kecamatan Jatisari setelah mengadakan penelitian

Agama : Islam

Agama : Islam
Nama : SARBINI
Agama : Islam

Agama : Islam

Agama : Islam

NIP : 196311231988031001
BENTUK W.1
IKRAR WAKAF

Nama lengkap : SITI AISYAH
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Jabatan :-
Tempat tinggal : Dsn. Karajan Rt. 001/006 Desa Jatiwangi
Kecamatan Jatisari kab. Karawang

Tanggal : Monday, December 23, 2013

:
Serifikat/AJB/Persil 2) nomor : 321/2013/69 S/C:657/1895
Kelas Desa : 87
Ukuran Panjang :
Lebar :
Luas : 4200 M2
Terletak di : :
Desa : Jatibaru
Kabupaten/Kota 2)
: Karawang
barat : Solokan ( Kali Cikalong )
utara : Tanah Sawah Anang Jar'i
selatan : Tanah Sawah H. Mansur Rudi
Pemeliharaan Masjid Jami Al Muhsin
Kp. Karajan Rt. 001/001 Desa Jatibaru

Agama : Islam
Ikrar wakaf ini diucapkan/dibacakan di hadapan PPAIW Kecamatan Jatisari Kabupaten/Kota2) Karawang
2)

Agama : Islam

Agama : Islam


Materai 6.000
UST. PUPUNG HUSEN SITI AISYAH
Mengetahui,
Saksi – saksi :
1 AHMAD SYAHID ( ………………………..)
2 HAMID HUSNI ( ………………………..)

NIP. 196311231988031001
Keterangan :
serta tempat penyantunan anak yatim piatu, tuna netra, tuna wisma atau keperluan umum lainya sesuai dengan ajaran agama
Islam.
Pada ha
kepada kami,
Kabupaten/Kota
ayat (1) ditunju
Peraturan Pem
yang dihadiri da
kami kenal/dipe
I.
II.
Menerangkan b
dengan dihadiri
III.
Akta Ikrar Waka

Lembar pertam
Lembar kedua d
Lembar ketiga k
Keterangan :
1). Diisi salah sat
2). Coret yang tid
3). Diisi salah sat
a.
b.
BENTUK W.2
AKTA IKRAR WAKAF
Nomor : W.2/ BA.03.2/587/XII/2013

Agama : Islam
Jabatan :-

Agama : Islam
Sertifikat/AJB/Persil 2) nomor : 321/2013/69 S/C:657/1895
Kelas Desa : 87
Ukuran panjang :0
lebar :0
luas : 4200 M2
Terletak di :0
Desa : Jatibaru
Lembar ke 1
Lembar ke 1
Lembar ke 1

Agama : Islam
Jabatan :-

Agama : Islam
Jabatan :-


Materai 6.000
SITI AISYAH H. SAEFUL BACHRI,S.Ag. MM

NIP. 196311231988031001
Nadzir
UST. PUPUNG HUSEN

Saksi-saksi :
1. AHMAD SYAHID ( ………………………… )
2. HAMID HUSNI ( ………………………… )
Keterangan :
Pada hari in
kepada kami, kam
Jatisari Kabupaten
pasal 5 ayat (1) d
(1) Peraturan Pem
Jatisari yang diha
Nadzir yang kami
I. Nama lengkap
Tempat dan ta
Agama
Pekerjaan
Jabatan
(bagi Wakif Or
Kewarganega
Tempat tingga
Selanjutnya di
II. Nama lengkap

Tempat dan ta
Agama
Pekerjaan
Jabatan dalam
Kewarganega
Tempat tingga
Selanjutnya di
Menerangkan bah
dengan dihadiri da
III 1
Salinan Akta Ikrar

Lembar pertama d
Lembar kedua dis
Lembar ketiga dik
Lembar keempat d
Keterangan :
1). Coret yang tidak
2). Diisi salah satu d
3). Diisi salah satu d
a.
b.
BENTUK W.2a
Nomor : W.2/ BA.03.2/587/XII/2013
kepada kami, kami, nama H. SAEFUL BACHRI, S.Ag. MM. Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan
Jatisari Kabupaten/Kota 1)
Karawang yang oleh menteri Agama dengan peraturannya Nomor I Tahun 1978
pasal 5 ayat (1) ditunjuk sebagai Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf yang dimaksudkan dalam pasal 9 ayat
(1) Peraturan Pemerintah No. 28 Tahun 1977 tentang Perwakafan Tanah Milik, untuk wilayah Kecamatan
Jatisari yang dihadiri dan disaksikan oleh saksi-saksi yang kami kenal/diperkenalkan kepada kami 1)
dan
Nadzir yang kami kenal/diperkenalkan kepada kami 1) dan akan disebutkan dalam akta ini :

Agama : Islam
Jabatan :-


Agama : Islam

nomor : 321/2013/69 S/C:657/1895
Kelas Desa : 87
Ukuran panjang :0
lebar :0
luas : 4200 M2
Terletak di :0
Desa : Jatibaru
Dengan batas-batas

Agama : Islam
Jabatan :-

Agama : Islam
Jabatan :-
: Kecamatan Banyusari Kab. Karawang


NIP. 196311231988031001
Keterangan :
sampai tingkat tinggi serta tempat penyantunan anak yatim piatu, tuna netra, tuna wisma atau keperluan umum
lainya sesuai dengan ajaran agama Islam.
Pada hari ini Se

Urusan Agama/Pejaba
seperlunya, mengasah
5
sebagai Nadzir atas ta
Surat Pengesahan ini b
BENTUK W.5
Nomor : W.2/ BA.03.2/587/XII/2013
Pada hari ini Senin tanggal 20 Shafar 1435 H / tanggal 23 Desember 2013 M, kami Kepala Kantor
Urusan Agama/Pejabat Pembuat Ikrar Wakaf Wilayah Kecamatan Jatisari setelah mengadakan penelitian

Agama : Islam

Agama : Islam
Nama : SARBINI
Agama : Islam

Agama : Islam

Agama : Islam


NIP : 196311231988031001
BENTUK W.1
IKRAR WAKAF

Nama lengkap : HJ. HASANAH BINTI H. MUNIR
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Jabatan :-
Tempat tinggal : Dsn. Cikalong 02 Rt. 02 / 04 Desa Cikalongsari

Tanggal : Monday, March 10, 2014

saya :
berupa 1) : Tanah Darat
Serifikat/Persil 2)
nomor : 218 D/C:2319
Kelas Desa :-
Ukuran Panjang : 23,1 M2
Lebar : 13,1 M2
Luas : 302,80 M2
Terletak di : :
Desa : Cikalongsari
Kabupaten/Kota 2)
: Karawang
Sebelah timur : Tanah darat H. Fatih Alawi
barat : Tanah darat H. Ela
utara : Jalan poros Desa
selatan : Tanah Darat Hj. Hasanah
Manfaat wakaf tanah tersebut diberikan kepada : Pondok Pesantren Muroqobatillah
Dsn. Cikalong 02 Rt. 02/04 Desa Cikalongsari

Nama lengkap : H. A. MAHMUD AMIN
Tempat dan tanggal lahir/umur : Subang, 29 - 01 - 1949
Agama : Islam
Pekerjaan : Guru Ngaji
Tempat tinggal : Dsn. Cikalong 02 Rt. 02/04 Desa Cikalongsari
1. Nama lengkap : H. FATIH ALAWI

Agama : Islam
Jabatan dalam Nadzir : Bendahara Nadzir
2. Nama lengkap : KARNA

Agama : Islam
Pekerjaan : Perangkat Desa
Jabatan dalam Nadzir : Sekretaris Nadzir

Jatisari, 10 Maret 2014

Materai 6.000
H. A. MAHMUD AMIN HJ. HASANAH BINTI H. MUNIR
Mengetahui,
Saksi – saksi :
1 H. FATIH ALAWI ( ………………………..)
2 KARNA ( ………………………..)
NIP. 196311231988031001
Keterangan :
serta tempat penyantunan anak yatim piatu, tuna netra, tuna wisma atau keperluan umum lainya sesuai dengan ajaran agama Islam.
Pada h
kepada kami,
Kabupaten/Ko
(1) ditunjuk se
Pemerintah No
dan disaksika
kenal/diperken
I.
II.
Menerangkan
dengan dihadi
III.
Akta Ikrar Wak

Lembar pertam
Lembar kedua
Lembar ketiga
HJ.
Keterangan :
1). Diisi salah sa
2). Coret yang t
3). Diisi salah sa
BENTUK W.2
AKTA IKRAR WAKAF
Nomor : W.2/ BA.03.2/588/III/2014
Pada hari ini Senin tanggal 08 Rabiul Akhir 1435 H atau tanggal 10 Maret 2014 M. datang menghadap
Kabupaten/Kota 1) Karawang yang oleh menteri Agama dengan peraturannya Nomor I Tahun 1978 pasal 5 ayat
dan disaksikan oleh saksi-saksi yang kami kenal/diperkenalkan kepada kami 2) dan Nadzir yang kami

Agama : Islam
Jabatan :-

Agama : Islam
Berupa 1) : Tanah Darat
Sertifikat/Persil 2)
nomor : 218 D/C:2319
Kelas Desa :-
Ukuran panjang : 23,1 M2
lebar : 13,1 M2
luas : 302,80 M2
Terletak di :0
Desa : Cikalongsari
Kabupaten/Kota 2)
: Karawang
Untuk keperluan 3) : Pondok Pesantren Muroqobatillah
Lembar ke 1
Lembar ke 1
Lembar ke 1
1. Nama lengkap : H. FATIH ALAWI

Agama : Islam
Jabatan : Bendahara Nadzir
2 Nama lengkap : KARNA

Agama : Islam
Jabatan : Sekretaris Nadzir


Materai 6.000
HJ. HASANAH BINTI H. MUNIR H. SAEFUL BACHRI,S.Ag. MM

NIP. 196311231988031001
Nadzir
H. A. MAHMUD AMIN
Saksi-saksi :
1. H. FATIH ALAWI ( ………………………… )
2. KARNA ( ………………………… )
Keterangan :
Pada har
kepada kami, k
Kabupaten/Kota
ayat (1) ditunju
Peraturan Pem
Jatisari yang d
Nadzir yang kam
I. Nama lengk
Tempat dan
Agama
Pekerjaan
Jabatan
(bagi Wakif
Kewarganeg
Tempat ting
Selanjutnya
II. Nama lengk

