ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

A DENGAN KASUS PARTUS

LAMA ( PROLONG LABOUR) DI RUANG KAMAR BERSALIN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH UNDATA PALU

( Stase Keperawatan Maternitas )

DISUSUN OLEH:

IRFAN
NPM. JP019.008

CI Institusi

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

INDONESIA JAYA PALU
PROFESI NERS
2020
 LAPORAN PENDAHULUAN

A. Pengertian
Partus lama adalah fase laten lebih dari 8 jam. Persalinan telah berlangsung 12 jam atau
lebih, bayi belum lahir. Dilatasi serviks di kanan garis waspada persalinan aktif (Syaifuddin,
2002). Persalianan lama disebut juga “distosia”, didefinisikan sebagai persalinan yang abnormal
atau sulit.
B. Etiologi
Pada prinsipnya persalinan lama dapat disebabkan oleh :
1. Kelaianan tenaga/his tidak efisien (adekuat)
His yang tidak normal dalam kekuatan atau sifatnya menyebabkan kerintangan pada jalan
lahir yang lazim terdapat pada setiap persalinan, tidak dapat diatasi sehingga persalinan
mengalaami hambatan atau kemacetan.
2. Kelaianan janin (malpresenstasi, malposisi, janin besar)
Persalinan dapat mengalami ganagguan atau kemacetan karena kelainan dalam letak atau
dalam bentuk janin.
3. Kelaianan jalan lahir (panggul sempit, kelainan serviks, vagina, tumor)
Kelaianan dalam ukuran atau bentuk jalan lahir bisa menghalangi kemajuan persalinan atau
menyebabkan kemacetan.
Faktor resiko persalinan lama :
1. Umur kurang dari 16 tahun akan terjadi persalinan macet karna jalan lahir/tempat keluar janin
belum berkembamg sempurna/masih kecil.
2. Tinggi badan kurang dari 140 cm dikuatirkan akan terjadi persalinan macet karna tulang
panggul sempit.
3. Kehamilan pertama dikuatirkan akan terjadi disproporsi janin dalam panggul sehingga akan
membahayakan keselamatan janin.
4. Adanya riwayat persalinan sulit ditakutkan akan terjadi lagi pada kehamilan yang selanjutnya.
C. Tanda dan Gejala
Tanda dan gejala partus lama, yaitu:
1. Dehidrasi
2. Tanda infeksi
a. Temperature tinggi
b. Nadi dan pernafasan
c. Abdomen meteorismus
3. Pemeriksaan abdomen
a. Meteorismus
b. Lingkaran bandle tinggi
 c. Nyeri segmen bawah Rahim
4. Pemeriksaan local vulva-vagina
a. Edema vulva
b. Cairan ketuban berbau
c. Cairan ketuban bercampur meconium
5. Pemeriksaan dalam
a. Edema serviks
b. Bagian terendah sulit didorong ke atas
c. Terdapat kaput pada bagian terendah
6. Keadaan janin dalam Rahim
Asfiksia sampai terjadi kematian
7. Akhir dari persalinan lama
a. Rupture uteri imminen sampai rupture uteri
b. Kematian karena perdarahan dan atau infeksi
8. Pembukaan serviks mengarah ke sebelah kanan garis waspada partograf.
9. Pembukaan serviks kurang dari 1 cm per jam.
10. Frekuensi kontraksi kurang dari 2 kali dalam 10 menit dan lamanya kurang dari 40 detik
D. Jenis-Jenis Kelainan His
1. Inersia uteri
Disini his bersifat biasa dalam arti bahwa fundus berkontraksi lebih kuat dan lebih dahulu
dari pada bagian-bagian lain, peranan fundus tetap menonjol. Kelainannya terletak dalam hal
kontraksi uterus lebih aman, singkat, dan jarang daripada biasa. Keadaan umum penderita
biasanya baik dan rasa nyeri tidak seberapa. Selama ketuban masih utuh umumnya tidak
berbahaya, baik bagi ibu maupun janin, kecuali persalinan berlangsung terlalu lama; dalam hal
terakhir ini morbiditas ibu dan mortalitas janin baik. Keadaan ini dinamakan inersia uteri
primer atau hypotonic uterine contraction. Kalau timbul setelah berlangsung his kuat untuk
waktu yang lama, dan hal itu dinamakan inersia uteri sekunder. Dalam menghadapi inersia
uteri, harus diadakan penilaian yang seksama untuk menentukan sikap yang harus diambil.
Jangan dilakukan tindakan yang tergesa-gesa untuk mempercepat lahirnya janin. Tidak dapat
diberikan waktu yang pasti, yang dapat dipakai sebagai pegangan untuk membuat diagnosis
inersia uteri atau untuk mamulai terapi aktif.
2. His terlampau kuat
His terlampau kuat atau disebut juga hypertonic uterine contraction. Golongan coordinated
hypertonic uterine contraction bukan merupakan penyebab distosia. His yang terlalu kuat dan
terlalu efisien menyebabkan persalinan selesai dalam waktu yang sangat sinagkat. Partus yang
sudah selesai kurang dari 3 jam dinamakan partus presipitatus yang ditandai oleh sifat his
yang normal, tonus otot di luar his juga biasa, kelaiannya pada kekuatan his. Bahaya partus
 presipitataus bagi ibu ialah terjadinya perlukaaan luas pada jalan lahir, khususnya vagina dan
perineum. Bayi bisa mengalami perdarahan dalam tengkorak karena bagian tersebut
mengalami tekanan kuat dalam waktu yang singkat.
3. Incoordinate uterine action
Di sini sifat his berubah. Tonus otot terus meningkat, juga di luar his, dan kontraksinya
tidak berlangsung seperti biasa karena tidak ada sinkronisasi antara kontraksi bagian-
bagiannya. Tidak adanya koordinasi antara kontraksi bagian atas, tengah dan bawah
menyebabkan his tidak efisien dalam mengadakan pembukaan. Di samping itu tonus otot
uterus yang menarik menyebabkan rasa nyeri yang lebih keras dan lama bagi ibu dan dapat
pula menyebabkan hipoksia pada janin. His jenis ini juga disebut sebagai uncoordinated
hypertonic uterine contraction. Kadang-kadang pada persalinan lama dengan ketuban yang
sudah lama pecah, kelainan his ini menyebabkan spasmus sirkuler setempat, sehingga terjadi
penyempitan kavumuteri pada tempat itu. Ini dinamakan lingkaran kontraksi atau lingkaran
konstriksi. Kelainan ini bisa primer atau sekunder. Distosia servikalis dinamakan primer kalau
serviks tidak membuka karena tidak mengadakan relaksasi berhubung dengan incoordinate
uterine action. Penderita biasanya seorang primigravida. Kala I menjadi lama, dan dapat
diraba jelas pinggir serviks yang kaku. Kalau keadaaan ini dibiarkan, maka tekanan kepala
terus menerus dapat menyebabkan nekrosis jaringan serviks dan dapat mengakibatkan
lepasnya bagian tengah serviks secara sirkuler. Distosia servikalis sekunder disebabkan oleh
kelainan organik pada serviks, misalnya karena jaringan parut atau karena karsinoma. Dengan
his kuat serviks bisa robek, dan robekan ini dapat menjalar ke bagian bawah uterus.
E. Kelainan Kala Pada Partus Lama
1. Kelaianan kala I
a. Fase laten memanjang
Fase laten terjadi bersamaan dengan persepsi ibu yang bersangkutan akan adanya
his teratur yang disertai oleh pembukaan serviks yang progresif, walaupun lambat, dan
berakhir pada pembukaan 3-5 cm. Ibu diklasifikasikan barada dalam persalianan aktif
apabila dilatasi mencapai 5 cm (Rosen).
Lama fase laten sebesar 20 jam pada ibu nulipara dan 14 jam pada ibu multipara
mencerminkan nilai maksimum secara statistic. Durasi rata-ratanya adalah 8,6 jam dan
rentangnya dari 1-44 jam (Friedman & Sachtelben). Faktor-faktor yang mempengaruhi
durasi fase laten antara lain adalah lama anesthesia regional atau sedasi yang berlebihan,
keadaan serviks yang buruk (missal tebal, tidak mengalami pendataran, atau tidak
membuka), persalianan palsu.
Friedman mengklaim bahwa istirahat atau stimulasi oksitoksin sama efektif dan
amannya dalam memperbaiki fase laten yang berkepanjangan. istirahat lebih disarankan
karena persalinan palsu sering tidak disadari. Menurut Friedman, memanjangnya fase laten
 tidak memperburuk morbiditas atau mortalitas janin dan ibu, tetapi Chelmow membantah
anggapan tersebut.
b. Fase aktif memanjang
Friedman membagi fase aktif menjadi
gangguan protraction(berkepanjangan/berlarut-larut) dan arrest (macet/tak maju). Ia
mendefinisikan protraksi sebagai kecepatan pembukaan atau penurunan yang lambat, yang
untuk nulipara adalah kecepatan pembukaan < 1,2 cm/jam atau penurunan <1cm/jam.
