Panduan Semester 2 2020

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK
PENDIDIKAN PROFESI NERS STIK-IJ PALU
Nama Mahasiswa : NPM :

Ruangan : Tanggal Pengkajian :
I. Identitas Diri Klien
Nama : …………………… Tgl MRS : ……………………
TTL : …………………… Sumber infomasi : ……………………
Umur : …………………… Diagnosa Medis : ……………………
Jenis Kelamin : ………………………
Keluarga yang dapat dihubungi
Nama orang tua : …………………… Alamat : ……………………………
Umur : …………………… Pendidikan : ……………………………
Hubungan : …………………… Pekerjaan : ……………………………
Agama : …………………… Suku : ……………………………
II. Status Kesehatan Saat Ini

Keluhan Utama :
…………………………………………………………………………..………………
…………………………………………………………………………..………………
Faktor pencetus :
………………………………………………………………………..…………………
………………………………………………………………………..…………………
Lamanya keluhan :
………………………………………………………………………..…………………
Timbulnya keluhan : □ Bertahap □ Mendadak
Faktor yang memperberat :
……………………………………………………………………….………………….
……………………………………………………………………….………………….
Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya :
……………………………………………………………………….………………….
……………………………………………………………………….………………….
Riwayat diagnosamedis :
1. …………………………… tanggal ………………………………………..
2. …………………………… tanggal ………………………………………..
3. …………………………… tanggal ………………………………………..
4. …………………………… tanggal ………………………………………..
III. Riwayat Kesehatan Lalu (Khusus untuk anak Usia 0 – 5 tahun)

1. Prenatal
a. Ibu memeriksakan kehamilannya setiap bulan, di …………………………
Keluhan selama hamil yang dirasakan oleh ibu dan anjuran dokter ………….
……………………………………………………….………………………….
b. Riwayat terkena radiasi : ……………………………………………………….
c. Riwayat berat badan selama hamil : ……………….…………………………...
d. Riwayat imunisasi TT : …………………………………………………………
e. Golongan darah ibu ………………... golongan darah ayah …….……………...
2. Natal
a. Tempat melahirkan : …………………………………………………………….
1
b. Jenis persalinan : .…...……………………………………………………
c. Penolong persalinan : …………………………………………………………
d. Komplikasi yang dialami oleh ibu pada saat melahirkan dan setelah
melahirkan: …………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
3. Postnatal
a. Kondisi bayi : ……………………… APGAR ………………….
b. Anak pada saat lahir tidak mengalami...................................(untuk semua usia)
Klien pernah mengalami penyakit ……………… usia...................tahun
Upaya yang dilakukan untuk menyembuhkan penyakit …………………………
……………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………...
Riwayat kecelakaan ………………………………….…………………………….
……………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………...
Riwaya mengkonsumsi obat-obatan berbahaya tanpa anjuran dokter dan
menggunakan zat/substansi kimia yang berbahaya : ………………………………
……………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………...
Perkembangan anak dibanding saudara-saudaranya ………………………………
……………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………...
IV. Riwayat Kesehatan Keluarga
Genogram
Keterangan : □ laki-laki Ὸ perempuan---------------tinggal serumah

↑ klien ┼ meninggal
V. Riwayat Imunisasi (Imunisasi Lengkap)

Waktu Reaksi
N Jenis Imunisasi Frekuens Frekuen
Pemberi setelah
o. an i pemberian si
1. BCG
2. DPT (I, II, III)
3. Polio (I, II, III,
IV)
4. Campak
5. Hepatitis
VI. Riwayat Tumbuh Kembang
1. Pertumbuhan fisik
a. Berat badan......................kg
b. Tinggi badan....................cm
c. Jumlah gigi......................buah
d. Waktu tumbuh gigi : …………… gigi tanggal ……………………
2. Perkembangan tiap tahap usia anak saat :

a. Berguling............................................bulan
b. Duduk.................................................bulan
c. Merangkak..........................................bulan
d. Berdiri.................................................bulan
e. Berjalan : …………tahun....................bulan
f. Senyum kepada orang lain pertama kali : …… tahun.................bulan
g. Bicara pertama kali : ……tahun ……bulan, dengan menyebutkan …………
h. Berpakaian tanpa bantuan.............................Tahun
VII. Riwayat Nutrisi

1. Pemberian ASI...............................bulan
2. Pemberian susu formula
a. Alasan pemberian : ……………………………………………………….
b. Jumlah pemberian...................................sendok takar/hari
c. Cara pemberian : ……………………………………………………….
Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai saat ini
Us Jenis nutrisi Lama pemberian
ia
VIII. Riwayat Psikososial

1. Anak tinggal bersama : ……………………. di ………………………
2. Lingkungan berada di : ……………………………………………………….
3. Rumah dekat dengan : …………………… tempat bermain ……………….
Kamar klien : ……………………………………………………….
4. Rumah ada tangga : □ YA □ TIDAK
5. Hubungan antar anggota keluarga : ……………………………………………….
6. Pengasuh anak : □ YA □ TIDAK
IX. Riwayat Spiritual

1. Support system dalam keluarga : ……………………………………………….
2. Kegiatan keagamaan : ……………………………………………….
X. Reaksi Hospitalisasi
1. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
a. Orangtua membawa anaknya ke RS karena ……………………………………
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
b. Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak ? □ YA □ TIDAK
…………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..(jelaskan)
c. Perasaan orangtua saat ini ………………….…………………………………..
………………………………………………………………………..(jelaskan)
d. Apakah orangtua selalu berkunjung ke RS ? □ YA □ TIDAK
………………………………………………………………………..(jelaskan)
e. Yang akan menjaga anak di RS ? ………………………………………………
2. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
XI. Aktivitas sehari-hari

Nutrisi
Kond Sebelum Sakit Saat Sakit
isi
1. Selera makan
Cairan
1. Jenis minuman
2. Frekuensi minum
3. Kebutuhan cairan
4. Cara pemenuhan
Eliminasi (BAB &
BAK)
1. Tempat pembuangan
2. Frekuensi (waktu)
3. Konsistensi
4. Kesulitan
5. Obat pencahar
Istirahat Tidur
1. Jam tidur siang
2. Jam tidur malam
3. Pola tidur
4. Kebiasaan sebelum tidur
5. Kesulitan tidur
Olahraga
1. Program olahraga
2. Jenis olahraga
3. Frekuensi
4. Kebiasaan setelah
olaraga
Personal Hygiene
1. Mandi (cara, frekuensi,
alat mandiI
2. Cuci rambut (cara,
frekuensi)
3. Gunting kuku (cara,
frekuensi)
4. Gosok gigi (cara,
frekuensi)
Aktivitas/mobiitas
fisik
1. Kegiatan sehari-hari
2. Pengaturan jadwal
harian
3. Penggunaan alat bantu
aktivitas
4. Kesulitan pergerakan
tubuh
Rekreasi
1. Perasaan saat sekolah
2. Waktu luang
3. Perasaan setelah rekreasi
4. Waktu senggang
keluarga
5. Kegiatan hari libur
XII. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum : ……………………………………………………………….
2. Kesadaran : ……………………………………………………………….
3. Tanda-tanda vital :
TD : …………mmHg Nadi...............................x/menit
0
Suhu : ………. C Pernapasan.......................x/menit
4. Antopometri :
Berat badan : ……kg Panjang badan : ………cm Lingkar kepala: ……cm
5. Kepala
a. Inspeksi
Warna rambut : ……………… penyebaran :
………………………………
Mudah rontok : □ YA □ TIDAK kebersihan rambut :
………………………
b. Palpasi
Benjolan : □ YA □ TIDAK Nyeri tekan : □ YA □ TIDAK
Tekstur rambut : □ KASAR □ HALUS
6. Wajah
a. Inspeksi
□ Simetris □ Asimetris
Bentuk wajah : …………… gerakan abnormal : □ YA □ TIDAK …………
Ekspresi wajah : …………………………………………………………………
7. Mata
a. Inspeksi
Palpebra : □ Edema/□ TIDAK □ Radang/□ TIDAK
Sclera : □ Ikterus/□ TIDAK
Konjungtiva : □ Radang/□ TIDAK □ Anemis/□ TIDAK
Pupil : □ Isokor/□ Anisokor □ Myosis/□ Midriasis
Reflek pupil (+)/(-)
Posisi mata : □ Simetris/□ Asimetris
Gerakan bola mata : □ Normal/□ Abnormal
Penutupan kelopak mata : □ Normal/□ Abnormal
Keadaan bulu mata : ……………………………………………………….
Keadaan visus : ……………………………………………………….
Penglihatan : □ Kabur/□ TIDAK □ Diplopia/□ TIDAK
b. Palpasi
Tekanan bola mata : ……………………………………………………….
Data lain : ……………………………………………………….
………………………….……………………………………………………….
…………………………………………………………………………………..
8. Hidung dan sinus
a. Inspeksi
Posisi hidung : □ Simetris/□ Asimetris
Bentuk hidung : □ Simetris/□ Asimetris
Keadaan septum: □ Normal/□Abnormal
Sekret/cairan : □ Ada/□ Tidak Ada
Data lain : ……………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
9. Telinga
a. Inspeksi
Posisi telinga : □ Simetris/□ Asimetris
Ukuran/bentuk telinga : □ Normal/□ Abnormal
Aurikel : □ Normal/□ Abnormal
Lubang telinga : □ Bersih/□ Serumen/□ Nanah
Pemakaian alat bantu dengar : □ YA/□ TIDAK
b. Palpasi
Nyeri tekan : □ YA/□ TIDAK
Pemeriksaan Ha
uji sil
pendengaran
1. Rinne
2. Weber
3. Swabach
Pemeriksaan vestibuler : ……………………………………………………….

Data lain : ……………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………..
10. Mulut
a. Inspeksi
Keadaan Gigi : □ Sehat/□ Berlubang
Karies : □ YA/□ TIDAK
Pemakaian gigi palsu : □ YA/□ TIDAK
Gusi : □ Sehat/□ Merah/□ Radang
Lidah : □ Bersih/□ Kotor
Bibir : □ Sianosis/□ Pucat/□ Normal
□ Lembab/□ Kering/□ Pecah-pecah
□ Mulut berbau/□ Tidak Berbau
Kemampuan bicara : ……………………………………………………….
Data lain : ……………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….….
……………………………………………………………………………….….
11. Tenggorokan
Warna mukosa : …………………………………………………………………
Nyeri tekan : □ YA/□ TIDAK Nyeri menelan : □ YA/□ TIDAK
12. Leher
a. Inspeksi
Kelenjar thyroid : □ Membesar/□ Mengecil/□ Normal
b. Palpasi
Kelenjar thyroid : □ Teraba/□ Tidak Teraba
Kaku kuduk : □ YA/□ TIDAK
Kelenjar limfe : □ Normal/□ Membesar
Data lain : ……………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
13. Thoraks dan pernapasan
a. Inspeksi
Bentuk dada : □Normal/□ Pigeon Chest/□ Barrel Chest/□ Funnel Chest
Tipe pernapasan: □ Dispnea/□ Bradipnea/□ Takipnea/□ Apnea/□ Hiperpnea
Pola Napas : □ Cheynestoke/□ Kussmaul/□ Biot
Data lain : ……………………………………………………….
..…………………………………………………………………………………
..…………………………………………………………………………………
b. Palpasi
Massa : □ Ada/□ Tidak Ada Nyeri : □ YA/□ TIDAK
c. Auskultasi
Suara napas : □ Vesikuler/□ Bronchial/□
Broncovesikular Suara tambahan : □ Ronchi/□ Crackles/□
Wheezing/□ Stridor
d. Perkusi
□ Redup/□ Pekak/□ Hipersonor/□ Thympani
Data lain : ……………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
14. Jantung
Bunyi jantung : □ I …………/□ II ……………/□ III ……………………….
Bising : □ ADA/□ TIDAK ADA
Data lain : ……………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
15. Abdomen
a. Inspeksi
Lingkar perut : ……cm Warna kulit : ……………………….
Luka : □ ADA/□ TIDAK ADA
b. Palpasi
Hepar : □ Teraba/□ Tidak Teraba/□ Membesar
Lien : □ Teraba/□ Tidak Teraba
Nyeri Tekan : □ ADA/□ TIDAK ADA
c. Auskultasi
Peristaltik usus : □ ADA/□ TIDAK ADA............................x/menit
d. Perkusi
□ Redup/□ Thympani
Data lain : ……………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………..
16. Genitalia dan anus
……………………………………………………………………………………....
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
17. Ekstremitas
Ekstremitas atas
a. Motorik
Pergerakan kiri : □ (+)/□ (-) pergerakan kanan : □ (+)/□ (-)
Pergerakan abnormal : □ Kiri/□ Kanan/□ Tidak Ada
Kekuatan Otot : Kanan □ (+)/□ (-) Kiri □ (+)/□ (-)
Tonus otot : Kanan □ (+)/□ (-) Kiri □ (+)/□ (-)
Koordinasi gerak : □ Normal/□ Abnormal
b. Reflex
Biceps Kanan : □ Normal/□ Abnormal || Biceps Kiri : □ Normal/□ Abnormal
Triceps Kanan : □ Normal/□ Abnormal || Triceps kiri : □ Normal/□ Abnormal
c. Sensori
Nyeri : □ ADA/□ TIDAK ADA
Rangsang suhu : □ ADA/□ TIDAK ADA
Rasa raba : □ ADA/□ TIDAK ADA
Ekstremitas bawah
a. Motorik
Gaya berjalan : ……………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
Kekuatan Otot : Kanan □ (+)/□ (-) Kiri □ (+)/□ (-)
Tonus otot : Kanan □ (+)/□ (-) Kiri □ (+)/□ (-)
b. Reflex
KPR : Kanan □ (+)/□ (-) Kiri □ (+)/□ (-)
APR : Kanan □ (+)/□ (-) Kiri □ (+)/□ (-)
Babinsky : Kanan □ (+)/□ (-) Kiri □ (+)/□ (-)
c. Sensori
Nyeri : □ ADA/□ TIDAK ADA
Rangsang suhu : □ ADA/□ TIDAK ADA
Rasa raba : □ ADA/□ TIDAK ADA
XIII. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan (0-6 Tahun)

Menggunakan DDST :
1. Motorik kasar
2. Motorik halus
3. Bahasa
4. Personal social
XIV. Test Diagnostik

Laboratorium
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
XV Terapi saat ini
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
1. un
2. Senyum kepada orang lain pertama kali..............................tahun
3. Bicara pertama kali : .............tahun, dengan menyebutkan : ...............
8. Berpakaian tanpa bantuan : ............................................................................
II. Riwayat Nutrisi

A. Pemberian ASI
.....................................................................................................................................
B. Pemberian susu formula
1. Alasan pemberian : ........................................................................................
2. Jumlah pemberian : ........................................................................................
3. Cara pemberian : ........................................................................................
Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini
Usia Jenis Nutrisi Lama Pemberian
................... ........................................................ ..............................................
... ... ...
................... ........................................................ ..............................................
... ... ...
................... ........................................................ ..............................................
... ... ...
................... ........................................................ ..............................................
... ... ...
................... ........................................................ ..............................................
... ... ...
................... ........................................................ ..............................................
... ... ...
III. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum : ........................................................................................
2. Kesadaran : ........................................................................................
3. Tanda-tanda vital :
TD : …………mmHg Nadi : ……….x/menit
0
Suhu : ………. C Pernapasa : …………
n x/menit
4. Antropometri
Berat badan : ……kg Panjang badan : ………cm Lingkar kepala: ……cm
IV. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan (0 – 6 Tahun)