Tempat dan
Agama
Pekerjaan
Jabatan dal
Kewarganeg
Tempat ting
Selanjutnya
Menerangkan b
dengan dihadiri
III 1
Salinan Akta Ikr

Lembar pertam
Lembar kedua d
Lembar ketiga d
Lembar keempa
Keterangan :
1). Coret yang tid
2). Diisi salah sat
3). Diisi salah sat
a.
b.
BENTUK W.2a
Nomor : W.2/ BA.03.2/588/III/2014
Pada hari ini Senin tanggal 08 Rabiul Akhir 1435 H atau tanggal 10 Maret 2014 M. datang menghadap
Peraturan Pemerintah No. 28 Tahun 1977 tentang Perwakafan Tanah Milik, untuk wilayah Kecamatan
Jatisari yang dihadiri dan disaksikan oleh saksi-saksi yang kami kenal/diperkenalkan kepada kami 1) dan
Nadzir yang kami kenal/diperkenalkan kepada kami 1) dan akan disebutkan dalam akta ini :

Agama : Islam
Jabatan :-


Agama : Islam

Berupa 2) : Tanah Darat
Sertifikat/Persil 1) nomor : 218 D/C:2319
Kelas Desa :-
Ukuran panjang : 23,1 M2

lebar : 13,1 M2
luas : 302,80 M2
Terletak di :0
Desa : Cikalongsari
Dengan batas-batas
Untuk keperluan 3) : Pondok Pesantren Muroqobatillah

Nama lengkap : H. FATIH ALAWI
Agama : Islam
Jabatan : Bendahar
a Nadzir
Nama lengkap : KARNA

Agama : Islam
Jabatan : Sekretaris Nadzir
: Kecamatan Jatisari Kab. Karawang

Jatisari, 10 Maret 2014

NIP. 196311231988031001
Keterangan :

sampai tingkat tinggi serta tempat penyantunan anak yatim piatu, tuna netra, tuna wisma atau keperluan umum
lainya sesuai dengan ajaran agama Islam.
Pada hari ini Se

Urusan Agama/Pejaba
1 Nama
Tempat / Tgl lahir
Pekerjaan
Agama
Kewarganegaraan
Alamat
Jabatan dalam nad
2 Nama
Tempat / Tgl lahir
Pekerjaan
Agama
Kewarganegaraan
Alamat
Jabatan dalam nad
3 Nama
Tempat / Tgl lahir
Pekerjaan
Agama
Kewarganegaraan
Alamat
Jabatan dalam nad
4 Nama
Tempat / Tgl lahir
Pekerjaan
Agama
Kewarganegaraan
Alamat
Jabatan dalam nad
5 Nama
Tempat / Tgl lahir
Pekerjaan
Agama
Kewarganegaraan
Alamat
Jabatan dalam nad
sebagai Nadzir atas

Karawang Propinsi Ja
Surat Pengesahan ini
BENTUK W.5
Nomor : W.2/ BA.03.2/588/III/2014
Pada hari ini Senin tanggal 08 Rabiul Akhir 1435 H / tanggal 10 Maret 2014 M, kami Kepala Kantor
rusan Agama/Pejabat Pembuat Ikrar Wakaf Wilayah Kecamatan Jatisari setelah mengadakan penelitian
eperlunya, mengasahkan :
Nama : H. A. MAHMUD AMIN

Tempat / Tgl lahir : Subang, 29 - 01 - 1949
Agama : Islam
Alamat : Dsn. Cikalong 02 Rt. 02/04 Desa Cikalongsari
Nama : KARNA
Tempat / Tgl lahir : Karawang, 25 - 01 - 1969
Agama : Islam
Nama : H. FATIH ALAWI

Agama : Islam
: Dsn. Cikalong 02 Rt. 02/04 Desa Cikalongsari
Nama : ENDANG SUGIARTO

Pekerjaan : Perankat Desa
Agama : Islam
Nama : ARIPIN
Agama : Islam
ebagai Nadzir atas tanah wakaf yang terletak di Desa Cikalongsari Kecamatan Jatisari Kabupaten
arawang Propinsi Jawa Barat.
urat Pengesahan ini berlaku sejak tanggal disahkan.
Pada Tanggal : 10 Maret 2014

NIP : 196311231988031001
BENTUK W.1
IKRAR WAKAF

Nama lengkap : H. M. TOHA
Agama : Islam
Jabatan :-
Tempat tinggal : Dsn. Kalenjeruk Rt. 001/003 Desa Sukamekar

Tanggal : 05 Mei 2014

saya :
Serifikat/AJB/Persil/(C) 2)
nomor : 500/2008 / 105 / 95
Kelas Desa : 38
Ukuran Panjang :
Lebar :
Luas : 2.770 M2
Terletak di : :
Desa : Sukamekar
Kabupaten/Kota 2)
: Karawang
Sebelah timur : Tanah sawah Hj. Euis Karwati
barat : Jalan Desa
utara : Tanah sawah Ata Sumitra
selatan : Tanah sawah Depi Rosita
Manfaat wakaf tanah tersebut diberikan kepada : Pemeliharaan Masjid Nurul Yasin
Dsn. Kalenjeruk Rt. 03/02 Ds. Sukamekar

Nama lengkap : H. DULHAMID
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Jabatan dalam Nadzir : Ketua
Tempat tinggal : Dsn. Kalenjeruk Rt. 002/002 Ds. Sukamekar
1. Nama lengkap : H. AHYAR GAHTIAR

Agama : Islam
Jabatan dalam Nadzir : Sekeretaris Nadzir
2. Nama lengkap : H. ENJUH JUHARI

Agama : Islam

Jatisari, 19 Mei 2014

Materai 6.000
H. DULHAMID H. M. TOHA
Mengetahui,
Saksi – saksi :
1 H. AHYAR GAHTIAR ( ………………………..)
2 H. ENJUH JUHARI ( ………………………..)

NIP. 196311231988031001
Keterangan :

b. Keperluan umum, termasuk di dalamnya bidang pendidikan dari tingkat taman kanak-kanak, tingkat dasar sampai tingkat tinggi serta
tempat penyantunan anak yatim piatu, tuna netra, tuna wisma atau keperluan umum lainya sesuai dengan ajaran agama Islam.
BENTUK W.2
AKTA IKRAR WAKAF
Nomor : W.2/ /06 /V/2014
Pada hari ini Senin tanggal 19 Rajab 1435 H atau tanggal 19 Mei 2014 M. datang menghadap kepada kami,
Karawang yang oleh menteri Agama dengan peraturannya Nomor I Tahun 1978 pasal 5 ayat (1) ditunjuk
sebagai Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf yang dimaksudkan dalam pasal 9 ayat (1) Peraturan Pemerintah No.
28 Tahun 1977 tentang Perwakafan Tanah Milik, untuk wilayah Kecamatan Jatisari yang dihadiri dan disaksikan
oleh saksi-saksi yang kami kenal/diperkenalkan kepada kami 2) dan Nadzir yang kami kenal/diperkenalkan kepada
kami 2) dan akan disebutkan dalam akta ini :
I. Nama lengkap : H. M. TOHA

Agama : Islam
Jabatan :-
II. Nama lengkap : H. DULHAMID

Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Jabatan dalan Nadzir : Ketua
Sertifikat/AJB/Persil/(C) 2)
nomor : 500/2008 / 105 / 95
Kelas Desa : 38
Ukuran panjang :0
lebar :0
luas : 2.770 M2
Terletak di :0
Desa : Sukamekar
barat : Jalan Desa
Untuk keperluan 3) : Pemeliharaan Masjid Nurul Yasin
Lembar ke 1
Lembar ke 1
Lembar ke 1
III. 1. Nama lengkap : H. AHYAR GAHTIAR

Agama : Islam
Jabatan : Sekeretaris Nadzir
2 Nama lengkap : H. ENJUH JUHARI

Agama : Islam
Jabatan : Bendahara Nadzir


Materai 6.000
H. M. TOHA H. SAEFUL BACHRI,S.Ag. MM

NIP. 196311231988031001
Nadzir
H. DULHAMID
Saksi-saksi :
1. H. AHYAR GAHTIAR ( ………………………… )
2. H. ENJUH JUHARI ( ………………………… )
Keterangan :

BENTUK W.2a

Nomor : W.2a/ /06/2014
Pada hari ini Senin tanggal 19 Rajab 1435 H atau tanggal 19 Mei 2014 M. datang menghadap kepada
kami, kami, nama H. SAEFUL BACHRI, S.Ag. MM. Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan Jatisari
Kabupaten/Kota 1)
Karawang yang oleh menteri Agama dengan peraturannya Nomor I Tahun 1978 pasal 5
yang dihadiri dan disaksikan oleh saksi-saksi yang kami kenal/diperkenalkan kepada kami 1)
dan Nadzir yang
kami kenal/diperkenalkan kepada kami dan akan disebutkan dalam akta ini :
1)
I. Nama lengkap : H. M. TOHA

Agama : Islam
Pekerjaan :-
Jabatan :-

II. Nama lengkap : H. DULHAMID

Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Jabatan dalam Nadzir : Ketua

Sertifikat/AJB/Persil/(C) 1)
nomor : 500/2008 / 105 / 95
Kelas Desa : 38
Ukuran panjang :0
lebar :0
luas : 2.770 M2
Terletak di :0
Desa : Sukamekar
Kabupaten/Kota 1)
: Karawang
Dengan batas-batas
barat : Jalan Desa
Untuk keperluan 3) : Pemeliharaan Masjid Nurul Yasin

III 1. Nama lengkap : H. AHYAR GAHTIAR
Agama : Islam
Jabatan : Sekeretari
s Nadzir
2. Nama lengkap : H. ENJUH JUHARI

Agama : Islam
Jabatan : Bendahar
a Nadzir
: Kec. Jatisari Kab. Karawang


NIP. 196311231988031001
Keterangan :
Pada h
Wakaf Wilay
5
Sebagai Nad
Propinsi Jaw
Surat Penge
BENTUK W.5
Nomor : W.5/ /06/2014
Pada hari ini, hari Tanggal, H/ tanggal M, kami Kepala Kantor Urusan Agama/Pejabat Pembuat Ikrar
Wakaf Wilayah Kecamatan Jatisari setelah mengadakan penelitian seperlunya, mengasahkan :
Nama : H. DULHAMID
Agama : Islam
Alamat : Dsn. Kalenjeruk Rt. 002/002 Ds. Sukamekar
Nama : H. AHYAR GAHTIAR

