Anda di halaman 1dari 27

Faktor Risiko Partus Lama

Ingat-Ingat tentang Faktor Risiko Partus Lama Mnrt Prof. Dr. Rustam Mochtar,MPH (1998), partus lama adlh persalinan yg brlangsung >24 jam pada primigravida dan >18 jam pada multigravida serta dilatasi serviks di kanan garis waspada pada persalinan fase aktif. Penyebab/Faktor Risiko (multifaktor): 1.Kelainan letak janin (sungsang, presentasi bkn blkng kepala) 2.Kelainan bentuk panggul, ukuran panggul sempit 3.Kelainan kekuatan his, his tdk adekuat (inersia uteri) 4.Janin besar atau ada kelainan kongenital (microcephaly, anencephaly) 5.Bayi Kembar 6.Serotinus 7.Primi Muda (usia <17 thn) 8.Primi Tua Primer (usia >35thn) dan Primi Tua Sekunder (anak terakhir usia >10 thn) 9.Ketuban pecah dini sebelum memasuki fs.aktif & sblm cerviks matang. 10.Penyakit/Kondisi Penyerta (Anemia, Payah Jantung, TB paru) 11.Wanita yang dependen, cemas & ketakutan (faktor psikis) 12.PEB, Eklampsi (faktor kegawatan) Tanda dan gejala klinis Pembukaan serviks tidak membuka (kurang dari 3 cm) tidak didapatkan kontraksi uterus pembukaan serviks tidak melewati 3 cm sesudah 8 jam inpartu pembukaan serviks tidak melewati garis waspada partograf Frekuensi dan lamanya kontraksi kurang dari 3 kontraksi per 10 menit dan kurang dari 40 detik Secondary arrest of dilatation atau arrest of descent Secondary arrest of dilatation dan bagian terendah dengan caput terdapat moulase hebat, edema serviks, tanda rupture uteri immenens, fetal dan maternal distress Kelainan presentasi (selain vertex) Diagnosis Belum inpartu, fase labor Prolonged laten phase Inersia uteri Disporporsi sefalopelvik Obstruksi Malpresentasi

Pembukaan serviks lengakap, ibu ingin kala II lama (prolonged, mengedan, tetapi tidak ada kemajuan second stage)

Infeksi Berikan penisilin, gentamisin dan metronidazol Lahirkan nayi

KETUBAN PECAH DINI <37 MINGGU 37 MINGGU Tidak ada infeksi Infeksi Tidak ada infeksi Amoksisilin + eritromisin untuk 7 hari Steroid untuk pematangan paru Berikanpenisilin, gentamisin dan metronidazol. Lahirkan bayi Lahirkan bayi Berikan penisilin atau ampisilin.

Profilaksis Stop antibiotic

ANTIBIOTIKA SETELAH PERSALINAN Infeksi Tidak ada infeksi Lanjutkan untuk 24-48jam Tidak ada antibiotic setelah bebas panas

JENIS-JENIS KELAINAN HIS dalam PERSALINAN


Abnormal Power dalam Persalinan PENDAHULUAN Persalinan adalah rangkaian kejadian yang terjadi pada organ genitalia yang bertujuan untuk mengeluarkan hasil konsepsi yang viabel dari uterus ke dunia luar melalui vagina Persalinan preterm yaitu kurang dari 37 minggu Persalinan Aterm yaitu 37-42 minggu Persalinan Post term yaitu lebih dari 42 minggu Kelancaran persalinan tergantung 3 faktor P utama, yaitu : 1. Kekuatan ibu (power) 2. keadaan jalan lahir (passage 3. keadaan janin (passanger). (terdapat dua faktor2 P lainnya : psychology, physician, position) Dengan adanya keseimbangan atau kesesuaian antara faktor-faktor P tersebut, persalinan normal diharapkan dapat berlangsung. Bila ada gangguan pada satu atau lebih faktor P ini, dapat terjadi kelambatan atau gangguan pada jalannya persalinan. Kelambatan atau kesulitan persalinan ini disebut DISTOSIA.Distosia berpengaruh buruk bagi ibu maupun janin. Pengenalan dini dan penanganan tepat akan menentukan prognosis ibu dan janin. TANDA HIS NORMAL - fundal dominan - simetris - makin lama, makin kuat, makin sering - relaksasi baik. Bila satu atau lebih tanda tersebut tidak dijumpai atau tidak sesuai, keadaan tersebut disebut gangguan / kelainan his. Kelainan his kita bedakan menjadi 3 yaitu Inersia uteri primer(hipotonic uterine contraction) dan sekunder, Hipertonic uterine contraction, dan Incoordinate uterine contraction. A. Inersia Uteri. Di sini his bersifat biasa dalam arti bahwa fundus berkontraksi lebih kuat dan lebih dahulu daripada bagian-bagian lain, peranan fundus tetap menonjol. Kelainannya terletak dalam hal bahwa kontraksi uterus lebih aman, singkat, dan jarang daripada biasa. Keadaan umum penderita biasanya baik, dan rasa nyeri tidak seberapa. Selama ketuban masih utuh umumnya tidak banyak bahaya, baik bagi ibu maupun bagi janin, kecuali jika persalinan berlangsung terlalu lama; dalam hal terakhir ini morbiditas ibu dan mortalitas janin naik. Keadaan ini dinamakan inersia uteri primer atau hypotonic uterine contraction. Kalau timbul setelah berlangsungnya his kuat untuk waktu yang lama , hal itu dinamakan inersia uteri sekunder. Karena dewasa ini persalinan tidak dibiarkan berlangsung demikian lama sehingga dapat menimbulkan kelelahan otot uterus, maka inersia uteri sekunder seperti yang digambarkan di atas jarang ditemukan, kecuali pada wanita