Dengan menggunakan DDST
1. Motorik kasar
2. Motorik halus
3. Bahasa
4. Personal social
V. Klasifikasi Data
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
VI. Diagnosa Keperawatan
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
VII. Intervensi
…..………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
VIII. Implementasi
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
IX. Evaluasi
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
STASE KEPERAWATAN JIWA
A. Deskripsi Mata Ajar

Praktik profesi keperawatan kesehatan jiwa merupakan tahapan program yang
menghantarkan mahasiswa ketika adaptasi profesi untuk menerima pendelegasian
kewenangan secara bertahap dalam melakukan asuhan keperawatan jiwa yang diberikan
kepada individu, keluarga dan masyarakat baik yang sifatnya preventif, promotif, kuratif
dan rehabilitatif serta memberikan pendidikan kesehatan, menjalankan fungsi advokasi
pada klien, membuat keputusan legal dan etik serta menggunakan hasil penelitian terkini
yang berkaitan dengan keperawatan jiwa.
Praktik profesi keperawatan kesehatan jiwa berfokus pada penerapan asuhan
keperawatan pada klien dengan masalah kesehatan jiwa dalam konteks keluarga dan
masyarakat melalui penerapan terapi modalitas keperawatan.
B. Capaian Pembelajaran
Setelah mengikuti praktik profesi Keperawatan Kesehatan Jiwa mahasiswa mampu:
1. Melakukan komunikasi yang terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan
pada klien dengan gangguan jiwa.
2. Menggunakan keterampilan interpersonal yang efektif dalam kerja tim.
3. Menggunakan teknologi dan informasi kesehatan secara efektif dan
bertanggung jawab.
4. Memberikan asuhan keperawatan kepada individu, anak dan keluarga yang
mengalami masalah adaptasi bio-psiko-sosio-spiritual terutama masalah
gangguan jiwa dengan core problem; Halusinasi, Waham, Harga Diri Rendah,
Isolasi Sosial, Bunuh Diri, Perilaku Kekerasan dan Defisit Perawatan Diri. peserta
pratik melakukan proses keperawatan jiwa.
5. Menggunakan langkah-langkah pengambilan keputusan etis dan legal.
6. Memberikan asuhan peka budaya dengan menghargai etnik, agama atau faktor
lain dari setiap klien yang unik.
7. Mengkolaborasikan berbagai aspek dalam pemenuhan kebutuhan kesehatan klien.
8. Mendemonstrasikan keterampilan teknis keperawatan yang sesuai dengan
dengan standar yang berlaku atau secara kreatif dan inovatif agar pelayanan
yang diberikan efisien dan efektif.
13
9. Mengembangkan pola pikir kritis, logis dan etis dalam mengembangkan
asuhan keperawatan jiwa.
10. Memberikan asuhan yang berkualitas secara holistik, kontinyu dan konsisten.
11. Menjalankan fungsi advokasi untuk mempertahankan hak klien agar
dapat mengambil keputusan untuk dirinya.
12. Mempertahankan lingkungan yang aman secara konsisten melalui
penggunaan strategi manajemen kualitas dan manajemen risiko.
13. Memberikan dukungan kepada tim asuhan dengan mempertahankan
akontabilitas asuhan keperawatan yang diberikan.
14. Mewujudkan lingkungan bekerja yang kondusif.
15. Mengembangkan potensi diri untuk meningkatkan kemampuan professional.
16. Berkontribusi dalam mengembangkan profesi keperawatan.
17. Menggunakan hasil penelitian untuk diterapkan dalam pemberian
asuhan keperawatan.
C. Daftar Kasus dan Tingkat Pencapaian

Beberapa target kasus untuk mendapatkan tingkat pencapaian adalah sebagai berikut:
1. Asuhan keperawatan klien yang mengalami masalah psikososial
a. Asuhan keperawatan klien dengan gangguan konsep diri
b. Asuhan keperawatan klien dengan kecemasan
c. Asuhan keperawatan klien dengan kehilangan
d. Asuhan keperawatan klien dengan ketidakberdayaan dan keputusasaan
2. Asuhankeperawatankliendengandistres spiritual
3. Asuhan keperawatan pada klien gangguan jiwa
a. Asuhan keperawatan klien yang mengalami perilaku kekerasan
b. Asuhan keperawatan klien yang mengalami bunuh diri
c. Asuhan keperawatan klien yang mengalami waham
d. Asuhan keperawatan klien yang mengalami halusinasi
e. Asuhan keperawatan klien yang mengalami harga diri rendah dan isolasi social
f. Asuhan keperawatan klien yang mengalami defisit perawatan diri
g. Asuhan keperawatan klien kelompok khusus: Psikotik Gelandangan. korban
pemerkosaan, Korban KDRT, Korban trafficking, dan Narapidana
D. Daftar Keterampilan Keperawatan dan Tingkat Pencapaian
Beberapa target keterampilan keperawatan adalah sebagai berikut:
1. Melakukan pengkajian awal keperawatan jiwa :
a. Keluhan utama
b. Riwayat penyakit masa lalu
c. Risiko bunuh diri
d. Psikososial
e. Riwayat penyakit keluarga
f. Pola fungsional
g. Pemeriksaan fisik
h. Aktivitas fisik untuk melakukan kegiatan sehari-hari
i. Status mental
2. Melakukan pengkajian faktor risiko yang berhubungan dengan keselamatan klien,
meliputi:
a. Risiko bunuh diri
b. Risiko perilaku kekerasan
c. Putus zat/ intoksikasi
d. Reaksi alergi atau efek samping obat
e. Kejang
f. Jatuh atau kecelakaan
g. Lari dari RS
h. Ketidakstabilan fisiologis
3. Menetapkan diagnosis
keperawatan
a. Menganalisa hasil pengkajian
b. Merumuskan diagnosa keperawatan
c. Menetapkan prioritas diagnosa keperawatan
4. Merencanakan tindakan keperawatan
a. Menyusun rencana tindakan keperawatan untuk Klien, keluarga dan kelompok
Klien dan kolaborasi berdasarkan, diagnosis keperawatan yang telah di
rumuskan, diagnosis keperawatan yang telah di rumuskan.
b. Menetapkan kriteria evaluasi berdasarkan kemampuan dan penurunan tanda dan
gejala.
5. Melakukan tindakan keperawatan klien dewasa
a. Melakukan tindakan keperawatan klien dengan gangguan peran
b. Melakukan tindakan keperawatan klien dengan harga diri rendah situasional
c. Melakukan tindakan keperawatan klien dengan gangguan gambaran diri
d. Melakuka tindakan keperawatan pada klien dengan waham
e. Melakukan tindakan perawatan klien dengan kerusakan komunikasi verbal
f. Melakukan tindakankeperawatan klien dengan berduka komplek
g. Melakukan tindakan keperawatan klien dengan berduka antisipatif
h. Manajemen stress
i. Melakukan tindakan keperawatan klien dengan klien keputusasaan
j. Melakukan tindakan keperawatan klien dengan ketidakberdayaan
k. Melakukan tindakan keperawatan pada klien dengan koping yang tidak efektif
l. Melakukan tindakan keperawatan pada keluarga klien dengan koping yang tidak
efektif
m. Melakukan persiapan ECT
n. Melakukan perawatan klien selama ECT
o. Melakukan perawatan klien setelah ECT
p. Melakukan terapi aktifitas kelompok
q. Melakukan tindakan keperawatan mengatasi delirium akibat dampak dari zat
r. Melakukan tindakan keperawatan pada klien yang mengalami gangguan harga
diri
s. Melakukan tindakan keperawatan untuk peningkatan kesadaran diri
t. Melakukan tindakan keperawatan untuk peningkatan sosialisasi
u. Melakukan tindakankeperawatan untuk pencegahan pengguanaan zat
v. Melakukan tindakan keperawatan penggunaan zat pada klien putus zat
alkohol/obat/over dosis
w. Melakukan tindakan keperawatan untuk peningkatan keterampilan hidup,
x. Melakukan tindakan keperawatan untuk peningkatan kemampuan belajar
y. Melakukan manajemen krisis pada pasien perilaku kekerasan sebagai ketua tim
6. Mengevaluasi hasil tindakan keperawatan:dengan SOAP
7. Melakukan rujukan asuhan keperawatan kepada sesama ners atau ners spesialis
berupa:
a. Pengkajian keperawatan
b. Rumusan diagnosa keperawatan
c. Rencana tindakan keperawatan
d. Tindakan keperawatan
e. Evaluasi keperawatan
f. Menerima rujukan tindakan keperawatan dari perawat Vokasi
8. Memberikan tindakan pada keadaan gawat darurat sesuai dengan kompetensi:
a. Monitoring perilaku
b. Monitoring efek samping obat
c. Melakukan tindakan restraint
d. Melakukan seclution dengan mempertimbangkan etik
e. Melakukan tindakan keperawatan intensif pada klien perilaku kekerasan
f. Melakukan tindakan keperawatan intensif pada klien risiko bunuh diri
g. Melakukan tindakan keperawatan intensif pada klien dengan waham
h. Melakukan tindakan keperawatan intensif pada klien dengan halusinasi
i. Melakukan tindakan keperawatan intensif pada klien isolasi sosial
j. Melakukantindakan keperawatan pada klien overdosis/intoksikasi
k. Melakukan tindakan keperawatan pada klien yang mengalami efek samping
obat
9. Memberikan konsultasi Keperawatan kepada tenaga vokasi dan berkolaborasi dengan
dokter (hubungan profesional).
10. Melakukan penatalaksanaan pemberian obat kepada klien sesuai dengan resep tenaga
medis atau obat bebas dan obat bebas terbatas:
a. Memberikan edukasi tentang prinsip 7 benar minum obat
b. Monitoring pemberian obat yang aman dan benar
c. Mengobservasi efek obat terhadap klien
d. Melaksanakan monitoring dan evaluasi pemberian/identifikasi, penggunaan,
penyimpanan obat
e.
E. Metoda Pembelajaran
1. Pre dan post conference
2. Tutorial individual yang diberikan preceptor
3. Diskusi kasus
4. Case report dan overan dinas
5. Pendelegasian kewenangan bertahap
6. Seminar kecil tentang klien atau ilmu dan teknologi kesehatan/keperawatan terkini.
7. Problem solving for better health (PSBH).
8. Belajar berinovasi dalam pengelolaan asuhan.
F. Metoda Evaluasi
1. Log book
2. Direct Observasional of Prosedure skill
3. Case test/uji kasus (SOCA – Student Oral Case Analysis)
4. Critical insidence report.
5. OSCE *(diupayakan)
6. Problem solving skill
7. Kasus lengkap, kasus singkat
8. Portfolio
G. Daftar Rujukan
1. Carson, V.B. (2000). Mental Health Nursing: The nurse-patient journey. (2th
ed.).Philadelphia: W.B. Sauders Company
2. Fortinash, K..M., &Holoday W. P.A., (2006), Pscyciatric nursing care plans, St.Louis,
Mosby Your Book.
3. Frisch N.,& Frisch A. (2011). Psychiatric mental health nursing. 4 ed.
Australia:Delmar CENGAGE learning
4. Gail Williams, Mark Soucy. (2013). Course Overview - Role of the
AdvancedPractice Nurse & Primary Care Issues of Mental Health/Therapeutic Use
of Self . School of Nursing, The University of Texas Health Science Centerat San
Antonio
5. Halter MJ. (2014). Varcarolis' Foundations of Psychiatric Mental Health
Nursing:A Clinical Approach. 7th edition. Saunders: Elsevier Inc.
6. Marry Ann Boyd.(2002).Psychiatric Nursing Contemporary Practice, second edition
7. Nanda. (2005). Nursing Diagnosis’ definition & Clasificatian. Nanda International.
Noren Cavan Frisch & Lawrence E Frisch.(2007).Psychiatric Mental Health Nursing,
third edition.New York:Thomson Delmar Learning.
8. Sheila L. Videbeck.(2011).Psychiatric Mental Health Nursing, fifth edition.
Philadelphia:Wolters Kluwer, Lippincot William & Wilkins.
9. Stuart, G.W.T., Keliat B.A., Pasaribu J. (2016). Prinsip dan Praktik
KeperawatanKesehatan Jiwa Stuart. Edisi Indonesia 10. Mosby: Elsevier (Singapore)
PteLtd.
10. Twosend, Mary C. (2009). Psychiatric Mental Health Nursing: Concept of
Care inEvidence Based Practise (6thEd). F.A. davis Company.
PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA
Nama Mahasiswa : ………………………… NPM : ……………………….

Ruang rawat : ………………………. Tanggal dirawat : ………………
Tanggal pengkajian : ……………………….
IDENTITAS KLIEN
Nama inisial : ……………… No. RM : …………………………
Umur : …… Tahun Jenis Kelamin : ………………………….
ALASAN MASUK
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu ? []Ya []Tidak
2. Pengobatan sebelumnya ? []Tidak berhasil []Kurang berhasil []Berhasil
3. Pernah mengalami penyakit fisik ?( termasuk gangguan tumbuh kembang)[]Ya []Tidak
Bila Ya, Jelaskan …………………………………………………………………………
Riwayat Trauma:
N Trau Usi Pelak Korba Saksi
o. ma a u n
1. Aniaya fisik
2. Aniaya seksual
3. Penolakan
4. Kekerasan dalam keluarga
5. Tindakan kriminal
Jelaskan
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Masalah / DiagnosaKeperawatan :
[] Perubahan pertumbuhan dan perkembangan [] Resiko tinggi kekerasan
[] Berduka antisipasi [] Ketidakefektifan [] Berduka
disfungsional [] penatalaksanaan regiment [] Respon paska trauma
[] Sindroma trauma perkosaan
[] Lain-lain, jelaskan……………………………………………………………
Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan (Bio, Psiko, Sosio, Kultural dan
Spiritual)
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
Masalah / Diagnosa Keperawatan :
[] Perubahan pertumbuhan dan perkembangan [] Berduka antisipasi
[] Respon Paska trauma [] Berduka disfungsional
[] Sindroma trauma perkosaan [] Lain-lain, jelaskan……………………………
Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa ? [] Ya []Tidak
Kalau ada :
Hubungan keluarga : …………………………………………………………
Gejala : …………………………………………………………
Riwayat pengobatan : …………………………………………………………
[] Koping keluarga tidak efektif : ketidakmampuan
[] Koping keluarga tidak efektif : kompromi [] Resiko tinggi kekerasan
[] Lain-lain, jelaskan ………………………………………………………………
PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal : ………………..
Keadaan umum: ………………………………………………………………….
Tanda-tanda vital : TD: ……….. mmHg S: ……0C
N: ………….x/menit R : …… x/menit
Berat badan : ……kg Tinggi badan : …… cm
Keluhan fisik : [] Ya []Tidak
Jelaskan:
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
Pemeriksaan Fisik : (head to toe)
….…………………………………………………………………………………………
….…………………………………………………………………………………………
Jelaskan :
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
[] Resiko tinggi perubahan suhu tubuh [] Kerusakan menelan
[] Resiko tinggi terhadap transmisi infeksi []Perubahan eliminasi feses
[] Resiko tinggi terhadap infeksi []Perubahan eliminasi
urine
[] Perubahan nutrisi : kurang dari……………………………………………..…………
[] Defisit volume cairan [] Kelebihan volume cairan
[] Perubahan nutrisi : lebih dari…………………..…………...………………………….
[] Kerusakan integritas kulit …..………………………………………………………….
[] Lain-lain, jelaskan:……………………..………………………………………………
PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (Sebelum dan sesudah sakit)

