FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

IDENTITAS

No. Rekam Medis : Diagnosa Medis :

Nama : Ny.Z Jenis Kelamin : perempuan Umur : 39 Thn
Agama : Islam Status Perkawinan : Pendidikan :
Pekerjaan : IRT Sumber Informasi : Alamat :

TRIAGE √P1 P2 P3 P4
PRIMER SURVEY

GENERAL IMPRESSION
Keluhan Utama : Nyeri dada

Mekanisme Cedera : klien dilarikan ke IGD karena mengalami nyeri dada seperti tertusuk dibagian tengah
dada sinistra, klien mengatakan nyeri hilang timbul.
Keluarga klien mengatakan klien mengalami sesak napas terutama saat berbaring, badan klien lemas,
dan jantung berdebar, bahkan sempat mengalami penurunan kesadaran, keluarga klien mengatakan klien
demam sejak 3 minggu yang lalu disertai batuk

Orientasi ( Tempat, Waktu dan Orang) : √ Baik Tidak Baik

DIAGNOSA KEPERAWATAN

CIRCULATION 1. Penurunan Curah Jantung b/d

kompresi perikardial

Nadi : √ Teraba Tidak Teraba Kriteria Hasil :

Sianosis : Ya √Tidak - TD dalam batas normal (120/80)
CRT : < 2 detik √ > 2 detik - Aritmia (-)
Pendarahan : Ya √Tidak ada Intervensi :
Keluhan Lain : 1. Pantau TTV klien (termasuk
- Hasil pengkajian nadi karotis paradoksikal (hilang saat Frekuensi jantung, irama dan nadi)
inspirasi) 2. Istirahatkan klien dengan posisi tirah
- Distensi vena jugularis baring optimal
- Auskulatsi bunyi jantung menjauh dan melemah 3. Ajarkan pada pasien tentang tehnik
penggunaan stress untuk
menurunkan ansietas dan
memberikan rasa kontrol pada kerja
jantung
4. Kolaborasi dalam pemberian terapi

29 Lampiran A,B & C

 sesuai indikasi
Diagnosa Keperawatan
AIRWAY

Kriteria Hasil : ...........

Jalan Nafas : √ Paten Tdk Paten Intervensi :
Obstruksi : Lidah Cairan Benda Asing N/A 1. Manajemen airway : headtilt chin lift/
Suara Nafas : ...... Snoring Gurgling jaw thrust
Keluhan Lain : ......... 2. Pengambilan benda asing dengan
forcep
3. .....
4. ......

Diagnosa Keperawatan :
BREATHING 1. KetidakEfektif pola nafas b/d
kongesti pulmonal
Kriteria Hasil :
Gerakan Dada : √Simetris Asimetris Intervensi :
Irama Nafas : √Cepat Dangkal Normal 1. Mengobservasi frekuensi, irama dan
Pola Nafas : Teratur √ Tidak Teratur kedalaman suara nafas
Retraksi Otot dada : √Ada N/A 2. mengobservasi penggunaan otot bantu
Sesak Nafas : √ Ada N/A RR : 28 x/mnt pernafasan
Keluhan Lain : ........... 3. atur posisi pasien sedikit ekstensi
4. Kolaborasi Pemberian O2 sesuai
indikasi

DISABILITY Diagnosa Keperawatan

1. Inefektif perpusi serebral b/d...
2. Intoleransi aktifitas b/d ...
Kriteria Hasil : ......
Respon : √verbal pain unrespon
Kesadaran : √ CM Delerium Somnolen ..... Intervensi :
GCS : 4 Eye 5 Verbal 6 Motorik 1. Berikan posisi head up 30 derajad
Pupil : √ Isokor Unisokor Pinpoint Medriasis 2. Periksa kesadaran dan GCS tiap 5
Reflek Cahaya : √ Ada Tidak ada menit
Keluhan Lain : ........ 3. .......

30 Lampiran A,B & C

 4. .......
5. .......

Diagnosa Keperawatan :
1. Kerusakan integritas jaringan b/d ...
EXPOSURE 2. Kerusakan mobilitas fisik b/d ...
3. ...
4.
Deformitas : Ya √ Tidak Kriteria Hail :....
Contusio : Ya √Tidak 1. Perawatan luka
Abrasi : Ya √ Tidak 2. Heacting
Penetrasi : Ya √ Tidak 3. ..........
Laserasi : Ya √ Tidak 4. ...........
Edema : Ya √Tidak
Keluhan Lain :
SECONDARY SURVEY

Diagnosa Keperawatan
1. Regimen terapiutik inefektif b/d ..
Profesi Ners STIK Indonesia Jaya Palu

ANAMNESA 2. Nyeri akut b/d Agen cedera

biologis...