yang tidak diberi pengawasan baik waktu persalinan. Dalam menghadapi inersia uteri harus diadakan penilaian yang seksama untuk menentukan sikap yang harus diambil. Jangan dilakukan tindakan tergesa-gesa untuk mempercepat lahirnya janin. Tidak dapat diberikan waktu yang pasti, yang dapat dipakai sebagai pegangan untuk membuat diagnosis inersia uteri, atau untuk memulai terapi aktif. Diagnosis inersia uteri paling sulit dalam masa laten,untuk hal ini diperlukan pengalaman. Kontraksi uterus yang disertai rasa nyeri, tidak cukup untuk membuat diagnosis bahwa persalinan sudah mulai. Untuk sampai pada kesimpulan ini diperlukan kenyataan bahwa sebagai akibat kontraksi itu terjadi perubahan pada serviks, yakni pendataran dan/atau pembukaan. Kesalahan yang sering dibuat ialah mengobati seorang penderita untuk inersia uteri, padahal persalinan belum mulai (false labour). b. His terlampau kuat. His terlampau kuat atau juga disebut hypertonic uterine contraction. Walaupun pada golongan coordinated hypertonic uterine contraction bukan merupakan penyebab distosia, namun hal ini dibicarakan juga di sini dalam rangka kelainan his. His yang terlalu kuat dan terlalu efisien menyebabkan persalinan selesai dalam waktu yang sangat singkat. Partus yang sudah selesai kurang dari 3 jam, dinamakan partus presipitus: sifat his normal, tonus otot di luar his juga biasa, kelainannya terletak pada kekuatan his. Bahaya partus presipitus bagi ibu ialah perineum, sedangkan bayi bias mengalami perdarahan dalam tengkorak karena bagian tersebut mengalami tekanan kuat dalam waktu yang singkat. Batas antara bagian atas dan segmen bawah atau lingkaran retraksi menjadi sangat jelas dan meninggi. Dalam keadaan demikian lingkaran dinamakan lingkaran retraksi patologik atau lingkaran Bandl. Ligamenta rotunda menjadi tegang serta lebih jelas teraba, penderita merasa nyeri terus menerus dan menjadi gelisah. Akhirnya, apabila tidak diberi pertolongan, regangan segmen bawah uterus melampaui kekuatan jaringan; terjadilah ruptura uteri. c. Incoordinate uterine action. Di sini sifat his berubah. Tonus otot terus meningkat, juga di luar his, dan kontraksinya tidak berlangsung seperti biasa karena tidak ada sinkronisasi antara kontraksi bagian-bagiannya. Tidak adanya koordinasi antara kontraksi bagian atas, tengah dan bawah menyebabkan his tidak efisien dalam mengadakan pembukaan. Di samping itu tonus otot uterus yang menarik menyebabkan rasa nyeri yang lebih keras dan lama bagi ibu dan dapat pula menyebabkan hipoksia pada janin. His jenis ini juga disebut sebagai uncoordinated hypertonic uterine contraction. Kadang-kadang pada persalinan lamadengan ketuban yang sudah lama pecah, kelainan his ini menyebabkan spasmus sirkuler setempat, sehingga terjadi penyempitan kavumuteri pada tempat itu. Ini dinamakan lingkaran kontraksi atau lingkaran konstriksi. Secara teoritis lingkaran ini dapat terjadi di mana-mana, akan tetapi biasanya ditemukan pada batas antara bagian atas dan segmen bawah uterus. Lingkaran konstriksi tidak dapat diketahui dengan pemeriksaan dalam, kecuali kalau pembukaan sudah lengkap, sehingga tangan dapat dimasukkan ke dalam kavum uteri. Oleh sebab itu jika pembukaan belum lengkap, biasanya tidak mungkin mengenal kelainan ini dengan pasti. Adakalanya persalinan tidak maju karena kelainan pada serviks yang dinamakan distosia servikalis. Kelainan ini bisa primer atau sekunder. Distosia servikalis dinamakan primer kalau serviks tidak membuka karena tidak mengadakan relaksasi berhubung dengan incoordinate uterine action. Penderita biasanya seorang primigravida. Kala I menjadi lama, dan dapat diraba jelas pinggir serviks yang kaku. Kalau keadaaan ini dibiarkan, maka tekanan kepala terus

menerus dapat menyebabkan nekrosis jaringan serviks dan dapat mengakibatkan lepasnya bagian tengah serviks secara sirkuler. Distosia servikalis sekunder disebabkan oleh kelainan organik pada serviks, misalnya karena jaringan parut atau karena karsinoma. Dengan his kuat serviks bisa robek, dan robekan ini dapat menjalar ke bagian bawah uterus. Oleh karena itu, setiap wanita yang pernah mengalami operasi pada serviks, selalu harus diawasi persalinannya di rumah sakit. ETIOLOGI Kelainan his terutama ditemukan pada primigravida, khususnya primigravida tua. Pada multipara lebih banyak ditemukan kelainan yang bersifat inersia uteri. Faktor herediter mungkin memegang peranan pula dalam kelainan his. Sampai seberapa jauh faktor emosi (ketakutakan dan lain-lain) mempengaruhi kelainan his, belum ada persesuaian paham antara para ahli. Satu sebab yang penting dalam kelainan his, khusunya inersia uteri, ialah apabila bagian bawah janin tidak berhubungan rapat dengan segmen bawah uterus seperti misalnya kelainan letak janin atau pada disproporsi sefalopelvik. Peregangan rahim yang berlebihan pada kehamilan ganda maupun hiroamnion juga dapat merupakan penyebab dari inersia uteri yang murni. Akhirnya gangguan pembentukan uterus pada masa embrional, misalnya uterus bikornus unikollis, dapat pula mengakibatkan kelainan his. Akan tetapi pada sebagian besar kasus, kurang lebih separuhnya, penyebab inersia uteri ini tidak diketahui. PENANGANAN a. Pada keadaan Hipoptonic uterine Contraction 1. Keadaan umum penderita harus diperbaiki. Gizi selama kehamilan harus diperhatikan. 2. Penderita dipersiapkan menghadapi persalinan, dan dijelaskan tentang kemungkinankemungkinan yang ada. 3. Pada inersia primer, setelah dipastikan penderita masuk dalam persalinan, evaluasi kemajuan persalinan 12 jam kemudian dengan periksa dalam. Jika pembukaan kurang dari 3 cm, porsio tebal lebih dari 1 cm, penderita diistirahatkan, diberikan sedativa sehingga dapat tidur. Mungkin masih dalam "false labor". Jika setelah 12 jam berikutnya tetap ada his tanpa ada kemajuan persalinan, ketuban dipecahkan dan his diperbaiki dengan infus pitosin. Perlu diingat bahwa persalinan harus diselesaikan dalam waktu 24 jam setelah ketuban pecah, agar prognosis janin tetap baik. 4. Pada inersia uteri sekunder, dalam fase aktif, harus segera dilakukan : a. penilaian cermat apakah ada disproporsi sefalopelvik dengan pelvimetri klinik atau radiologi. Bila ada CPD maka persalinan segera diakhiri dengan sectio cesarea. b. bila tidak ada CPD, ketuban dipecahkan dan diberi pitocin infus. c. nilai kemajuan persalinan kembali 2 jam setelah his baik. Bila tidak ada kemajuan, persalinan diakhiri dengan sectio cesarea. d. pada akhir kala I atau pada kala II bila syarat ekstraksi vakum atau cunam dipenuhi, maka persalinan dapat segera diakhiri dengan bantuan alat tersebut. b. Pada keadaan Hipertonic Uterine Contraction pemberian sedativa dan obat yang bersifat tokolitik (menekan kontraksi uterus) agar kontraksi uterus tersebut hilang dan diharapkan kemudian timbul his normal. Denyut jantung janin HARUS terus dievaluasi.Bila dengan cara tersebut tidak berhasil, persalinan harus diakhiri