1. Genogram
Keterangan
[] Koping keluarga tidak efektif : ketidakmampuan
[] Koping keluarga tidak efektif : kompromi
[] Koping keluarga: Potensial untuk pertumbuhan
[] Lain-lain, jelaskan …………………..…………………………………………………
2. Konsep diri
a. Citra tubuh : ………………………………………………..………………………
b. Identitas : ………………………………………………..………………………
c. Peran : ………………………………………………..………………………
d. Ideal diri : ………………………………………………..………………………
e. Harga diri : ………………………………………………..………………………
[] Pengabaian unilateral [] Harga diri rendag kronis
[] Gangguan citra tubuh [] Harga diri rendah situasiona
[] Gangguan identitas pribadi [] Lain-lain, jelaskan …………………………
3. Hubungan social
a. Orang yang berarti/terdekat : …………………………………………………
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat : ….……………………………
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : ..……………………………...
[].Kerusakan komunikasi [] Isolasi social
[] kerusakan komunikasi verbal []Kerusakan interaksi social
[] Lain-lain, jelaskan………………………………………………………………
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : ……………………………………...………………....
b. Kegiatan ibadah : …………………………………………...……………………
[] Distres spiritual [] Lain-lain, jelaskan……………………………………
STATUS MENTAL
1. Penampilan
[] Tidak rapi [] Penggunaan pakaian tidak
sesuai [] Cara berpakaian tidak seperti biasanya
Jelaskan …………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………
[] Sindrom deficit perawatan diri ( makan, mandi, berhias, toileting, instrumentasi)
[] Deficit perawatan diri (makan, mandi, berhias, toileting, instrumentasi)
[] Lain-lain, jelaskan …………………………………………………………………….
2. Pembicaraan
[] Cepat [] Keras [] Gagap
[] Inkoheren [] Apatis [] lambat
[] Membisu [] Tidak mampu memulai pembicaraan
Jelaskan …………………………………………………………………………………..
[] Kerusakan komunikasi [] Kerusakan komunikasi verbal
[] Lain-lain, jelaskan ……………………………………………………………………..
3. Aktivitas motoric/Psikomotor
Kelambatan :
[] Lesu [] Tegang [] Gelisah [] Agitasi
[] Tik [] Grimasen [] Tremor []
Kompulsif
Jelaskan …...……………………………………………………………………………...
Peningkatan:
[] Hiperkinesia [] Grimace [] Gagap [] Otomatisma
[] Stereotipi [] Negativisme [] Gaduh gelisah katatonik
[] Reaksi konsversi [] Mannarism [] Tremor []
Katapleksi
[] Verbigerasi [] Tik [] Berjalan kaku / rigid
[] Ekhopraxia []Command automatism
[] Kompulsif : sebutkan ………………………………………………………………….
Jelaskan ……...…………………………………………………………………………...
Masalah/Diagnosa Keperawatan :
[] Resiko tinggi cidera [] Intoleransi aktivitas
[] Kerusakan mobilitas fisik [] Resiko tinggi kekerasan [] Perilaku kekerasan
[] Defisit aktivitas deversional/hiburan
4. Alam Perasaan
[] Merasa kesepian [] Anhedonia [] Apatis [] Eforia
[] Marah [] Depresi/sedih [] Cemas (Ringan, sedang, berat dan panic)
Jelaskan ………………………………….………………………………………………
[] Resiko tinggi cidera [] Ketidakberdayaan [] Ketakutan
[] Isolasi social [] Resiko diri membahayakan diri
[] Resiko diri penganiayaan diri []Ansietas (Jelaskan: ringan/sedang/berat)
[] Lain-lain, jelaskan ……………………………………..
………………………….
5. Afek
[] Adekuat [] Inadekuat [] Tumpul
[] Labil [] Dangkal / datar []
Ambivalensi
Jelaskan …………………………………………………………………………………
[] Resiko tinggi cidera [] Kerusakan interaksi social
[] Kerusakan komunikasi [] Isolasi social []Kerusakan komunikasi verbal
[] Lain-lain, jelaskan ……………………………………………………………………
6. Interaksi selama wawancara
[] Bermusuhan [] Tidak tersinggung [] Tidak kooperatif
[] Kontak mata kurang [] Defensif [] Curiga
Jelaskan …………………...……………………………………………………………
[] Kerusakan komunikasi [] Risiko tinggi kekerasan [] Kerusakan interaksi
[] Isolasi social [] Risiko tinggi penganiayaan diri
[] Risiko tinggi mutilasi diri [] Risiko membahayakan diri
7. Persepsi – Sensorik
Halusinasi : [] Pendengaran [] Penglihatan [] Perabaan
[] Pengecapan []Penciuman
Ilusi : [] ADA [] TIDAK ADA
Depersonalisasi : [] ADA [] TIDAK ADA
Derealisasi : [] ADA [] TIDAK ADA
Jelaskan …...……………………………………………………………………………
Masalah / Diagnosakeperawatan :
[] Gangguan persepsi sensori :
Halusinasi (pendengaran, penglihatan, perabaan, pengecapan, penciuman)
8. Poses pikir :
[] Koheren [] Flight of idea [] Inkoheren
[] Bicara cepat [] Sirkumtansial [] Blocking
[] Neulogisme [] Pengulangan pembicaraan [] Tangensial
[] Afisia [] Kehilangan asosiasi
Jelaskan …………………………………………………………………………………..
Masalah / Diagnosa keperawatan :
[] Gangguan proses pikir, Jelaskan ………………………………………………………
[] Lain-lain, jelaskan……………………………………………………………...………
9. Isi Pikir
[] Obsesi [] Fobia, sebutkan .................. []
Depersonalisasi
[] Ide [] Hipokondria [] Pikiran magis
terkait
[] Waham [] Agama [] Kejar/curiga [] Somatik
[] Nihilstik [] Kebesaran [] Non realistic
Jelaskan ….………………………………………………………………………………
Masalah / Diagnosa keperawatan :
[] Gangguan proses pikir , jelaskan …………………………………………………….
Bentuk Pikir
[] Rasional [] Irasional [] Relevan []Irelevan
[] Realistik [] Non realistic
10. Kesadaran :
[] Menurun []Tidak menurun
a.[] Compos mentis b.[] Apatis/Sedasi c.[]Somnolensia
d.[] Sopor e.[] Subkoma f.[] Koma
[] Meninggi [] Hipnosa [] Disosiasi
[] Gangguan perhatian [] Berubah
Jelaskan ……………...…………………………………………………………………
Masalah / diagnosa keperawatan
[] Risiko tinggi cedera [] Perubahan proses pikir................................(jelaskan)
Orientasi
[] Waktu [] Tempat [] Orang
Jelaskan ……………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Masalah / diagnose keperawatan :
[] Risiko tinggi cidera [] Perubahan proses pikir.............................(jelaskan)
[] Lain-lain, jelaskan …………………………………………………………………..
11. Memori
[] Gangguan daya ingat jangka panjang ( > 1 bulan)
[] Gangguan daya ingat jangka pendek (1 hari- 1 bulan)
[] Gangguan daya ingat saat ini ( < 24 jam )
[] Amnesia [] Paramnesia [] Konfabulasi [] Dejavu
[] Jamanisvu [] Fause reconnaissance [] Hiperamnesia
Jelaskan …………………………………………………………………...…………...
[] Perubahan proses piker, jelaskan ……………………………………………………
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
[] Mudah beralih [] Tidak mampu berkonsentrasi
[] Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan …………………………………………………………………...…………....
Masalah / diagnose keperawatan
[] Isolasi social [] Perubahan proses pikir...........................................(jelaskan)
13. Kemampuan penilaian
[] Gangguan ringan [] Gangguan bermakna
Jelaskan …………………………………………………………………...…………....
[] Perubahan proses pikir..................................................................................(jelaskan)
14. Daya tilik diri
[] Mengingkari penyakit yang diderita [] Menyalahknan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan …………………………………………………………………...
…………....
[] Perubahan proses pikir...................................................................................(jelaskan)
KEBUTUHAN PERENCANAAN PULANG
1. Makanan : [] Bantuan minimal [] Bantuan total
Jelaskan …………………………………………………………………...…………....
[] Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh
[] Perubahan nutrisi : lebih dari kebutuhan tubuh
[] Perubahan nutrisi : potensial lebih dari kebutuhan tubuh
2. BAB/BAK : [] Bantuan minimal [] Bantuan total
Jelaskan …………………………………………………………………...…………....
[] Perubahan eliminasi fases [] Perubahan eliminasi urin
3. Mandi : [] Bantuan minimal [] Bantuan total
Jelaskan …………………………………………………………………...…………....
4. Berpakaian/berhias : [] Bantuan minimal [] Bantuan total
Jelaskan …………………………………………………………………...…………....
[] Defisit perawatan diri.......................(makan, mandi, berhias, toileting, instrumentasi)
5. Istirahat dan tidur
[] Tidur siang lama : ……………… s/d …………………
[] Tidur malam lama : ……………… s/d …………………
[] Aktifitas sebelum/sesudah tidur : …………………………………………………….
Jelaskan …………………………………………………………………………………
[] Gangguan pola tidur
6. Penggunaan obat : [] Bantuan minimal [] Bantuan total
Jelaskan …………………………………………………………………...…………......
Masalah / diagnosa keperawatan :
[] Perubahan pemeliharaan kesehatan
[] Ketidakefektifan penatalaksanaan regiment terapi
[] Ketidakpatuhan
7. Pemeliharaan kesehatan
Perawatan lanjutan : [] YA [] TIDAK
System pendukung : [] YA [] TIDAK
[] Keluarga [] Terapis [] Teman sejawat Kelompok sosial
Jelaskan …………………………………………………………………...………….....
Masalah / diagnosa keperawatan :
[] Perilaku mencari bantuan kesehatan
8. Aktifitas dalam rumah
Mempersiapkan makanan : [] YA [] TIDAK
Menjaga kerapihan rumah : [] YA [] TIDAK
Mencuci pakaian : [] YA [] TIDAK
Pengaturan keuangan : [] YA [] TIDAK
9. Kegiatan diluar rumah
Belanja : [] YA [] TIDAK
Transportas : [] YA [] TIDAK
i
Lain-lain : [] YA [] TIDAK
Jelaskan …………………………………………………………………...…………....
Masalah / diagnosakeperawatan :
[] Kerusakan penatalaksanaan pemeliharaan rumah
[] Lain-lain, jelaskan …………………………………………………………………..
MEKANISME KOPING
Adap Maladap
tif tif
 Bicara dengan orang lain  Minum alcohol
 Mampu menyelesaikan masalah  Reaksi lambat / berlebihan
 Teknik relaksasi  Bekerja berlebihan
 Aktif konstruktif  Menghindar
 Olah raga  Menciderai diri
 Lain-lain…………………………  Lain-lain………………………..
Jelaskan …………………………………………………………………...………………
[] Kegiatan penyesuaian []Koping individu tidak efektif
[] Koping individu tidak efektif (koping defensif)
[] Koping individu tidak efektif (menyangkal)
Lain-lain, jelaskan …………………………………………………………………………
MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
[] Masalah dengan dukungan kelompok, spesifiknya ……………………..…………………...
…………………………………………………………………………………………………..
[] Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifiknya …………..…………………………
…………………………………………………………………………………………………..
[] Masalah dengan pendidikan, spesifiknya ……………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..
[] Masalah dengan pekerjaan, spesifiknya ……………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
[] Masalah dengan perumahan, spesifiknya ……………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..
[] Masalah dengan ekonomi, spesifiknya ……………………….……………………………...
…………………………………………………………………………………………………..
[] Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifiknya ………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………..
[] Masalah lainnya, spesifiknya ………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………..
[] Masalah / diagnosa keperawatan
[] Perubahan pada eliminasi urine
[] Gangguan konsep diri (Gangguan citra tubuh)
[] Gangguan konsep diri (Gangguan identitas pribadi)
[] Gangguan konsep diri (Gangguan harga diri)
[] Gangguan konsep diri (Gangguan harga diri rendah kronis)
[] Gangguan konsep diri (Gangguan harga diri rendah situasional)
[] Enuresis maturasi [] Ketidakberdayaan
[] Keputusasaan [] Perubahan kinerja peran
[] Sindrom stress relokasi
PENGETAHUAN KURANG TENTANG
Apakah klien mempunyai masalah yang berkaitan dengan pengetahuan yang kurang tentang
suatu hal ?
[] Penyakit/gangguan jiwa [] System pendukung
[] Factor presipitasi [] Mekanisme koping
[] Penyakit fisik [] Obat-obatan
[] Lain-lain, jelaskan ……………………………………………………………………………
Jelaskan …………………………………………………………………...……………………
[] Ketidakefektifan penatalaksanaan regiment terapeuti
[] Kurang pengetahuan
ASPEK MEDIK
Terapi medik:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
KLASIFIKASI DATA
NO DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF
.
ANALISA DATA
DAT ETIOLOGI MASALAH

A
DAFTAR MASALAH / DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. ……………………………………………………………………………………………
2. ……………………………………………………………………………………………
3. ……………………………………………………………………………………………
4. ……………………………………………………………………………………………
5. ……………………………………………………………………………………………
POHON MASALAH
PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. ……………………………………………………………………………………………
2. ……………………………………………………………………………………………
3. ……………………………………………………………………………………………
Palu,
Perawat yang mengkaji
( …………………………………….. )
RESUME KEPERAWATAN JIWA
Nama Mahasiswa : ………………………… NPM : ………………………...
Ruang rawat : ………………………… Tgl. Pengkajian : …………………
Identitas Pasien
Nama : ……………………………… Tgl. Masuk : ………………………
Umur : ……… Tahun No. RM : ………………………
Jenis kelamin : [] Laki-laki [] Perempuan Dx. Medis : ………………………
DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF
ANALISA DATA
N Da Etiolo Proble
o ta gi m
DIAGNOSA KEPERAWATAN
INTERVENSI KEPERAWATAN
N Diagnosa Keperawatan N N Rasion

o OC IC al
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
No DX Hari/Tgl/Ja Implement Evalu

m asi asi
96
FORMAT STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN
(Dibuat setiap kali sebelum interaksi/pertemuan dengan
klien) Nama Mahasiswa :
NPM :
S.P. :
A. PROSES KEPERAWATAN
1. Kondisi klien:
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
2. Diagnosa Keperawatan:
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
3. Tujuan Keperawatan:
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
4. Tindakan Keperawatan:
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
B. STRATEGI KOMUNIKASI DALAM PELAKSANAAN

TINDAKAN KEPERAWATAN
1. Fase Orientasi
a. Salam Terapeutik
….…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………….
35
b. Evaluasi / validasi
……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………….
c. Kontrak
Topik: …………………………………………………………………….
Waktu : …………………………………………………………………...
Tempat : ………………………………………………………………….
2. FaseKerja
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
3. FaseTerminasi
a. Evaluasiresponklienterhadaptindakankeperawatan
1) EvaluasiSubjektif (Klien)
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
2) Evaluasiobjektif (Perawat)
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
b. Rencanatindaklanjut
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
c. Kontrak yang akandatang
Topik: …………………………………………………………………….
Waktu : …………………………………………………………………...
Tempat : ………………………………………………………………….
STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN JIWA DALAM KELUARGA PROGRAM PROFESI NERS STIK IJ
PALU
No. Masalah Tindakan Keperawatan Untuk Pasien Tindakan Keperawatan Untuk Keluarga
Hari/T Keperawat
gl an
36
TERAPI AKTIVITAS KELOMPOK
Po
N Aspek yang dinilai in Ket
o 1 2 3 4
1. Mengidentifikasi tujuan umum dan khusus
dari aktivitas
2. Memilih kegiatan/aktivitas untuk klien
3. Merencanakan waktu yang dipakai
4. Memilih klien untuk bergabung dalam
kelompok
5. Mendorong klien berperan serta dalam
aktivitas
6. Mengimplementasikan aktivitas yang
direncanakan
7. Mengatasi masalah yang muncul selama
aktivitas berlangsung
8. Mengevaluasi pencapaian tujuan aktivitas
Total : ……………………………
Presentasi : ……………………………
Keterangan :
4 = Baik
3 = Sedang
2 = Kurang
1 = Sangat Kurang
37
ANALISA PROSES INTERAKSI
Po
N Aspek yang dinilai in Ket
o 1 2 3 4
1. Memilih dan menata lingkungan yang
sesuai untuk interaksi
2. Menetapkan tujuan hubungan perawat –
klien
3. Menggunakan teknik komunikasi
terapeutik
4. Menggunakan sikap terapeutik
5. Membina hubungan saling percaya
6. Mengimplementasikan rencana tindakan
keperawatan selama interaksi
7. Mensisntesa pengetahuan dan
pemakaiannya dalam menganalisa
perilaku
klien
8. Menganalisa perilaku sendiri, khususnya
yang berhubungan dengan interaksi
9. Melakukan komunikasi sesuai dengan
tahapan komunikasi (orientasi,
kerja, terminasi)
10. Membantu klien dalam mengakhiri
hubungan melalui fase terminasi
Total : ……………………………
Presentasi : ……………………………
Keterangan :
4 = Baik
3 = Sedang
2 = Kurang
1 = Sangat Kurang
LAPORAN KUNJUNGAN RUMAH
Inisial Klien : …………………… Usia : ……… tahun