3. Hipertermi b.d proses imflamasi

Riwayat Penyakit Saat ini : Kriteria Hasil :
Keluarga klien mengatakan klien menjalani kemoterapi 1 1. Nyeri :
tahun terakhir - Nyeri berkurang dalam skala
ringan (1-3)
- Klien Nampak lebih rileks
Alergi : tidak ada 2. Hipertermi :
- Suhu badan dalam batas normal
Medikal : tidak ada ( 36.5 – 37,5o)
Intervensi :
Riwayat Penyakit Sebelumnya : Nyeri :

31 Lampiran A,B & C

 1. kaji karakteristik nyeri (Gunakan
pendekatan PQRST)
Makan Minum Terakhir : normal (nasi dan lauk pauk)
2. Mengajarkan teknik relaksasi
3. Membatasi aktifitas yang
meningkatkan intensitas nyeri
Even /Perestiwa Penyebab :
4. Kolaborasi pemberian terapi :
( ) Analgetik
( ) Oksigen
Tanda Vital : TD : 90/60 mmHg , N : 102 x/mnt
( ) Infus
S : 38oC , RR : 28x/mnt ( ) Perekaman EKG)
Hipertermi :

BP :
1. Observasi suhu tubuh klien
2. Melakukan penurunan suhu tubuh :
kompres dingin/ evaporasi/ selimut
pendingin
3. Mencukupi kebutuhan cairan/ oral
4. Kolaborasi dalam pemberian terapi
antiperietik

Diagnosa Keperawatan :
1. ........
PEMERIKSAAN FISIK
2. ........

Kepala dan Leher : Kriteria Hasil :

Inpeksi : bentuk kepala normal tidak ada kelainan, nampak
distensi vena jugularis Intervensi :
Palpasi . : tidak ada nyeri tekan pada kepala, 1. ....
Dada : 2. ....
Inpeksi : bentuk dada simetris kiri dan kanan, irama napas
cepat, nampak retraksi dinding dada
Palpasi .: terdapat nyeri tekan
Perkusi .: bunyi pekak.
Auskultasi .: bunyi jantung menjauh dan melemah
Abdomen :
Inpeksi ..: tidak ada kelainan, tidak ada bekas operasi
Palpasi ..; tidak ada nyeri tekan, tidak ada acites
Perkusi .: bunyi tympani
Auskultasi .: peristaltik 8x
Pelvis :

32 Lampiran A,B & C

Inpeksi ..... : tidak ada kelainan
Palpasi ......: tidak ada nyeri tekan
Ektremitas Atas/Bawah :
Inpeksi . : tidak ada kelainan, jumlah jari lengkap (10)
Palpasi ....: tidak ada nyeri tekan, kulit klien teraba hangat
Punggung :
Inpeksi ..: tidak ada kelainan
Palpasi ...:. tidak ada nyeri tekan
Neurologis :
Keadaan umum klien lemah,

Diagnosa Keperawatan:
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK 1. .....
2. .....
Kriteria Hasil
√ RONTGEN CT SCAN USG EKG Intervensi :
ENDOSKOPI lain-lain, ...... 1. ....
Hasil : Efusi Pericardium. 2. ....
Tanggal Pengkajian : 5 Mei 2020 Tanda Tangan Pengkaji :
Jam : 09.00
Keterangan : Nama Terang : Irfan

PENGUMPULAN DATA

- Klien mengatakan nyeri dada bagian tengah

- klien mengatakan nyeri dada seperti tertusuk – tusuk
- klien mengatakan nyeri hilang timbul
- klien mengatakan sesak napas terutama saat berbaring
- klien mengatakan badan klien lemas

33 Lampiran A,B & C

- klien mengatakan jantung berdebar
- keluarga klien mengatakan klien sempat mengalami penurunan kesadaran,
- keluarga klien mengatakan klien demam sejak 3 minggu yang lalu
- keadaan umum klien lemah