untuk multipara, protraksi didefinisukan sebagai kecepatan pembukaan < 1.5 cm/jam atau
penurunan < 2cm/jam. Ia mendefinisikan arrest sebagai berhentinya secara total
pembukaan atau penurunan; kemacetan pembukaan (arrest of dilatation) didefinisikan
sebagai tidak adanya perubahan serviks dalam 2 jam,dan kemacetan penurunan (arrest of
descent) sebagai tidak adanya penurunan janin dalam 1 jam.
Keterkaitan atau factor lain yang berperan dalam persalinan yang berkepanjangan
dan macet adalah sedasi berlebihan, anesthesia regional, dan malposisi janin, misalnya
oksiput posterior persisten. Pada persalinan ini Friedman menganjurkan pemeriksaan
Fetopelviks untuk mendiagnosis disproporsi sefalopelviks. terapi yang dianjurkan adalah
penatalaksanaan menunggu, sedangkan oksitoksin dianjurkan untuk persalinan yang macet
tanpa disproporsi sefalopelviks.
2. Kelainan kala II
Tahap ini berawal saat pembukaan serviks telah lengkap dan berakhir dengan keluarnya
janin. Median durasinya adalah 50 menit untuk nulipara dan 20 menit untuk multipara, tetapi
angka ini juga sangat bervariasi. pada ibu dengan paritas tinggi liang vagina dan perineumnya
sudah melebar, 2 atau 3 kali usaha mengejan setelah pembukaan lengkap mengkin cukup
untuk mengeluarkan janin. Sebaliknya, pada seorang ibu dengan panggul sempit atau janin
besar, atau dengan kelainan gaya ekspulsif akibat anesthesia regional atau sedasi yanag berat,
maka kala II dapat sangat memanjang. Kilpatrick dan Laros melaporkan bahwa rata-rata
persalinan kala II, sebelum pengeluaran janin spontan, memanjang sekitar 25 menit oleh
anastesi regional. Tahap panggul atau penurunan janin pada persalinan umumnya berlangsung
setelah pembukaan lengkap. Selain itu, kala II melibatkan banyak gerakan pokok yang penting
agar janin dapat melewati jalan lahir. Kala II persalinan pada nulipara dibatasi 2 jam dan
diperpanjang sampai 3 jam apabila digunakan analgesi regional. Untuk multipara 1 jam adalah
batasnya, diperpanjang menjadi 2 jam pada penggunaan analgesi regional.
F. Dampak Persalinan Lama Pada Ibu-Janin
Dampak yang ditimbukan oleh partus lama antara lain:
1. Infeksi Intrapartum
Infeksi adalah bahaya yang serius yang mengancam ibu dan janinnya pada partus lama,
terutama bila disertai pecahnya ketuban. Bakteri di dalam cairan amnion menembus amnion
 dan menginvasi desidua serta pembuluh korion sehingga terjadi bakteremia dan sepsis pada
ibu dan janin. Pneumonia pada janin, akibat aspirasi cairan amnion yang terinfeksi, adalah
konsekuensi serius lainnya. Pemeriksaan serviks dengan jari tangan akan memasukkan bakteri
vagina ke dalam uterus. Pemeriksaan ini harus dibatasi selama persalinan, terutama apabila
dicurigai terjadi persalinan lama.
2. Ruptura Uteri
Penipisan abnormal segmen bawah uterus menimbulkan bahaya serius selama partus
lama, terutama pada ibu dengan parietas tinggi dan pada mereka dengan riwayat SC. Apabila
disproporsi antara kepala janin dan panggul sedemikian besar sehingga kepala tidak cakap
(engaged) dan tidak terjadi penurunan, segmen bawah uterus menjadi sangat teregang
kemudian dapat menyebabkan ruptura. Pada kasus ini, mungkin terbentuk cincin retraksi
patologis yang dapat diraba sebagai sebuah Krista transversal atau oblik yang berjalan
melintang di uterus antara simpisis dan umbilicus. Apabila dijumpai keadaan ini,
diindikasikan persalinan perabdominan segera.
3. Cincin Retraksi Patologis
Walaupun sangat jarang, dapat timbul konstriksi atau cincin local uterus pada persalianan
yang berkepanjangan. Tipe yang paling sering adalah cincin retraksi patologis Bandl, yaitu
pembentukan cincin retraksi normal yang berlebihan. Cincin ini sering timbul akibat
persalinan yang terhambat, disertai peregangan dan penipisan berlebihan segmen bawah
uterus. Pada situasi semacam ini identasi abdomen dan menandakan ancaman akan rupturnya
SBR. Konstriksi uterus local jarang dijumpai saat ini karena terlambatnya persalinan secara
berkepanjangan tidak lagi dibiarkan. Konstriksi local ini kadang-kadang masih terjadi sebagai
konstriksi jam pasir (hourglass constriction) uterus setelah lahirnya kembar pertama. Pada
keadaan ini, konstriksi tersebut kadang-kadang dapat dilemaskan dengan anesthesia umum
yang sesuai dan janin dilahirkan secara normal, tetapi kadang-kadang SC yang dilakukan
dengan segera menghasilkan prognosis yang lebih baik bagi kembar kedua.
4. Pembentukan Fistula
Apabila bagian terbawah janin menekan kuat ke PAP, tetapi tidak maju untuk jangka
waktu yang cukup lama, bagian jalan lahir yang terletak di antaranya dan dinding panggul
dapat mengalami tekanan yang berlebihan. Karena gangguan sirkulasi, dapat terjadi nekrosis
yang akan jelas dalam beberapa hari setelah melahirkan dengan munculnya fistula
vesikovaginal, vesikoservikal, atau retrovaginal. Umumnya nekrosis akibat penekanan ini
pada persalinan kala II yang berkepanjangan.
5. Cidera Otot-otot Dasar Panggul
Saat kelahiran bayi, dasar panggul mendapat tekanan langsung dari kepala janin serta
tekanan ke bawah akibat upaya mengejan ibu. Gaya-gaya ini meregangkan dan melebarkan
 dasar panggul sehingga terjadi perubahan fungsional dan anatomik otot, saraf, dan jaringan
ikat. Efek-efek ini bisa menyebabkan inkontinensia urin dan alvi serta prolaps organ panggul.
6. Kaput Suksedaneum
Apabila panggul sempit, sewaktu persalinan sering terjadi kaput suksedaneum yng
besar di bagian terbawah kepala janin. Kaput ini dapat berukuran cukup besar dan
menyebabkan kesalahan diagnostic yang serius. Kaput hampir dapat mencapai dasar panggul
sementara kepala sendiri belum cakap.
7. Molase kepala Janin
Akibat tekanan his yang kuat, lempeng-lempeng tulang tengkorak saling bertumpang
tindih satu sama lain di sutura-sutura besar, suatu proses yang disebut molase. Biasanya batas
median tulang parietal yang berkontak dengan promontorium bertumpang tindih dengan
tulang di sebelahnya; hal yang sama terjadi pada tulang-tulang frontal. Namun, tulang
oksipital terdorong ke bawah tulang parietal. Perubahan-perubahan ini sering terjadi tanpa
menimbulkan kerugian yang nyata. Di lain pihak, apabila distorsi yang terjadi mencolok,
molase dapat menyebabkan robekan tentorium, laserasi pembuluh darah janin, dan perdarahan
intracranial pada janin.
G. Penatalaksanaan
1. Tetap memantau/ mengobservasi tanda-tanda vital ibu
2. Tetap memantau his dan mengontrol DJJ setiap setelah his.
3. Beri infus ibu bila kondisi ibu semakin melemah. Infus cairan:
a. Larutan garam fisiologis
b. Larutan glucose 5-10% pada janin pertama: 1 liter/jam
4. Tetap memperhatikan asupan gizi ibu terutama asupan cairan.
5. member perlindumgan antibiotika-antipiretika
6. Beri Oksigen (sesuai kebutuhan) bila terjadi tanda – tanda gawat janin.
7. Posisikan ibu untuk miring ke kiri selama merujuk.
H. Konsep Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
Kala 1
a. Anamnesa :
- Nama, umur, dan alamat
- Gravida dan para
- Hari pertama haid terakhir (HPHT)
- Riwayat alergi obat
- Riwayat kehamilan sekarang: ANC, masalah yang dialami selama kehamilan seperti
perdarahan, kapan mulai kontraksi, apakah gerakan bayi masih terasa, apakah selaput
ketuban sudah pecah? Jika ya, cairan warnanya apa? Kental/ encer? Kapan pecahnya?
 Apakah keluar darah pervagina? Bercak atau darah segar? Kapan ibu terakhir makan dan
minum? Apakah ibu kesulitan berkemih?
- Riwayat kehamilan sebelumnya
Jumlah anak, jenis persalinan, jenis kelamin, berat badan lahir, penolong persalinan dan
komplikasi serta keadaan kesehatan anak saat ini.
- Riwayat medis lainnya seperti hipertensi, pernafasan
- Riwayat medis saat ini (sakit kepala, pusing, mual, muntah atau nyeri epigastrium)