Agama : Islam
Nama : H. ENJUH JUHARI

Agama : Islam
Nama : UCI SANUSI

Agama : Islam
Nama : SUHARI
Agama : Islam
Sebagai Nadzir atas tanah wakaf yang terletak di Desa Sukamekar Kecamatan Jatisari Kabupaten Karawang
Pada Tanggal : 19 Mei 2014

NIP : 196311231988031001
BENTUK W.3
Nomor : W.3/ /06/V/2014
Pada hari ini Selasa tanggal 20 Rajab 1435 H atau tanggal 20 Mei 2014 M. datang menghadap
Kabupaten/Kota 1) Karawang yang oleh menteri Agama dengan peraturannya Nomor I Tahun 1978
pasal 16 ayat (2) huruf d ditugaskan untuk membuat Akta Pengganti Akta Ikrar Wakaf wilayah
Kecamatan Jatisari dengan disaksikan oleh 2 (dua) orang saksi yang kami kenal/diperkenalkan kepada
kami 1) dan Nadzir yang kami kenal/diperkenalkan kepada kami 1) dan akan disebutkan dalam akta
Pengganti ini :
I. Nama lengkap : IPAH

Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus rumah tangga
Jabatan :-
Tempat tinggal : Kp. Jengkol Rt. 002/004 Ds. Cipondoh
Kec. Tirtamulya Kab. Karawang
Sebagai 2) : Penerima kuasa

berupa 3) : Tanah darat
Serifikat/AJB/Persil/(C) 1)
nomor : 165/1989 / 52 / 92
Kelas Desa : II
Ukuran Panjang :-
Lebar :-
Luas : 247 M2
Terletak di : : Kp. Kalensinem Rt. 10/05
Desa : Situdam
Kabupaten/Kota 2)
: Karawang
Sebelah timur : Tanah darat Karpan
barat : Jalan Desa
utara : Tanah darat Mansyur Rohim
selatan : Tanah darat Onyi
Untuk keperluan 4) : Pembangunan Majlis Ta'lim Roudhotul Ulum
Kp. Kalensinem Ds. Situdam

II. 1. Nama lengkap : APIN
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh
Tempat tinggal : Kp. Kalensinem Rt. 10/05 Ds. Situdam
2. Nama lengkap : ANDI SUHANDI

Agama : Islam
Pekerjaan : Amil (P3N)
III. Nama lengkap : ADIES
Agama : Islam
Pekerjaan : Pensiunan
Jabatan :-
IV. Nama lengkap : LAS Binti WASKUM
Tempat tinggal : Kp. Jengkol Rt. 02/04 Ds. Cipondoh Kec. Tirtamulya
yang diwakafkan pada tahun : 26 Maret 2013

Lembar kedua dolampirkan pada surat permohonan pendaftaran kepada Kantor Pertahanan
Kabupaten/Kota

IPAH H. SAEFUL BACHRI,S.Ag. MM

NIP. 196311231988031001
Saksi -Saksi Nadzir

1 APIN (............................)
2 ANDI SUHANDI (............................)

ADIES
Keterangan :
2). diisi salah satu Wakif atau salah satu ahli waris Wakif, Nadzir atau anak keturunan Nadzir atau
anggota masyarakat yang mengetahui bahwa tanah tersebut adalah tanah atau Kepala Desa
4). Diisi salah satu dari tujuan wakaf
b. Keperluan umum, termasuk didalamnya bidang pendidikan dari tingkat taman kanak-kanak,
tingkat dasar sampai tingkat tinggi serta tempat penyantunan anak yatim piatu, tuna netra,
tuna wisma, atau keperluan umum lainnya sesuai dengan ajaran islam
5). Kalau Nadzir badan hukum, maka yang bertindak dalam hal ini ialah
Ketua/Sekretaris/Bendaharanya, dengan menunjukan dan menyerahkan susunan pengurusnya.
Dalam mendaftarkan tanah wakaf menurut bentuk W.3 ini harus disertakan surat tanah, surat
keterangan Kepala Desa tentang perwakafan tanah dan dua orang saksi atau dua orang saksi
istifadhoh.
BENTUK W.3a

Nomor : W.3a/ /06/V/2014
Pada hari ini senin tanggal 20 Rajab 1435 H atau tanggal 20 Mei 2014 M. datang menghadap
kepada kami, nama H. SAEFUL BACHRI, S.Ag. MM. Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan
Jatisari Kabupaten/Kota 1) Karawang yang oleh menteri Agama dengan peraturannya Nomor I Tahun
1978 pasal 16 ayat (2) huruf d ditugaskan untuk membuat Akta Pengganti Akta Ikrar Wakaf wilayah
Kecamatan Jatisari dengan disaksikan oleh 2 (dua) orang saksi yang kami kenal/diperkenalkan
kepada kami 1) dan Nadzir yang kami kenal/diperkenalkan kepada kami 1) dan akan disebutkan dalam
akta Pengganti ini :
I. Nama lengkap : IPAH

Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus rumah tangga
Jabatan :-
Tempat tinggal : Kp. Jengkol Rt. 002/004 Ds. Cipondoh
Kec. Tirtamulya Kab. Karawang
Sebagai 2)
: Penerima kuasa
telah mendaftarkan wakaf sebidang

tanah
1)
: 165/1989 / 52 / 92
Kelas Desa : II
Ukuran Panjang :
Lebar :-
Luas : 247 M2
Terletak di : : Kp. Kalensinem Rt. 10/05
Desa : Situdam
Sebelah timur : Tanah darat Karpan
barat : Jalan Desa
utara : Tanah darat Mansyur Rohim
selatan : Tanah darat Onyi
Untuk keperluan 4)
: Pembangunan Majlis Ta'lim Roudhotul Ulum
Kp. Kalensinem Ds. Situdam

II. 1. Nama lengkap : APIN
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh
2. Nama lengkap : ANDI SUHANDI

Agama : Islam
Pekerjaan : Amil (P3N)
III. Nama lengkap : ADIES
Agama : Islam
Pekerjaan : Pensiunan
Jabatan :-
IV. Nama lengkap : LAS Binti WASKUM
Tempat tinggal : Kp. Jengkol Rt. 02/04 Ds. Cipondoh Kec. Tirtamulya
yang diwakafkan pada tahun : 41359

NIP. 196311231988031001
Keterangan :
tingkat dasar sampai tingkat tinggi serta tempat penyantunan anak yatim piatu, tuna netra,
tuna wisma, atau keperluan umum lainnya sesuai dengan ajaran islam
Pada
Urusan Aga
penelitian se
sebagai Na
Karawang P
Surat Penge
BENTUK W.5
Nomor : W.5/ /06/2014
Pada hari ini, hari senin Tanggal, 20 Rajab 1435 H/ tanggal 20 Mei 2014 M, kami Kepala Kantor
Urusan Agama/Pejabat Pembuat Ikrar Wakaf Wilayah Kecamatan Jatisari setelah mengadakan
penelitian seperlunya, mengasahkan :
Nama : ADIES
Pekerjaan : Pensiunan BUMN
Agama : Islam
Alamat : Kp. Kalensinem Rt. 10/05 Ds. Situdam
Nama : DAHLAN, SH
Agama : Islam
Nama : SUKARDI
Pekerjaan : Buruh
Agama : Islam
Nama : IKHSAN
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Agama : Islam
Nama : ENENG SITI RODIAH

Pekerjaan : Pengurus Rumah Tangga
Agama : Islam
sebagai Nadzir atas tanah wakaf yang terletak di Desa Balonggandu Kecamatan Jatisari Kabupaten
Karawang Propinsiini
Surat Pengesahan Jawa Barat.
berlaku sejak tanggal disahkan.
Pada Tanggal : 20 Mei 2014

NIP : 196311231988031001
BENTUK W.1
IKRAR WAKAF

Nama lengkap : H. Ramin
Tempat dan tanggal lahir/umur : Indramayu, 14 Pebruari 1960
Agama : Islam
Pekerjaan : Pedagang
Jabatan :-
Tempat tinggal : Pasir Muncang Dusun II Rt. 001/002 Desa Baleraja
Kecamatan Gantar Kabupaten Indramayu

Pada hari ini : Rabu
Tanggal : ###

:
Serifikat/AJB/Persil/(C) 2) nomor : 404/2003. /77 /5021
Kelas Desa : S/III
Ukuran Panjang :-
Lebar :-
Luas : 2.207 M2
Terletak di : :
Desa : Pacing
Kabupaten/Kota 2)
: Karawang
barat : Tanah Darat Engkur/ Hotib
utara : Jalan Desa
selatan : Tanah Sawah Mahin AB
Manfaat wakaf tanah tersebut diberikan : Pembangunan dan pemeliharaan Majlis Ta'lim Nurul Amal
kepada
Kp. Babakan Kareo Rt. 001/008 Desa Pacing

Nama lengkap : MAEMUNAH
Tempat dan tanggal lahir/umur : Karawang, 18 Juni 1974
Agama : Islam
Tempat tinggal : Babakan Kareo Rt. 001/008 Desa Pacing
Ikrar wakaf ini diucapkan/dibacakan 2) di hadapan PPAIW Kecamatan Jatisari Kabupaten/Kota2) Karawang Propinsi
Jawa Barat dengan disaksikan oleh Saksi-saksi :
1. Nama lengkap : DAYUM MULYADI

Tempat dan tanggal lahir/umur : Karawang, 03 Pebruari 1971
Agama : Islam
Pekerjaan : PNS/ Sekdes
Tempat tinggal : Kareo Rt. 01/02 Desa Pacing
Kec. Jatisari Kabupaten Karawang
2. Nama lengkap : AMUN

Tempat dan tanggal lahir/umur : Karawang, 54 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Perangkat Desa/ RW

Jatisari, 27 Agustus 2014

Materai 6.000
MAEMUNAH H. Ramin
Mengetahui,
Saksi – saksi :
1 DAYUM MULYADI ( ………………………..)
2 AMUN ( ………………………..)
NIP. 196311231988031001
Keterangan :
tempat penyantunan anak yatim piatu, tuna netra, tuna wisma atau keperluan umum lainya sesuai dengan ajaran agama Islam.
serta
BENTUK W.2
AKTA IKRAR WAKAF

Nomor : W.2/ /06/2014
Pada hari ini Rabu tanggal 01 Dzulqodah 1435 H atau tanggal 27 Agustus 2014 M27 Agustus 2014. datang
menghadap kepada kami, nama H. SAEFUL BACHRI, S.Ag. MM. Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan
Jatisari Kabupaten/Kota 1) Karawang yang oleh menteri Agama dengan peraturannya Nomor I Tahun 1978 pasal
5 ayat (1) ditunjuk sebagai Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf yang dimaksudkan dalam pasal 9 ayat (1)
yang dihadiri dan disaksikan oleh saksi-saksi yang kami kenal/diperkenalkan kepada kami 2) dan Nadzir yang kami
I. Nama lengkap : H. Ramin