Alamat : ………………………. Tgl. Kunjungan :
……………………
A Tujuan Kunjungan Rumah
.
……………………………………………………………………………………………
…
……………………………………………………………………………………………
…
……………………………………………………………………………………………
…
……………………………………………………………………………………………
…
……………………………………………………………………………………………
…
……………………………………………………………………………………………
….
B. Hasil Kunjungan
1. Informasi yang didapat
a. Validasi data
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
b. Informasi yang diperoleh
1) Alasan klien dirawat
………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………..
2) Kebiasaan keluarga menghadapi klien
………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………..
3) Support system
………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………..
4) Pengetahuan keluarga tentang gangguan jiwa/cara merawat
………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
5) Harapan keluarga terhadap klien
………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………..
2. Masalah dan rencana tindakan
……….………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………..
……….………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………..
……….………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………..
……….………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………..
3. Implementasi
……….………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………..
……….………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………..
……….………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………..
……….………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………..
4. Evaluasi
……….………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………..
……….………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………..
……….………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………..
……….………………………………………………………………………………….
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN SINGKAT
UJIAN AKHIR STASE
Nama mahasiswa :
NPM :
Inisial klien : ………………… Tgl masuk : …………………………………….
Umur : ………… Tahun No.Registrasi : ...................................................
Jenis kelamin : [] Laki-laki [] Perempuan Diagnosa medis : …………………
Data Subyektif :
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
Data Obyektif :
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
Analisa Data :
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
Pohon Masalah :
Prioritas Masalah :
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
Diagnosa Keperawatan :
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
No. Ja Implementasi Evaluasi
Dx m
STASE KEPERAWATAN GERONTIK

Praktik profesi keperawatan gerontik merupakan program yang menghantarkan mahasiswa
dalam adaptasi profesi untuk menerima pendelegasian kewenangan secara bertahap dalam
melakukan asuhan keperawatan profesional yang aman dan efektif, memberikan pendidikan
kesehatan, menjalankan fungsi advokasi pada klien, membuat keputusan legal dan etik serta
menggunakan hasil penelitian terkini yang berkaitan dengan keperawatan gerontik.
Praktik profesi keperawatan gerontik berfokus pada klien usia lanjut dengan masalah
kesehatan yang bersifat aktual, risiko dan potensial serta untuk meningkatkan kualitas hidup
klien.
Setelah mengikuti praktik profesi Keperawatan Gerontik mahasiswa mampu:
1. Melakukan komunikasi yang efektif dalam pemberian asuhan keperawatan pada klien
usia lanjut.
2. Menggunakan keterampilan interpersonal yang efektif dalam kerja tim .
3. Menggunakan teknologi dan informasi kesehatan secara efektif dan bertanggung jawab.
4. Menggunakan proses keperawatan dalam menyelesaikan masalah klien usia lanjut
a. Oksigenasi akibat COPD, Pneumonia hipostatik, Dekompensasio cordis, hipertensi.
b. Eliminasi : BPH .
c. Pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit : Diare.
d. Nutrisi: KEP.
e. Keamanan fisik dan Mobilitas fisik: fraktur, artritis.
5. Menggunakan langkah-langkah pengambilan keputusan etis dan legal .
6. Memberikan asuhan peka budaya dengan menghargai etnik, agama atau faktor lain dari
setiap klien usia lanjut yang unik.
7. Mengkolaborasikan berbagai aspek dalam pemenuhan kebutuhan kesehatan klien usia
lanjut.
8. Mendemonstrasikan keterampilan teknis keperawatan yang sesuai dengan dengan standar
yang berlaku atau secara kreatif dan inovatif agar pelayanan yang diberikan efisien dan
efektif.
9. Mengembangkan pola pikir kritis, logis dan etis dalam mengembangkan asuhan
keperawatan usia lanjut.
10. Memberikan asuhan yang berkualitas secara holistik, kontinyu dan konsisten.
11. Menjalankan fungsi advokasi untuk mempertahankan hak klien agar dapat mengambil
keputusan untuk dirinya.
12. Mempertahankan lingkungan yang aman secara konsisten melalui penggunaan strategi
manajemen kualitas dan manajemen risiko.
13. Melaksanakan pelayanan kesehatan sesuai dengan kebijakan yang berlaku dalam bidang
kesehatan .
14. Memberikan dukungan kepada tim asuhan dengan mempertahankan akontabilitas asuhan
keperawatan yang diberikan .
15. Mewujudkan lingkungan bekerja yang kondusif.
16. Mengembangkan potensi diri untuk meningkatkan kemampuan professional.
17. Berkontribusi dalam mengembangkan profesi keperawatan.
18. Menggunakan hasil penelitian untuk diterapkan dalam pemberian asuhan keperawatan.

1. Lanjut usia dengan masalah fisik
a. Lanjut usia dengan COPD
b. Lanjut usia dengan Pneumonia hipostatik
c. Lanjut usia dengan Dekompensasio cordis
d. Lanjut usia dengan Hipertensi
e. Lanjut usia dengan BPH
f. Lanjut usia dengan Diare
g. Lanjut usia dengan KEP (kekurangan energi protein)
h. Lanjut usia dengan Fraktur
i. Lanjut usia dengan artritis
2. Lanjut usia dengan masalah psiko sosial spiritual
a. Lanjut usia dengan masalah gangguan konsep diri
b. Lanjut usia dengan masalah demensia
c. Lanjut usia dengan masalah spiritual

1. Melakukan komunikasi efektif
2. Melakukan pemeriksaan fisik
3. Melakukan pemeriksaan terkait sesuai kebutuhan keluarga
4. Melakukan pemberian edukasi kesehatan
5. Menyiapkan media edukasi kesehatan sesuai kebutuhan lansia
6. Melakukan pemberian intervensi keperawatan sesuai prosedur keperawatan dan
kebutuhan lansia berdasarkan masalah keperawatan
7. Melakukan pemberian terapi modalitas atau komplementer sesuai masalah keperawatan
pada lansia
8. Melakukan koordinasi dan rujukan sesuai kebutuhan lansia
3. Diskusi kasus
4. Case report dan overan dinas
7. Problem solving for better health (PSBH).
F. Metoda Evaluasi
9. Log book
11. Case test/uji kasus (SOCA – Student Oral Case Analysis)
12. Critical insidence report.
13. OSCE *(diupayakan)
16. Portfolio
G. Daftar Rujukan
1. Departemen Kesehatan RI. Program Pemerintah tentang Kesehatan Gerontik
Lueckenotte, 1996. Gerontologic nursing. St. Louis: Mosby Book, Inc.
2. Miller, C, 1995. Nursing care of older adults, theory and practice. Second edition.
Philadelphia: J.B. Lippincott company
3. Taylor, Carrol et all., 2004. Fundamentals of Nursing. Philadelphia : JB Lippincott
Company
4. Tyson, S.R., 1999. Gerontological nursing care. Philadelphia: W.B. Saunders company.
5. Wold, G.H., 1999. Basic geriatric nursing. Second edition. Toronto: Mosby.
6. Roger Watson, 2003. Perawatan pada Lansia. Penerbit, EGC Jakarta
7. Marilyn M. Friedman, Vicky R. Bowden dan Elaine G. Jones, 2014. Buku Ajar
Keperawatan Keluarga, Riset, Teori dan Praktik. EGC, Jakarta.
8. Komang A.H., Achjar, 2011. Asuhan Keperawatan Komunitas. EGC, Jakarta.
9. Wahid I. Mubarak, Nurul Chayatin, dan bambang A. Santoso, 2012. Ilmu Keperawatan
Komunitas 1 dan 2; konsep dan aplikasi. Salemba Medika, Jakarta.
10. Ferry Efendi dan Makhfudli, 2009. Keperawatan Kesehatan Komunitas; teori dan praktik
dalam keperawatan. Penerbit Salemba Medika, Jakarta.
ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GERONTIK
Nama mahasiswa : ………………………… NPM : ……………………………
Tgll masuk panti werda : ……………. Tanggal Pengkajian : ………………
Identitas Klien
Data Biografi
Nama : …………………………… Jenis Kelamin :L/P
TTL : …………………………… Pendidikan terakhir : []SD []SMP []SMA
[]PT Gol. Darah : ……… Agama :
…………………………
Status Perkawinan : ………………
TB/BB : ………cm/ ………Kg Penampilan : …………………………….
Ciri – ciri tubuh : …………………………………………………………………………….
Orang terdekat yang bisa dihubungi : ……………………… Jenis Kelamin : L / P
Hubungan dengan lansia : ……………………… No. Telepon : …………….
Alamat : …………………………………………………………………………………….
Riwayat Keluarga
Genogram (buat untuk 3 generasi)
Keterangan:
Alasan datang ke panti werda:
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Keluhan utama:
Buatlah PQRST (procative atau paliative, quality atau quantity, region, severity scale, timing)
P : ……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….
Q : ……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………..
R : ……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
S : ……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………
T : ……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………..
Pemahaman dan penatalaksanaan masalah kesehatan:

……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
Obat – obatan:
NO NAMA OBAT DOS K
IS ET
Status imunisasi (tgl. Terakhir)

Tetanus, difteri : ………………………… Influenza :
……………………………
.
Lain lain : ………………………… Tgl :
imunisasi ……………………………
.
Riwayat alergi (catat agen dan reaksi spesifik)

Obat-obatan : ……………………………………………………………………………
Makanan : ……………………………………………………………………………
Faktor lingkungan : ……………………………………………………………………………
Penyakit yang diderita

[] Hipertensi [] Rematik [] Osteoporosis/arthritis []Asma
[] Katarak [] Demensia [] Parkinson [] Diare
[] Lain – lain (sebutkan) : ……………………………………………………………………
Riwayat pekerjaan
Pekerjaan saat ini : …………………… Alamat tempat bekerja : …………………
Estimasi Jarak dari tempat tinggal..................Km
Alat transportasi : [] Jalan kaki [] Motor [] Mobil [] Angkutan umum
Pekerjaan sebelumnya : …………………… Alamat : ……………………………………
Estimasi Jarak dari tempat tinggal........................Km
Alat transportasi : [] Jalan kaki [] Motor [] Mobil [] Angkutan umum
Sumber – sumber pendapatan dan kecukupan terhadap kebutuhan :
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
Riwayat lingkungan hidup

Tipe tempat tinggal : ……………………………………………………………………………
Jumlah kamar : ……………………………………………………………………………
Jumlah tongkat : ……………………………………………………………………………
Kondisi tempat tinggal : ……………………………………………………………………
Jumlah orang yang tinggal di rumah : Laki – laki ……orang, Perempuan ……orang
Derajat privasi : …………………………………………………………………………….
Tetangga terdekat : ……………………………………………………………………………
Alamat/no.telepon : …………………………………………………………………………….
Riwayat rekreasi
Hobi/minat : ……………………………………………………………………………
Keanggotaan organisasi : ……………………………………………………………………
Liburan perjalanan : ……………………………………………………………………………
Sistem pendukung
Perawat/Bidan/Dokter/Fisioterapi : ……………………………………………………………
Estimasi Jarak dari tempat tinggal...................Km
Rumah sakit : ……………………………………………………………………………
Klinik : .…………………………………………………………………………..
Pelayanan kesehatan di rumah : …………………………………………………………….
Pelayanan sehari hari yang dilakukan keluarga : ……………………………………………
……………………………………………………………………………………………………..
Lain – lain : ……………………………………………………………………………………
Deskripsi kekhususan
Kebiasaan ritual : ……………………………………………………………………………
Hal lainnya : ……………………………………………………………………………………
Status kesehatan
Status kesehatan umum selama 1 yang lalu : …………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………..
Status kesehatan umum selama 5 yang lalu : ……………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………..
Aktifitas hidup sehari-hari (ADL)

Indeks KATZ (A,B,C,D,E,F,G)
Oksigenasi :
……………………………………………………………………………
Cairan dan :
elektrolit ……………………………………………………………………………
Nutrisi :
……………………………………………………………………………
Eliminasi :
……………………………………………………………………………
Aktivitas :
……………………………………………………………………………
Istirahat dan tidur :
……………………………………………………………………………
Istirahat dan tidur :
……………………………………………………………………………
Personal hygiene :
……………………………………………………………………………
Seksual :
……………………………………………………………………………
Rekreasi :
……………………………………………………………………………
Psikologis
Persepsi :
……………………………………………………………………………
klien
Konsep diri :
……………………………………………………………………………
Emosi : ……………………………………………………………………………
Adaptasi : ……………………………………………………………………………
Mekanisme pertahanan diri : ……………………………………………………………………
Tinjauan sistem
Keadaan umum : ……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….
Tingkat kesadaran :
GCS : V …… M …… E ……
Tanda – tanda vital

Tekanan darah : ……… mmHg Suhu : ………0C
Nadi : ……… x/menit Respirasi : ………
x/menit
Head to Toe
Kepala :
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
Mata, hidung, telinga:
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
Leher :
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
Dada dan punggung :
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
Abdomen dan pinggang :
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
Ekstremitas atas/bawah :
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
Sistem imun :
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
Genitalia :
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
Sistem reproduksi :
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
Sistem persyarafan :
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
Sistem pengecapan :
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
Sistem penciuman :
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
Respon taktil (sentuhan):
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
Status kognitif, afektif dan sosial
(sesuaikan dengan hasil pengkajian, dengan format khusus)
Short portable mental status questionnaire
(SPMSQ): Mini mental state exam (MMSE):
Inventaris Depresi Beck:
APGAR keluarga:
Data penunjang
Laboratorium :
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Radiologi :
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
EKG :
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
USG :
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
CT scan :
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
ANALISA DATA
N Data Interpretasi (etiologi) Masalah (problem)
o (symtom)
Prioritas masalah:
1. ………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………………………………………………………………………………
4. ………………………………………………………………………………………………………………………………………
5. ………………………………………………………………………………………………………………………………………
56
PROSES KEPERAWATAN
Diagnosa 1 :
Tujuan :
Kriteria hasil :
N Diagnosa Interve Rasion
o nsi al
CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN
DIAGNOSA
N WAKTU IMPLEMENTASI TT
o KEPERAWATA D
N
EVALUASI
No Waktu DIAGNOSA EVALUASI (SOAP) TT
D
KEPERAWATA
N
APGAR KELUARGA
N FUNGSI URAIA SKO