b. Pemeriksaan fisik :
- Nilai keadaan umum (head to toe), suasana hati, tingkat kegelisahan, warna konjungtiva,
kebersihan, status gizi, dan kebutuhan cairan tubuh
- Nilai tanda – tanda vital (TD, Nadi, suhu, dan pernafasan), untuk akurasi lakukan
pemeriksaan TD dan nadi diantara dua kontraksi.
- Pemeriksaan abdomen (leopold I-IV)
 Menentukan tinggi fundus
 Kontraksi uterus
 Palpasi jumlah kontraksi dalam 10 menit, durasi dan lamanya kontraksi
 Memantau denyut jantung janin (normal 120-160x/menit)
 Menentukan presentasi (bokong atau kepala)
 Menentukan penurunan bagian terbawah janin
 Pemeriksaan dalam
- Nilai pembukaan dan penipisan serviks
- Nilai penurunan bagian terbawah dan apakah sudah masuk rongga panggul
- Jika bagian terbawah kepala, pastikan petunjuknya.
Kala II
a. Aktivitas /istirahat
- Adanya kelelahan, ketidak mampuan melakukan dorongan sendiri/ relaksasi
- Letargi
- Lingkaran hitam di bawah mata
c. Sirkulasi: tekanan darah dapat meningkat 5-10mmHg diantara kontraksi.
c. Integritas Ego
- Respon emosional dapat meningkat.
- Dapat merasa kehilangan control atau kebalikannya seperti saat ini klien terlibat
mengejan secara aktif.
d. Eleminasi.
- Keinginan untuk defikasi yang involunter pada kontraksi, disertai tekanan intra
abdominal dan tekanan uterus.
 - Dapat mengalami rabas fekal saat mengejan.
- Distensi kandung kemih mungkin ada , dengan urine dikeluarkan selama upaya
mendorong.
e. Nyeri/ Ketidak nyamanan
- Dapat merintih/ meringis selama kontraksi.
- Penurunan kesadaran diantara kontraksi mungkin terlihat.
- Melaporkan rasa terbakar/ meregang dari perineum.
- Kaki dapat gemetar selama upaya mendorong.
- Kontraksi uterus kuat terjadi 1,5 – 2 mnt masing-masing dan berakhir 60-90 dtk.
- Kemungkinan melawan kontraksi , khususnya bila tidak berpartisipasi dalam ANC
(Antenatal Care).
f. Pernafasan: peningkatan frekuensi pernafasan
g. Keamanan
- Diaforesis sering terjadi.
- Bradikardi janin dapat terjadi selama kontraksi
h. Sexualitas
- Servik dilatasi penuh( 10 cm) dan penonjolan 100%.
- Peningkatan penampakan perdarahan vagina.
- Penonjolan rectal/ perineal dengan turunnya janin.
- Membrane mungkin rupture pada saat ini bila masih utuh.
- Peningkatan pengeluaran cairan amnion selama kontraksi.
- Crowning terjadi, kaput tampak tepat sebelum kelahiran pada presentasi vertex

Keluhan :
a. Mengerang kesakitan, gelisah, mengatakan dorongan bayi sangat kuat dan merasa
ingin BAB

b. Pemeriksaan Fisik :
Inspeksi:
- Vulva membuka
- Perineum menonjol
- Anus membuka
- Keringat di atas bibir
- Ekstremitas bergetar
- HIS 5x/10, durasi 45 detik
- Dilatai serviks lengkap
- Ketuban (+)
 - Kepala hodge 4

Kala III
a. Aktivitas/istirahat
Perilaku dapat direntang dari senang sampai keletihan.
b. Sirkulasi
- Tekanan darah meningkat saat curah jantung meningkat kemudian kembali ke tingkat
normal dengan cepat.
- Hipotensi dapat terjadi sebagai respon terhadap analgesik dan anastesi.
- Frekuensi nadi lambat pada respon terhadap perubahan jantung.
a. Makanan/cairan: kehilangan darah normal 200-300ml.
b. Nyeri/ketidaknyamanan: inspeksi manual pada uterus dan jalan lahir menetukan adanya
robekan atau laserasi. Perluasan episiotomi atau laserasi jalan lahir mungkin ada.
c. Seksualitas: darah yang berwarna hitam dari vagina terjadi saat plasenta lepas dari
endometrium, biasanya dalam 1-5 menit setelah melahirkan bayi. Tali pusat memanjang
pada muara vagina. Uterus berubah dari discoid menjadi bentuk globular.
d. Pemeriksaan fisik:
- Kondisi umum ibu: tanda vital (tekanan darah, nadi, respirasi, suhu tubuh), status
mental klien.
- Inspeksi: perdarahan aktif dan terus menerus sebelum atau sesudah melahirkan
plasenta.
- Palpasi: tinggi fundus uteri dan konsistensinya baik sebelum maupun sesudah
pengeluaran plasenta.

Kala IV
a. Aktivitas / Istirahat
Pasien tampak “berenergi” atau keletihan / kelelahan, mengantuk
b. Sirkulasi
- Nadi biasanya lambat (50 – 70x / menit) karena hipersensitivitas vagal
- TD bervariasi : mungkin lebih rendah pada respon terhadap analgesia / anastesia, atau
meningkat pada respon terhadap pemeriksaan oksitosin atau hipertensi karena
kehamilan
- Edema : bila ada mungkin dependen (misal : pada ekstremitas bawah), atau dapat juga
pada ekstremitas atas dan wajah atau mungkin umum (tanda hipertensi pada
kehamilan)
- Kehilangan darah selama persalinan dan kelahiran sampai 400 – 500 ml untuk
kelahiran per vagina atau 600-800 ml untuk kelahiran sesaria
c. Integritas Ego
- Reaksi emosional bervariasi dan dapat berubah-ubah misal : eksitasi atau perilaku
menunjukkan kurang kedekatan, tidak berminat (kelelahan), atau kecewa
- Dapat mengekspresikan masalah atau meminta maaf untuk perilaku intrapartum atau
kehilangan kontrol, dapat mengekspresikan rasa takut mengenai kondisi bayi baru lahir
dan perawatan segera pada neonatal.
d. Eliminasi
- Hemoroid sering ada dan menonjol
- Kandung kemih mungkin teraba di atas simpisis pubis atau kateter urinarius mungkin
dipasang
- Diuresis dapat terjadi bila tekanan bagian presentasi menghambat aliran urinarius dan
atau cairan IV diberikan selama persalinan dan kelahiran.
e. Makanan / Cairan : Dapat mengeluh haus, lapar, mual
f. Neurosensori
Hiperrefleksia mungkin ada (menunjukkan terjadinya dan menetapnya hipertensi,
khususnya pada pasien dengan diabetes mellitus, remaja, atau pasien primipara)
g. Nyeri / Ketidaknyamanan
Pasien melaporkan ketidaknyamanan dari berbagai sumber misalnya setelah nyeri, trauma
jaringan / perbaikan episiotomi, kandung kemih penuh, atau perasaan dingin / otot tremor
dengan “menggigil”
h. Keamanan
- Pada awalnya suhu tubuh meningkat sedikit (dehidrasi)
- Perbaikan episiotomi utuh dengan tepi jaringan merapat
i. Seksualitas
- Fundus keras berkontraksi, pada garis tengah dan terletak setinggi umbilikus
- Drainase vagina atau lokhia jumlahnya sedang, merah gelap dengan hanya beberapa
bekuan kecil
- Perineum bebas dari kemerahan, edema, ekimosis, atau rabas
- Striae mungkin ada pada abdomen, paha, dan payudara
- Payudara lunak dengan puting tegang
j. Penyuluhan / Pembelajaran
Catat obat-obatan yang diberikan, termasuk waktu dan jumlah
k. Pemeriksaan Diagnostik
Hemoglobin / Hematokrit (Hb/Ht), jumlah darah lengkap, urinalisis. Pemeriksaan lain
mungkin dilakukan sesuai indikasi dari temuan fisik.
 2. Diagnosa Keperawatan Yang Mungkin Muncul
Kala I
a. Nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus selama persalinan
b. Kelelahan berhubungan dengan peningkatan kebutuhan energy akibat peningkatan
metabolisme sekunder akibat nyeri selama persalinan
c. Anxietas b.d krisis situasional akibat proses persalinan
Kala II
a. Nyeri akut berhubungan dengan proses persalinan (kontraksi dan dilatasi uterus)
b. Resiko terhadap kekurangan volume cairan b.d. perdarahan
c. Pola napas tidak efektif b.d. kekuatan mengejan
Kala III
a. Risiko kekurangan volume cairan b.d. perdarahan
b. Nyeri b.d. trauma jaringan, respon fisiologis setelah melahirkan.
c. Resiko Infeksi b.d. trauma jaringan
Kala IV
a. Kekurangan volume cairan b.d. perdarahan
b. Kelelahan b.d proses persalinan, anemia
c. Resiko Infeksi b.d. terputusnya kontinuitas jaringan
d. Nyeri akut b.d. pembengkakan payudara
e. Perubahan proses keluarga
f. Kurang pengetahuan
3. Rencana Keperawatan
Kala I
No DX NOC NIC
1 Nyeri Tingkatan Nyeri Manajemen nyeri
berhubungan  Melaporkan Nyeri  Lakukan pegkajian nyeri secara
dengan  Frekuensi nyeri komprehensif termasuk lokasi, karakteristik,
kontraksi  Ekspresi nyeri lisan durasi, frekuensi, kualitas dan faktor
uterus selama  Ekspresi wajah saat nyeri presipitasi.
persalinan  Kegelisahan  Observasi reaksi nonverbal dari
 Ketegangan otot ketidaknyamanan.
 Perubahan frekuensi  Gunakan teknik komunikasi terapeutik
pernapasan untuk mengetahui pengalaman nyeri klien
sebelumnya.
 Kontrol faktor lingkungan yang
mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan.
 Kurangi faktor presipitasi nyeri.
 Pilih dan lakukan penanganan nyeri
(farmakologis/non farmakologis)..
 Ajarkan teknik non farmakologis (relaksasi,
distraksi dll) untuk mengetasi nyeri..
 Evaluasi tindakan pengurang nyeri/kontrol
 nyeri.
 Monitor penerimaan klien tentang
manajemen nyeri.