Agama : Islam
Pekerjaan : Pedagang
Jabatan :-
II. Nama lengkap : MAEMUNAH

Agama : Islam
Sertifikat/AJB/Persil 2) nomor : 404/2003. /77 /5021
Kelas Desa : S/III
Ukuran panjang :-
lebar :-
luas : 2.207 M2
Terletak di :
Desa : Pacing
utara : Jalan Desa
Untuk keperluan 3) : Pembangunan dan pemeliharaan Majlis Ta'lim Nurul
Amal
Lembar ke 1
Lembar ke 1
Lembar ke 1
III. 1. Nama lengkap : DAYUM MULYADI

Agama : Islam
Jabatan :-
2 Nama lengkap : AMUN

Agama : Islam
Jabatan :-


Materai 6.000
H. Ramin H. SAEFUL BACHRI,S.Ag. MM

NIP. 196311231988031001
Nadzir
MAEMUNAH
Saksi-saksi :
1. DAYUM MULYADI ( ………………………… )
2. AMUN ( ………………………… )
Keterangan :
BENTUK W.2a
Nomor : W.2a/ /06/2014
Pada hari ini Rabu tanggal 01 Dzulqodah 1435 H atau tanggal 27 Agustus 2014 M. datang menghadap
Kabupaten/Kota 1)
Karawang yang oleh menteri Agama dengan peraturannya Nomor I Tahun 1978 pasal 5 ayat
dan disaksikan oleh saksi-saksi yang kami kenal/diperkenalkan kepada kami 1)
dan Nadzir yang kami
kenal/diperkenalkan kepada kami dan akan disebutkan dalam akta ini :
1)
I. Nama lengkap : H. Ramin

Agama : Islam
Pekerjaan :-
Jabatan :-

II. Nama lengkap : MAEMUNAH

Agama : Islam

nomor : 404/2003. /77 /5021
Kelas Desa : S/III
Ukuran panjang :-
lebar :-
luas : 2.207 M2
Terletak di :
Desa : Pacing
Kabupaten/Kota 1)
: Karawang
Dengan batas-batas
utara : Jalan Desa
Untuk keperluan 3)
: Pembangunan dan pemeliharaan Majlis Ta'lim Nurul Amal
III 1 Nama lengkap : DAYUM MULYADI
Agama : Islam
Jabatan :-
2 Nama lengkap : AMUN

Agama : Islam
Jabatan :-
: Kecamatan Jatisari Kabupaten Karawang

Jatisari, 27 Agustus 2014

NIP. 196311231988031001
Keterangan :
BENTUK W.5
Nomor : W.5/ /06/2014
Pada hari ini, hari Rabu Tanggal, 01 Dzulqodah 1435 H/ tanggal 27 Agustus 2014 M, kami Kepala Kantor
Urusan Agama/ Pejabat Pembuat Ikrar Wakaf Wilayah Kecamatan Jatisari setelah mengadakan penelitian
1 Nama : MAEMUNAH
Tempat / Tgl lahir : Karawang, 18 Juni 1974
Agama : Islam
Alamat : Babakan Kareo Rt. 01/08 Desa Pacing
2 Nama : EDAH
Tempat / Tgl lahir : Karawang, 27 Agustus 1980
Agama : Islam
3 Nama : Hj. SUMARNI

Tempat / Tgl lahir : Karawang, 35 tahun
Agama : Islam
4 Nama : ICAH
Agama : Islam

5 Nama : ANIM
Agama : Islam
sebagai Nadzir atas tanah wakaf yang terletak di Desa Pacing Kecamatan Jatisari Kabupaten Karawang Propinsi
Jawa Barat.
Pada Tanggal : 27 Agustus 2014

NIP : 196311231988031001
BENTUK W.3
Nomor : W.3/ /06/2014
Jatisari Kabupaten/Kota 1) Karawang yang oleh menteri Agama dengan peraturannya Nomor I
Tahun 1978 pasal 16 ayat (2) huruf d ditugaskan untuk membuat Akta Pengganti Akta Ikrar
Wakaf wilayah Kecamatan Jatisari dengan disaksikan oleh 2 (dua) orang saksi yang kami
I. Nama lengkap :
Agama :
Pekerjaan :
Jabatan :
(bagi Wakif Organisasi/Badan
Hukum)
Kewarganegaraan :
Tempat tinggal :
Sebagai 2) :

berupa 3) :
Serifikat/AJB/Persil 1) nomor :
Kelas Desa :
Ukuran Panjang :
Lebar :
Luas :
Terletak di : :
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota2) :
Propinsi :
Sebelah timur :
barat :
utara :
selatan :
II. 1. Nama lengkap :
Tempat dan tanggal
:
lahir/umur
Agama :
Pekerjaan :
Jabatan dalam
:
Nadzir
Kewarganegaraan :
Tempat tinggal :
2. Nama lengkap :
Tempat dan tanggal
:
lahir/umur
Agama :
Pekerjaan :
Jabatan dalam
:
Nadzir
Kewarganegaraan :
Tempat tinggal :

III. Nama lengkap :
Agama :
Pekerjaan :
Jabatan :
(bagi Wakif Organisasi/Badan
:
Hukum)
Kewarganegaraan :
Tempat tinggal :

IV. Nama lengkap :
Tempat tinggal :
yang diwakafkan pada tahun :


NIP. 196311231988031001
Saksi -Saksi Nadzir

1 0 ..............)
2 0 ..............)
0
Keterangan :
a. Pembangunan tempat peribadatan, termasuk didalamnya masjid, langgar dan musho
b. Keperluan umum, termasuk didalamnya bidang pendidikan dari tingkat taman
kanak-kanak, tingkat dasar sampai tingkat tinggi serta tempat penyantunan anak
5). Kalau Nadzir badan hukum, maka yang bertindak dalam hal ini ialah
Ketua/Sekretaris/Bendaharanya, dengan menunjukan dan menyerahkan susunan pengurusnya.
abupaten/Kota
BENTUK W.1
IKRAR WAKAF

Nama lengkap : AGUS KOSASIH
Tempat dan tanggal lahir/umur : Karawang, 15 - 08 -1958
Agama : Islam
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
Jabatan :-
Tempat tinggal : Koncara Utara Rt. 005/002 Desa Purwamekar
Kec. Purwakarta Kab. Purwakarta
Bertindak untuk dan atas nama : A. ENDON

Pada hari ini : Kamis
Tanggal : 25 September 2014

saya :
Serifikat/AJB/Persil/(C)2) nomor : 170 / 2428
Kelas Desa : D II
Lebar : 31,60 M2
Luas : 290,5 M2
Terletak di : : Cikalong 03 Rt. 02/03
Desa : Cikalongsari
Sebelah timur : Balai Desa
barat : Kali Cikalong
utara : Majelis Ta'lim Al Furqon
selatan : Jalan Negara
Bangunan Masjid Jami Al-Furqon
Kp. Cikalong 03 Rt. 02/03 Desa Cikalongsari

Agama : Islam
Pekerjaan : Ustadz
Tempat tinggal : Dusun 02 Rt. 02/04 Desa Cikalongsari
Ikrar wakaf ini diucapkan/dibacakan 2) di hadapan PPAIW Kecamatan Jatisari Kabupaten/Kota2)
Karawang Propinsi Jawa Barat dengan disaksikan oleh Saksi-saksi :
1. Nama lengkap : SUHENDI

Agama : Islam
Tempat tinggal : Cikalong 03 Rt. 01/05 Desa Cikalongsari
2. Nama lengkap : BAMBANG SUGIARTO

Agama : Islam

Jatisari, 29 September 2014

Materai 6.000
H. A. MAHMUD AMIN AGUS KOSASIH
Mengetahui,
Saksi – saksi :
1 SUHENDI ( ………………………..)
2 BAMBANG SUGIARTO ( ………………………..)

NIP. 196311231988031001
Keterangan :
b. Keperluan umum, termasuk di dalamnya bidang pendidikan dari tingkat taman kanak-kanak, tingkat
dasar sampai tingkat tinggi serta tempat penyantunan anak yatim piatu, tuna netra, tuna wisma
atau keperluan umum lainya sesuai dengan ajaran agama Islam.
Pada
menghadap
Kecamatan J
I Tahun 197
wilayah Keca
kepada kami
Pengganti ini
I. Nama le
Tempat d
Agam
Pekerjaa
Jabatan
(bagi Wa
Kewarga
Tempat t
Sebagai
telah me
berupa 3
Serifikat/
Kelas De
Ukuran
Terletak
Desa
Kecamat
Kabupat
Propinsi
dengan b
Sebelah
Untuk ke
dengan disak
II. 1.
2.
Tanah wakaf
III. Nama le
Tempat d
Agam
Pekerjaa
Jabatan
(bagi Wa
Kewarga
Tempat t
Tanah terseb
IV. Nama le
Tempat t
yang diw
Akta Pengga
Lembar kedu
Lembar perta
Kabupaten/K
Lembar ketig
Yang me
AGUS K
Saksi -Saksi
1 SUHEND
2 BAMBA
Keterangan :
1). Coret ya
2). diisi sala
anggota
3). Diisi sala

4). Diisi sal
a.
b.
5). Kalau Na
dengan m
Dalam m
keterang
istifadho
BENTUK W.1
IKRAR WAKAF

Agama : Islam
Jabatan :-


saya :
Serifikat/AJB/Persil/(C) nomor
2)
: 170 / 2428
Kelas Desa : D II
Ukuran Panjang : 36 M2
Lebar : 26,70 M2
Luas : 240 M2
Desa : Cikalongsari
Kabupaten/Kota 2)
: Karawang
utara : Tanah Darat Basir
selatan : Masjid Jami Al-Furqon
Bangunan Majlis Ta'lim Al-Furqon

Agama : Islam
Pekerjaan : Ustadz
Ikrar wakaf ini diucapkan/dibacakan di hadapan PPAIW Kecamatan Jatisari Kabupaten/Kota2)
2)

Agama : Islam

Agama : Islam


Materai 6.000
Mengetahui,
Saksi – saksi :
1 SUHENDI ( ………………………..)