dengan sectio cesarea. CATATAN TAMBAHAN Dalam menghadapi persalinan yang lama oleh sebab apa pun, keadaan wanita yang bersangkutan harus diawasi dengan seksama. Tekanan darah diukur tiap 4 jam malahan pemeriksaan ini perlu dilakukan lebih sering apabila ada gejala preeklamsia. Denyut jantung janin dicatat tiap setengah jam dalam kala I dan lebih sering dalam kala II. Kemungkinan dehidrasi dan asidosis harus mendapat perhatian sepenuhnya. Karena dalam persalinan lama selalu ada kemungkinan untuk melakukan tindakan pembedahan dengan narkosis, hendaknya wanita jangan diberi makanan biasa melainkan infus larutan glukosa 5% dan larutan NaCl isotonik secara intravena bergantiganti. Untuk mengurangi rasa nyeri dapat diberi pethidin 50 mg yang dapat diulangi;pada permulaan kala I dapat diberi 10 mg morfin. Pemeriksaan dalam perlu diadakan, akan tetapi harus selalu disadari bahwa tiap pemeriksaan dalam mengandung banyak infeksi. Apabila persalinan berlangsung 24 jam tanpa kemajuan yang berarti,perlu diadakan penilaian yang seksama tentang keadaan. Selain penilaian keadaan umum, perlu ditetapkan apakah persalinan benar-benar sudah mulai atau masih dalm tingkat false labour, apakah ada inersia uteri atau incoordinate uterine action; dan apakah tidak ada disproporsi sefalopelvik biar pun ringan. Untuk menetapkan hal yang terakhir ini, jika perlu dilakukan pelvimetri rentgenologik atau MRI (Magnetic Resonance Imaging). Apabila serviks sudah terbuka untuk sedikit-sedikitnya 3 cm, dapat diambil kesimpulan bahwa persalinan sudah mulai. Dalam menentukan sikap lebih lanjut perlu diketahui apakah keuban sudah atau belumpecah, maka keputusan untuk menyelesaikan persalinan tidak boleh ditunda terlalu lama berhubung dengan bahaya infeksi. Sebaiknya dalm 24 jam setelah ketuban pecah sudah dapat diambil keputusan apakah perlu dilakukan seksio sesarea dalam waktu singkat, atau apakah persalinan dapat dibiarkan berlangsung terus. Inersia uteri. Dahulu selalu diajarkan bahwa menunggu merupakan sikap terbaik dalam menghadapi inersia uteri selama ketuban masih utuh. Pendapat ini dianut terutama karena bahaya besar yang menyertai tindakan pembedahan pada waktu itu. Sekarang kebenaran sikap menunggu itu ada batasnya, karena disadari bahwa menunggu terlampau lama dapat menambah bahaya kematian janin, dan karena resiko tindakan pembedahan kini sudah lebih kecil daripada dahulu. Setelah diagnosis inersia uteri ditetapkan, harus diperiksa keadaan serviks, presentasi serta posisi janin, turunny kepala janin dalam panggul dan keadaan panggul. Kemudian harus disusun rencan menghadapi persalinan yang lamban ini. Apabila ada disproporsi sefalopelvik yang berarti, sebaiknya diambil keputusan untuk melakukan seksio sesarea. Apabila tidak ada disproporsi atau ada disproporsi ringan dapat diambil sikap lain. Keadaan umum penderita sementara itu diperbaiki, dan kandung kencing serta rektum dikosongkan. Apabila kepala atau bokong janin sudah masuk ke dalam panggul, penderita disuruh berjalan-jalan. Tindakan yang sederhana ini kadang-kadang menyebabkan his menjadi kuat, dan selanjutnya persalinan berjalan lancar. Pada waktu pemeriksaan dalam, ketuban boleh dipecahkan. Memang sesudah tindakan ini persalinan tidak boleh berlangsung terlalu lama, namun hal tersebut dapat dibenarkan oleh karena dapat merangsang his, dan dengan demikian mempercepat jalannya persalinan. Kalau diobati dengan oksitosin, 5 satuan oksitosin dimasukkan ke dalam glukosa 5% dan diberikan secara infus intravena dengan kecepatan kira-kira 12 tetes per menit, yang perlahan-lahan dapat dinaikkan sampai kira-kira 50 tetes, tergantung pada hasilnya. Kalau 50 tetes tidak membawa hasil yang

diharapkan,makatidak banyak gunanya untuk memberikan oksitosin dalam dosis yang lebih tinggi. Bila infus oksitosin diberikan, penderita harus diawasi dengan ketat dan tidak boleh ditinggalkan. Kekuatan dan kecepatan his, keadaan dan denyut jantung janin harus diperhatikan dengan teliti. Infus harus dihentikan kalau kontraksi uterus berlangsung lebih dari 60 detik, atau kalau denyut jantung janin menjadi cepat atau menjadi lambat. Menghentikan infus umumnya akan segera memperbaiki keadaan. Sangat berbahaya untuk memberikan oksitosin pada panggul sempit dan pada adanya regangan segmen bawah uterus. Demikian pula oksitosin jangan diberikan pada grande multipara dan kepada penderita yang telah pernah mengalami seksio sesarea atau miomektomi,karena memudahkan terjadinya ruptura uteri. Pada penderita dengan partus lama dan gejal-gejala dehidrasi dan asidosis, di samping pemberian oksitosin dengan jalan infus intravena gejala-gejala tersebut perlu diatasi. Maksud pemberian oksitosin ialah memperbaiki his, sehingga serviks dapat membuka. Datu ciri khas oksitosin ialah bahwa hasil pemberiannya tampak dalam waktu singkat. Oleh karena itu tidak ada gunanya untuk memberkan oksitosin berlarut-larut. Sebaiknya oksitosin diberikan beberapa jam saja; kalau ternyata tidak ada kemajuan,pemberiannya dihentikan, lebih baik dilakukan seksio sesarea. Oksitosin yang diberikan dengan suntikan intramuskuler dapat menimbulkan incoordinate uterine action. Tetpi ada kalanya terutama dalam kala II, hanya diperlukan sedikit penambahan kekuatan his supaya persalinan dapat diselesaikan. Di sini sering 0,5 satuan oksitosin intramuskulus sudah cukup untukmencapai hasil yang diinginkan. Oksitosin merupakan obat yang sangat kuat, yang dahulu dengan pemberian sekaligus dalam dosis besar sering menyebabkan kematian janin karena kontraksi uterus terlalu kuat dan lama, dan dapat menimbulkan pula ruptura uteri. Pemberian intravena dengan jalan infus (intravenous drip) yang memungkinkan masuknya dosis sedikit demi sedikit telah mengubah gambaran ini, dan sudah pula dibuktikan bahwa oksitosin dengan jalan ini dapat biberikan dengan aman apabila penentuan indikasi, pelaksanaan dan pengawasan dilakukan dengan baik. His terlalu kuat. Pada partus presipitatus tidak banyak yang dapat dilakukan karena biasanya bayi sudah lahir tanpa ada seorang yang menolong. Kalau seorang wanita pernah mangalami partus presipitatus, kemungkinan bsar kejadian ini akan berulang pada persalinan berikutnya. Karena itu, sebaiknya wanita dirawat sebelum persalinan, sehingga pengawasan dapat dilakukan dengan baik. Pada persalinan keadaan diawasi dengan cermat, dan epiostomi dilakukan pada waktu yang tepat untuk menghindarkan terjadinya ruptura perinei tingkat ketiga. Bilamana his kuat dan ada rintangan yang menghalangi lahirnya janin, dapat timbul lingkaran retraksi patologik, yang merupakan tanda bahaya akan terjadi ruptura uteri. Dalam keadaan demikian janin harus segera dilahirkan dengan cara yang memberikan trauma sedikit-sedikitnya bagi ibu dan anak. Incoordinate uterine action. Kelainan ini hanya dapat diobati secara simtomatis karena belum ada obat yang dapat memperbaiki koordinasi fungsional antara bagian-bagian uterus. Usahausaha yang dapat dilakukan ialah mengurangi tonus otot dan mengurangi ketakutan penderita. Hal ini dapat dilakukan dengan pemberian analgetika, seperti morphin, pethidin dan lain-lain. Akan tetapi persalinan tidak boleh berlangsung berlarut-larut apalagi kalau ketuban sudah pecah. Dalam hal ini pada pembukaan belum lengkap,perlu dipertimbangkan seksio sesarea. Lingkaran konstriksi dalam kala I biasanya tidak diketahui, kecuali klau lingkaran ini terdapat di bawah kepala anak sehingga dapat diraba melalui kanalis servikalis. Jikalau diagnosis lingkaran konstriksi dalam kala I dapat dibuat persalinan harus diselesaikan sengan seksio sesarea. Biasanya lingkaran konstriksi dalam kala II baru diketahui, setelah usaha melahirkan janin dengan cunam gagal. Dengan tangan yang dimasukkan ke dalam cavum uteri untuk mencari

sebab kegagalan cunam, lingkaran konstriksi, mudah dapat diraba. Dengan narkosis dalam, lingkaran tersebut kadang-kadang dapat dihilangkan, dan janin dapat dilahirkan dengan cunam. Apabila tindakan ini gagal dan janin masih hidup, terpaksa dilakukan seksio sesarea. Pada distosis servikalis primer dimbil sikap seperti pada incoordinate uterine action. Pada distosia servikalis sekunder harus dilakukan seksio sesarea sebelum jaringan parut serviks robek, yang dapat menjalar ke atas sampai segmen bawah uterus.