2 Kelelahan Level Kelelahan Manajemen Energi

berhubungan  Kehabisan tenaga  Jelaskan tanda yang menyebabkan
dengan  Saturasi oksigen kelemahan
peningkatan  Metabolisme  Monitor respon oksigenasi pasien
kebutuhan  Monitor lokasi ketidaknyamanan/nyeri
energy akibat  Monitor respon kardiorespirasi
peningkatan  Tentukan pembatasan aktivitas fisik pasien
metabolisme
sekunder
akibat nyeri.
3 Anxietas b.d Kontrol cemas Penurunan kecemasan
krisis  Pantau intensitas kecemasan  Tenangkan klien
situasional  Menyingkirkan tanda  Jelaskan seluruh posedur tindakan kepada
akibat proses kecemasan klien dan perasaan yang mungkin muncul
persalinan  Mencari informasi untuk pada saat melakukan tindakan
menurunkan cemas  Berikan informasi diagnosa, prognosis, dan
 Mempertahankan tindakan
konsentrasi  Berusaha memahami keadaan klien
 Laporankan durasi dari  Kaji tingkat kecemasan dan reaksi fisik pada
episode cemas tingkat kecemasan
 Gunakan pendekatan dan sentuhan, untuk
Koping meyakinkan pasien tidak sendiri.
 Memanajemen masalah  Sediakan aktivitas untuk menurunkan
 Melibatkan anggota ketegangan
keluarga  Bantu pasien untuk identifikasi situasi yang
 Mengekspresikan mencipkatakan cemas
perasaan dan kebebasan  Instruksikan pasien untuk menggunakan
emosional teknik relaksasi
 Menunjukkan strategi
penurunan stres Peningkatan koping
 Hargai pemahamnan pasien tentang
pemahaman penyakit
 Gunakan pendekatan yang tenang dan
berikan jaminan
 Sediakan informasi aktual tentang diagnosa,
penanganan, dan prognosis
 Sediakan pilihan yang realisis tentang aspek
perawatan saat ini
 Tentukan kemampuan klien untuk
mengambil keputusan
 Bantu pasien untuk mengidentifikasi strategi
positif untuk mengatasi keterbatasan dan
mengelola gaya hidup atau perubahan peran
Perawatan Intrapartus
 menentukan apakah membrane rupture
 menentukan persiapan dan yang ingin
dicapai pada kelahiran anak pasien
 menganjurkan partisipasi keluarga pada
proses kelahiran sesuai dengan yang
 diharapkan pasien
 jaga privasi pasien selama pemeriksaan
 lakukan pemeriksaan Leopold untuk
menentukan posisi fetus
 pantau tanda-tana vital antara kontraksi
 auskultasi denyut jantung fetus antara
kontraksi
 pantau denyut jantung fetus selama dan
setelah kontraksi
 palpasi kontraksi untuk mengetahui
frekuensi, durasi, intensitas, dan nada
istirahat
 pantau tingkat nyeri selama persalinan
 eksplorasi posisi yang meningkatkan
kenyamanan dan mengatur perfusi plasenta
 anjurkan pasien untukmengosongkan
kandung kemih setiap 2 jam
 bantu keluarga untuk memberikan
kenyamanan dan dukungan selama
persalinan
 pantau dampak pengobatan pada ibu dan
fetus
 dokumentasikan karakteristik cairan, denyut
jantung fetus, pola kontraksi, setelah rupture
membrane
 bersihkan perineum
 pantau kemajuan persalinan, termasuk
dilatasi serviks, posisi, dan turunnya fetus
 jelaskan tujuan intervensi
 pantau koping keluarga selama persalinan
 periksa vagina untuk mengetahui dilatasi
serviks lengkap, posisis fetus
 ajarkan teknik mengejan untuk tahap dua
persalinan
 pantau kemajuan mengejan, turunnya fetus,
denyut jantung fetus, dan tanda vital ibu
setiap protocol
 evaluasi upaya mengejan, dan lama
waktunya
 massage perineum untuk menguatkan dan
relaksasi jaringan
 gunakan kompres hangat
 dokumentasikan peristiwa persalinan

Kala II
No Diagnosa NOC NIC
1. Nyeri b.d Tingkatan Nyeri Manajemen nyeri
kontraksi dan Indikator : Aktivitas :
dilatasi uterus  Melaporkan Nyeri  Lakukan penilaian nyeri secara komprehensif
 Frekuensi nyeri dimulai dari lokasi, karakteristik, durasi,
 Ekspresi nyeri lisan frekuensi, kualitas, intensitas dan penyebab.
 Ekspresi wajah saat nyeri  Kaji ketidaknyamanan secara nonverbal, terutama
 Kegelisahan untuk pasien yang tidak bisa
  Ketegangan otot mengkomunikasikannya secara efektif
 Perubahan frekuensi  Tentukan tingkat kebutuhan pasien yang dapat
pernapasan memberikan kenyamanan pada pasien dan
rencana keperawatan
 Ajari untuk menggunakan tehnik non-
farmakologi (spt: biofeddback, TENS, hypnosis,
relaksasi, terapi musik, distraksi, terapi bermain,
acupressure, apikasi hangat/dingin, dan pijatan )
sebelum, sesudah dan jika memungkinkan,
selama puncak nyeri , sebelum nyeri terjadi atau
meningkat, dan sepanjang nyeri itu masih terukur.
 Kontrol faktor lingkungan yang dapat
menimbulkan ketidaknyamanan pada pasien
(suhu ruangan, pencahayaan, keributan)
2. Resiko tinggi Keseimbangan cairan Pengurangan perdarahan
kekurangan Indikator : Aktivitas :
volume cairan  Tekanan darah : DBH  Instruksikan pasien dan keluarga terhadap
b.d  Hipotensi Ortostatik (-) keparahan kehilangan darah dan tindakan yang
perdarahan  Kesimbangan intake & output tepat untuk dilakukan
(24jam)  Identifikasi etiologi perdarahan
 Asites (-)  Monitor pasien secara ketat akan perdarahan
 Monitor jumlah dan karakter (nature) kehilangan
darah pasien
 Catat kadar Hb/Ht sebelum dan setelah kehilanga
darah sebagai indikasi
 Monitor TD dan paameter hemodinamik, jika
tersedia (contoh: tekanan vena sentral dan kapiler
paru/tekanan arteri temporalis)
 Monitor status/keadaan cairan termasuk intake
dan output