O N R
1 Adaptasi Saya puas bisa kembali pada keluarga saya
untuk
membantu pada waktu sesuatu menyusahkan saya
2 Hubungan Saya puas dengan cara keluarga saya membicarakan
sesuatu dan mengungapkan masalah dengan saya
3 Pertumbuh Saya puas bahwa keluarga saya menerima dan
an mendukung
keinginan saya untuk melakukan aktivitas
4 Afek Saya puas dengan cara keluarga saya mengekspresikan
afek dan berespons terhadap emosi saya, seperti marah,
sedih atau mencintai
5 Pemecahan Saya puas dengan cara teman saya dan saya menyediakan
waktu bersama-sama
TOT
AL
Penilaian :Pertanyaan yg dijawab: Selalu (poin 2), kadang-kadang (poin1), hampir tidak
pernah (poin 0)
Skor 8 – 10 : fungsi sosial normal

Skor 5 – 7 : fungsi sosial cukup
Skor 0 – 4 : fungsi sosial kurang/suka menyendiri
60
SKALA DEPRESI GERIATRI
(geriatric depression scale 15 item; GDS – 15)
Nama : ……………………………… Umur..................Tahun

Jenis kelamin : L/P Pendidikan : ……………………………
Status penikahan : ………………………
Instrumen untuk memeriksa depresi, terdiri dari 15 pertanyaan dengan jawaban YA atau TIDAK.
Beberapa jawaban YA dicetak tebal dan miring dan nilainya satu.
N Keadaan yang dialami selama Y Tidak

o seminggu a
1 Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan anda?
2 Apakah anda telah banyak meninggalkan kegiatan dan
hobi anda?
3 Apakah anda merasa kehidupan anda kosong?
4 Apakah anda sering merasa bosan?
5 Apakah anda masih memiliki semangat hidup?
6 Apakah anda takut bahwa sesuatu yang buruk akan terjadi
pad anda?
7 Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar hidup
anda?
8 Apakah anda sering merasa tidak berdaya?
9 Apakah anda lebih suka tinggal di rumah, daripada pergi
keluar untuk mengerjakan sesuatu yang baru?
1 Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan
0
daya ingat anda, dibandingkan dengan orang lain?
1 Apakah anda pikir bahwa hidup anda,
1 sekarang
menyenangkan?
1 Apakah anda merasa tidak berharga?
2
1 Apakah anda merasa penuh semangat?
3
1 Apakah anda merasa keadaan anda tidak ada harapan?
4
1 Apakah anda merasa bahwa orang lain lebih
5 baik
keadaannya daripada anda?
TOT
AL
Interpretasi:
• 0-4 : tidak
depresi
• 5-8 : depresi
ringan
• 9- : depresi
11 sedang
• 12- : depresi
15 berat
Pendapatan : ……………………………………………………………………
Penyakit degeneratif : ……………………………………………………………………
Lama menderita penyakit : ……………………………………………………………………
SPMSQ (Short Portable Mental Status Questionnires)
Nama : ……………………………… Umur..................Tahun

Tujuan : Mengkaji kemampuan berfikir otak
Jawaban benar (skor 1); jawaban salah (skor 0). *Hindarkan penggunaan referensi
BENA SALA NOMO PERTANYAA

R H R N
1 Tanggal berapa hari ini?
2 Hari apa sekarang?
3 Apa nama tempat/lokasi ini?
4 Berapa nomor telepon anda? (*bisa dihubungi)
Atau,
Dimana alamat anda (nama jalan)?
5 Berapa umur anda?
6 Kapan anda lahir? (*tanggal, bulan, tahun)
7 Siapa nama presiden Indonesia sekarang?
8 Siapa nama presiden Indonesia, sebelumnya?
9 Siapa nama ibu anda?
(*konfirmasi juga ke keluarga, kebenarannya)
10 Perhitungan pengurangan: contoh
20 – 3 berapa?
17 – 5 berapa?
TOT
AL
Interpretasi : Skor 0-2 : Fungsi Intelektual Utuh
Skor 3-4 : Kerusakan Ringan Fungsi
Intelektual
Skor 5-7 : Kerusakan Sedang Fungsi
Intelektual
Skor 8-10 : Kerusakan Berat Fungsi Intelektual
MMSE (Mini-Mental State Examination)
Nama : ……………………………… Umur..................Tahun

Tujuan : Mengkaji kerusakan kognitif, Mengkaji status mental secara sistematis, Orientasi:
waktu, tempat, pengenalan objek, perhatian dan kalkulasi, mengingat, dan bahasa.
Lamanya tanya jawab, yaitu 5 – 10 menit. Setiap jawaban benar diberikan skor (1), dan salah (0).
Siapkan kertas dan polpen untuk klien.
N ASPEK Jumlah NILA KRITERI
O I A
KOGNITIF MAKSIM
AL KLIE
N
1 ORIENTASI 5 Sebutkan: Hari, Tanggal, Bulan,
Tahun,
dan Musim apa sekarang?
2 ORIENTASI 5 Sebutkan dimana sekarang kita berada?
REGISTRASI (Desa, Kecamatan,
Kabupaten,
Provinsi, Negara)
3 Yang mengkaji: menyebutkan beberapa
benda/objek disekitar. Cth: Polpen,
Pintu, Pagar.
Kemudian meminta klien mengulangi.
3 PERHATIAN 5 Minta klien berhitung
DAN mundur: Cth. 100, 99, ... 90.
PERHITUNGA Lalu, berikan soal pehitungan:
N 100 – 7 =.....?
93 – 3 = ....?
90 – 5 = ....?
85 – 4 = ....?
4 MENGINGAT 3 Minta klien mengingat kembali 3 objek
pada nomor 2“Polpen, Pintu, Pagar”
5 BAHASA 9 Tanyakan kepada klien tentang benda
(*sambil menujuk benda
tersebut) Minta klien
mengulagi kata: Tidak, Jika,
Dan, Atau Tetapi
Minta klien meyebutkan dan
melakukan perintah, tiga langkah:
Cth. Ambil kertas, robek menjadi dua
bagian, dan buang ke tempat sampah
Minta klien melakukan perintah:

“tutup mata anda”
Minta klien untuk menulis satu kata

“GIGI”
Minta klien menggambar kembali

pola: Cth.
TOT
AL
Nilai maksimum: 30
Skor 24 – 30 : normal
Skor ≤ 23 : gangguan kognitif. Apabila: 17 – 23: probable; 0 – 16: definitif
Indeks Barthel (IB)
Nama : ……………………………… Umur..................Tahun
Indeks Barthel merupakan suatu instrument pengkajian yang berfungsi mengukur kemandirian
fungsional dalam hal perawatan diri dan mobilitas serta dapat juga digunakan sebagai kriteria
dalam menilai kemampuan fungsional bagi pasien-pasien yang mengalami gangguan
keseimbangan.Menggunakan 10 indikator, yaitu :
Instrument pengkajian dengan Indeks Barthel.

N Ite Skor Nila
o. m i
1. Makan 0 = Tidak mampu
(Feeding)
1 = Butuh bantuan memotong, mengoles mentega dll.
2 = Mandiri
2. Mandi (Bathing) 0 = Tergantung orang lain
1 = Mandiri
3. Perawatan diri 0 = Membutuhkan bantuan orang lain
(Grooming) 1 = Mandiri dalam perawatan muka, rambut, gigi, dan
bercukur
4. Berpakaian 0 = Tergantung orang lain
(Dressing) 1 = Sebagian dibantu (misal mengancing baju)
2 = Mandiri
5. Buang air kecil 0 = Inkontinensia atau pakai kateter dan
(Bowel) tidak terkontrol
1 = Kadang Inkontinensia (maks, 1x24 jam)
2 = Kontinensia (teratur untuk lebih dari 7 hari)
6. Buang air besar 0 = Inkontinensia (tidak teratur atau perlu enema)
(Bladder) 1 = Kadang Inkontensia (sekali seminggu)
2 = Kontinensia (teratur)
7. Penggunaan 0 = Tergantung bantuan orang lain
toilet
1 = Membutuhkan bantuan, tapi dapat melakukan
beberapa hal sendiri
2 = Mandiri
8. Transfer 0 = Tidak mampu
1 = Butuh bantuan untuk bisa duduk (2 orang)
2 = Bantuan kecil (1 orang)
3 = Mandiri
9. Mobilitas 0 = Immobile (tidak mampu)
1 = Menggunakan kursi roda
2 = Berjalan dengan bantuan satu orang
3 Mandiri (meskipun menggunakan alat bantu seperti,
tongkat)
10 Naik turun 0 = Tidak mampu
. tangga
1 = Membutuhkan bantuan (alat bantu)
2 = Mandiri
Interpretasi hasil : 20 (Mandiri)

12 – 19 (Ketergantungan Ringan)
9 – 11 (Ketergantungan Sedang)
5 – 8 (Ketergantungan Berat)
0 – 4 (Ketergantungan Total)
INDEKS KATS
Indeks katz adalah suatu instrument pengkajian dengan sistem penilaian yang didasarkan
pada kemampuan seseorang untuk melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari secara mandiri.
Penentuan kemandirian fungsional dapat mengidentifikasikan kemampuan dan keterbatasan
klien sehingga memudahkan pemilihan intervensi yang tepat.
Pengkajian ini menggunakan indeks kemandirian Katz untuk aktivitas kehidupan sehari-
hari yang berdasarkan pada evaluasi fungsi mandiri atau bergantung dari klien dalam hal 1)
makan, 2) kontinen (BAB atau BAK), 3) berpindah, 4) ke kamar kecil, 5) mandi dan berpakaian.
Penilaian Indeks Katz menurut Maryam, R. Siti, dkk, 2011.

Skor Kriter
ia
Kemandirian dalam hal makan, kontinen (BAB atau BAK), berpindah, ke
A
kamar kecil mandi dan berpakaian.
B Kemandirian dalam semua hal kecuali satu dari fungsi tersebut.
C Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi dan satu fungsi tambahan.
Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian dan satu fungsi
D
tambahan.
Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil
E
dan satu fungsi tambahan.
Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil,
F
berpindah dan satu fungsi tambahan.
G Ketergantungan pada ke enam fungsi tersebut.
Tergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat diklasifikasikan
Lain –
Lain sebagai C, D, E atau F
Keterangan:
Kemandirian berarti tanpa pengawasan, pengarahan, atau bantuan aktif dari orang lain.
Seseorang yang menolak melakukan suatu fungsi dianggap tidak melakukan fungsi, meskipun
sebenarnya mampu.
I. Mandi
a. Mandiri: bantuan hanya pada satu bagian mandi (seperti punggung atau
ekstermitas yang tidak mampu) atau mandi sendiri sepenuhnya.
b. Bergantung: bantuan mandi lebih dari satu bagian tubuh, bantuan masuk dan
keluar dari bak mandsi, serta tidak mandi sendiri.
II. Berpakaian
a. Mandiri: mengambil baju dari lemari, memakai pakaian, melepaskan pakaian,
mengancingi atau mengikat pakaian.
b. Tergantung: tidak dapat memakai baju sendiri atau baju hanya sebagian.
III. Ke Kamar Kecil
a. Mandiri: masuk dan keluar dari kamar kecil kemudian membersihkan genitalia
sendiri.
b. Tergantung: menerima bantuan untuk masuk ke kamar kecil dan menggunakan
pispot.
IV. Berpindah
a. Mandiri: berpindah ke dan dari tempat tidur untuk duduk, bangkit dari kursi
sendiri.
b. Tergantung: bantuan dalam naik atau turun dari tempat tidur atau kursi, tidak
melakukan satu, atau lebih berpindah.
V. Kontinen
a. Mandiri: BAK dan BAB seluruh dikontrol sendiri.
b. Tergantung: Inkontinensia parsial atau lokal; penggunaan kateter, pispot, enema,
dan pembalut (pampres).
VI. Makan
a. Mandiri: mengambil makanan dari piring dan menyuapinya sendiri.
b. Bergantung: bantuan dalam hal mengambil makanan dari piring dan
menyuapinya, tidak makan sama sekali, dan makan parenteral (NGT).
Modifikasi Indeks Kemandirian Katz menurut Maryam, R. Siti, dkk, 2011.
Mandiri Tergantu
No. Aktivit ng
as Nilai (1)
(Nilai 0)
1 Mandi di kamar mandi (menggosok, membersihkan,
dan mengeringkan badan).
2 Menyiapkan pakaian, membuka, dan
menggunakannya.
3 Memakan makanan yang telah disiapkan.
4 Memelihara kebersihan diri untuk penampilan diri
(menyisir rambut, mencuci rambut, mengosok gigi,
mencukur kumis).
5 Buang air besar di WC (membersihkan
dan
mengeringkn daerah bokong).
6 Dapat mengontrol pengeluaran feses (tinja).
7 Buang air kecil di kamar mandi (membersihkan dan
mengeringkan daerah kemaluan).
8 Dapat mengontrol pengeluaran air kemih.
9 Berjalan di lingkungan tempat tinggal atau ke luar
ruangan tanpa alat bantu, seperti tongkat.
1 Menjalankan agama sesuai agama dan kepercayaan
0
yang dianut.
1 Melakukan pekerjaan rumah, seperti: merapikan
1 tempat
tidur, mencuci pakaian, memasak, dan membersihkan
ruangan.
1 Berbelanja untuk kebutuhan sendiri atau kebutuhan
2
keluarga.
1 Mengelola keuangan (menyimpan dan menggunakan
3
uang sendiri).
1 Mengguanaka saran transforta umu untu
4 n a si m k
berpergian.
15 Menyiapkan obat dan minum obat sesuai dengan
aturan
(takaran obat dan waktu minum obat tepat).
16 Merencanakan dan mengambil keputusan untuk
kepentingan keluarga dalam hal penggunakan uang,
aktivitas sosial yang dilakukan dan kebutuhan akan
pelayanan kesehatan.
17 Melakukan aktivitas di waktu luang
(kegiatan keagamaan, sosial, rekreasi,
olah raga dan menyalurkan
hobi.
JUMLAH POIN MANDIRI
Interpretasi: Skor 13 – 17 (Mandiri)

Skor 0 – 12 (Ketergantungan)
STASE KEPERAWATAN KOMUNITAS DAN KELUARGA
1. Mata Ajar Keperawatan Keluarga

Mata ajar profesi keperawatan keluarga merupakan tahapan program yang
menghantarkan mahasiswa dalam adaptasi profesi untuk menerima pendelegasian
kewenangan secara bertahap dalam melakukan asuhan keperawatan untuk pencegahan
primer, sekunder dan tersier kepada keluarga dengan masalah kesehatan yang bersifat
aktual, risiko dan potensial. Mahasiswa juga memperoleh latihan untuk menjalankan
fungsi advokasi, membuat keputusan legal dan etik serta menggunakan hasil penelitian
terkini terkait dengan keperawatan keluarga. Praktik profesi keperawatan keluarga
berfokus pada penerapan kebijakan dan program pemerintah tentang kesehatan
masyarakat dan pemberdayaan keluarga melalui kerjasama dengan lintas program dan
sektoral.
Pelaksanaan mata ajar ini dilakukan terintegrasi dengan pelaksanaan mata ajar
profesi keperawatan komunitas. Praktik profesi pada keluarga dikelola oleh mahasiswa
secara individual sesuai dengan empat belas dasar kebutuhan manusia menurut
Henderson (1966).
2. Mata Ajar Keperawatan Komunitas