- skala nyeri 6

- Klien Nampak meringis

- klien Nampak sesak

- klien Nampak batuk

- irama napas tidak teratur dan cepat

- Nampak retraksi dinding dada

- Terjadi Distensi vena jugularis

- bunyi jantung menjauh dan melemah

- akral dingin

- CRT >2 dtk

- Kulit klien teraba hangat

- TTV : TD : 90/60 mmHg , N : 102x/mnt

S : 38 oC , RR : 28x/mnt

KLASIFIKASI DATA

DS :

- Klien mengatakan nyeri dada bagian tengah

- klien mengatakan nyeri dada seperti tertusuk – tusuk
- klien mengatakan nyeri hilang timbul

34 Lampiran A,B & C

 - klien mengatakan sesak napas terutama saat berbaring
- klien mengatakan badan klien lemas
- klien mengatakan jantung berdebar
- keluarga klien mengatakan klien sempat mengalami penurunan kesadaran,
- keluarga klien mengatakan klien demam sejak 3 minggu yang lalu

DO:

- keadaan umum klien lemah

- skala nyeri 6

- Klien Nampak meringis

- klien Nampak sesak

- klien Nampak batuk

- irama napas tidak teratur dan cepat

- Nampak retraksi dinding dada

- Terjadi Distensi vena jugularis

- bunyi jantung menjauh dan melemah

- akral dingin

- CRT >2 dtk

- Kulit klien teraba hangat

- TTV : TD : 90/60 mmHg , N : 102x/mnt

S : 38 oC , RR : 28x/mnt

ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS : Pericarditis Nyeri Akut

- Klien mengatakan nyeri dada bagian

35 Lampiran A,B & C

 tengah Reaksi imflamasi
- klien mengatakan nyeri dada seperti
tertusuk – tusuk Kerusakan sel
- klien mengatakan nyeri hilang timbul
DO : Pelepasan mediator
nyeri
- skala nyeri 6
- Klien Nampak meringis Merangsang
- Nadi : 102x/mnt nosiseptor reseptor
nyeri

Diantarkan ke
medulaspinalis

Otak

Persepsi nyeri

2. DS : Pericarditis Ketidakefektifan pola

napas
- klien mengatakan sesak napas terutama Reaksi imflamasi
saat berbaring Fibrosis jantung
DO: secara kronik

- klien Nampak sesak Terjadi penekan

- klien Nampak batuk jantung
- irama napas tidak teratur dan cepat
- Nampak retraksi dinding dada Tekanan vena
- RR : 28x/mnt meningkat\

Terjadi arus balik

vena

Akumulasi cairan di
perut dan paru

3. DS : Pericarditis Penurunan curah

jantung
- klien mengatakan badan klien lemas Reaksi imflamasi
- klien mengatakan jantung berdebar
- keluarga klien mengatakan klien Produksi cairan dan
sempat mengalami penurunan darah terakumulasi di
kesadaran, rongga pericardium
DO :
Efusi pericardium
- keadaan umum klien lemah

36 Lampiran A,B & C

 - Terjadi Distensi vena jugularis Kontraktilitas jantung
- bunyi jantung menjauh dan melemah menurun
- akral dingin
- CRT >2 dtk
- TD : 90/60 mmHg

4.. DS : Pericarditis Hipertermi

- keluarga klien mengatakan klien Reaksi imflamasi

demam sejak 3 minggu yang lalu
Akumulasi monosit,
DO : makrofag, sel T
helper dan fibrosa
- Kulit klien teraba hangat
Pelepasan pirogen
- S : 38oC
endogen (sitokin)

Merangsang saraf
vagus

Sinyal mencapai
system saraf pusat

Pembentukan
prostaglandin otak

Merangsang
hipotalamus
meningkatkan titik
patokan suhu

Menggigil,
meningkatkan suhu
basal

DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS MASALAH

1. Ketidakefektif pola nafas b.d kongesti pulmonal, ditandai dengan :

DS :
- klien mengatakan sesak napas terutama saat berbaring
DO:

37 Lampiran A,B & C

 - klien Nampak sesak
- klien Nampak batuk
- irama napas tidak teratur dan cepat
- Nampak retraksi dinding dada
- RR : 28x/mnt
2. Penurunan Curah Jantung b.d kompresi pericardial, ditandai dengan :

DS :