NIP. 196311231988031001
Keterangan :
b. Keperluan umum, termasuk di dalamnya bidang pendidikan dari tingkat taman kanak-kanak, tingkat
dasar sampai tingkat tinggi serta tempat penyantunan anak yatim piatu, tuna netra, tuna wisma
Pada
menghadap
Kecamatan J
I Tahun 197
wilayah Keca
kepada kami
Pengganti ini
I. Nama le
Tempat d
Agam
Pekerjaa
Jabatan
(bagi Wa
Kewarga
Tempat t
Sebagai
telah me
berupa 3
Serifikat/
Kelas De
Ukuran
Terletak
Desa
Kecamat
Kabupat
Propinsi
dengan b
Sebelah
Untuk ke
dengan disak
II. 1.
2.
Tanah wakaf
III. Nama le
Tempat d
Agam
Pekerjaa
Jabatan
(bagi Wa
Kewarga
Tempat t
Tanah terseb
IV. Nama le
Tempat t
yang diw
Akta Pengga
Lembar
Lembar perta
kedu
Kabupaten/K
Lembar ketig
Yang me
AGUS K
Saksi -Saksi
1 SUHEND
2 BAMBA
Keterangan :
1). Coret ya
2). diisi sala
anggota
3). Diisi sala
4). Diisi sal
a.
b.
5). Kalau Na
dengan m
Dalam m
keterang
istifadho
BENTUK W.3
Nomor : W.3/ /06/V/2014
Pada hari ini Kamis tanggal 04 Dzulhijjah 1435 H atau tanggal 29 September 2014 M. datang
menghadap kepada kami, nama H. SAEFUL BACHRI, S.Ag. MM. Kepala Kantor Urusan Agama
Kecamatan Jatisari Kabupaten/Kota 1) Karawang yang oleh menteri Agama dengan peraturannya Nomor
I Tahun 1978 pasal 16 ayat (2) huruf d ditugaskan untuk membuat Akta Pengganti Akta Ikrar Wakaf
wilayah Kecamatan Jatisari dengan disaksikan oleh 2 (dua) orang saksi yang kami kenal/diperkenalkan
kepada kami 1) dan Nadzir yang kami kenal/diperkenalkan kepada kami 1) dan akan disebutkan dalam akta
Pengganti ini :

Agama : Islam
Jabatan :-

Serifikat/AJB/Persil/(C) 1) nomor : 170 / 2428
Kelas Desa : D II
Lebar : 31,60 M2
Luas : 290,5 M2
Desa : Cikalongsari
utara : Majlis Ta'lim Al-Furqon
Untuk keperluan 4) : Bangunan Masjid Jami Al-Furqon
Cikalong 03 Rt. 02/03 Desa Cikalongsari

Nama lengkap : SUHENDI
Agam
: Islam
a
Pekerjaa
: Wiraswasta
n
Nama lengkap : BAMBANG SUGIARTO
Agama : Islam
Agama : Islam
Pekerjaan : Ustadz
Jabatan : Ketua Nadzir
Nama lengkap : A. ENDON
Tempat tinggal : Cikalong 03 Rt.01/05 Desa Cikalongsari

Lembar kedua
Lembar pertama disimpan oleh
dolampirkan PPAIW
pada surat permohonan pendaftaran kepada Kantor Pertahanan
Kabupaten/Kota

AGUS KOSASIH H. SAEFUL BACHRI,S.Ag. MM

NIP. 196311231988031001
Saksi -Saksi Nadzir

SUHENDI (............................)
BAMBANG SUGIARTO (............................)

H. A. MAHMUD AMIN
Keterangan :
diisi salah satu Wakif atau salah satu ahli waris Wakif, Nadzir atau anak keturunan Nadzir atau

Pembangunan tempat peribadatan, termasuk didalamnya masjid, langgar dan mushola
Keperluan umum, termasuk didalamnya bidang pendidikan dari tingkat taman kanak-kanak,
tingkat dasar sampai tingkat tinggi serta tempat penyantunan anak yatim piatu, tuna netra, tuna
wisma, atau keperluan umum lainnya sesuai dengan ajaran islam
Kalau Nadzir badan hukum, maka yang bertindak dalam hal ini ialah Ketua/Sekretaris/Bendaharanya,
dengan menunjukan dan menyerahkan susunan pengurusnya.
istifadhoh.
Pada har
menghadap kepa
Kecamatan Jatisa
I Tahun 1978 pa
wilayah Kecamata
kepada kami 1) da
Pengganti ini :
I. Nama lengka
Tempat dan
Agama
Pekerjaan
Jabatan
(bagi Wakif O
Kewarganeg
Tempat tingg
Sebagai 2)
telah menda
berupa 3)
Serifikat/AJB
Kelas Desa
Ukuran
Terletak di :
Desa
Kecamatan
Kabupaten/K
Propinsi
dengan bata
Sebelah
Untuk keper
dengan disaksikan
II. 1.
2.
Tanah wakaf terse
III. Nama lengka
Tempat dan
Agama
Pekerjaan
Jabatan
(bagi Wakif O
Kewarganeg
Tempat tingg
Tanah tersebut ad
IV. Nama lengka
Tempat tingg
yang diwaka
Salinan Akta Peng

Salinan lembar pe
Salinan lembar ke
Salinan lembar ke
Salinan lembarkee
Keterangan :
1). Coret yang t
2). diisi salah s
3). anggota mas
Diisi salah sa
4). Diisi salah s
a.
b.
BENTUK W.3
Nomor : W.3/ /06/V/2014
Pengganti ini :

Agama : Islam
Jabatan :-

1)
: 170 / 2428
Kelas Desa : D II
Lebar : 26,70 M2
Luas : 240 M2
Desa : Cikalongsari
Untuk keperluan 4) : Bangunan Majlis Ta'lim Al-Furqon

Agama : Islam
Agama : Islam
Agama : Islam
Pekerjaan : Ustadz

Lembar
kedua dolampirkan PPAIW
Kabupaten/Kota


NIP. 196311231988031001
Saksi -Saksi Nadzir

SUHENDI (............................)

H. A. MAHMUD AMIN
Keterangan :
Kalau Nadzir badan hukum, maka yang bertindak dalam hal ini ialah Ketua/Sekretaris/Bendaharanya,
dengan menunjukan dan menyerahkan susunan pengurusnya.
istifadhoh.
Pada har
menghadap kepa
Kecamatan Jatisa
I Tahun 1978 pa
wilayah Kecamata
kepada kami 1) da
Pengganti ini :
I. Nama lengka
Tempat dan
Agama
Pekerjaan
Jabatan
(bagi Wakif O
Kewarganeg
Tempat tingg
Sebagai 2)
telah menda
berupa 3)
Serifikat/AJB
Kelas Desa
Ukuran
Terletak di :
Desa
Kecamatan
Kabupaten/K
Propinsi
dengan bata
Sebelah
Untuk keper
dengan disaksikan
II. 1.
2.
Tanah wakaf terse

III. Nama lengka
Tempat dan
Agama
Pekerjaan
Jabatan
(bagi Wakif O
Kewarganeg
Tempat tingg
Tanah tersebut ad
IV. Nama lengka
Tempat tingg
yang diwaka
Salinan Akta Peng

Salinan lembar pe
Salinan lembar ke
Salinan lembar ke
Salinan lembarkee
Keterangan :
1). Coret yang t
2). diisi salah s
anggota mas
3). Diisi salah sa
4). Diisi salah s
a.
b.
BENTUK W.3a
Nomor : W.3a/ /06/V/2014
Tahun 1978 pasal 16 ayat (2) huruf d ditugaskan untuk membuat Akta Pengganti Akta Ikrar Wakaf
Pengganti ini :

Agama : Islam
Jabatan :-

Serifikat/AJB/Persil 1) nomor : 170 / 2428
Kelas Desa : D II
Lebar : 31,60 M2
Luas : 290,5 M2
Desa : Cikalongsari
utara : Majlis Ta'lim Al-Furqon
Untuk keperluan 4) : Bangunan Masjid Jami Al-Furqon

Agama : Islam
Agama : Islam
Agama : Islam
Pekerjaan : Ustadz

NIP. 196311231988031001
Keterangan :
anggota masyarakat
Diisi salah yang mengetahui
satu dari sawah, pekarangan, bahwa
kebuntanah tersebut adalah tanah atau Kepala Desa
dan tambak
Pada hari ini, ha
Urusan Agama/ Pejab
1 Nama
Tempat / Tgl lahir
Pekerjaan
Agama
Kewarganegaraan
Alamat
Jabatan dalam na
2 Nama
Tempat / Tgl lahir
Pekerjaan
Agama
Kewarganegaraan
Alamat
Jabatan dalam na
3 Nama
Tempat / Tgl lahir
Pekerjaan
Agama
Kewarganegaraan
Alamat
Jabatan dalam na
4 Nama
Tempat / Tgl lahir
Pekerjaan
Agama
Kewarganegaraan
Alamat
Jabatan dalam na
5 Nama
Tempat / Tgl lahir
Pekerjaan
Agama
Kewarganegaraan
Alamat
Jabatan dalam na
sebagai Nadzir atas t

BENTUK W.3a
Nomor : W.3a/ /06/V/2014
Pengganti ini :

Agama : Islam
Jabatan :-

Kelas Desa : D II
Lebar : 26,70 M2
Luas : 240 M2
Desa : Cikalongsari

Agama : Islam
Agama : Islam
Agama : Islam
Pekerjaan : Ustadz

NIP. 196311231988031001
Keterangan :
Pada hari ini, ha
Urusan Agama/ Pejab
1 Nama
Tempat / Tgl lahir
Pekerjaan
Agama
Kewarganegaraan
Alamat
Jabatan dalam na
2 Nama
Tempat / Tgl lahir
Pekerjaan
Agama
Kewarganegaraan
Alamat
Jabatan dalam na
3 Nama
Tempat / Tgl lahir
Pekerjaan
Agama
Kewarganegaraan
Alamat
Jabatan dalam na
4 Nama
Tempat / Tgl lahir
Pekerjaan
Agama
Kewarganegaraan
Alamat
Jabatan dalam na
5 Nama
Tempat / Tgl lahir
Pekerjaan
Agama
Kewarganegaraan
Alamat
Jabatan dalam na
sebagai Nadzir atas t
BENTUK W.5
Nomor : W.5/ /06/2014
Pada hari ini, hari Rabu Tanggal, 04 Dzulhijjah 1435 H/ tanggal 29 September 2014 M, kami Kepala Kantor