Praktik Profesi Keperawatan Komunitas fokus pada pemberian pelayanan dan
asuhan keperawatan dalam pencegahan primer, sekunder dan tersier terhadap masyarakat
dengan masalah yang bersifat aktual, risiko ataupun sejahtera. Fokus praktik adalah
keluarga dan kelompok di komunitas. Lingkup pembahasan mengenai kebutuhan dasar
manusia pada semua rentang usia (bayi sampai lanjut usia).
Pelaksanaan praktik keperawatan komunitas dilakukan mahasiswa secara
berkelompok yang ditempatkan diwilayah setingkat rukun warga (RW). Praktik
keperawatan dilaksanakan dengan sasaran kelompok sesuai tumbuh kembang.
Setelah mengikuti praktik profesi Keperawatan Keluarga dan Komunitas mahasiswa
mampu:
1. Melakukan komunikasi yang efektif dalam pemberian asuhan keperawatan pada individu
dalam keluarga maupun keluarga sebagai satu unit
2. Menggunakan keterampilan interpersonal yang efektif dengan keluarga
3. Menggunakan teknologi dan informasikesehatan secara efektif dan bertanggung jawab
4. Menggunakan proses keperawatan dalam menyelesaikan masalah-masalah pada keluarga
5. Bekerjasama dengan unsur terkait di masyarakat dalam menerapkan asuhan keperawatan
keluarga
6. Menggunakan langkah – langkah pengambilan keputusan etis dan legal dalam
merencanakan program keluarga berencana
7. Memberikan asuhan peka budaya dengan menghargai etnik, agama atau faktor lain dari
setiap individu dalam keluarga
8. Mengkolaborasikan berbagai aspek dalam pemenuhan kebutuhan kesehatan keluarga
9. Mendemonstrasikan keterampilan teknis keperawatan yang sesuai dengan dengan standar
yang berlaku atau secara kreatif dan inovatif agar pelayanan yang diberikan efisien dan
efektif
10. Mengembangkan intervensi yang kreatif dan sesuai dengan kemampuan keluarga
terutama dalam aspek promotif dan preventif
11. Mengembangkan pola pikir kritis, logis dan etis dalam mengembangkan asuhan
keperawatan keluarga
12. Memberikan asuhan keperawatan keluarga yang berkualitas secara holistik, kontinyu dan
konsisten
13. Menjalankan fungsi advokasi untuk mempertahankan hak keluarga agar dapat mengambil
keputusan untuk dirinya
14. Mempertahankan lingkungan yang aman secara konsisten melalui penggunaan strategi
manajemen kualitas dan manajemen risiko
15. Memberikan dukungan kepada tim asuhan dengan mempertahankan akontabilitas asuhan
keperawatan yang diberikan
16. Mewujudkan lingkungan bekerja yang kondusif melalui kemitraan baik dengan profesi
kesehatan lain maupun penentu kebijakan di masyarakat
17. Mengembangkan potensi diri terkait dengan keterampilan melakukan intervensi untuk
meningkatkan kemampuan professional
18. Berkontribusi dalam mengembangkan profesi keperawatan dengan pengembangan
jejaring kemitraan dengan berbagai lembaga yang memiliki perhatian terhadap keluarga
baik nasional maupu internasional.
19. Menggunakan hasil penelitian untuk diterapkan dalam pemberian asuhan keperawatan
keluarga
20. Mampu melaksanakan terapi modalitas/komplementer sesuai dengan kebutuhan keluarga
21. Melakukan pengkajian kelompok dan menganalisis hasilnya
22. Mengimplementasikan tindakan atau prosedur untuk pemenuhan kebutuhan keluarga dan
kelompok di komunitas
23. Mengevaluasi tindakan pemenuhan kebutuhan keluarga dan kelompok di komunitas dan
merencanakan tindak lanjut
24. Menerapkan berbagai prinsip kependidikan kesehatan dengan sasaran klien, teman
sejawat dan tim kesehatan dalam bidang keperawatan
25. Berkomunikasi terapeutik pada klien, teman sejawat dan tim kesehatan
26. Menerapkan prinsip etik dan legal dalam pelaksanaan praktik
27. Menerapkan prinsip penelitian dalam praktik keperawatan komunitas
28. Menunjukkan peran sebagai leader dalam mengelola praktik keperawatan komunitas

1. Keluarga Pasangan Baru
a. Askep terkait komunikasi dan interaksi
b. Askep terkait perubahan kebutuhan fisiologis
c. Askep terkait perubahan social
d. Askep terkait Persiapan Kehamilan
2. Keluarga Menanti Kelahiran
a. Askep terkait kebutuhan fisiologis kehamilan
b. Askep terkait kebutuhan psikososial kehamilan
c. Askep terkait kebutuhan nutrisi ibu hamil
3. Keluarga dengan Toddler
a. Askep terkait nutrisi dan laktasi
b. Askep terkait kebutuhan pertumbuhan dan perkembangan usia 1 hari – 36 bulan
c. Keluarga dengan Balita
d. Askep terkait kebutuhan pertumbuhan dan perkembangan balita
e. Askep terkait kebutuhan pola asuh
f. Keluarga dengan Anak Usia Sekolah (AUS)
g. Askep terkait kebutuhan fisiologis AUS
h. Askep terkait kebutuhan psikososial AUS
i. Askep terkait kebutuhan belajar
j. Keluarga dengan Remaja
k. Askep terkait kebutuhan fisiologis remaja
l. Askep terkait kebutuhan psikososial remaja
m. Askep terkait kebutuhan komunikasi dan interaksi dengan remaja
n. Keluarga Dewasa
o. Askep terkait terkait penyakit menular
p. Askep terkait penyakit tidak menular
q. Askep keperawatan Komunitas

1. Melakukan komunikasi efektif
2. Melakukan pengkajian keluarga dan komunitas
3. Menyusun kisi-kisi instrumen pengkajian komunitas
4. Melakukan pemeriksaan fisik individu dalam keluarga
5. Menentukan scoring masalah keluarga dan komunitas
6. Melakukan pemeriksaan terkait sesuai kebutuhan keluarga dan komunitas
7. Melakukan pemberian edukasi kesehatan pada keluarga dan masyarakat
8. Menyiapkan media edukasi kesehatansesuai kebutuhan keluarga dan komunitas
9. Melakukan pemberian intervensikeperawatan sesuai prosedur keperawatandan kebutuhan
keluarga berdasarkan masalahkeperawatan
10. Melakukan pemberian terapi modalitasatau komplementer sesuai masalahkeperawatan
pada keluarga dan komunitas
11. Melakukan koordinasi dan rujukan sesuaikebutuhan keluarga dan komunitas
12. Melakukan evaluasi askep keluarga dan komunitas
13. Mengevaluasi tingkat kemandirian keluarga
3. Diskusi kasus
4. Case report
7. Problem solving for better health (PSBH)
F. Metoda Evaluasi
1. Log book
3. Critical insidence report
6. Portfolio
G. Daftar Rujukan
1. Anderson, E.T & McFarlan, J. (2014). Buku Ajar Keperawatan Komunitas: teori dan
praktik. Edisi 3. Jakarta: EGC
2. Allender, J.A. & Spradley, B.W. (2005). Community health nursing:promoting and
protecting the public’s health. 6thed. Philadelphia:Lippincott Williams & Wilkins
3. Anderson, E.T., & McFarlane, J. (2004). Community as partner: Theory
andPractice in nursing. 4thed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.(Wajib)
4. Clark, M.J.,(1999) Nursing In The Community: dimensions of community health nursing.
Third edition. California: Appleton dan Lange
5. Edelman, C.L & Mandle C.L. (2006). Health promotion throughout the lifespan. St.
Louis: MosbyEugesti, CS. Guire, L.S, Stone CS, (2002). Comprehensive community
healthnursing family, aggregate, & community Practice. St. Louis: Mosby
6. Effendi. F,M. (2009). Keperawatan Kesehatan Komunitas. Teori dan Praktik dalam
Keperawatan. Salemba Medika. Jakarta (Wajib)
7. Friedman, M.M., Bowden, V.R., & Jones, E.G. (2013). Family nursing:
Research,theory& practice. New Jersey: Prentice Hall(Wajib)
8. Gordis, Leon. (1996). Epidemiology. Toronto: WB. Saunders Company Hitchcock, J.E.
Schubert, P.E. & Thomas, S.A. (2004) Community healthnursing: Caring in action.
Albany: Delmar Publisher
9. Kaakinen, Gedaly-Duff, Coehlo & Hanson (2010). Family health care nursing:Theory,
practice & Research. Philadelphia: FA Davis Company
10. Maglaya, A.S. (2015). Nursing practice in the community. 5th Ed. Marikina
City:Argonauta Corporation. (Wajib)
11. Mc. Muray. A (2003). Community health & wellness a socioecologicalapproach. St
Louis: Mosby
12. Mubarak W,I., Cahyatin, N., Santoso B,A. (2012). Ilmu Keperawatan Komunitas;
Konsep dan Aplikasi. Buku 2. Salemba Medika. Jakarta (Wajib)
13. Nies, M.A., & McEwen, M.M, (2001) Community health nursing promoting thehealth of
population, Washington: WB Saunders Company
14. Neufeld &Harrison (2010). Nursing and family care giving: social support and non
support. New York: Springer publishing company.(Wajib)
15. Notoatmodjo, S.,(2003) Ilmu Kesehatan Masyarakat: Prinsip-Prinsip Dasar. Jakarta:
Rieka Cipta
16. Pender, N.J, Murdaugh C.L, & Parsons. (2002). Health promotion in nursingPractice,
4thed. New Jersey: Prentice Hall.
17. Stanhope, M and Lancaster, J. (2009). Community & public health nursing. St Louis The
Mosby Year Book.
18. Wright & Leahey (2009). Nurses and families: A guide to family assessmentand
intervention.5thed. Philadelphia: FA. Davis Company .(Wajib)
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS
Nama Mahasiswa : ……………………………
NPM : ……………………………
Nama KK : ………………………… Pekerjaan :

…………………………….
Umur : ……… Tahun Pendidika :
n …………………………….
Alamat : ………………………… Suku :
…………………………….
Dusun : ………………………… Agama :
…………………………….
Identitas anggota keluarga