FAKTOR RESIKO PERSALINAN PREMATUR


oleh gudangsurga pada Juni 8, 2012

1. Faktor Risiko persalinan prematur

Berbagai penelitian telah dilakukan untuk mencari faktor risiko persalinan prematur, namun faktor risiko tersebut tidak selalu menyebabkan persalinan prematur. Beberapa penelitian di luar negeri memberikan gambaran tentang banyaknya faktor risiko yang dapat mencetuskan persalinan prematur. Beberapa faktor risiko dapat diketahui sebelum kehamilan. Goffinet (2005) menyebut faktor risiko tersebut sebagai prediktor primer yang meliputi faktor risiko klasik untuk persalinan prematur, misalnya karakteristik awal ibu, riwayat obstetri, penyakit kronis pada ibu, gaya hidup atau kondisi sosial ekonomi. Prediktor primer digunakan untuk memperkirakan risiko dasar pada persalinan prematur sehingga dapat dilakukan tindakan antisipasi untuk mencegah persalinan prematur. Faktor risiko lain ada yang mungkin dapat diketahui hanya setelah terjadinya kehamilan. Menurut Leitich (2005), faktor risiko tersebut digolongkan menjadi prediktor sekunder yaitu dapat termasuk pada tanda, gejala dan penemuan saat kehamilan yang diketahui dapat meningkatkan persalinan prematur. Dalam 2 dekade terakhir ini, penentuan fetal fibronectin (FFN) dari sekret pada serviks dan vagina serta USG transvaginal untuk menentukan pemendekan serviks merupakan prediktor sekunder yang utama. Beberapa faktor yang dapat menyebabkan terjadinya persalinan prematur antara lain (Agudelo, 2006; Esplin, 2005; Goffinet, 2005; Krisnadi, 2009; Leitich, 2005; Manuaba, 2001; Simhan, 2005; Steer, 2005):

1) Faktor kehamilan a) PPROM-Ketuban pecah dini

Pecahnya kulit ketuban secara spontan sebelum kehamilan cukup bulan banyak dihubungkan dengan amnionitis yang menyebabkan terjadinya lokus minoris pada kulit ketuban. Amnionitis ini diduga sebagai dampak asenderen infeksi saluran kemih. Risiko persalinan prematur pada ibu dengan riwayat KPD saat kehamilan <37 minggu (PPROM, preterrn premature rupture of membrane) adalah 34-44%, sedangkan risiko untuk mengalami PPROM kembali sekitar 16-32%. b) c) Perdarahan antepartum Kehamilan ganda dan hidramnion

Distensi uterus berlebihan sering menyebabkan persalinan prematur. Usia kehamilan makin pendek pada kehamilan ganda, 25% bayi kembar 2, 50% bayi triplet dan 75% bayi kuadriplet lahir 4 minggu sebelum kehamilan cukup bulan. Rata-rata kehamilan kembar dua hanya mencapai usia kehamilan 35 minggu, sekitar 60% mengalami persalinan prematur pada usia kehamilan 32 minggu sampai <37 minggu dan 12% terjadi persalinan sebelum usia kehamilan 32 minggu. Pada kehamilan triplet (kembar 3) ratarata kehamilan hanya akan mencapai usia 32,2 minggu, quadriplet (kembar 4) hanya mencapai 29,9 minggu dan quintuplet (kembar 5) 100% akan lahir prematur dalam usia kehamilan <29 minggu apabila tidak dilakukan intervensi yang baik. d) Kelainan uterus

Uterus yang tidak normal menganggu resiko terjadinya abortus spontan dan persalinan prematur. Pada serviks inkompeten dimana serviks tidak dapat menahan kehamilan terjadi dilatasi serviks mengakibatkan kulit ketuban menonjol keluar pada trimester 2 dan awal trimester 3 dan kemudian pecah yang biasanya diikuti oleh persalinan. Terdapat penelitian menyatakan bahwa risiko terjadinya persalinan prematur akan makin meningkat bila serviks < 30 mm. Hal ini dikaitkan dengan makin mudahnya terjadi infeksi amnion bila serviks makin pendek. e) f) Pre-eklampsia-eklampsia Serviks inkompeten dan kelainan anatomis uterus

Inkompetensi serviks didiagnosis secara klinis bila terdapat pembukaan serviks pada saat kehamilan (belum ada kontraksi rahim). Beberapa peneliti memasukkan faktor risiko ini ke dalam kelainan rahim. Angka kejadian pasti sulit untuk diketahui, dan keadaan ini sangat mungkin menjadi persalinan prematur apabila dipicu oleh perambatan infeksi asendens yang menyebabkan pecahnya ketuban atau mengeluarkan prostaglandin dan menyebabkan kontraksi rahim. Persalinan prematur dapat juga berlangsung karena fetus dengan cairan ketubannya terlalu berat untuk disangga oleh rahim dengan serviks inkompeten; ketuban dapat segera pecah atau didahului oleh kontraksi rahim.

Pada beberapa kasus, inkompetensi serviks terjadi akibat tindakan operatif pada serviks, misalnya pernah melakukan aborsi, dilatasi serviks yang menimbulkan robekan, atau ada kelainan kongental pada serviks. Dalam kehamilan, inkompetensi serviks dapat didiagnosis dengan pemeriksaan sonografi. Tumor jinak rahim (mioma) terutama mioma submukosa atau mioma subplasenta, kelainan uterus yang inkompeten merupakan risiko untuk terjadinya persalinan prematur. Kejadian persalinan prematur dapat meningkat antara 7-29 kali pada ibu yang mempunyai kelainan kongenital saluran Muller. g) h) Idiopatik dengan meningkatnya reseptor oksitosin dan inositol trifosfatase (IP3) Gangguan keseimbangan hormon estrogen/progesteron

Estriol pertama kali dapat dideteksi di dalam darah ibu pada usia kehamilan sembilan minggu dan konsentrasinya meningkat dalam plasenta selama kehamilan. Tiga sampai lima minggu sebelum persalinan terjadi peningkatan tiba-tiba kadar estriol dalam darah. Estriol terikat pada reseptor estrogen miometrium, menimbulkan respons uterotropik yang bila terus terjadi akan menstimulir produksi prostaglandin yang berasal dari sel endometrium. Kadar estriol dalam air liur (saliva) menunjukkan konsentrasi estriol bebas dalam plasma. Pemeriksaan estriol saliva lebih mudah dari memeriksa estriol plasma, tidakj invasif dan lebih stabil saat pengiriman sampel. Pada penelitian McGregor, yang melibatkan 956 ibu hamil tunggal, diperiksa estriol saliva setiap minggu. Ternyata peningkatan estriol berhubungan dengan peningkatan risiko terjadinya persalinan prematur. Antagonis progesteron, secara umum dapat diibaratkan mempunyai efek estrogen, dan kadarnya meningkat seiring meningkatnya usia kehamilan. selanjutnya, progesteron menghambat produksi IL-8 oleh koriodesidua dan sel desidua. Progesteron selanjutnya dapat berperan sinergis dengan estrogen dan memicu pengeluaran oksitosin serta pembentukan reseptor prostaglandin PG oleh miometrium. Kedua hormon ini mempunyai peranan penting dalam inisiasi persalinan sehingga dipakai sebagai prediktor persalinan prematur.