Pekerjaan : Ustadz
Agama : Islam
Alamat : Cikalong 02 Rt. 02/04 Desa Cikalongsari
Nama : BASIR
Pekerjaan : Seniman
Agama : Islam
Nama : BAMBANG SUGIARTO

Agama : Islam
: Cikalong 03 Rt. 02/05 Desa Cikalongsari
Nama : H. ADE KOMARUDIN

Tempat / Tgl lahir : Bandung, 01 - 08 - 1952
Agama : Islam
Nama : ADING SUNARDI

Tempat / Tgl lahir : Ciamis, 04 - 09 - 1968
Agama : Islam
sebagai Nadzir atas tanah wakaf yang terletak di Desa Cikalongsari Kecamatan Jatisari Kabupaten Karawang
Pada Tanggal : 29 September 2014

NIP : 196311231988031001
BENTUK W.5
Nomor : W.5/ /06/2014

Pekerjaan : Ustadz
Agama : Islam
Nama : BASIR
Pekerjaan : Seniman
Agama : Islam

Agama : Islam

Agama : Islam

Agama : Islam


NIP : 196311231988031001
BENTUK W.1
IKRAR WAKAF

Nama lengkap : HJ. NACEM
Agama : Islam
Jabatan :-
Tempat tinggal : Kp. Kiara RT. 002/007 Desa Pacing
Bertindak untuk dan atas nama : H. AMID

Tanggal : 05 Pebruari 2015
Serifikat/AJB/Persil/(C)2) nomor : 211/ 1981 Persil : 120
Kelas Desa : S.IV
Ukuran Panjang :
Lebar :
Luas : 3.550 M2
Terletak di : : Kp. Kiara RT 002/007
Desa : Pacing
barat : Kalen Pacing
utara : Tanah sawah H. Halimi
selatan : Tanah sawah Pahrudin
Manfaat wakaf tanah tersebut diberikan kepada
: Kesejahteraan Masjid Jami Al-Munawaroh
Kp. Kiara RT 002/007 Desa Pacing

Nama lengkap :
Agama : Islam
Pekerjaan : Ustadz
1. Nama lengkap : ASEP SAEPUDIN

Agama : Islam

Agama : Islam


Materai 6.000
0 HJ. NACEM
Mengetahui,
Saksi – saksi :
1 ASEP SAEPUDIN ( ………………………..)

NIP. 196311231988031001
Keterangan :
a. Pembangunan
Keperluan umum, tempat peribadatan,
termasuk termasuk
bidang masjid,
pendidikan langgar
taman kanak-kanak, tingkat
b. dasar sampai tingkat tinggi serta tempat penyantunan anak yatim piatu, tuna netra, tuna wisma
Kecamat
I Tahun
wilayah K
I.
dengan d
II.
Tanah wa
III.
Tanah te
IV.
Akta Pen
Lembar k
Lembar p
Kabupate
Lembar k
Saksi -S
1
2
Keterang
1).
2).
3).
4).
5).
BENTUK W.1
IKRAR WAKAF

Agama : Islam
Jabatan :-

saya :
Serifikat/AJB/Persil/(C)2) nomor : 170 / 2428
Kelas Desa : D II
Lebar : 26,70 M2
Luas : 240 M2
Desa : Cikalongsari
Manfaat wakaf tanah tersebut diberikan kepada : Bangunan Majlis Ta'lim Al-Furqon

Agama : Islam
Pekerjaan : Ustadz

Agama : Islam

Agama : Islam


Materai 6.000
Mengetahui,
Saksi – saksi :
1 SUHENDI ( ………………………..)

NIP. 196311231988031001
Keterangan :
Pembangunan
a. Keperluan umum,tempat peribadatan,
termasuk termasuk
bidang masjid,
pendidikan langgar
taman kanak-kanak, tingkat
b. dasar sampai tingkat tinggi serta tempat penyantunan anak yatim piatu, tuna netra, tuna wisma
Kecamat
I Tahun
wilayah K
I.
dengan d
II.
Tanah wa
III.
Tanah te
IV.
Akta Pen
Lembar k
Lembar p
Kabupate
Lembar k
Saksi -S
1
Keterang
1).
2).
3).
4).
5).
BENTUK W.3
Nomor : W.3/ /06/V/2014
Agama : Islam
Jabatan :-

1)
: 211/ 1981 Persil : 120
Kelas Desa : S.IV
Ukuran Panjang :0
Lebar :0
Luas : 3.550 M2
Desa : Pacing
Kabupaten/Kota 2)
: Karawang
Untuk keperluan 4) : Kesejahteraan Masjid Jami Al-Munawaroh

1. Nama lengkap :0
Agam
: Islam
a
Pekerjaa
: Ustadz
n
Agama : Islam
Agama : Islam
Pekerjaan : Ustadz

Lembar kedua
dolampirkan PPAIW
Kabupaten/Kota

HJ. NACEM H. SAEFUL BACHRI,S.Ag. MM

NIP. 196311231988031001
Saksi -Saksi Nadzir

0 (............................)
H. A. MAHMUD AMIN
Keterangan :
anggota
Diisi salahmasyarakat yang mengetahui
satu dari sawah, pekarangan,bahwa
dan tambak
Kalau tingkat
Nadzirdasar
badansampai
hukum,tingkat
makatinggi
yang serta tempat
bertindak penyantunan
dalam hal ini ialahanak yatim piatu, tuna netra, tuna
Ketua/Sekretaris/Bendaharanya,
dengan mendaftarkan
Dalam menunjukan dan menyerahkan
tanah susunan
wakaf menurut pengurusnya.
bentuk W.3 ini harus disertakan surat tanah, surat
Kecamatan Ja
I Tahun 1978
wilayah Kecam
I. Nama le
Tempat
Agam
Pekerjaa
Jabatan
(bagi Wa
Kewarga
Tempat
Sebagai
telah me
berupa 3
Serifikat/
Kelas De
Ukuran
Terletak
Desa
Kecama
Kabupat
Propinsi
dengan b
Sebelah
Untuk ke
dengan disaks
II. 1.
2.
Tanah wakaf t
III. Nama le
Tempat
Agam
Pekerjaa
Jabatan
(bagi Wa
Kewarga
Tempat
Tanah tersebu
IV. Nama le
Tempat
yang diw
Salinan Akta P
Salinan lemba
Salinan lemba
Salinan lemba
Salinan lemba
Keterangan :
1). Coret ya
2). diisi sala
3). anggota
Diisi sala
4). Diisi sal
a.
b.
BENTUK W.3
Nomor : W.3/ /06/V/2014
Kecamatan Jatisari Kabupaten/Kota Karawang yang oleh menteri Agama dengan peraturannya Nomor
1)
Agama : Islam
Jabatan :-

1)
: 170 / 2428
Kelas Desa : D II
Lebar : 26,70 M2
Luas : 240 M2
Desa : Cikalongsari

Agama : Islam
Agama : Islam
Agama : Islam
Pekerjaan : Ustadz

Lembar kedua
dolampirkan PPAIW
Kabupaten/Kota


NIP. 196311231988031001
Saksi -Saksi Nadzir

SUHENDI (............................)

H. A. MAHMUD AMIN
Keterangan :
anggota
Diisi salahmasyarakat yang mengetahui
satu dari sawah, pekarangan,bahwa
dan tambak
Kalau tingkat
Nadzirdasar
badansampai
hukum,tingkat
makatinggi
yang serta tempat
bertindak penyantunan
dalam hal ini ialahanak yatim piatu, tuna netra, tuna
Ketua/Sekretaris/Bendaharanya,
dengan menunjukan dan
Dalam mendaftarkan menyerahkan
tanah susunan
wakaf menurut pengurusnya.
bentuk W.3 ini harus disertakan surat tanah, surat
Kecamatan Ja
I Tahun 1978
wilayah Kecam
I. Nama le
Tempat
Agam
Pekerjaa
Jabatan
(bagi Wa
Kewarga
Tempat
Sebagai
telah me
berupa 3
Serifikat/
Kelas De
Ukuran
Terletak
Desa
Kecama
Kabupat
Propinsi
dengan b
Sebelah
Untuk ke
dengan disaks
II. 1.
2.
Tanah wakaf t
III. Nama le
Tempat
Agam
Pekerjaa
Jabatan
(bagi Wa
Kewarga
Tempat
Tanah tersebu
IV. Nama le
Tempat
yang diw
Salinan Akta P
Salinan lemba
Salinan lemba
Salinan lemba
Salinan lemba
Keterangan :
1). Coret ya
2). diisi sala
3). anggota
Diisi sala
4). Diisi sal
a.
b.
BENTUK W.3a
Nomor : W.3a/ /06/V/2014
camatan Jatisari Kabupaten/Kota 1) Karawang yang oleh menteri Agama dengan peraturannya Nomor
ayah Kecamatan Jatisari dengan disaksikan oleh 2 (dua) orang saksi yang kami kenal/diperkenalkan
Agama : Islam
Jabatan :-

Serifikat/AJB/Persil 1) nomor : 211/ 1981 Persil : 120
Kelas Desa : S.IV
Lebar : 31,60 M2
Luas : 290,5 M2
Desa : Pacing
Untuk keperluan 4) : Kesejahteraan Masjid Jami Al-Munawaroh
ngan disaksikan oleh saksi-saksi :
Nama lengkap :0
Agama : Islam
Pekerjaan : Ustadz
Agama : Islam
nah wakaf tersebut diurus oleh Nadzir :
Agama : Islam
Pekerjaan : Ustadz
nah tersebut adalah wakaf dari
linan Akta Pengganti Akta Ikrar Wakaf dibuat dalam rangkap empat :
linan lembar pertama disampaikan kepada Wakif
linan lembar kedua disampaikan kepada Nadzir
linan lembar ketiga dikirim kepada Kemenag
linan lembarkeempat dikirim kepada Kepala Desa yang mewilayahi tanah wakaf tersebut

NIP. 196311231988031001
terangan :
anggota masyarakat
dan tambak
Pada hari ini,

Urusan Agama/ Pej
seperlunya, mengasa
1 Nama
Tempat / Tgl lah
Pekerjaan
Agama
Kewarganegara
Alamat
Jabatan dalam n
2 Nama
Tempat / Tgl lah
Pekerjaan
Agama
Kewarganegara
Alamat
Jabatan dalam n
3 Nama
Tempat / Tgl lah
Pekerjaan
Agama
Kewarganegara
Alamat
Jabatan dalam n
4 Nama
Tempat / Tgl lah
Pekerjaan
Agama
Kewarganegara
Alamat
Jabatan dalam n
5 Nama
Tempat / Tgl lah
Pekerjaan
Agama
Kewarganegara
Alamat
Jabatan dalam n
sebagai Nadzir atas