JK Hub.
Nama Umur Dgn Pendidika Pekerjaa Ket
(L/P) n n
KK
Lingkungan fisik
A. Perumahan
1. Status kepemilikan rumah :
[] Milik pribadi [] Asrama [] Kontrak
[] Menumpang [] Lain-lain
2. Jumlah kamar : …… kamar Luar rumah : ………m2
3. Jenis rumah
[] Permanen [] Semi permanen [] Panggung/kayu [] Lain-lain
4. Jenis lantai
[] Tanah [] Papan [] Plester
[] Tegel/keramik [] Lain-lain
5. Dinding rumah
[] Tembok penuh [] ½ tembok [] Papan kayu
[] Bilik bamboo [] Lain-lain
6. Apakah terdapat ventilasi ? [] YA [] TIDAK
7. Apakah terdapat jendela ? [] YA [] TIDAK
Jika YA, apakah jendela dibuka setiap hari ?
[] YA [] KADANG-KADANG [] TIDAK
8. Cahaya matahari masuk ke dalam rumah ? [] YA [] TIDAK
9. Kebersihan rumah ? [] BERSIH [] TIDAK BERSIH
Bila tidak bersih, disebabkan oleh :
[] Banyak sisa makanan [] Sampah
[] Pasir [] Debu
10. Kebersihan halaman ? [] BERSIH [] TIDAK BERSIH
11. Pemanfaatan halaman ?
[] Tidak dimanfaatkan [] Untuk kandang ternak
[] Untuk Perkebunan [] Untuk perikanan
12. Vector yang banyak disekitar rumah dan membahayakan kesehatan :
[] Lalat [] Nyamuk [] Kecoa
[] Kucing [] Anjing [] Burung
[] Ayam [] Lain-lain …………………….
B. Sumber air
1. Sumber air minum
[] Sumur pompa [] Sumur gali [] Sungai
[] Mata air [] Air hujan [] Empang
[] PAM [] Lain-lain ………………………
2. Apakah air untuk minum dimasak ? [] YA [] TIDAK
Alasan …………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
3. Jarak sumber air dengan penampungan akhir kotoran : [] < 10m [] ≥10m
4. Keadaan fisik air untuk diminum : [] Berwarna [] Berasa [] Berbau
5. Sumber air untuk mandi dan mencuci
[] Sumur pompa [] Sumur gali [] Sungai
[] Mata air [] Air hujan [] Empang
[] PAM [] Laut [] Lain-lain
………………………
6. Tempat penampungan air : [] Tertutup [] Tidak tertutup
7. Keadaan gentong/bak mandi
[] Berlumut [] Tidak berlumut
[] Ada jentik nyamuk [] Tidak ada jentik nyamuk
8. Frekuensi membersihkan penampungan air
[] 1 minggu [] 2 minggu [] 3 minggu
C. Cara pembuangan sampah
1. Bagaimana sampah dari rumah dibuang ?
[] Dikumpulkan dan dibakar [] Di buang [] Di laut
[] Ditimbun dalam tanah [] Di selokan [] Sembarangan
2. Tempat penampungan sampah ? [] ADA [] TIDAK ADA
Bila ada, keadaan tempat pembuangan sampah :
[] Terpelihara [] Banyak lalat [] Bau busuk [] Banyak kecoa
3. Apakah ada polusi udara dan buangan limbah yang mengganggu kesehatan
? [] YA [] TIDAK
Bila YA, sumber dari : [] Pabrik [] Lain-lain …………………
4. Kebiasaan membuang barang bekas (botol, ban bekas, kaleng, dll) yang dapat
menampung air :
[] Dibuang ditempat sampah [] Ditutup [] Ditimbun
D. Pembuangan tinja
Apakah keluarga mempunyai jamban ? [] YA [] TIDAK
Jika YA, Jenis jamban : [] Cemplung [] Leher angsa
Kondisi jamban : [] Terpelihara [] Tidak terpelihara
Kepemilikan jamban : [] Milik sendiri [] Milik bersama
[] Menumpang
Jika TIDAK, BAB dimana ? [] Selokan [] Sungai [] Sawah
[] Sembarangan [] Lain-lain …………………
E. Pembuangan air limbah
Air limbah dibuang dimana ?
[] Sembarang tempat [] Selokan [] Sawah
[] Sungai [] Aliran bak penampungan [] Lain-lain …………
Ekonomi
1. Berapa penghasilan rata-rata keluarga setiap bulan ?
[] < Rp. 200.000., [] Rp. 200.000 – Rp. 300.000
[] Rp. 300.000 – Rp. 500.000 [] > Rp. 500.000.,
2. Adakah alokasi dana untuk pemeliharaan kesehatan ? [] YA [] TIDAK
3. Sarana ekonomi apa yang ada di wilayah komunitas desa ?
[] Pasar [] Bank [] KUD [] Perusahaan [] Lainnya ………….
4. Industry apa yang ada diwilayah desa ?
[] Pertanian [] Perikanan [] Makanan
[] Perusahaan RT [] Pabrik [] Lainnya …………………………………
Keamanan & Transportasi
1. Sarana transportasi umum apa yang ada diwilayah desa
? [] Bis [] Angkutan pedesaan [] Becak
[] Ojek [] Lainnya ………………………………
2. Bagaimana keadaan jalan diwilayah desa
? [] Dapat dilewati mobil sepanjang
musim
[] Dapat dilewati mobil saat musim kemarau
[] Dapat ditempuh dengan jalan kaki
[] Hanya dapat dilewati sepeda motor
[] Lainnya, …………………………………………
3. Ke Puskesmas naik apa ? [] Jalan kaki [] Naik sepeda [] Naik motor
[] Naik mobil [] Lain-lain ………………………..
4. Apakah merasa nyaman dilingkungan tempat tinggal ? [] YA [] TIDAK
Alasannya, ………………………………………………………………………………..
Pendidikan
1. Sarana pendidikan apa yang ada disekitar tempat tinggal keluarga ?
[] TK [] SD [] SMP [] SMP [] SMA [] PT
2. Adakah program kesehatan yang diajarkan disekolah tersebut ? [] YA [] TIDAK
Bila YA, program apa yang sudah berjalan ?
[] UKS [] UKGS [] Dokter kecil
[] PMR [] Pem. Kesehatan [] Lainnya, …………………………………
Pelayanan kesehatan dan pelayanan social
1. Apakah keluarga sudah/sering mendapat informasi tentang kesehatan ?
[] YA [] TIDAK
Jika YA, melalui apakah keluarga mendapat informasi tentang kesehatan ?
[] Radio [] Televisi [] Koran/majalah
[] Papan pengumuman RW/Desa [] Penyuluhan PKM/Posyandu
[] Lainnya, ……………………………………………………………………...………..
2. Dimana keluarga melakukan pemeriksaan kesehatan ?
[] Puskesmas [] RS [] Dokter praktek []
Dukun
[] Perawat [] [] Balai pengobatan
Posyandu
3. Bagaimana anggapan keluarga mengenai petugas kesehatan ?
[] Baik [] Kurang baik
Alasannya, ..............................................................................................................
4. Apakah keluarga perlu mendapatkan penyuluhan kesehatan ?
[] YA [] YA, Secara individu [] YA, secara berkelompok
5. Apakah keluarga pernah dikunjungi petugas kesehatan Puskesmas ?
[] YA, < 1 bulan sekali [] YA, 1 bulan sekali
[], YA, jika dipanggil [] Tidak pernah
Komunikasi
Sarana komunikasi yang digunakan :
[] Telepon [] Radio [] Koran/majalan [] Papan pengumuman dusun/desa
Rekreasi
Penggunaan waktu luang oleh keluarga :
[] TV [] Olahraga [] Berkebun
[] Pergi ketempat hiburan [] mengikuti aktivitas keagamaan
Kesehatan bayi dan balita
Jika keluarga mempunyai bayi/balita :
A. Status gizi bayi dan balita
1. Anak ke berapa ? ............... Umur : ............ Jenis kelamin : L/P
2. Bayi/balita itu mempunyai KMS, [] YA [] TIDAK
Jika TIDAK, alasannya .......................................................................................
Jika YA, bagaimana grafik KMS ?
[] Meningkat setiap bulan [] Datar setiap bulan
[] Menurun setiap bulan [] Lainnya, .........................................................
3. Bayi masih diberi ASI [] YA [] TIDAK
JikaTIDAK, alasannya :
[] Produksi ASI berkurang [] Ibu bekerja [] Estetika
[] Bayi tidak mau minum [] Ibu sakit [] Puting susu tidak normal
4. Frekuensi makan dalam sehari
[] 1 kali [] 2 kali [] 3 kali [] 4 kali
5. Jenis makanan yang dimakan bayi/balita setiap hari
: [] Makanan pokok saja
[] Makanan pokok + protein + sayur/buah
[] Makanan pokok + protein hewani/nabati
[] Lengkap semua sumber gizi
6. Bayi mendapat makanan tambahan [] YA [] TIDAK
Jika YA, sampai umur berapa bayi mendapat makanan tambahan :
[] 2 – 3 bulan [] 4 – 5 bulan [] 6 – 7 bulan [] > 7 bulan
Jika TIDAK, alasannya, .....................................................................................
7. Ada pantangan makanan untuk bayi/balita [] YA [] TIDAK
Jenis dan alasannya, ...........................................................................................
.............................................................................................................................
8. Cara pengolahan bahan makanan bayi/balita
[] Beli [] Masak sendiri [] Makanan siap saji (bubur sereal, dll)
[] Lainnya, .........................................................................................................
9. Bayi/balita mendapat vit.A setiap 6 bulan sekali [] YA [] TIDAK
10. Penyait yang sering diderita oleh bayi/balita :
[] Batuk-batuk [] Demam [] Diare [] Penyakit kulit (kudis, bisul, dll)
[] Lainnya, ........................................................................................................
11. Rutin menimbang BB bayi setiap bulan [] YA [] TIDAK
Jika TIDAK, Alasannya, ....................................................................................
...........................................................................................................................
B. Imunisasi
Sudah di imuniasai dasar [] YA [] TIDAK
Bila YA, jenis imunisasi yang sudah diberikan :
[] BCG [] Campak [] DPT-I, Polio-I
[] DPT-II, Polio-II [] DPT-III, Polio-III [] Polio IV [] Hepatitis I – II
Bila TIDAK, alasannya :
[] Takut [] Sedang sakit [] Tidak sempat
[] Tidak tahu manfaat imunisasi [] Lainnya, .........................................................
Masalah anak dan remaja
Jika dalam keluarga ada anak umur 6 – 12 tahun
A. Kesehatan Anak
1. Anak mengalami kesulitan makan [] YA [] TIDAK
Jika YA, karena : [] Malas makan [] Banyak bermain [] Lainnya, ...............
2. Anak mempunyai jadwal kegiatan sehari-hari (belajar, bermain, tidur, dll)
[] YA [] TIDAK
B. Kesehatan Remaja
1. Masalah yang sering anak remaja alami :
[] Kesulitan belajar [] Begadang [] Kurang percaya diri
[] Kurang bisa bergaul [] Lainnya, ....................................................................
2. Cara remaja mengatasi masalah :
[] Bercerita pada teman [] Marah/mengamuk [] Mengurung diri
[] Bercerita pada orang tua [] Bercerita pada saudara [] Lari dari rumah
[] Lainnya, ........................................................................................................
3. Kegiatan remaja pada waktu luang : [] Karang taruna [] Olahraga
[] Membantu orang tua [] Kegiatan Keagamaan [] Lainnya, .........................
Masalah maternal dan KB
A. Kesehatan ibu hamil
Jika dalam keluarga ada ibu hamil
1. Dalam keluarga ada ibu hamil [] YA [] TIDAK G ...... P...... A ......
2. Usia ibu hamil :
3. Tanda-tanda vital : BB : .........Kg TB............cm
TD: ............mmHg, Nadi...........x/menit
Suhu : .........0C Pernapasan...........x/menit
4. Usia kehamilan : [] Trimester I [] Trimester II [] Trimester III
5. Imunisasi TT: [] YA [] TIDAK
Jika TIDAK, Alasannya, .....................................................................................
6. Penyakit penyerta pada kehamilan saat ini : [] ADA [] TIDAK ADA
[] Jantung [] Anemia [] Diabetes mellitus [] Hipertensi
7. Ibu mendapat tambahan zat besi : [] YA [] TIDAK
Jika TIDAK, Alasannya, ....................................................................................
8. Pemeriksaan antenatal : [] YA [] TIDAK
Jika YA, dimana : [] Dukun [] Bidan [] [] RS
Puskesmas
Frekuensi : [] 1 kali [] 2 kali [] 3 kali [] >
3kali
9. Ibu mendapat pendidikan kesehatan tentang kehamilan : [] YA [] TIDAK
Jika YA, tentang : [] Perawatan payudara [] Gizi ibu hamil
[] Senam hamil [] Persiapan persalinan [] ASI eksklusif
[] Perawatan bayi baru lahir [] Perawatan tali pusat
B. Kesehatan ibu menyusui
Jika ada ibu menyusui yang mempunyai anak usia 0 – 2 tahun
1. Ibu menyusui anak : [] YA [] TIDAK
2. Puting susu selalu dibersihkan : [] YA [] TIDAK
Jika YA, kapan ..................................................................................................
Jika TIDAK, alasannya, .....................................................................................
3. Ibu mendapat pendidikan kesehatan tentang balita dan ibu menyusui
: [] YA [] TIDAK
Jika YA, dimana : [] Posyandu [] Puskesmas [] Bidan
[] RS [] Media komunikasi
4. Pendidikan kesehatan yang sudah diterima ibu :
[] Makanan buteki [] ASI [] Senam nifas [] Makanan bayi
C. Keluarga berencana
1. PUS menjadi akseptor KB : [] YA [] TIDAK [] PERNAH
Bila YA, alat kontrasepsi yang digunakan adalah :
[] Pil KB [] Kondom [] Suntik
[] Implan [] AKDR [] Lainnya, ..............................................
Bila belum menjadi akseptor KB, alasannya :
[] Takut [] Agama [] Sakit [] Tidak tahu manfaat KB
[] Dilarang suami [] Ingin punya anak
Bila PUS pernah menjadi akseptor KB dan saat ini tidak menjadi akseptor KB lagi
karena : [] Tidak cocok [] Lainnya, ..........................................................
2. Informasi tentang KB diperoleh dari :
[] Petugas kesehatan [] Media TV [] Radio
[] Toma/Toga [] Lainnya, ...................................................................
Masalah penyakit dalam 1 tahun yang diderita keluarga
Apakah dalam keluarga saat ini ada yang menderita sakit ? [] YA [] TIDAK
Jika YA :
N Anggota Umu Keluhan yang dirasakan Tempat
o keluarga r berobat
Masalah lansia
Jika dalam keluarga ada lansia
1. Usia lansia.................tahun
2. Frekuensi lansia memeriksakan kesehatan :
[] 1 kali setiap bulan [] 1 kali dalam setahun
[] 2 kali dalam setahun [] Saat sakit saja
3. Tempat memeriksakan kesehatan :
[] Posyandu [] Pustu
[] Puskesmas [] Dokter praktek [] RS
4. Kegiatan lansia sehari-hari:
[] Kegiatan keagamaan [] Olahraga [] Berkebun
[] Nonton TV [] Memelihara hewan
5. Bantuan masyarakat yang dibutuhkan lansia :
[] Dana sehat [] Pel. Kesehatan [] Kelompok lansia
[] Panti jompo [] Penyuluhan Kesehatan [] Lainnya, .....................................
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA
Nama Mahasiswa : .................................... NPM : .................................... Tgl Pengkajian : .....................................
1. Data Keluarga
Nama KK (inisial) : ............. Bahasa sehari-hari : ...................... Alamat/No. Telp. : .............................
Agama/Suku : ............. Jarak YanKes terdekat.............km Alat transportasi : ...........................
...
Anggota Keluarga :
TTV Status
Hub. Pendidik Pekerjaan Status Gizi Alat
No Na Umur J Suku (TD, Imuni
. ma Dengan K an saat (TB,BB,BM Bantu/Prot
KK N,S, P) sasi
Terakhi ini I) esa
Dasar
r
Lanjutan
N Nama Penampilan Umum Status Kesehatan saat ini Riwayat Penyakit/Alergi Analisa Masalah Kesehatan Individu
o
89
2. Data Penunjang Keluarga
Rumah dan Sanitasi Lingkungan PHBS di Rumah Tangga
Kondisi rumah : ............................................................................ - Jika ada bunifas, persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan
....................................................................................................... [] YA [] TIDAK
....................................................................................................... - Jika ada bayi, diberi ASI eksklusif
Ventilasi : [] Cukup [] Kurang : [] YA [] TIDAK
....................................................................................................... - Jika ada balita, ditimbang setiap bulan
Pencahayaan rumah : [] Baik [] Tidak : [] YA [] TIDAK
....................................................................................................... - Menggunakan air bersih untuk makan dan minum
....................................................................................................... : [] YA []TIDAK
Saluran pembuangan limbah : [] Baik [] Cukup [] Kurang - Menggunakan air bersih untuk kebersihan diri :
...................................................................................................... [] YA [] TIDAK
...................................................................................................... - Mencuci tangan dengan air bersih dan sabun
...................................................................................................... : [] YA [] TIDAK
Sumber air bersih : [] Sehat [] Tidak sehat - Melakukan pembuangan sampah pada tempatnya
...................................................................................................... : [] YA [] TIDAK
...................................................................................................... - Menjaga lingkungan, rumah tampak bersih
...................................................................................................... : [] YA [] TIDAK
Jamban memenuhi syarat : [] YA [] TIDAK - Mengkonsumsi lauk pauk tiap
...................................................................................................... hari: [] YA [] TIDAK
...................................................................................................... - Menggunakan jamban sehat
Tempat sampah : [] ADA [] TIDAK ADA : [] YA [] TIDAK
...................................................................................................... - Memberantas jentik dirumah seminggu sekali
...................................................................................................... : [] YA [] TIDAK
Rasio luas bangunan rumah dengan jumlah anggota keluarga - Makan buah dan sayur setiap hari
2
8m /orang : [] YA [] TIDAK : [] YA [] TIDAK
........................................................................................................ - Melakukan aktivitas fisik setiap hari
........................................................................................................ : [] YA [] TIDAK
........................................................................................................ - Tidak merokok dalam rumah : [] YA [] TIDAK
3. Kemampuan Keluarga Melakukan Tugas Pemeliharaan Kesehatan Anggota Keluarga

a. Adakah perhatian keluarga kepada anggotanya yang menderita sakit ? [] YA [] TIDAK
Jika TIDAK, Alasannya, ............................................................................................................................................
b. Apakah keluarga mengetahui masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya ? [] YA [] TIDAK
c. Apakah keluarga mengetahui penyebab masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya ? [] YA [] TIDAK
d. Apakah keluarga mengetahui tanda dan gejala masalah kesehatan yang dialami anggota
keluarganya ? [] YA [] TIDAK
e. Apakah keluarga mengetahui akibat masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya bila tidak dirawat/diobati ?
[] YA [] TIDAK
f. Pada siapa keluarga biasa menggali informasi tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya
? [] Tetangga [] Kader [] Tenaga kesehatan, yaitu ...................................
g. Keyakinan keluarga tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya : [] Tidak terpikir
[] Tidak perlu ditangani karena akan sembuh dengan sendirinya [] Perlu berobat ke fasilitas yankes
h. Apakah keluarga melakukan upaya peningkatan kesehatan yang dialami anggota keluarga secara aktif ?
[] YA [] TIDAK, Jelaskan ...................................................................................................................................
i. Apakah keluarga mengetahui kebutuhan pengobatan masalah kesehatan yang dialami anggota keluarga ?
[] YA [] TIDAK, Jelaskan, ................................................................................................................................
j. Apakah keluarga dapat melakukan cara merawat anggota keluarga dengan masalah kesehatan yang dialaminya ?
[] YA [] TIDAK, Jelaskan .................................................................................................................................
k. Apakah keluarga dapat melakukan pencegahan masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya ?
[] YA [] TIDAK, Jelaskan, ..................................................................................................................................
l. Apakah keluarga mampu memelihara atau memodifikasi lingkungan yangn mendukung kesehatan anggota keluarga yang
mengalami masalah kesehatan ? [] YA [] TIDAK, Jelaskan, ..................................................................................................
m. Apakah keluarga mampumenggali dan memanfaatkan sumber di masyarakat untuk mengatasi masalah kesehatan anggota
keluarganya ? [] YA [] TIDAK, Jelaskan, .............................................................................................................
4. Hasil Pembinaan Berdasarkan Tingkat Kemandirian Keluarga
Kunjungan pertama (K – 1) : Kunjungan ke empat (K – 4) :
Kunjungan ke dua (K – 2) : Kunjungan ke lima (K – 5) :
Kunjungan ke tiga (K – 3) : Kunjungan ke enam (K – 6) :
Penjelasan cara menilai tingkat kemandirian keluarga terlampir