PERSALINAN ABNORMAL
PENDAHULUAN

Untuk dapat memahami apa yang dimaksud dengan persalinan abnormal maka harus difahami terlebih dulu proses persalinan normal. Persalinan normal adalah peristiwa adanya kontraksi uterus yang disertai dengan kemajuan proses dilatasi dan pendataran servik.

Persalinan abnormal ( distosia ) adalah persalinan yang berjalan tidak normal. Seringkali pula disebut sebagai partus lama, partus tak maju , disfungsi persalinan atau disproporsi sepalo pelvik (CPD ) Berdasarkan hasil penelitian oleh FRIEDMAN 1 , persalinan dibagi menjadi 3 stadium :
1. Persalinan kala I , berawal sejak adanya kontraksi uterus yang teratur sampai dilatasi servik lengkap. Terbagi menjadi 2 fase : fase laten ( dilatasi sampai dengan 3 4 cm ) dan fase aktif ( dilatasi servik 4 cm sampai lengkap ). Fase aktif dibagi lagi menjadi 3 subfase yaitu fase akselerasi, fase dilatasi maksimal dan fase deselerasi. 2. Persalinan kala II, sejak dilatasi servik lengkap sampai anak lahir 3. Persalinan kala III, kala persalinan plasenta

Warna hijau : dilatasi servik. Warna merah : desensus bagian terendah janin JENIS PERSALINAN ABNORMAL : INDIKASI Fase Laten Memanjang Kala II rata-rata Kala II memanjang tanpa (dengan) anestesi epidural Protracted dilation Protracted descent Arrest of dilation* Arrest of descent* Kala II memanjang Nulipara > 20 jam 50 menit > 2 jam (>3 jam) <1.2cm / jam <1> <2> <2> > 30 menit > 14 jam 20 menit >1 jam (>2 jam) <1.5cm/jam> <2> <2> <1> >30 menit Multipara

* Kontraksi uterus adekwat = 200 Montevideo Unit per 10 menit selama 2 jam. * Secara klinis kriteria kontraksi uterus yang adekwat :
1. Fundal dominan 2. Berlangsung 2 3 kali dalam waktu 10 menit

3. Masing-masing his berlangsung sekitar 40 detik 4. Terdapat fase relaksasi yang memadai 5. Intensitas kontraksi normal ( ~ 200 MVU )

Diagnosa persalinan abnormal ditegakkan bila terdapat penyimpangan dari kurve persalinan yang normal. Perlu diingat bahwa :
1. Diagnosa persalinan abnormal yang terjadi pada fase laten sering disebabkan oleh kesalahan dalam menentukan saat inpartu. 2. Dewasa ini terdapat kontroversi mengenai aplikasi kurve persalinan FRIEDMAN. 2,3,4,5

Secara umum, persalinan abnormal adalah merupakan akibat dari beberapa faktor berikut :
1. Power ( kontraksi uterus ) ; pada kala II, selain gangguan kontraksi uterus juga dapat disebabkan oleh gangguan kemampuan meneran. 2. Passage ( jalan lahir ) , jalan lahir keras ( tulang panggul ) atau jalan lahir lunak ( organ sekitar jalan lahir ) 3. Passanger ( janin ) , besar janin, letak, posisi dan presentasi janin.

PATOFISIOLOGI Fase laten memanjang dapat disebabkan akibat oversedasi atau menegakkan diagnosa inpartu terlampau dini dimana masih belum terdapat dilatasi dan pendataran servik. Diagnosa adanya hambatan atau berhentinya kemajuan persalinan pada fase aktif lebih mudah diotegakkan dan umumnya disebabkan oleh faktor 3 P P yang pertama , komponen power , frekuensi kontraksi uterus mungkin memadai namun intensitas nya tidak memadai. Adanya gangguan hantaran saraf untuk terjadinya kontraksi uterus misalnya adanya jaringan parut pada bekas sectio caesar, miomektomi atau gangguan hantaran saraf lain dapat menyebabkan kontraksi uterus berlangsung secara tidak efektif. Apapun penyebabnya, gangguan ini akan menyebabkan kelainan kemajuan dilatasi dan pendataran sehingga keadaan ini seringkali disebut sebagai distosia fungsionalis. Kekuatan kontraksi uterus dapat diukur secara langsung dengan menggunakan kateter pengukur tekanan intrauterine dan kekuatan kontraksi uterus dinayatakan dalam nilai MONTEVIDEO UNIT. Nilai kekuatan kontraksi uterus yang adekwat adalah 200 MVU selama periode kontraksi 10 menit. Diagnosa arrest of dilatation hanya bisa ditegakkan bila persalinan sudah dalam fase aktif dan tidak terdapat kemajuan selama 2 jam serta berlangsung dengan kontraksi uterus yang adekwat ( > 200 MVU ). 6 P yang kedua, adalah passage ( atau kapasitas panggul ) , kelainan pada kapasitas panggul (kelainan bentuk, luas pelvik ) dapat menyebabkan persalinan abnormal. Baik janin maupun kapasitas panggul dapat menyebabkan persalinan abnormal akibat adanya obstruksi mekanis sehingga seringkali dinamakan dengan distosia mekanis. Harus pula diingat bahwa selain tulang

panggul , organ sekitar jalan lahir dapat pula menyebabkan hambatan persalinan ( soft tissue dystocia akibat vesica urinaria atau rectum yang penuh ) P yang ketiga, adalah passanger (janin ) , kelainan besar dan bentuk janin serta kelainan letak, presentasi dan posisi janin dapat menyebabkan hambatan kemajuan persalinan. ANGKA KEJADIAN Dari semua persalinan presentasi kepala, 8 11% akan mengalami gangguan pada persalinan kala I. Persalinan sectio caesar atas indikasi distosia adalah sekitar 60% MORTALITAS DAN MORBIDITAS Morbiditas dan mortalitas ibu dan anak meningkat pada kasus persalinan abnormal. Hal ini lebih merupakan akibat dari hubungan akibat-akibat dibandingkan hubungan sebab-akibat. Meskipun demikian, identifikasi persalinan abnormal dan pengambilan keputusan yang cepat dan tepat akan menurunkan resiko tersebut. ABNORMALITAS PERSALINAN KALA I FASE LATEN Pemanjangan persalinan fase laten jarang sekali terjadi dan umumnya disebabkan oleh kesalahan dalam menegakkan diagnosa inpartu. Diagnosa pemanjangan fase laten ditegakkan bila pada nulipara batas 20 jam atau pada multipara batas 14 jam dilampaui. Etiologi :
1. Kontraksi uterus hipertonik 2. Pemberian sedatif yang terlampau dini dan berlebihan 3. Kontraksi uterus hipotonik

Identifikasi keadaan etiologi pemanjangan fase laten umumnya tidak sulit dan dapat dilakukan dengan melakukan palpasi untuk menentukan kualitas kontraksi uterus. Outcome persalinan untuk ibu dan anak umumnya baik PENATALAKSANAAN :

Tergantung pada etiologi Pemanjangan fase laten akibat pemberian sedasi atau analgesik yang berlebihan dan terlampau dini akan berakhir setelah efek obat mereda Kontraksi uterus hipertonik diatasi dengan istirahat dan diberikan terapi sedatif dan analgesik Kontraksi uterus hipotonik diatasi dengan akselerasi persalinan dengan infus oksitosin.