Surat Pengesahan in
BENTUK W.3a
Nomor : W.3a/ /06/V/2014
camatan Jatisari Kabupaten/Kota 1) Karawang yang oleh menteri Agama dengan peraturannya Nomor
ayah Kecamatan Jatisari dengan disaksikan oleh 2 (dua) orang saksi yang kami kenal/diperkenalkan
Agama : Islam
Jabatan :-

Kelas Desa : D II
Lebar : 26,70 M2
Luas : 240 M2
Desa : Cikalongsari
ngan disaksikan oleh saksi-saksi :

Agama : Islam
Agama : Islam
nah wakaf tersebut diurus oleh Nadzir :
Agama : Islam
Pekerjaan : Ustadz
nah tersebut adalah wakaf dari
linan Akta Pengganti Akta Ikrar Wakaf dibuat dalam rangkap empat :
linan lembar pertama disampaikan kepada Wakif
linan lembar kedua disampaikan kepada Nadzir
linan lembar ketiga dikirim kepada Kemenag
linan lembarkeempat dikirim kepada Kepala Desa yang mewilayahi tanah wakaf tersebut

NIP. 196311231988031001
terangan :
anggota masyarakat
dan tambak
Pada hari ini,
Urusan Agama/ Pej
seperlunya, mengasa
1 Nama
Tempat / Tgl lah
Pekerjaan
Agama
Kewarganegara
Alamat
Jabatan dalam n
2 Nama
Tempat / Tgl lah
Pekerjaan
Agama
Kewarganegara
Alamat
Jabatan dalam n
3 Nama
Tempat / Tgl lah
Pekerjaan
Agama
Kewarganegara
Alamat
Jabatan dalam n
4 Nama
Tempat / Tgl lah
Pekerjaan
Agama
Kewarganegara
Alamat
Jabatan dalam n
5 Nama
Tempat / Tgl lah
Pekerjaan
Agama
Kewarganegara
Alamat
Jabatan dalam n
sebagai Nadzir atas

Surat Pengesahan in
BENTUK W.5
Nomor : W.5/ /06/2014

Pekerjaan : Ustadz
Agama : Islam
Nama : BASIR
Pekerjaan : Seniman
Agama : Islam

Agama : Islam

Agama : Islam

Agama : Islam

NIP : 196311231988031001
BENTUK W.5
Nomor : W.5/ /06/2014

Pekerjaan : Ustadz
Agama : Islam
Nama : BASIR
Pekerjaan : Seniman
Agama : Islam

Agama : Islam

Agama : Islam

Agama : Islam

NIP : 196311231988031001
BENTUK W1
IKRAR WAKAF

Agama : Islam
Jabatan :-
Tempat tinggal : Kp, Kiara RT 002.007 Desa Pacing
Bertindak untuk dan atas nama : H. Amid

Tanggal : 05 Pebruari 2015

nomor : 211/1981, Persil No. : 120, Kohir No : 1878
Kelas Desa : S.IV
Ukuran Panjang :
Lebar :
Luas : 3.550 M2
Desa : Pacing
utara : tanah sawah H. Halimi
selatan : tanah sawah Pahrudin
Manfaat wakaf tanah tersebut diberikan kepada : Kesejahteraan Masjid Jami' Al-Munawaroh

Nama lengkap : ASEP SAEPUDIN
Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
Kecamatan Jatisari - Karawang
Ikrar wakaf ini diucapkan/dibacakan 2) di hadapan PPAIW Kecamatan Jatisari Kabupaten/Kota2) Karawang Propinsi Jawa
Barat dengan disaksikan oleh Saksi-saksi :
1. Nama lengkap : UDIH

Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
Tempat tinggal : Kp. Sukasari RT 002/006 Desa Pacing
2. Nama lengkap : H. BAHARUDIN

Agama : Islam
Pekerjaan : Tani

Jatisari, 05 Pebruari 2015

Materai 6.000
ASEP SAEPUDIN HJ. NACEM
Mengetahui,
Saksi – saksi :
1 UDIH ( ………………………..)
2 H. BAHARUDIN ( ………………………..)
Drs. H. HUBAEDI HUSNI, MM.
NIP. 195911021992031002
Keterangan :
b.
Keperluan umum, termasuk di dalamnya bidang pendidikan dari tingkat taman kanak-kanak, tingkat dasar sampai tingkat tinggi serta tempat
penyantunan anak yatim piatu, tuna netra, tuna wisma atau keperluan umum lainya sesuai dengan ajaran agama Islam.
P
kami, na
Karawan
Pejabat
1977 ten
kenal/dip
dalam ak
I.
II.
Meneran
dengan
III.
Akta Ikra
Lembar
Lembar
Lembar
Keterang
1). Diisi s
2). Coret
3). Diisi s
BENTUK W.2
AKTA IKRAR WAKAF

Nomor : W.2/ /06/2015
Pada hari ini Kamis tanggal 15 Rabiul Akhir 1436 H. atau tanggal 05 Pebruari 2015 M. datang menghadap kepada
kami, nama Drs. H. HUBAEDI HUSNI, MM. Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan Jatisari Kabupaten/Kota 1)
Karawang yang oleh Menteri Agama dengan peraturannya Nomor I Tahun 1978 pasal 5 ayat (10) ditunjuk sebagai
Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf yang dimaksudkan dalam pasal 9 ayat (10) Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun
1977 tentang perwakafan tanah milik,untuk wilayah Kecamatan Jatisari dengan disaksikan oleh saksi-saksi yang kami
kenal/diperkenalkan kepada kami 1) dan Nadzir yang kami kenal/diperkenalkan kepada kami 1) dan akan disebutkan
dalam akta ini :

Agama : Islam
Jabatan :-

Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
Sertifikat/AJB/Persil 2) nomor : 211/1981, Persil No. : 120, Kohir No : 1878
Kelas Desa : S.IV
Ukuran panjang :0
lebar :0
luas : 3.550 M2
Terletak di : Kp. Kiara RT 002/007
Desa : Pacing
Untuk keperluan 3) : Kesejahteraan Masjid Jami' Al-Munawaroh
Lembar ke 1
Lembar ke 1
Lembar ke 1

Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
Jabatan :-
2 Nama lengkap : H. BAHARUDIN

Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
Jabatan :-


Materai 6.000
HJ. NACEM H. SAEFUL BACHRI,S.Ag. MM

NIP. 196311231988031001
Nadzir
ASEP SAEPUDIN
Saksi-saksi :
1. UDIH ( ………………………… )
2. H. BAHARUDIN ( ………………………… )
Keterangan :
serta tempat penyantunan anak yatim piatu, tuna netra, tuna wisma atau keperluan umum lainya sesuai dengan ajaran agama
Islam.
Pad
kepada ka
Kabupaten/
(10) ditunju
Pemerintah
disaksikan
kenal/diperk
I. Nama le
Tempat
Agam
Pekerja
Jabatan
(bagi W
Kewarg
Tempat
Selanju
II. Nama le
Tempat
Agam
Pekerja
Jabatan
Kewarg
Tempat
Selanju
Menerangk
dengan diha
III 1
Salinan Akt
Lembar per
Lembar ked
Lembar ket
Lembar kee
Keterangan :
1). Coret yan
2). Diisi salah
3). Diisi salah
a.
b.
BENTUK W.2a
Nomor : W.2a/ /06/2015
Pada hari ini Kamis tanggal 15 Rabiul Akhir 1436 H. atau tanggal 05 Pebruari 2015 M. datang menghadap
kepada kami, nama Drs. H. HUBAEDI HUSNI, MM. Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan Jatisari
Kabupaten/Kota 1) Karawang yang oleh Menteri Agama dengan peraturannya Nomor I Tahun 1978 pasal 5 ayat
Pemerintah Nomor 28 Tahun 1977 tentang perwakafan tanah milik,untuk wilayah Kecamatan Jatisari dengan
disaksikan oleh saksi-saksi yang kami kenal/diperkenalkan kepada kami 1) dan Nadzir yang kami
Nama lengkap :
HJ. NACEM
Karawang, 05 - 08 - 1966
Agama :
Islam
Pekerjaan :
-
Jabatan :
-
Kewarganegaraan :
Indonesia
Tempat tinggal :
Kp, Kiara RT 002.007 Desa Pacing
Nama lengkap :
ASEP SAEPUDIN
Karawang, 06 - 04 - 1972
Agama :
Islam
Pekerjaan :
Tani
Ketua Nadzir
Kewarganegaraan :
Indonesia
Tempat tinggal :
Kp. Kiara RT. 002/007 Desa Pacing
Berupa 2) :
Tanah sawah
nomor :
211/1981, Persil No. : 120, Kohir No : 1878
Kelas Desa :
S.IV
Ukuran panjang :0
lebar :0
luas :
3.550 M2
Terletak di : Kp. Kiara RT 002/007
Desa :
Pacing
Kecamatan :
Jatisari
Kabupaten/Kota 1) :
Karawang
Propinsi :
Jawa Barat
Dengan batas-batas
Sebelah
timur : Solokan
barat
: Kalen Pacing
utara
: tanah sawah H. Halimi
selatan
: tanah sawah Pahrudin
Untuk keperluan 3)
: Kesejahteraan Masjid Jami' Al-Munawaroh
Nama lengkap : UDIH
Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
Jabatan :-
Tempat tinggal :
Kp. Sukasari RT 002/006 Desa Pacing
Nama lengkap : H. BAHARUDIN

Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
Jabatan :-
Tempat tinggal :
Kp. Kiara RT. 002/007 Desa Pacing
:


NIP. 196311231988031001
Keterangan :
Keperluan umum, termasuk di dalamnya bidang pendidikan dari tingkat taman kanak-kanak, tingkat dasar sampai tingkat
tinggi serta tempat penyantunan anak yatim piatu, tuna netra, tuna wisma atau keperluan umum lainya sesuai dengan
ajaran agama Islam.
Pada hari ini,
Pembuat Ikrar Waka
1 Nama
Tempat / Tgl lah
Pekerjaan
Agama
Kewarganegara
Alamat
Jabatan dalam n
2 Nama
Tempat / Tgl lah
Pekerjaan
Agama
Kewarganegara
Alamat
Jabatan dalam n
3 Nama
Tempat / Tgl lah
Pekerjaan
Agama
Kewarganegara
Alamat
Jabatan dalam n
4 Nama
Tempat / Tgl lah
Pekerjaan
Agama
Kewarganegara
Alamat
Jabatan dalam n
5 Nama
Tempat / Tgl lah
Pekerjaan
Agama
Kewarganegara
Alamat
Jabatan dalam n
sebagai Nadzir atas
Surat Pengesahan i
BENTUK W.5
Nomor : W.5/ /06/2015
ada hari ini, hari Kamis, tanggal 15 Rabiul Akhir 1436 H/ tanggal 05 Pebruari 2015 M, kami Kepala Kantor Urusan Agama/Pejabat
at Ikrar Wakaf Wilayah Kecamatan Jatisari setelah mengadakan penelitian seperlunya, mengasahkan :
ma : ASEP SAEPUDIN
mpat / Tgl lahir : Karawang, 06-04-1972
erjaan : Tani
ma : Islam
warganegaraan : Indonesia
mat : Kp. Kiara RT 001/007 Desa Pacing
atan dalam nadzir sebagai : Ketua Nadzir
ma : DADANG SUMPENA
mpat / Tgl lahir : Tasikmalaya, 13 - 07 - 1979
erjaan : Tani
ma : Islam
atan dalam nadzir sebagai : Sekretaris Nadzir
ma : IDRUS
mpat / Tgl lahir : Karawang, 16 - 03 - 1963
erjaan : Tani
ma : Islam
: Kp. Kiara RT 002/007 Desa Pacing
atan dalam nadzir sebagai : Bendahara Nadzir
ma : AGUS SALIM
erjaan : Tani
ma : Islam
atan dalam nadzir sebagai : Anggota Nadzir
ma : HALIM
erjaan : Tani
ma : Islam
atan dalam nadzir sebagai : Anggota Nadzir
Nadzir atas tanah wakaf yang terletak di Desa Pacing Kecamatan Jatisari Kabupaten Karawang Propinsi Jawa Barat.
engesahan ini berlaku sejak tanggal disahkan.
Pada Tanggal : 05 Pebruari 2015
P
kami, n
Karawa
Pejaba
1977 te
kenal/d
dalam a
I.
denga
II.
Tanah
III.
Tanah
IV.
Akta Pe
Lemba
Lemba
Lemba
Saksi -
Keteran
1).
2).
3).
4).
5).
Dalam
perwaka
BENTUK W.3
Nomor : W.3/ /06/2015
Pada hari ini Kamis tanggal 15 Rabiul Akhir 1436 H. atau tanggal 05 Pebruari 2015 M. datang menghadap kepada
kami, nama Drs. H. HUBAEDI HUSNI, MM. Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan Jatisari Kabupaten/Kota 1)
Karawang yang oleh Menteri Agama dengan peraturannya Nomor I Tahun 1978 pasal 5 ayat (10) ditunjuk sebagai
Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf yang dimaksudkan dalam pasal 9 ayat (10) Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun
1977 tentang perwakafan tanah milik,untuk wilayah Kecamatan Jatisari dengan disaksikan oleh saksi-saksi yang kami
kenal/diperkenalkan kepada kami 1) dan Nadzir yang kami kenal/diperkenalkan kepada kami 1) dan akan disebutkan
dalam akta ini :
Agama : Islam
Jabatan :-
Sebagai 2)
:

nomor : 211/1981, Persil No. : 120, Kohir No : 1878
Kelas Desa : S.IV
Ukuran Panjang :-
Lebar :-
Luas : 3.550 M2
Desa : Pacing
Untuk keperluan 4)
: Kesejahteraan Masjid Jami' Al-Munawaroh

Agama : Islam
Pekerjaan : Tani

Agama : Islam
Pekerjaan : Tani

Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
Nama lengkap : H. Amid


HJ. NACEM Drs. H. HUBAEDI HUSNI, MM.

NIP. 195911021992031002
Saksi -Saksi Nadzir
UDIH (............................)
H. BAHARUDIN (............................)
ASEP SAEPUDIN
Keterangan :
diisi salah satu Wakif atau salah satu ahli waris Wakif, Nadzir atau anak keturunan Nadzir atau anggota masyarakat yang
mengetahui bahwa tanah tersebut adalah tanah atau Kepala Desa

b.
Keperluan umum, termasuk didalamnya bidang pendidikan dari tingkat taman kanak-kanak, tingkat dasar sampai tingkat tinggi
serta tempat penyantunan anak yatim piatu, tuna netra, tuna wisma, atau keperluan umum lainnya sesuai dengan ajaran islam
Kalau Nadzir badan hukum, maka yang bertindak dalam hal ini ialah Ketua/Sekretaris/Bendaharanya, dengan menunjukan dan
menyerahkan susunan pengurusnya.
Dalam mendaftarkan tanah wakaf menurut bentuk W.3 ini harus disertakan surat tanah, surat keterangan Kepala Desa tentang
perwakafan tanah dan dua orang saksi atau dua orang saksi istifadhoh.
P
menghada
Jatisari Ka
pasal 5 ay
(10) Perat
Jatisari de
kami kena
I.
dengan d
II.
Tanah wa
III.
Tanah ter
IV.
Salinan Ak
Salinan lem
Salinan lem
Salinan lem
Salinan lem
Keterang
1).
2).
3).
4).
5)
BENTUK W.3a
Nomor : W.3a/ /06/2014
Pada hari ini Kamis tanggal 15 Rabiul Akhir 1436 H. atau tanggal 05 Pebruari 2015 M. datang
menghadap kepada kami, nama Drs. H. HUBAEDI HUSNI, MM. Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan
Jatisari Kabupaten/Kota 1) Karawang yang oleh Menteri Agama dengan peraturannya Nomor I Tahun 1978
pasal 5 ayat (10) ditunjuk sebagai Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf yang dimaksudkan dalam pasal 9 ayat
(10) Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 1977 tentang perwakafan tanah milik,untuk wilayah Kecamatan
Jatisari dengan disaksikan oleh saksi-saksi yang kami kenal/diperkenalkan kepada kami 1) dan Nadzir yang

Agama : Islam
Jabatan :-
Sebagai 2) :-

1)
: 211/1981, Persil No. : 120, Kohir No : 1878
Kelas Desa : S.IV
Ukuran Panjang :-
Lebar :-
Luas : 3.550 M2
Desa : Pacing
Untuk keperluan 4) : Kesejahteraan Masjid Jami' Al-Munawaroh

Agama : Islam
Pekerjaan : Tani


Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
Nama lengkap : H. Amid


NIP. 195911021992031002
Keterangan :
diisi salah satu Wakif atau salah satu ahli waris Wakif, Nadzir atau anak keturunan Nadzir atau anggota masyarakat
yang mengetahui bahwa tanah tersebut adalah tanah atau Kepala Desa

b. Keperluan umum, termasuk didalamnya bidang pendidikan dari tingkat taman kanak-kanak, tingkat dasar
sampai tingkat tinggi serta tempat penyantunan anak yatim piatu, tuna netra, tuna wisma, atau keperluan
umum lainnya sesuai dengan ajaran islam
Kalau Nadzir Badan Hukum maka yang bertindak dalam hal ini ialah ketua/sekretaris/bendaharanya dengan
menunjukkan dan menyerhkan susunan pengurus

Wakaf bLANKO

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Wakaf bLANKO

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BENTUK W.

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Bertindak untuk dan atas nama :

dengan ini mewakafkan sebidang tanah hak milik

Wakaf tanah tersebut diurus oleh Nadzir yang diwakili oleh :

Ikrar Wakaf ini dibuat dalam rangkap tiga :

2). Coret yang tidak perlu

a. Pembangunan tempat peribadatan, termasuk di dalamnya masjid, langgar dan musholla

AKTA IKRAR WAKAF

Akta Ikrar Wakaf dibuat dalam rangkap tiga :

Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan/

II. Nama leng

dengan dihadiri dan disaksikan oleh :

Salinan Akta Ikrar Wakaf dibuat dalam rangkap empat :

Sesuai dengan aslinya,

Jabatan dalam nadzir sebagai : Ketua Nadzir

Jabatan dalam nadzir sebagai : Sekretaris Nadzir

Jabatan dalam nadzir sebagai : Bendahara Nadzir

Jabatan dalam nadzir sebagai : Anggota Nadzir

Jabatan dalam nadzir sebagai : Anggota Nadzir

H. SAEFUL BACHRI, S.Ag, MM

telah mendaftarkan wakaf sebidang tanah

dengan disaksikan oleh saksi-saksi :

Tanah wakaf tersebut diurus oleh Nadzir :

Tanah tersebut adalah wakaf dari

Akta Pengganti Akta Ikrar Wakaf dibuat dalam rangkap tiga :

Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan/

Saksi -Saksi Nadzir

Diisi salah satu dari sawah, pekarangan, kebun dan tambak

telah mendaftarkan wakaf sebidang tanah

dengan disaksikan oleh saksi-saksi :

Jabatan dalam Nadzir :0

Diisi salah satu dari sawah, pekarangan, kebun dan tambak

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Tempat tinggal : Dusun Karajan Rt. 002/002 Desa Jatibaru

Bertindak untuk dan atas nama : Sendiri

dengan ini mewakafkan sebidang tanah hak milik saya :

Wakaf tanah tersebut diurus oleh Nadzir yang diwakili oleh :

1. Nama lengkap : AHMAD SYAHID

2. Nama lengkap : HAMID HUSNI

Ikrar Wakaf ini dibuat dalam rangkap tiga :

Jatisari, 23 Desember 2013

UST. PUPUNG HUSEN. SITI JAENAB

1. AHMAD SYAHID ( ………….………..)

2. HAMID HUSNI ( ………….………..)

Nama lengkap : SITI JAENAB

Nama lengkap : UST. PUPUNG HUSEN

1. Nama lengkap : AHMAD SYAHID

2 Nama lengkap : HAMID HUSNI

Akta Ikrar Wakaf dibuat dalam rangkap tiga :

Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan/

SITI JAENAB H. SAEFUL BACHRI,S.Ag. MM

UST. PUPUNG HUSEN

2. HAMID HUSNI ( ………………………… )

II. Nama lengk

Salinan Akta Ikr

Nama lengkap : SITI JAENAB

Nama lengkap : UST. PUPUNG HUSEN

dengan dihadiri dan disaksikan oleh :

Nama lengkap : HAMID HUSNI

Salinan Akta Ikrar Wakaf dibuat dalam rangkap empat :

Jatisari, 23 Desember 2013

SURAT PENGESAHAN NADZIR

Nama : UST. PUPUNG HUSEN