3. Pola nafas Status pernapasan : ventilasi Monitor Pernapasan

tidak efektif Indikator :
b.d kekuatan  Rata-rata Pernafasan dalam
mengejan rentang yang diharapkan
 Irama pernafasan dalam
rentang yang diharapkan
 Kedalaman pernafasan
 Tidak ada penggunaan otot-otot
bantu pernafasan
 Tidak ada penggunaan otot-otot
bantu pernafasan
Aktivitas :
 Monitor kelemahan otot diafragma
 Auskultasi bunyi nafas, catat ventilasi yang turun
atau hilang
 Monitor pola nafas seperti bradipnu, takipnu,
hiperventilasi, pernafasan kussmaul, Ceyne stokes,
apnu, biot dan pola ataksi
 Monitor frekuensi, rata-rata, irama, kedalaman dan
usaha bernafas
 Catat pergerakkan dada, lihat kesimetrisan,
penggunaan otot tambahan, dan supraklavikula
dan retaksi otot intercostal
Kala III
NO DX NOC NIC
1 Risiko Keseimbangan cairan Pengontrolan perdarahan
kekurangan - Tekanan darah : DBH - mengenal penyebab perdarahan
volume cairan - Tekanan arteri rata-rata : - monitor jumlah dan sifat darah yang hilang
b.d. DBN - catat nilai hemoglobin / hematokrit sebelum
perdarahan - Tekanan vena sentral : DBH dan sesudah kehilangan darah sesuai indikasi
- Kesimbangan intake & - evaluasi respon psikologi pasien terhadap
output perdarahan dan persepsi terhadap peristiwa
- Rasa haus abnormal (-) yang terjadi
- Perubahan suara napas (-) - monitor tanda dan gejala perdarahan persisten
- Elektrolit serum : DBN - monitor fungsi neurologi
- Hemoglobin : DBN
- Hematokrit : DBN Manajemen Cairan
- Monitor status hidrasi (seperti :kelebapan
Kontrol Resiko mukosa membrane, nadi)
- Pantau faktor resiko - Monitor TTV
lingkungan - Monitor respon pasien untuk meresepkan
- Pantau faktor resiko prilaku terapi elektrolit
personal - Konsultasi dengan dokter, jika gejala dan
- Atur strategi kontrol resiko tanda kehilangan cairan makin buruk
sesuai kebutuhan - Kaji ketersediaan produk darah untuk
- Gunakan sistem pendukung trsanfusi
personal untuk mengontrol - Berikan cairan
resiko
- Pantau perubahan status
kesehatan
2 Nyeri b.d. Tingkatan Nyeri Manajemen nyeri
trauma Indikator : Aktivitas:
jaringan,  Melaporkan Nyeri  Lakukan pegkajian nyeri secara komprehensif
respon  Frekuensi nyeri termasuk lokasi, karakteristik, durasi,
fisiologis  Ekspresi nyeri lisan frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi.
setelah  Ekspresi wajah saat nyeri  Observasi reaksi nonverbal dari
melahirkan.  Kegelisahan ketidaknyamanan.
 Ketegangan otot  Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
 Perubahan frekuensi mengetahui pengalaman nyeri klien
pernapasan sebelumnya.
 Kontrol faktor lingkungan yang
mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan.
 Kurangi faktor presipitasi nyeri.
 Pilih dan lakukan penanganan nyeri
(farmakologis/non farmakologis)..
 Ajarkan teknik non farmakologis (relaksasi,
distraksi dll) untuk mengetasi nyeri..
 Evaluasi tindakan pengurang nyeri/kontrol
nyeri.
 Monitor penerimaan klien tentang manajemen
nyeri.
3 Resiko Infeksi Pengendalian resiko Pengendalian infeksi
b.d. trauma - Mengembangkan strategi  Ciptakan lingkungan ( alat-alat, berbeden dan
jaringan kontrol risiko yg efektif lainnya) yang nyaman dan bersih terutama
 Menyesuaikan strategi setelah digunakan oleh pasien
 kontrol risiko yg
dibutuhkan
 Melakukan strategi kontrol
risiko
 Pantau perubahan status
kesehatan
Kala IV
NO DX NOC
1 Kekurangan Keseimbangan cairan
volume cairan - Tekanan darah : DBH
b.d. - Tekanan arteri rata-rata :
perdarahan DBN
- Tekanan vena sentral : DBH
- Kesimbangan intake &
output
- Rasa haus abnormal (-)
- Perubahan suara napas (-)
- Elektrolit serum : DBN
- Hemoglobin : DBN
- Hematokrit : DBN
Kontrol Resiko
- Pantau faktor resiko
lingkungan
- Pantau faktor resiko prilaku
personal
- Atur strategi kontrol resiko
sesuai kebutuhan
- Gunakan sistem pendukung
personal untuk mengontrol
resiko
- Pantau perubahan status
kesehatan
2 Kelelahan b.d Level Kelelahan
proses  Kehabisan tenaga
persalinan,  Hematokrit
anemia  Saturasi Oksigen
 Metabolisme
Ketahanan
 Level oksigen darah
 Hb
 Elektrolit serum
 Gunakan alat-alat yang baru dan berbeda
setiap akan melakukan tindakan keperawatan
ke pasien
 Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan
tindakan kepada pasien
 Terapkan kewaspadaan universal
 Gunakan selalu handscoon sebagai salah satu
ketentuan kewaspadaan universal
 Gunakan sarung tangan yang steril, jika
memungkinkan
NIC
Pengontrolan perdarahan
- mengenal penyebab perdarahan
- monitor jumlah dan sifat darah yang hilang
- catat nilai hemoglobin / hematokrit sebelum
dan sesudah kehilangan darah sesuai indikasi
- evaluasi respon psikologi pasien terhadap
perdarahan dan persepsi terhadap peristiwa
yang terjadi
- monitor tanda dan gejala perdarahan persisten
- monitor fungsi neurologi
Manajemen Cairan
- Monitor status hidrasi (seperti :kelebapan
mukosa membrane, nadi)
- Monitor TTV
- Monitor respon pasien untuk meresepkan
terapi elektrolit
- Konsultasi dengan dokter, jika gejala dan
tanda kehilangan cairan makin buruk
- Kaji ketersediaan produk darah untuk
trsanfusi
- Berikan cairan
Manajemen Energi
 Jelaskan tanda yang menyebabkan
kelemahan
 Jelaskan penyebab kelemahan
 Jelaskan apa dan bagaimana aktivitas
yang dibutuhkan untuk membangun
energi
 Monitor intake nutrisi yang adekuat
 Monitor respon kardiorespirasi selama
aktivitas
 Monitor lokasi ketidaknyamanan/nyeri
 Batasi stimulus lingkungan
 Monitor respon oksigenasi pasien
3 Resiko Infeksi Pengetahuan : Kontrol infeksi
b.d.  Mendeskripsikan tanda-
terputusnya tanda dan gejala
kontinuitas  Mendeskripsikan
jaringan aktivitas-aktivitas
meningkatkan daya tahan
terhadap infeksi
 Mendeskripsikan tingkat
keberhasilan diagnose
infeksi
Deteksi resiko
 Mengenal tanda-tanda dan
gejala-gejala yang
menunjukkan adanya
indikasi resiko
 Gunakan sumber untuk
mendapatkan informasi
tentang adanya potensi
resiko
Kontrol resiko
 Mengetahui resiko
 Memperhatikan factor
resiko lingkungan
 Tentukan strategi control
resiko yang dibutuhkan
Kontrol Infeksi
 Alokasikan dengan tepat kekakuan pasien
dengan indikasi pedoman CDC.
 Bersihkan lingkungan sekitar setelah
digunakan pasien.
 Ganti peralatan pengobatan pasien setiap
protocol/pemeriksaan.
 Gunakan sabun anti mikroba untuk mencuci
tangan dengan benar.
 Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan
perawatan pada pasien.
 Gunakan aturan umum.
 Gunakan sarung tangan sebagai pengaman
yang umum.
 Gunakan sarung tangan yang bersih.
 Ajarkan pasien dan keluarga tentang tanda-
tanda dan gejala infeksi dan kapan harus
melaporkannya pada tim kesehatan.
Perlindungan Terhadap Infeksi
 Memeriksa system dan tanda-tanda dan
gejala-gejala infeksi.
 Mengajarkan pasien dan keluarga mengenai
gejala-gejala infeksi dan melaporkannya
kepada pemberi layanan kesehatan lainnya.
 Mengajarkan pasien dan keluarga bagaimana
mencegah infeksi.
Indikasi Kerja
 Meninjau sejarah kandungan untuk
menginformasikan pengaruhnya terhadap
induksi, seperti usia kandungan dan kontra
indikasi melengkapkan plasenta, uterus
yang terisi, dan kelainan struktur pelvis.
 Memeriksa tanda-tanda vital ibu dan janin
sebelum induksi.
 Mengevaluasi kembali keadaan cervic
 Menijau perubahan kegiatan di uterus.
 Memulai pemberian obat (ex : oxytocin)
untuk merangsang kegiatan di uterus setelah
berkonsultasi dengan dokter.
Perawatan Perineal
 Bantu kebersihan.
 Menjaga perineum tetap kering.
 Memeriksa kondisi torehan atau sobekan (ex :
episiotomy).
 Gunakan kompres dingin dengan baik.
 Bersihkan perineum sepenuhnya pada interval
tetap.
 Memelihara kenyamanan posisi klien.
 Catat karakteristik pengaliran dengan tepat.
 DAFTAR PUSTAKA