ABNORMALITAS PERSALINAN KALA I FASE AKTIF

Garis padat : kurve normal dan garis putus-putus : kurve abnormal Pada multipara, kecepatan dilatasi servik 1.5 cm / jam dan pada nulipara 1.2 cm / jam Etiologi :

CPD Kelainan letak / posisi Kontraksi uterus hipotonik

Penatalaksanaan : Sesuai dengan etiologi

KOMPLIKASI KEHAMILAN, PERSALINAN, DAN NIFAS


KOMPLIKASI KEHAMILAN Syok Syok adalah gangguan sirkulasi darha ke jaringan sehingga kebutuhan oksigen tidak terpenuhi. Gejala klinisnya berupa tekanan darah turun, nadi cepat dan lemah, pucat, keringat dingin, sianosis jari-jari, sesak napas, penglihatan kabur, gelisah dan oliguria/ anuria. Jenis-jenis berdasarkan etiologi :

Syok hemoragik, yaitu syok karena pendarahan yang banyak.

Penyebabnya pada kehamilan muda ; abortus, kehamilan ektopik, penyakit tropoblas (mola hidatidosa), kehamilan antepartum; plasenta previa, solusia plasenta, ruptur uteri, pasca persalinan; atonia uteri, laserasi jalan lahir.

syok neurogenik, yaitu karena rasa sakit yang hebat. Penyebabnya berupa kehamilan ektopik, solusio plasenta, persalinan dengan forsep atau persalinan letak sungsang dimana pembukaan serviks belum lengkap, versi dalam yang kasar, ruptur uteri, inversio uteri akut, pecah ketuban pada polihidramnion, ataupun splanchnic syok. Syok kardiogenik, yaitu syok karena kontraksi otot jantung yang tidak efektif. Bisa disebabkan karena infark otot jantung atau kegagalan jantung. Syok endotoksik atau septik, yaitu gangguan menyeluruh pembuluh darah disebabkan oleh lepasnya toksin. Penyebab tersering adalah bakteri gram negatif. Sering dijumpai pada abortus septik, koriamnionitis dan infeksi pasca persalinan. Syok anafilaktik, yaitu karena alergi atau hipersensitivitas terhadap obat-obatan.

Emboli Air Ketuban Yaitu masuknya cairan amnion kedalam sirkulasi ibu sehingga menyebabkan kolaps pada ibu pada waktu persalinan. Kejadian ini lebih sering pada kontraksi uterus yang kuat dengan spontan ata induksi dan terjadi pada waktu air ketuban pecah dan ada pembuluh darah yang terbuka pada plasenta atau serviks. Pendarahan pada Kehamilan Muda

Abortus, yaitu pengeluaran hasil konsepsi sebelum janin dapat hidup diluar kandungan. Batasnya sebelum kehamilan <20 minggu atau berat janin <500 gr. Kehamilan ektopik, yaitu pertumbuhan sel telur yang telah dibuahi tidak menempel pada dinding endometrium kavum uteri. 95% kehamilan ektopik terjadi di tuba fallopi. Mola hidatidosa, yaitu kehamilan yang berkembang tidak wajar di mana tidak ditemukan janin dan hampir seluruh vili korialis mengalami perubahan berupa degenerasi hidropik.

Pendarahan pada Kehamilan Lanjut

Plasenta previa, yaitu plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim sehingga menutupi seluruh atau sebagian dari ostium uteri internum. Etiologi pasti belum diketahui pasti. Mungkin secara kebetulan saja blastokista menimpa desidua di daerah segmen bawah rahim tanpa latar belakang lain yang mungkin. Vaskularisasi desidua yang tidak memadai akibat peradangan atau atrofi.

Klasifikasinya:

Plasenta previa totalis atau komplitplasenta menutupi seluruh ostium uteri internum. Plasenta previa parsialisplasenta yang menutupi bagian ostium uteri internum. Plasenta previa marginalisplasenta yang tepinya berada di pinggir ostium uteri internum. Plasenta letak rendahplasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim sehingga tepi bawahnya berada pada jarak lebih kurang 2 cm dari ostium uteri internum. Solusio plasenta, yaitu lepasnya sebagian atau seluruh permukaan maternal plasenta dari tempat implantasinya yang normal pada lapisan desidua endometrium sebelum waktunya yakni sebelum anak lahir.

Etiologinya digolongkan dalam 5 kategori:


Kategori sosioekonomitermasuk keadaan yang tidak kondusif seperti usia muda, primiparitas, single-parent,pendidikan yang rendah, solusio plasenta rekurens. Kategori fisiktrauma tumpul pada perut, umumnya karena kekerasan dalam rumah tangga atau kecelakaan dalam berkendaraan. Kategori kelainan pada rahimcontohnya mioma seperti mioma submukosum di belakang plasenta atau uterus berseptum. Kategori penyakit ibuseperti tekanan darah tinggi dan kelainan sistem pembekuan darah (trombofilia) Kategori sebab iatrogenikseperti merokok dan penggunaan kokain.

KOMPLIKASI PERSALINAN Ketuban pecah dini Ketuban pecah dini adalah pecahnya selaput berisi cairan ketuban yang terjadi 1 jam atau lebih sebelum terjadinya kontraksi. Etiologi pasti belum diketahui, tetapi diduga berbagai faktor menyebabkan terjadinya ketuban pecah dini seperti infeksi vagina dan servikks, fisiologi selaput ketuban yang tidak normal, inkompetensi serviks dan defisiensi gizi dari tembaga dan asam askorbat (vitaimin C). Mekanisme kerja dari dari faktor-faktor tersebut belum diketahui. Persalinan Prematur Persalinan Prematur adalah persalinan yang terjadi sebelum usia kehamilan mencapai 37 minggu. Persalinan prematur bisa merupakan suatu proses normal yang dimulai terlalu dini atau dipicu oleh keadaan tertentu, seperti infeksi rahim atau infeksi cairan ketuban. Sebagian besar kasus persalinan prematur penyebabnya tidak diketahui secara pasti.