Data Pengkajian Individu Yang Sakit Dalam
Keluarga
Diagnosa medik :
Nama individu yang sakit : (inisial) Rujukan dokter/RS :
Sumber dana kesehatan :
Keadaan umum Sirkulasi/Cairan Perkemihan Pernapasan
Kesadaran : [] Edema [] Bunyi [] Pola BAK : x/hari [] Sianosis
GCS : jantung [] Asites [] [] Volume : [] Sekret/slym
TD : mmHg Akral dingin [] Tanda ml/hari [] Irama
N: perdarahan : [] Hematuria [] ireguler []
x/menit Purpura/ Hematoma/ Melena/ Poliuria Wheezing
0
S: C Epitaksis [] Disuria [] [] Ronkhi
P: [] Tanda anemia : Inkontinensia [] Retensi
Pucat/ Konjungtiva pucat/ urine [] Otot bantu napas
x/menit [] Lidah pucat/ Bibir pucat/ [] Nyeri saat BAK .......................................
Takikardia Akral pucat .......................................
[] Bradikardia [] Tanda dehidrasi : Kemampuan BAK : [] Alat bantu napas
[] Tubuh terasa Mata cekung/ Turgor kulit [] Mandiri/ [] Bantu .......................................
hangat [] Menggigil berkurang/ Bibir kering sebagian/ [] Tergantung .......................................
[] Pusing [] Alat bantu : []
Kesemutan [] Berkeringat [] YA, ................................. Dispnea
[] Rasa haus [] Pengisian [] TIDAK [] Sesak
kapiler >2 detik [] Stridor
Menggunakan obat : []
[] YA ,................................. Krepitasi
[] TIDAK
Kemampuan BAB :
[] Mandiri/ [] Bantu
sebagian/ [] Tergantung
Alat bantu :
[] YA, .................................
[] TIDAK
Pencernaan Muskuloskeletal
[] Mual [] Muntah [] Tonus otot Neurosenso
ri
[] Kembung [] Kontraktur Fungsi Penglihatan Fungsi Perabaan
Nafsu makan : [] Fraktur Buram : Kesemutan pada :
[] Baik [] Berkurang [] Nyeri otot/tulang ............................................. ...........................................
[] Sulit [] Drop foot, lokasi : Tidak bisa melihat: Kebas pada :
menelan [] .............................................. ............................................. ...........................................
Disphagia [] Tremor, jenis Alat bantu : Disorientasi
[] Bau napas .............................................. ............................................. ...........................................
Kerusakan [] Gigi/ [] Gusi/ [] Parese : Halusinasi
[] lidah/ [] Geraham/ Malaise/fatique ............................................. ...........................................
[] [] Atrofi Visus : Amnesia
Palatum [] Kekuatan otot ............................................. ...........................................
.............................................. Disartria : Paralisis
[] Distensi abdomen .............................................. .............................................. ...........................................
[] Bising [] Postur tidak normal Fungsi Pendengaran Fungsi
usus ................................................. Tuli : Perasa []
............x/me .............................................. [] YA [] TIDAK Baik
nit [] Sejak, ................................... [] Terganggu
Konstipasi RPS Atas Alat bantu : ...........................................
[] Diare................x/hari [] Bebas/ [] Terbatas ............................................. ...........................................
[] [] kelemahan/ [] ............................................. ...........................................
Kelumpuhan [] Kiri / [] Fungsi
Hemoroid,Grade Kanan Tinnitus : Penciuman []
................. .............................................. Baik
RPS Bawah .............................................. [] Terganggu
Teraba massa [] Bebas/ [] Terbatas ...........................................
abdomen [] YA [] kelemahan/ [] ...........................................
[] TIDAK Kelumpuhan [] Kiri / [] ...........................................
Kanan Kulit Tidur dan Istirahat
[] Stomatitis, [] Jaringan [] Susah
Warna Berdiri parut [] tidur []
............... [] Mandiri/ [] Dibantu Memar Bantuan obat
sebagian/ [] Tergantung [] [] Waktu tidur malam
[] Riwayat obat pencahar Laserasi ...........................................
............................................. Alat bantu [] Jumlah jam tidur
. [] YA [] TIDAK Ulserasi ..........................jam/hari
[] Maag ............................................
[] Konsistensi Nyeri ............................................
Diet khusus [] YA [] TIDAK [] Bulae
[] YA [] TIDAK [] Perdarahan bawah
............................................. kulit [] Krustae
. [] Luka bakar
.............................................
.
Kebiasaan makan
dan minum
[] Mandiri/ []
Dibantu
sebagian/ [] Tergantung Derajat ................................
Perubahan warna .................
Alergi ............................................
makanan/minuman [] [] Dekubitus
YA [] TIDAK Grade ..................................
Alat bantu : Lokasi .................................
[] YA [] TIDAK
Mental Komunikasi dan budaya Kebersihan diri Perawatan diri sehari-hari
[] Cemas Interaksi dengan keluarga [] Gigi & mulut kotor Mandi :
.......................................... [] Baik/ [] Terhambat ............................................. []Mandiri/ []Dibantu sebagian/
[] Denial ............................................. [] Mata kotor [] Tergantung
.......................................... ............................................. .............................................
[] Marah ............................................. [] Kulit kotor Berpakaian :
.......................................... ............................................. ............................................. []Mandiri/ []Dibantu sebagian/
[] Takut ............................................. [] Perineal/ genital kotor [] Tergantung
.......................................... Komunikasi dengan keluarga .............................................
[] Putus asa [] Lancar/ [] Terhambat [] Hidung kotor Menyisir rambut :
........................................... ............................................. ............................................... []Mandiri/ []Dibantu sebagian/
[] Depresi ............................................. [] Kuku kotor [] Tergantung
.......................................... ............................................. .............................................
[] Rendah diri ............................................. [] Telinga kotor
.......................................... Kegiatan social sehari-hari: .............................................
[] Menarik diri ............................................. [] Rambut – kepala kotor
.......................................... ............................................. .............................................
[] Agresif .............................................
.......................................... .............................................
[] Perilaku kekerasan .............................................
.......................................... .............................................
Respon pasca trauma
..........................................
Tidak mau melihat bagian
tubuh yang rusak
..........................................
..........................................
Keterangan tambahan terkait individu
Diagnosa keperawatan individu/keluarga
Palu,
Nama perawat :
INTERVENSI
KEPERAWATAN
Nama mahasiswa : .................................. NPM : ......................................
..
Nama Individu Nama KK : .............................. Alamat : .............................................
: ....................... ...
No. Diagnosa
Tuju Interve Rasion
Tgl keperawat an nsi al
an
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Nama mahasiswa : .................................... NPM : ......................................
Nama Individu : ....................... Nama KK : .............................. Alamat : ................................................
No. Diagnosa keperawatan Implement Interve
asi nsi
Tgl
PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELOMPOK
Nama kelompok :
Tanggal pengkajian :
1. Data dasar anggota kelompok
J Tgl
N Na Pendidika Pekerjaa Agam Suku Keadaan umum
o. ma K Lahi n n a
r
2. Status kesehatan anggota kelompok

TT Status Gizi Po
N V Riway Alat la K Analisis
o. at bant et. masalah
ur Penyak u La kesehatan
ut it in
Ola
T N P S T B Konjungtiv h Tidu
D B B a r
rag
a
3. Upaya peningkatan kesehatan
Penilaian
N Uraian Pengkajian Gambaran Kondisi
o Ad Tida
a k
A Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang
Tersedia untuk Kelompok
1. Posyandu
2. Tenaga kesehatan yang berpraktek
3. Puskesmas dan jaringannya
4. Klinik
5. Rumah sakit
6. lainnya
B Pelayanan Kesehatan yang
dimanfaatkan oleh Kelompok
1. Imunisasi dasar lengkap
2. Imunisasi ibu hamil
3. Makanan tambahan
4. Vitamin tambahan
5. Pelayanan kesehatan
6. lainnya
C Fasilitas Pendidikan
1. Fasilitas pendidikan
yangtersedia untuk kelompok
a. Play Group
b. TK
c. SD
d. SMP
e. SMA
f. Perguruan Tinggi
g. Lainnya
2. Fasilitas pendidikan yang
dimanfaatkan untuk
kelompoksebagai
100
sarana kegiata penyuluhan di
kelompok
............................................................
.
D Lingkungan Sekitar Tempat Tinggal
anggota kelompok
1. Sumber air bersih
2. Dapur umum
3. Tempat pembuangan sampah
4. Sarana MCK (jumlah)
5. Saluran pembuangan limbah
6. Lainnya
E Status Ekonomi
1. Sumber pendanaan
2. Jenis pekerjaan
3. Rata-rata pendapatan per bulan
4. Lainnya
F Status Sosial Budaya dan Spiritual
1. Sarana ibadah
2. Kegiatan keagamaan
3. Kepercayaan yang
bertentangan dengan
penanggulangan masalah
4. Kegiatan social (mis. Kerja bakti)
G Komunikasi
1. Alat komunikasi yang
digunakan dalam kelompok
sehari-hari :
a. Telepon
b. Telepon genggam
c. Fax
d. Lainnya
2. Efektivitas proses komunikasi
antar anggota dalam kelompok
H Fasilitas Rekreasi yang Tersedia
untuk Kelompok
1. Taman
2. Pantai
3. Sarana olahraga
4. lainnya
I Kebiasaan/Perilaku dalam Kelompok
1. Pemeliharaan kesehatan
2. Pengelolaan makanan bersih dan
sehat
TINGKAT KEMANDIRIAN DALAM KELUARGA
TINGKAT KEMANDIRIAN
KRITERI
A I I I I
I I V
I
1. Menerima petugas kesehatan komunitas
2. Menerima pelayanan keperawatan yang diberikan
sesuai dengan rencana keperawatan
3. Tahu dan dapat mengungkapkan masalah kesehatan
secara benar
4. Melakukan perawatan sederhana sesuai dengan
yang telah dianjurkan
5. Memanfaatkan fasilitas pelayanan kesehatan secara
aktif
6. Melaksanakan tindakan pencegahan secara aktif
7. Melaksanakan tindakan promotif secara aktif
SKALA UNTUK MENENTUKAN PRIORITAS
No Kriter Sk Bob
ia or ot
1. Sifat masalah
Skala yang digunakan :
a. Wellness 3
1
b. Actual 3
c. Resiko 2
d. Potensial 1
2. Kemungkinan masalah dapat
diubah Skala yang digunakan :
a. Mudah 2 2
b. Sebagian 1
c. Tidak dapat di ubah 0
3. Potensi masalah untuk
dicegah Skala yang
digunakan : 3 1
a. Tinggi 2
b. Cukup 1
c. Rendah
4. Menonjolnya masalah
Skala yang digunakan :
a. Segera 2 1
b. Tidak perlu 1
c. Tidak dirasakan 0
Cara penghitungan :
1. Tentukan skor untuk setiap criteria
2. Skor dibagi dengan nilai tertinggi dan dikalikan dengan bobot. Rumus :
Skor X bobot
Nilai Tertinggi
3. Jumlahkanlah skor untuk criteria
4. Factor-faktor yang dapat mempengaruhi penentuan prioritas masalah didasarkan dari 4
kriteria yaitu sifat masalah, kemungkinan masalah dapat diubah, potensi masalah dapat
dicegah dan menonjolnya masalah.
a. Sifat masalah, bobot yang lebih berat diberikan pada masalah actual karena yang
pertama memerlukan tindakan segera dan biasanya disadari dan dirasakan oleh
keluarga
b. Kemungkinan masalah dapat diubah, perawat perlu memperhatikan terjangkaunya
factor-faktor sebagai berikut :
1) Pengetahuan yang ada sekarang, teknologi dan tindakan untuk menangani
masalah
2) Sumber daya keluaga dalam bentuk fisik, keuangan dan tenaga
3) Sumber daya perawat dalam bentuk pengetahuan, keterampilan dan waktu
4) Sumber daya masyarakat dalam bentuk fasilitas, organisasi dalam masyarakat dan
sokongan masyarakat
c. Potensi masalah dapat dicegah, factor-faktor yang perlu diperhatikan adalah :
1) Kepelikan dari masalah yang berhubungan dengan penyakit atau masalah
2) Lamanya masalah yang berhubungan penyakit dan masalah
3) Tindakan yang sedang dijalankan adalah tindakan-tindakan yang tepat dalam
memperbaiki masalah
4) Adanya kelompok high risk atau kelompok yang sangat peka menambah potensi
untuk mencegah masalah
d. Menonjolnya masalah, perawat erlu menilai persepsi atau bagaimana keluarga
melihat masalah kesehatan tersebut. Nilai skor yang tertinggi yang terlebih dahulu
diberikan intervensi keluarga. Adapun hal-hal yang harus diperhatikan adalam
penyusunan tujuan keperawatan keluarga adalah :
1) Tujuan harus berorientasi pada keluarga, dimana keluarga diarahkan untuk
mencapai suatu hasil
2) Criteria hasil pencapaian tujuan harus benar-benar bisa diukur dan dapat dicapai
oleh keluarga
3) Tujuan harus bersifat spesifik atau sesuai dengan konteks diagnosis keperawatan
keluarga dan factor-faktor yang berhubungan
4) Tujuan harus menggambarkan kemampuan dan tanggung jawab keluarga dalam
pemecahan masalah. Penyusunan tujuan harus bersama-sama dengan keluarga
107
Copy protected with Online-PDF-No-Copy.com

Panduan Semester 2 2020

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Panduan Semester 2 2020

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK

PENDIDIKAN PROFESI NERS STIK-IJ PALU

Nama Mahasiswa : NPM :

II. Status Kesehatan Saat Ini

III. Riwayat Kesehatan Lalu (Khusus untuk anak Usia 0 – 5 tahun)

Keterangan : □ laki-laki Ὸ perempuan---------------tinggal serumah

V. Riwayat Imunisasi (Imunisasi Lengkap)

2. Perkembangan tiap tahap usia anak saat :

VII. Riwayat Nutrisi

VIII. Riwayat Psikososial

IX. Riwayat Spiritual

XI. Aktivitas sehari-hari

XII. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan vestibuler : ……………………………………………………….

XIII. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan (0-6 Tahun)

XIV. Test Diagnostik

II. Riwayat Nutrisi

III. Pemeriksaan Fisik

IV. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan (0 – 6 Tahun)

A. Deskripsi Mata Ajar

C. Daftar Kasus dan Tingkat Pencapaian

Nama Mahasiswa : ………………………… NPM : ……………………….

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (Sebelum dan sesudah sakit)

DAT ETIOLOGI MASALAH

DAFTAR MASALAH / DIAGNOSA KEPERAWATAN

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Perawat yang mengkaji

Nama Mahasiswa : ………………………… NPM : ………………………...

Ruang rawat : ………………………… Tgl. Pengkajian : …………………

N Diagnosa Keperawatan N N Rasion

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No DX Hari/Tgl/Ja Implement Evalu

B. STRATEGI KOMUNIKASI DALAM PELAKSANAAN

Inisial Klien : …………………… Usia : ……… tahun

A. Deskripsi Mata Ajar

C. Daftar Kasus dan Tingkat Pencapaian

D. Daftar Keterampilan Keperawatan dan Tingkat Pencapaian

Pemahaman dan penatalaksanaan masalah kesehatan:

Status imunisasi (tgl. Terakhir)

Riwayat alergi (catat agen dan reaksi spesifik)

Penyakit yang diderita

Riwayat lingkungan hidup

Aktifitas hidup sehari-hari (ADL)

Tanda – tanda vital

N FUNGSI URAIA SKO

Skor 8 – 10 : fungsi sosial normal

Nama : ……………………………… Umur..................Tahun

N Keadaan yang dialami selama Y Tidak

Nama : ……………………………… Umur..................Tahun

BENA SALA NOMO PERTANYAA

Nama : ……………………………… Umur..................Tahun

Minta klien melakukan perintah:

Minta klien untuk menulis satu kata

Minta klien menggambar kembali

Instrument pengkajian dengan Indeks Barthel.

Interpretasi hasil : 20 (Mandiri)

Penilaian Indeks Katz menurut Maryam, R. Siti, dkk, 2011.

B Kemandirian dalam semua hal kecuali satu dari fungsi tersebut.

Interpretasi: Skor 13 – 17 (Mandiri)

1. Mata Ajar Keperawatan Keluarga

2. Mata Ajar Keperawatan Komunitas

C. Daftar Kasus dan Tingkat Pencapaian

D. Daftar Keterampilan Keperawatan dan Tingkat Pencapaian