Current Obstetric and Gynecologic, Diagnosis treatment, ninth Edition International, 2003
Geoffrey chamberlain, prolonged pregnancy Turn Bull’s Obstetric, 3rd Edition, Churchill
Livingstone
Pedoman Diagnosis dan Terapi Obstetri dan Ginekologi FK Unpad, Bandung
Robert Resnik, Jay P lams, Maternal – fetal medicine, 5th Edition, Saunders, Philadelphia, 2004
sastrawinata Sulaiman, Ilmu kesehatan Reproduksi, Obstetri Patologi, Ed.2 – Jakarta: EGC, 2004
.
 FORMAT PENGKAJIAN INTRA NATAL

Nama mahasiswa : IRFAN NPM : JP019.008

Ruangan : Kamar Bersalin Tanggal : 26 Agustus 2020
I. DATA UMUM
Inisial klien : Ny.A Nama suami : Tn.I
Umur : 23 thn Umur : 26 Thn
Alamat : Palu Pekerjaan : Swasta
Pekerjaan : IRT Pendidikan terakhir : S1
II. DATA UMUM KESEHATAN
1. Tinggi badan/berat badan : 160cm/58kg
2. Berat badan sebelum hamil : 48kg
3. Masalah kesehatan khusus : Klien mengatakan tidak mengalami masalah kesehatan
sebelumnya
4. Obat-obatan : klien mengobatan tidak mengonsumsi obat – obatan
tertentu hanya pil penambah darah selama kehamilan
yang diresepkan dokter
5. Alergi (obat/makanan/bahan tertentu) : Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat
alergi tehadap makanan ataupun obat
6. Diet khusus : …klien mengatakan tidak mejalani diet khusus
7. Menggunakan : (gigi palsu/kacamata/lensa kontak/alat dengar)
8. Lain-lain sebutkan : tidak ada…
9. Frekuensi BAK : 7-9 kali/hari
Masalah : inkontinensia urin
10. Frekuensi BAB : 1-2 kali/hari
Masalah : tdak ada masalah BAK
11. Kebiasaan waktu tidur : klien mengatakan mengalami perubahan kebiasaan
tidur selama kehamilan
III. DATA UMUM KEBIDANAN
1. Kehamilan sekarang direncanakan (ya/tidak)
2. Status obstretikus : G1.P0A0. Usia Kehamilan : 39.minggu
3. HPHT : 24 November 2019 Tafsiran partus: 31 Agustus 2020
4. Jumlah anak di rumah : belum memiliki anak
No Jenis Kelamin Cara Lahir BB lahir Keadaan Umur
1.
2.
3.
4.
 5. Mengikuti kelas prenatal [] YA [√]TIDAK
6. Jumlah kunjungan pada kehamilan ini : 4 kali
7. Masalah kehamilan yang lain : klien mengatakan tidak mengalami masalah
kehamilan sebelumnya karna ini mrupakan
kehamilan pertama klien
8. Masalah kehamilan sekarang : klien dengan usia gestasi 38 minggu mengeluh
nyeri perut menjalar sampai ke punggung sejak
pukul 10.00, terdapat pengeluaran pervaginam
lender bercampur darah
9. Rencana KB : klien mengatakan belum merancanakan KB
10. Makanan bayi sebelumnya : [] ASI/ [] PASI/ []lain-lain ……………………
11. Pelajaran yang diinginkan saat ini : (centang)
[√] relaksasi pernafasaan [√] manfaat ASI [] cara member minum
botol
[] senam nifas [√] metode KB [√] perawatan perineum
[√] perawatan payudara.
12. Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu : [√]suami/ []teman/ []orangtua
13. Masalah dalam persalinan yang lalu : klien mengatakan tidak mengalami masalah
persalinan dimasa lalu
IV. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG
1. Mulai persalinan (kontraksi/pengeluaran pervaginam) :
tgl 25-8-2020/jam 23.00
2. Keadaan kontraksi (frekuensi dalam 10 menit, lamanya, kekuatan) :
3x setiap 10 menit, lamanya 40 dtik
3. Frekuensi dan kualitas denyut jantung janin : 130x/mnt
4. Pemeriksan fisik :
Kenaikan BB selama kehamilan : 10.kg
Tanda vital : TD : 110/80mmHg Nadi : 90.x/menit
Suhu :37.0C Pernafasan : 23x/menit
Kepala dan leher (normal/tidak) : bentuk kepala normal , rambut warna hitam
penyebaran merata, tidak ada nyeri tekat dan
benjolan pada kepala , konjungtiva pucat,
tidak ada kelaianan pada wajah, fungsi
pendengaran baik, tidak ada pembesaran
kelenjar tyroid pada leher.
Jantung : bentuk dada simetris, bunyi jantng normal,
Paru-paru : tidak ada wheezing dan ronchi
 Payudara : payudara simetris kiri dan kanan, mengalami pembesaran, terdapat
pengeluaran kolostrum, putting menonjol, tidak ada nyeri tekan
Abdomen : (secara umum dan pemeriksaan obstetric)
Kontraksi : 3x dalam 10 menit, intensitas 20-40 x/mnt
DJJ : 130 kali/menit
Ekstremitas : [√] Edema [] TIDAK
Reflekx : normal
5. Pemeriksaan dalam pertama : jam 15.00 Oleh : bidan
Hasil : vulva atau perineum tidak ada varises, bisul, ataupun oedema,
serviks mendatar dan tipis, pembukaan 2 cm, selaput ketuban ada,
bagian terendah presentasi kepala UUK kiri depan, tali pusat tidak
teraba
6. Ketuban (utuh/pecah), kalau sudah pecah tgl…………………. /jam …………………
7. Warna air ketuban :-
8. Laboratorium :

Hb : 11 g/dL
Urine : protein (-)

Glukosa (-)
V. DATA PSIKOSOSIAL
1. Penghasilan keluarga setiap bulan : Rp1 juta
2. Bagaimana perasaan anda terhadap kehamilan sekarang ?
merasa cemas karena ini merupakan proses persalinan pertama
3. Bagaimana perasaaan anda terhadap suami sekarang ?
baik, karna suami selalu mendampingi

4. Jelaskan respon sibling terhadap kehamilan sekarang !

tidak ada masalah karena ini merupakan kehamilan pertama

 FORMAT PENGKAJIAN PERSALINAN
Nama Mahasiswa : Irfan NPM : JP019.008
Nama Klien : Ny.A Umur : 23 Thn

I. Kala I Fase Laten

Jam : 15.00 s/d 23.00
Subjektive :
- Klien mengatakan ini merupakan persalinan pertamanya
- klien mengatakan nyeri perut menjalar sampai ke punggung sejak pukul 10.00,
- klien mengatakan ada pengeluaran pervaginam lender bercampur darah
- klien mengatakan merasa cemas dengan proses persalinannya

Objektive :
- klien Nampak lemah
- klien Nampak meringis
- klien Nampak gelisah
- Nampak ada pengeluaran pervaginam lender bercampur darah
- His : 3x dalam 10 menit , lamamya 20- 40 dtik
- pembukaan 2 cm sejak pukul 15.00

1. HPHT : 24 november 2019

2. TTP : 31 Agustus 2020
3. Keadaan Umum : klien Nampak lemah
4. Kesadaran : composmentis
5. Tanda-tanda vital : TD : 110/80 mmHg Suhu : 37oC
Nadi : 90 x/menit Pernafasan : 23x/menit
6. Pemeriksaan Abdomen:
 Leopold I : TFU ½ Px-pusat (34cm)
 Leopold II : PUKA, bagian kanan ibu teraba datar, lebar dan bagian kiri
teraba ekstremitas
 Leopold III : teraba bulat, keras dan melenting
 Leopold IV : bagian terendah janin sudah masuk PAP HII
7. DJJ : 130 x/menit TBBJ : 3,600 gram
8. Kontraksi : ada
9. Kandung kemih : kandung kemih kosong
10. Pemeriksaan dalam : Pukul 15.00 WITA
  Pembukaan : 2 cm
 Penurunan Kepala : sudah masuk PAP
 Ketuban : utuh
 Porsio : lunak
 Serviks : membuka 2 cm
 Blood Slym : ada
Observasi kemajuan persalinan
Tanggal Jam Hasil observasi Tindakan

26 Agustus 19.00 1. Klien mengatakan nyeri saat His 1. mengatur posisi ibu dan mengajarkan tehnik
2020 dating relaksasi napas dalam

2. kontraksi 3 x dalam 10 menit,

lamanya 20 detik

3. pembukaan 3 cm

4. DJJ : 132 x/mnt

23.00 1. Klien mengatakan nyeri saat His

dating

2. kontraksi 3 x dalam 10 menit,

lamanya 20 detik

3. pembukaan 5 cm

4. DJJ : 132 x/mnt

II. Kala I Fase Aktif

Jam : 23 .00 s/d 05.00
Subjektif :
- klien mengatakan perutnya mules – mules dan seperti ingin BAB dan keluar air
dari kemalannya