Faktor resiko terjadinya persalinan prematur: - Pernah mengalami persalinan prematur pada kehamilan terdahulu - Kehamilan ganda (kembar 2 atau 3) - Pernah mengalami aborsi - Memiliki serviks yang abnormal - Memiliki rahim yang abnormal - Menjalani pembedahan perut pada saat hamil - Menderita infeksi berat pada saat hamil - Pernah mengalami perdarahan pada trimester kedua atau ketiga - Berat badan kurang dari 50 kg - Pernah memakai DES (dietilstilbestrol) - Merokok sigaret atau makakai kokain - Tidak memeriksakan kehamilan. Kehamilan Post-Matur dan Postmaturitas Kehamilan Post-matur adalah persalinan yang berlangsung sampai lebih dari 42 minggu. Postmaturitas adalah suatu sindroma dimana plasenta mulai berhenti berfungsi secara normal pada kehamilan post-matur dan hal ini membahayakan janin. Jika kehamilan berlangsung sampai lebih dari 42 minggu dari hari pertama menstruasi terakhir, dilakukan pemeriksaan untuk mengetahui tanda-tanda postmaturitas pada ibu dan janin, yaitu penciutan rahim dan berkurangnya gerakan janin. Pemeriksaan bisa dimulai pada usia kehamilan 41 minggu, untuk menilai gerakan dan denyut jantung janin serta jumlah cairan ketuban (yang menurun secara drastis pada kehamilan post-matur). Untuk memperkuat diagnosis postmaturitas, bisa dilakukan amniosentesis (pengambilan dan analisa cairan ketuban). Salah satu tanda dari postmaturitas adalah air ketuban yang berwarna kehijauan yang berasal dari mekonium (tinja fetus yang pertama); hal ini menunjukkan keadaan gawat janin. Selama hasil pemeriksaan tidak menunjukkan tanda-tanda postmaturitas, maka kehamilan postmatur masih mungkin dilanjutkan. Tetapi jika hasil pemeriksaan menunjukkan adanya tandatanda postmaturitas, maka segera dilakukan induksi persalinan dan bayi dilahirkan. Jika serviks belum dapat dilalui oleh janin, maka dilakukan operasi sesar. Tidak adanya Kemajuan dalam Persalinan Setiap jam seharusnya serviks membukan minimal selebar 1 cm dan kepala janin seharusnya turun ke dalam rongga panggul minimal sebanyak 1 cm. Jika hal tersebut tidak terjadi, mungkin janin terlalu besar untuk melewati jalan lahir dan perlu dilakukan persalinan dengan bantuan forseps atau operasi sesar. Jika jalan lahir cukup lebar tetapi persalinan tidak maju, maka diberikan oksitosin melalui infus untuk merangsang kontraksi rahim yang lebih kuat. Jika setelah pemberian oksitosin persalinan tidak juga maju, maka dilakukan operasi sesar. Kelainan Posisi Janin

Yang dimaksud dengan posisi janin di dalam rahim adalah arah yang dihadapi oleh janin, sedangkan letak janin adalah bagian tubuh janin yang terendah. Kombinasi yang paling sering ditemukan dan paling aman adalah menghadap ke punggung ibu dengan letak kepala, dimana leher tertekuk ke depan, dagu menempel di dada dan kedua lengan melipat di dada. Jika janin tidak berada dalam posisi atau letak tersebut, maka persalinan bisa menjadi sulit dan mungkin persalinan tidak dapat dilakukan melalui vagina. Distosia Bahu Distosia bahu adalah keadaan dimana salah satu bahu tersangkut pada tulang kemaluan dan tertahan dalam jalan rahim. Segera dilakukan berbagai tindakan untuk membebaskan bahu sehingga bayi bisa dilahirkan melalui vagina. Jika tindakan tersebut gagal, kadang bayi dapat didorong kembali ke dalam vagina dan dilahirkan melalui operasi sesar. Prolapsus Korda Umbilikalis Prolapsus Korda Umbilikalis adalah suatu keadaan dimana korda umbilikal (tali pusar) mendahului bayi, yaitu keluar dari jalan lahir. Pada keadaan ini, jika bayi mulai memasuki jalan lahir, tali pusar akan tertekan sehingga aliran darah ke bayi terhenti. KOMPLIKASI SELAMA MASA NIFAS Pendarahan Masa Nifas Adalah kehilangan darah lebih dari 500 mL pada saat melahirkan lewat vagina. Kehilangan darah yang terlalu banyak biasanya terjadi pada periode masa nifas awal tetapi dapat terjadi perlahan-lahan selama 24 jam awal. Sebagian besar kehilangan darah terjadi akibat arteriol spiral miometrium dan vena desidua yang sebelumnya dipasok dan didrainase ruang intervilus plasenta. Karena kontraksi pada rahim yang sebagian kosong menyebabkan pemisahan plasenta, terjadilah pendarahan dan berlanjut hingga otot rahim berkontraksi di sekitar pembuluh darah dan bekerja sebagai pengikat fisiologikanatomik. Kegagalan kontraksi rahim setelah pemisahan plasenta (atonia uteri) mengakibatkan pendarahan yang terlalu banyak di tempat plasenta. Penyebab-penyebab pendarahan plasenta:

Atonia uteri

Sebagian besar pendarahan masa nifas, 75-80 % terjadi karena atonia uteri. Predisposisi untuk atonia uteri :

Distensi rahim yang berlebihan (karena kehamilan ganda, polihidramnion, makrosomia janin). Pemanjangan masa persalinan. Augmentasi oksitoksin pada persalinan.

Grandemultiparitas (paritas sebesar 5 atau lebih). Persalinan yang tergesa-gesa (kurang dari 3 jam). Terapi magmasium sulfat pada pre-eklamsi. Korioamnionitis. Cedera jalan lahir.

Selama kelahiran pervaginam, laserasi pada serviks dan vagina dapat terjadi secara spontan, tetapi lebih sering ditemukan setelah penggunaan forseps atau ekstraktor vakum. Laserasi terjadi terutama pada tubuh perineum, di daerah periuretal, dan pada iskiadikus spinalis di sepanjang aspek-aspek posterolateral vagina.

Jaringan plasenta yang tertahan.

Terdapat lapisan bahan fibrinoid yang disebut lapisan Nitabuch pada dasar plasenta. Tetapi bila rahim yang sebagian kosong berkontraksi, plasenta akan memisah melalui lapisan ini. Kalau vili penempel plasenta berkembang ke bawah ke dalam miometrium yang mengganggu lapisan fibrinoid ini, pemisahan plasenta tidak akan lengkap atau mungkin tidak terjadi sama sekali.

Implantasi plasenta yang rendah

Hal ini merupakan predisposisi pendarahan karena kandungan relatif otot pada dinding rahim berkurang dalam segmen rahim bagian bawah, yang mengakibatkan ketidakcukupan kendali pendarahan tempat plasenta.

Inversio uteri

Adalah pembalikan bagian dalam ke luar pada rahim pada saat tahap persalinan ketiga. Kalau dokter yang kurang berpengalaman melakukan penekanan fundus sementara tali pusar ditarik sebelum pemisahan plasenta lengkap, inversi rahim dapat terjadi. Sementara fundus rahim bergerak melalui vagina, inversi menimbulkan traksi pada struktur peritonium, yang menimbulkan respon vasovagal yang hebat. Vasodilatasi yang diakibatkan, akan meningkatkan pendarahan dan syok hipovolemik. Jika plasenta terbuka lengkap atau sebagian, atonia uteri dapat menyebabkan pendarahan yang banyak, yang disertai syok vasovagal. Sepsis nifas Ibu dalam masa nifas dikatakan sepsis apabila suhu tubuh 38C,terjadi lebih dari 2 hari yang beruntun, dan dalam 10 hari pertama masa nifas. Etiologinya berhubungan dengan mikroba yang ada di vagina dan serviks. Setelah proses persalinan, pH vagina berubah dari asam menjadi alkalin, karena efek penetralan dari cairan amnion alkalin, darah dan lokhia, disamping menurunnya populasi laktobasili. Peningkatkan pH membantu berkembangnya mikroorganime aerob.

Sepsis ini dapat meluas ke saluran urinarius maupun payudara. Gejala umum sepsis berupa suhu badan panas, malaise, denyut nadi cepat. Gejala lokal dapat berupa uterus lembek, kemerahan dan rasa nyeri pada payudara atau adanya disuria.