- klien mengatakan badan klien lemas

- klien mengatakan jantung berdebar
- keluarga klien mengatakan klien sempat mengalami penurunan kesadaran,
DO :

- keadaan umum klien lemah

- Terjadi Distensi vena jugularis
- bunyi jantung menjauh dan melemah
- akral dingin
- CRT >2 dtk
- TD : 90/60 mmHg
3. Nyeri akut b.d Agen cedera biologis., ditandai dengan :

DS :

- Klien mengatakan nyeri dada bagian tengah

- klien mengatakan nyeri dada seperti tertusuk – tusuk
- klien mengatakan nyeri hilang timbul
DO :

- skala nyeri 6
- Klien Nampak meringis
- Nadi : 102x/mnt
4. Hipertermi b.d proses imflamasi, ditandai dengan :

DS :
- keluarga klien mengatakan klien demam sejak 3 minggu yang lalu
DO :
- Kulit klien teraba hangat
S : 38oC

38 Lampiran A,B & C

 RENCANA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN & INTERVENSI RASIONAL

KRITERIA HASIL
1. Ketidakefektif pola nafas b.d Setelah dilakukan 1. observasi frekuensi, 1. Mendeteksi tanda
kongesti pulmonal, ditandai tidakan keperatan irama dan awal gangguan dan
dengan : selama 1x 60 menit adanya suara napas
DS : kedalaman suara
- klien mengatakan sesak napas
diharapkan pola tambahan serta
nafas
terutama saat berbaring napas klien kembali memantasi status
DO: efektif , dengan oksigenasi dan
- klien Nampak sesak kriteria hasil : ventilasi
- klien Nampak batuk
- irama napas tidak teratur dan  2. observasi
Menujukkan 2. Mendeteksi
cepat penggunaan otot
jalan nafas paten gangguan
- Nampak retraksi dinding dada
- RR : 28x/mnt ( tidak merasa bantu pernafasan pernapasan lebih
tercekik, irama lanjut
nafas normal,
frekuensi nafas 3. atur posisi pasien 3. Memaksimalkan
normal,tidak ada sedikit ekstensi ventilasi
suara nafas
tambahan, tidak 4. Kolaborasi 4. Memenuhi
ada sumbatan Pemberian O2
sesuai indikasi kebutuhan O2 dan
jalan napas
mengurangi sesak
 Tanda-tanda vital
dalam batas
normal

2. Penurunan Curah Jantung b.d Setelah dilakukan 1. Pantau TTV klien 1. mendeteksi
kompresi pericardial, ditandai tindakan (termasuk Frekuensi hipoksia cerebral
dengan : jantung, irama dan akibat penurunan
keperawatan selama
curah jantung
DS : nadi)
1x 60 mnit
2. Istirahatkan klien 2. Meningkatkan
- klien mengatakan badan diharapkan masalah
klien lemas dengan posisi tirah kebutuhan oksigen
- klien mengatakan jantung gangguan curah miokardial
baring optimal
berdebar jntung dapat teratasi
- keluarga klien mengatakan 3. Ajarkan pada pasien 3. menurunkan ansietas
klien sempat mengalami dengan Kriteria tentang tehnik dan memberikan
penurunan kesadaran, rasa kontrol pada
Hasil :
DO : penggunaan stress kerja jantung
- TD dalam batas
- keadaan umum klien lemah
- Terjadi Distensi vena normal (120/80)
jugularis - Aritmia (-)

39 Lampiran A,B & C

 - bunyi jantung menjauh dan 4. Kolaborasi dalam 4. memperbaiki
melemah aliran darah dan
pemberian terapi
- akral dingin
- CRT >2 dtk sesuai indikasi membantu proses
- TD : 90/60 mmHg penyembuhan

3. Nyeri akut b.d Agen cedera Setelah dilakukan 1. kaji karakteristik 1. Mengetahui tingkat
tindakan nyeri (Gunakan ketidaknyamanan
biologis., ditandai dengan : pendekatan
keperawatan selama PQRST) pasien
1x 60 mnit
DS : 2. terapi mengatasi
diharapkan masalah 2. ajarkan teknik
- Klien mengatakan nyeri nyeri dapat relaksasi nyeri secara non
dada bagian tengah teratasi/diminimalisir farmakologi
- klien mengatakan nyeri
dada seperti tertusuk – tusuk 3. batasi aktifitas yang 3. menghndari factor
Dengan kriteria hasil
- klien mengatakan nyeri meningkatkan yang memperberat
hilang timbul : intensitas nyeri
nyeri
DO :
-Klien Nampak lebih 4. Kolaborasi
rileks pemberian terapi : 4. mengurangi nyeri
- skala nyeri 6
- Klien Nampak meringis Analgetik dan dan membantu
- Nadi : 102x/mnt -Skala nyeri Oksigen proses
berkurang dalam penyembuhan
skala ringan ( 1-3)