Objektif :
- klien Nampak lemas
- Nampak pengeluaran cariran pervaginam

1. Keadaan Umum : lemah

2. Kesadaran : Composmentis
3. Tanda-tanda vital : TD : 120/70 mmHg Suhu : 80oC
Nadi : 80 x/menit Pernafasan : 37x/menit
 4. Pemeriksaan Abdomen:
 Leopold I : TFU 34 cm
 Leopold II : PUKA
 Leopold III : terba keras dan melenting
 Leopold IV : presentasi kepala penurunan bagian terendah HIII kanan depan
5. DJJ : 134 x/menit TBBJ : 3.600gram
6. Kontraksi : 3x dlam 10 menit, lamanya 40 detik
7. Kandung kemih : kosong
8. Pemeriksaan dalam : Pukul 24.00 WITA
 Pembukaan : 5 cm
 Penurunan Kepala : bagian terendah HIII
 Ketuban : pecah
 Porsio : lunak
 Serviks : membuka 5 cm
 Blood Slym : ada
Observasi kemajuan persalinan
Tanggal Jam Hasil observasi Tindakan

27 Agustus 13.00 1. kontraksi uteus 3x dalam 10 1. Observasi keadaan umum klien

2020 menit, lamanya 40 detik 2. lakukan pengawasan Kala II
2. pembukaan lengkap
3. portio lunak
4. ketuban (-)
5. DJJ : 134x /mnt
6. Potensial terjadi
pemanjangan Kala 1 Fase
Laten
 PENGUMPULAN DATA

DS :
- Klien mengatakan ini merupakan persalinan pertamanya
- klien mengatakan nyeri perut menjalar sampai ke punggung sejak pukul 10.00,
- klien mengatakan ada pengeluaran pervaginam lender bercampur darah
- klien mengatakan merasa cemas dengan proses persalinannya
DO :
- klien Nampak lemah
- klien Nampak meringis
- klien Nampak gelisah
- Nampak ada pengeluaran pervaginam lender bercampur darah
- His : 3x dalam 10 menit , lamamya 20- 40 dtik
- pembukaan 2 cm sejak pukul 15.00
- TTV : TD : 120/70 mmHg Suhu : 37oC
Nadi : 80 x/menit Pernafasan : 37x/menit

ANALISA DATA

NO. DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS :
- klien mengatakan nyeri Kehamilan 37-42 mggu Nyeri Akut
perut menjalar sampai ke
Tanda – tanda inpartu
punggung sejak pukul
Proses persalinan kala I
10.00,
- klien mengatakan ada Kobtraksi Uterus partum
pengeluaran pervaginam
Nyeri persalinan
lender bercampur darah
DO:
- klien Nampak meringis
- klien Nampak gelisah
- Nampak ada pengeluaran
pervaginam lender
 bercampur darah
- His : 3x dalam 10 menit ,
lamamya 20- 40 dtik
- pembukaan 2 cm sejak
pukul 15.00
2. DS : Kelaianan His
- klien mengatakan merasa Ansietas
cemas dengan proses Fase laten <8 jam
persalinannya
- Klien mengatakan ini Kurang pengetahuan
merupakan persalinan
pertamanya ansietas
DO:
- klien Nampak gelisah
- TD : 120/70 mmHg
- N: 80X/mnt

DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS MASALAH

1. ansietas b.d deficit pengetahuan tentang proses persalinan
2. Nyeri akut b.d agen cedera biologis (kontraksi uterus)

RENCANA KEPERAWATAN
NO. DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN & INTERVENSI RASIONAL
KRITERIA HASIL
1. ansietas b.d deficit pengetahuan Setelah diakukan 1. kaji tingkat 1. mengetahui
tindakan keperawatan pengetahuan tingkat
tentang proses persalinan, ditandai
selama 1x30 menit klien tentang pemahaman klien
dengan : diharapakan proses 2. efektif untuk
kecemasan klien persalinan menurunkan
DS :
berkurang atau hilang 2. ciptakan tingkat ansietas
- klien mengatakan merasa dengan kriteria hasil : lingkungan 3. informasi yang
- klien tidak yang nyaman cukup memantu
cemas dengan proses
Nampak gelisah 3. berikan mengurangi
persalinannya - TTV normal informasi ansietas klien
- Klien paham factual terkait 4. peran keluarga
- Klien mengatakan ini
dengan diagnosis dan dalam
merupakan persalinan kondisinya perawatan mendampingi
4. dorong kelarga akan
pertamanya
klien untuk meningkatkan
 DO: selalu kepercayaan diri
mendampingi sehingga
- klien Nampak gelisah
klien mengurangi
- TD : 120/70 mmHg ansietas klien
- N: 80X/mnt
2. Nyeri akut b.d cedera Setelah
agen diakukan 1. kaji karakteristik 1. untuk mengetahui
tindakan keperawatan nyeri klien tingkat
biologis (kontraksi uterus),
selama 1x30 menit 2. atur posisi yang ketidaknyamanan
ditandai dengan : diharapakan klien nyaman bagi klien
dapat beradaptasi klien 2. posisi yang
DS :
dengan nyeri dengan 3. ajarkan klien nyaman
- klien mengatakan nyeri kriteria hasil : tehnik relaksasi mengrangi rasa
4. berikan informasi nyeri
perut menjalar sampai ke
- klien dapat mengenai 3. prinsip
punggung sejak pukul mengontrol nyeri penyebab nyeri manajemen nyeri
- klien tidak klien yang benar dpat
10.00,
mengungkapkan mengurangi nyeri
- klien mengatakan ada nyeri berlebihan 4. informasi yang
cukup dapat
pengeluaran pervaginam
membantu klien
lender bercampur darah untuk beradaptasi
dengan nyeri
DO:
- klien Nampak meringis
- klien Nampak gelisah
- Nampak ada pengeluaran
pervaginam lender
bercampur darah
- His : 3x dalam 10 menit ,
lamamya 20- 40 dtik
- pembukaan 2 cm sejak
pukul 15.00

EVALUASI KEPERAWATAN
NO.DX WKTU IMPLEMENTASI EVALUASI
1. 26/8/20 1. Mengkaji tingkat pengetahuan klien tentang 12.00
11.00 proses persalinan
H : Klien mengatakan belum mengetahui tentang S : klien mengatakan kecemasannya
proses persalinan karena ini merupakan berkurang
persalinan pertamanya O:
- keadaan umum lemah
11.05 2. Menciptakan lingkungan yang nyaman - klien Nampak gelisah
H : klien mengatakan sudah nyaman dengan - TD : 120/70 mmHg
lingkungannya - N: 90 x/mnt
 A: masalah belum teratasi
3. Memberikan informasi factual terkait P: pertahankan intervensi
11.10 diagnosis dan perawatan - dorong keluarga untuk selalu
H: klien mengatakan paham dengan apa yang mendampingi klien
dijlaskan perawat
11.20
4. Mendorong kelarga klien untuk selalu
mendampingi klien
H: klien mengatakan keluarganya selalu
mendampinginya
2. 26/8/20 1. Mengkaji karakteristik nyeri klien 12.20
11.30 H:
S:
- klien mengatakan nyeri perut menjalar
- klien mengatakan perutnya terasa
sampai ke punggung sejak pukul 10.00,
nyeri seperti ingin BAB
- Nampak gelisah
- His : 3x dalam 10 menit , lamamya 20-
O:
40 dtik
- klien Nampak meringis
- pembukaan 2 cm sejak pukul 15.00
- His 3x dalam 10 mnit, selama
11.35 40 dtik
2. Mengatur posisi yang nyaman bagi klien
-
H: klien mengatakan merasa nyaman dengan
A: Tujuan belum tercapai
posisinya
P: lanjutkan intervensi
1. kaji karakteristik nyeri klien
3. Mengajarkan klien tehnik relaksasi napas
11.40 2. atur posisi yang nyaman bagi
dalam dengan cara menarik napas secara
klien
perlahan melalui hidung tahan Selma 2-3
3. ajarkan klien tehnik relaksasi
detik lalu hembuskan secara perlahan melalui
4. berikan informasi mengenai
mulut. tehnik ini dilakukan 3-5 kali jika nyeri
penyebab nyeri klien
timbul
H: klien mengatakan paham dengan tehnik yang
diajarkan
11.50
4. Memberikan informasi mengenai penyebab
nyeri klien
H :klien mengatakan paham dengan penjelasan
perawat
III. Kala II
Jam : 05 s/d 06.00
Subjektif :
- klien mengatakan perutnya terasa mules seperti ingn BAB
- klien mengatakan ada pengeluaran cairan dari vagina
- klien mengatakan badanya lelah
- klien mengatakan cemas dan takut karena belum segera melahirkan

Objektif :
- klien Nampak lemas
- klien Nampak kekuangan energy
- klien Nampak gelisah
- Nampak pengeluaran cariran pervaginam

1. Keadaan Umum : Lemas

2. Kesadaran : Compos mentis
3. Tanda-tanda vital : TD : 120/70 mmHg Suhu : 37oC
Nadi : 90 x/menit Pernafasan : 24x/menit
4. DJJ : 134 x/menit
5. Kontraksi : 4x dalam 10 menit, lamanya 45 detik
6. Kandung kemih : kosong
7. Pemeriksaan dalam : Pukul 05.00WITA
 Ketuban : pecah
 Pembukaan : 10 cm
 Penurunan kepala : 0/5 hodge IV
 Seviks : membuka 8 cm
8. Terdapat tanda-tanda persalin an kala II:
[√] Dorongan mengedan [√] Tekanan pada anus
[√] Perenium menonjol [√] Vulva membuka
Observasi kemajuan persalinan
Tanggal Jam Hasil observasi Tindakan

27 agustus 13.00 1. kontraksi uteus 4x dalam 10 1. observasi keadaan klien\ Observasi keadaan
2020 menit, lamanya 45 detik umum klien
2. lakukan pengawasan Kala II
2. pembukaan 10 cm 3. Anjurkan Ibu mengejan jika ada His
3. portio tidak teraba 4. Lakukan pertolongan Persalinan
4. ketuban (-)
5. DJJ : 134x /mnt

PENGUMPULAN DATA

DS :
- klien mengatakan perutnya terasa mules seperti ingn BAB
- klien mengatakan ada pengeluaran cairan dari vagina
- klien mengatakan badanya lelah
- klien mengatakan cemas dan takut karena belum segera melahirkan

DO :
- klien Nampak lemah
- klien Nampak gelisah
- klien Nampak kekurangan energi
- Nampak ada pengeluaran pervaginam lender bercampur darah
- His : 4x dalam 10 menit , lamamya 45 dtik
- pembukaan 10 cm sejak pukul 05.00
- TTV : TD : 120/70 mmHg Suhu : 37oC
Nadi : 80 x/menit Pernafasan : 37x/menit
 ANALISA DATA

NO. DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS : Kelaianan His
- klien mengatakan badanya Ketidakefektifan
lelah Fase laten <8 jam proses kehamilan-
melahirkan
kelehan
DO:
- klien Nampak lemah Hambatan Proses
- klien Nampak kekurangan melahirkan
energi
- Nampak ada pengeluaran
pervaginam lender
bercampur darah
- His : 4x dalam 10 menit ,
lamamya 45 dtik
- pembukaan 10 cm sejak
pukul 05.00

2. DS : Kelaianan His
klien mengatakan cemas dan takut Ansietas
karena belum segera melahirkan Fase laten <8 jam
DO:
- klien Nampak gelisah Kurang pengetahuan
- TD : 120/70 mmHg
- N: 80X/mnt cemas

DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS MASALAH

1. Ketidakefektifan proses hamil - melahirkan b.d kelelahan
2. ansietas b.d deficit pengaetahuan
 RENCANA KEPERAWATAN

NO. DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN & INTERVENSI RASIONAL

KRITERIA HASIL
1. Ketidakefektifan proses hamil - Setelah dilakukan 1. lakukan 1. pemeriksaan dalam
tindakan pemeriksaan secara berkala
melahirkan b.d kelelahan, ditandai
keperawatan selama vagina untuk untuk megetahui
dengan : 1x 3 jam diharapkan mengetahui letak perkembangan
hambatan proses dan posisi janin dilatasi uterus
DS :
kelairan tidak terjadi 2. jaga privasi dan 2. menjaga privasi
- klien mengatakan dengan kriteria hasil kenyaman klien serta menjaga
: 3. ajarkan tehnik keyamanan klienn
badanya lelah
- pembukaan relaksasi napas selama persalinan
DO: servik lengkap dalam 3. manajemen
(10) 4. bantu relaksasi dan
- klien Nampak lemah
- kontraksi uterus mengarahkan visualisasi
- klien Nampak normal persalinan membanu menjaga
- ada tanda pasti 5. kolaborasi kestabilan energy
kekurangan energi
persalinan pemberian terapi ibu selama proses
- Nampak ada pengeluaran oksitosin dan persalinan
perencenaan SC 4. mambantu
pervaginam lender
meningkatkan
bercampur darah kepercayaan diri
dan semangat ibu
- His : 4x dalam 10 menit ,
selama proses
lamamya 45 dtik persalinan
5. oksitosin
- pembukaan 10 cm sejak
diharapkan dapat
pukul 05.00 meningkatkan
kontraksi dan
tindakan SC untuk
mencegah
kematian ibu dan
janin
2. ansietas b.d deficit pengetahuan Setelah diakukan 1. kaji tingkat 1. mengetahui tingkat
tindakan pengetahuan pemahaman klien
tentang proses persalinan, ditandai
keperawatan selama klien tentang 2. efektif untuk
dengan : 1x30 menit proses menurunkan
diharapakan persalinan tingkat ansietas
DS :
kecemasan klien 2. ciptakan 3. informasi yang
klien mengatakan cemas dan takut berkurang atau lingkungan cukup memantu
hilang dengan yang nyaman mengurangi
karena belum segera melahirkan
kriteria hasil : 3. berikan ansietas klien
DO: - klien tidak informasi 4. peran keluarga
Nampak factual terkait dalam
- klien Nampak gelisah
gelisah diagnosis dan mendampingi akan
- TD : 120/70 mmHg - TTV normal perawatan meningkatkan
- Klien paham 4. dorong kelarga kepercayaan diri
N: 80X/mnt
dengan klien untuk sehingga
kondisinya selalu mengurangi
mendampingi ansietas klien
klien
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NO.DX WKTU IMPLEMENTASI EVALUASI
1. 26/8/20 1. Melakukan pemeriksaan vagina untuk 07.00
06.00 mengetahui letak dan posisi janin
H: S: klien mengatakan mengalami
- His : 4x dalam 10 menit , lamamya 45 kelelahan dan tidak bertenaga untuk
dtik mengedan
- pembukaan 10 cm sejak pukul 05.00 O:
06.05 - Portio tidak teraba 1. klien Nampak lemah
2. klien namak kekurangan energy
2. Menjaga privasi dan kenyaman klien 3. His : 4x dalam 10 menit , lamamya
H: privasi klien terjaga 45 dtik
4. pembukaan 10 cm
06.10 3. Mengajarkan tehnik relaksasi napas dalam 5. TTV :
H: klien paham dengan tehnik relaksasi yang TD : 110/80 mmHg
diajarkan perawata N : 80 x/mnt
06.20 S:37,2 oC
4. Membantu mengarahkan persalinan R:22 x/mnt
H: Klien melakukan sesua arahan A: masalah belum teratasi
5. Melakukn kolaborasi pemberian terapi P: lanjutkan intervensi
oksitosin dan perencenaan SC 1. lakukan pemeriksaan vagina untuk
H : pemberrian Inj. Oksitosin 1 amp/IM mengetahui letak dan posisi janin
Perencanaan SC 2. Penatalaksanaan Kolaborasi SC
2. 26/8/20 1. Mengkaji tingkat pengetahuan klien tentang 07.00
06.30 proses persalinan
H : Klien mengatakan belum mengetahui tentang S : klien mengatakan kecemasannya
proses persalinan karena ini merupakan berkurang
persalinan pertamanya O:
- keadaan umum lemah
2. Menciptakan lingkungan yang nyaman - klien Nampak gelisah
H : klien mengatakan sudah nyaman dengan - TD : 120/70 mmHg
lingkungannya - N: 90 x/mnt
06.35 A: masalah belum teratasi
3. Memberikan informasi factual terkait P: pertahankan intervensi
diagnosis dan perawatan - dorong keluarga untuk selalu
H: klien mengatakan paham dengan apa yang mendampingi klien
dijlaskan perawat
06.40
4. Mendorong kelarga klien untuk selalu
mendampingi klien
H: klien mengatakan keluarganya selalu
mendampinginya
 LAPORAN PARTUS NORMAL
“SYAIR OBSTETRI”

Nama Klien : …Ny.A Status Obstetrikus : G1 P0 A0 H 38 mggu

Tanggal & Keterangan
jam
26 Agustus S:
2020 - klien mengatakan mules bertambah sering, klien ingin meneran
- klien mengatakan badannya terasa lemah dan kehabisan energi
O:
- klien Nampak kelelahan
- status generalisis melewat batatas normal
- TFU : 34 cm ½ Px-Pusat
- PUKA
- presentasi kepala bagian terendah janin sudah masuk PAP HIV
- DJJ :134x/mnt, kuat , teratur
- TBJ : 3600 gr
- His : 4x dalam 10 menit selama 45 dtk,
- pemeriksaan Dalam : pembukaan lngkap, portio tidak teraba, ketuban (-
), kepala HIV , blood slym( +)
A:
- inpartu kala II
- G1P0A0
- janin hidup, peresentasi kepala, tunggal
- persalinan lama akibat janin yang besar
- janin tertahan pada jalan lahir

P:
- observasi keadaan ibu dan janin
- kolaborasi untuk penatalaksanaan Sc

07.00 Klien dipindahkan keruang Operasi untuk dilakukan SC

PATOGRAF