4. Hipertermi b.d proses imflamasi, Setelah dilakukan 1. Observasi suhu 1. Suhu diatas normal
ditandai dengan : tindakan tubuh klien menunjukkan
keperawatan selama proses terjadi
DS :
- keluarga klien mengatakan
1x 60 mnit infeksi
klien demam sejak 3 diharapkan masalah 2. lakukan penurunan
minggu yang lalu hipertemi dapat suhu tubuh : 2. Kompres hangat
DO : kompres dingin/ membantu
teratasi dengan evaporasi/ selimut
- Kulit klien teraba hangat penyerapan panas
S : 38oC
kriteria hasil : pendingin
sehingga dapa
- Suhu badan dalam membantu
batas normal ( 36.5 menurunkan suhu
– 37,5o) tubuh
3. cukupi kebutuhan
cairan/ oral
3. Mencegah
dehidrasi akibat
4. Kolaborasi dalam panas/demam
pemberian terapi
antiperietik 4. Menurunkan panas

40 Lampiran A,B & C

 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NO.DX WAKTU IMPLEMENTASI EVALUASI

1. 1. Mengobservasi frekuensi, irama dan kedalaman S :klien mengtakan masih sesak

suara nafas
O:
Hasil :
- irama napas tidak teratur dan cepat - RR: 26x/ menit
-
- RR : 28x/mnt - Klien Nampak sesak

2. mengobservasi penggunaan otot bantu pernafasan

H : Nampak retraksi dinding dada A: malsah belum teratsi
3. mengatur posisi pasien sedikit ekstensi
P:lanjutkan intervensi
H: klien merasa nyaman dengan posisi sedikit
ekstensi I,II III,IV
4. Melayani Pemberian O2 sesuai indikasi

H : Terpasang O2 canul nasal 3LPM

2. 1. Pantau TTV klien (termasuk Frekuensi jantung, S :klien mengatakan badan klien
irama dan nadi) masih lemas
- Hasil : TD : 90/60 mmHg - Klien mengatakan
- bunyi jantung menjauh dan melemah
jantungnya masih berdebar-
- nadi:120x/menit debar
2. Istirahatkan klien dengan posisi tirah baring
O: Td: 100/70 mmHg
optimal
Hasil: klien merasa nyman - Klien Nampak lemah
3. mengAjarkan pada pasien tentang tehnik
A: maslah belum teratasi
penggunaan stress
Hasil: klien merasa rilex P: intervensi dilanjutkan

4. Kolaborasi dalam pemberian terapi sesuai indikasi I,II,III, dan IV

3. 1. mengkaji karakteristik nyeri (Gunakan S :klien mengtakan nyeri

pendekatan PQRST) berkurang
- hasil : skala nyeri 6
- Klien Nampak meringis O:skala nyeri 5
2. Mengajarkan teknik relaksasi - Klien Nampak meringis
Hasil : -klien Nampak rilex

41 Lampiran A,B & C

 3. Membatasi aktifitas yang meningkatkan intensitas A:masalah belum teratsi
nyeri
Hasil : klien dalam posisi rnyaman P:lanjutkan intwrvensi
4. Kolaborasi pemberian terapi : Analgetik dan I,II,III,dan IV
Oksigen
Hasil : terpasang O2 nasal LPM

4. 1. mengObservasi suhu tubuh klien S:

hasil : suhu 38oC
- kulit klien terasa hangat O:suhu : 37,2

A:masalah teratasi
2. Melakukan penurunan suhu tubuh : kompres
dingin/ evaporasi/ selimut pendingin P:pertahankan intervensi
Hasil: suhu tubuh sedikt menurun setelah
dilakukan kompres

3. Mencukupi kebutuhan cairan/ oral

Hasil: kebuthan cairan klien terpenuhi

4. Kolaborasi dalam pemberian terapi antiperietik

42 Lampiran A,B & C