Komplikasi Persalinan Definisi KETUBAN PECAH SEBELUM WAKTUNYA Ketuban Pecah Sebelum Waktunya (KPSW) adalah pecahnya selaput berisi cairan ketuban yang terjadi 1 jam atau lebih sebelum terjadinya kontraksi. Dulu, jika terjadi KPSW selalu dilakukan tindakan untuk segera melahirkan bayi guna mencegah infeksi yang bisa terjadi pada bayi maupun ibunya. Tetapi pendekatan ini sudah tidak perlu dilakukan lagi karena resiko terjadinya infeksi bisa dikurangi dengan mengurangi frekuensi pemeriksaan dalam. 1 kali pemeriksaan dengan bantuan spekulum bisa membantu dokter dalam memastikan pecahnya selaput ketuban, memperkirakan pembukaan serviks (leher rahim) dan mengambil contoh cairan ketubah dari vagina. Jika hasil analisa cairan ketuban menunjukkan bahwa paru-paru bayi sudah cukup matang, maka dilakukan induksi persalinan (tindakan untuk memulai proses persalinan) dan bayi dilahirkan. Jika paru-paru bayi belum matang, persalinan ditunda sampai paru-paru bayi matang. Pada 50% kasus, persalinan bisa ditunda hanya dengan melakukan tirah baring dan mendapatkan cairan infus; beberapa kasus lainnya memerlukan obat yang bisa mencegah kontraksi rahim (misalnya magnesium sulfat yang diberikan melalui infus, suntikan atau tablet terbutalin dan kadang diberikan ritodrin melalui infus). Ibu dirawat di rumah sakit dan menjalani tirah baring, tetapi masih diperbolehkan ke kamar mandi. Suhu tubuh dan denyut nadinya diukur 2 kali/hari. Peningkatan suhu tubuh bisa merupakan pertanda terjadinya infeksi. Jika terjadi infeksi, dilakukan induksi persalinan dan bayi dilahirkan. Jika cakran ketuban tidak keluar lagi dan kontraksi berhenti, ibu diperbolehkan pulang ke rumah, tetapi tetap menjalani tirah baring dan memeriksakan dirinya 1 kali/minggu.

PERSALINAN PREMATUR Persalinan Prematur adalah persalinan yang terjadi sebelum usia kehamilan mencapai 37 minggu. Biasanya persalinan terjadi pada saat usia kehamilan mencapai 37-42 minggu. Persalinan prematur bisa merupakan suatu proses normal yang dimulai terlalu dini atau dipicu

oleh keadaan tertentu, seperti infeksi rahim atau infeksi cairan ketuban, Sebagian besar kasus persalinan prematur penyebabnya tidak diketahui secara pasti. Faktor resiko terjadinya persalinan prematur: - Pernah mengalami persalinan prematur pada kehamilan terdahulu - Kehamilan ganda (kembar 2 atau 3) - Pernah mengalami aborsi - Memiliki serviks yang abnormal - Memiliki rahim yang abnormal - Menjalani pembedahan perut pada saat hamil - Menderita infeksi berat pada saat hamil - Pernah mengalami perdarahan pada trimester kedua atau ketiga - Berat badan kurang dari 50 kg - Pernah memakai DES (dietilstilbestrol) - Merokok sigaret atau makakai kokain - Tidak memeriksakan kehamilan. Persalinan prematur bisa menyebabkan kelahiran prematur. Jika dilahirkan terlalu dini, serorang bayi bisa mengalami kelainan. Bisa terjadi penyakit yang serius atau kematian karena bayi belum siap untuk hidup mandiri. Oleh karena itu, dokter akan mencoba menghentikan persalinan prematur. Pada beberapa kasus, jika diketahui akan terjadi persalinan prematur, kelahiran bayi bisa dicegah atau ditunda. Penundaan ini akan memberikan tambahan waktu bagi bayi untuk tumbuh dan berkembang. Bahkan beberapa haripun bisa menghasilkan bayi yang lebih sehat. Jika perdarahan sulit dihentikan atau jika selaput ketuban telah pecah, maka sulit untuk menghentikan persalinan prematur. Jika tidak terjadi perdarahan dan selaput ketuban masih ututh, biasanya dianjurkan untuk menjalani tirah baring dan cairan diberikan melalui infus. Tetapi jikapembukaan telah mencapai lebih dari 5 cm, biasanya kontraksi terus terjadi sampai bayi akhirnya lahir. Magnesium sulfat melalui infus bisa menghentikan kontraksi pada 80% kasus, tetapi memiliki efek samping seperti denyut jantung yang cepat pada ibu, bayi atau keduanya. Bisa juga diberikan suntikan terbutalin. Setelah persalinan prematur berhasil dihentikan, diberikan kortikosteroid (misalnya betametason) untuk membantu membukan paru-paru bayi dan mengurangi resiko gangguan pernafasan pada bayi setelah dia dilahirkan nanti (sindroma gawat pernafasan pada bayi baru lahir).

KEHAMILAN POST-MATUR & POSTMATURITAS Kehamilan Post-matur adalah persalinan yang berlangsung sampai lebih dari 42 minggu. Postmaturitas adalah suatu sindroma dimana plasenta mulai berhenti berfungsi secara normal pada kehamilan post-matur dan hal ini membahayakan janin.

Menentukan apakah kehamilan telah lewat dari 42 minggu tidak selalu mudah, karena saat terjadinya pembuhan tidak selalu dapat ditentukan secara pasti. Kadang saat pembuahan tidak dapat ditentukan karena siklus menstruasi yang tidak teratur. Pada awal kehamilan bisa dilakukan pemeriksaan USG untuk membantu menentukan usia kehamilan. Pemeriksaan USG berikutnya dilakukan sebelum usia kehamilan mencapai 32 minggu (antara 18-22 minggu) untuk mengukur diameter kepala janin; hal ini bisa membantu memastikan usia kehamilan. Jika kehamilan berlangsung sampai lebih dari 42 minggu dari hari pertama menstruasi terakhir, dilakukan pemeriksaan untuk mengetahui tanda-tanda postmaturitas pada ibu dan janin, yaitu penciutan rahim dan berkurangnya gerakan janin. Pemeriksaan bisa dimulai pada usia kehamilan 41 minggu, untuk menilai gerakan dan denyut jangung janin serta jumlah cairan ketuban (yang menurun secara drastis pada kehamilan postmatur). Untuk memperkuat diagnosis postmaturitas, bisa dilakukan amniosentesis (pengambilan dan analisa cairan ketuban). Salah satu tanda dari postmaturitas adalah air ketuban yang berwarna kehijauan yang berasal dari mekonium (tinja fetus yang pertama); hal ini menunjukkan keadaan gawat janin. Selama hasil pemeriksaan tidak menunjukkan tanda-tanda postmaturitas, maka kehamilan postmatur masih mungkin dilanjutkan. Tetapi jika hasil pemeriksaan menunjukkan adanya tandatanda postmaturitas, maka segera dilakukan induksi persalinan dan bayi dilahirkan. Jika serviks belum dapat dilalui oleh janin, maka dilakukan operasi sesar.

TIDAK ADANYA KEMAJUAN DALAM PERSALINAN Setiap jam seharusnya serviks membukan minimal selebar 1 cm dan kepala janin seharusnya turun ke dalam rongga panggul minimal sebanyak 1 cm. Jika hal tersebut tidak terjadi, mungkin janin terlalu besar untuk melewati jalan lahir dan perlu dilakukan persalinan dengan bantuan forseps atau operasi sesar. Jika jalan lahir cukup lebar tetapi persalinan tidak maju, maka diberikan oksitosin melalui infus untuk merangsang kontraksi rahim yang lebih kuat. Jika setelah pemberian oksitosin persalinan tidak juga maju, maka dilakukan operasi sesar.

DENYUT JANTUNG YG ABNORMAL Selama persalinan, denyut jantung janin dimonitor setiap 15 menit dengan stetoskop janin (fetoskop) atau dimonitor terus dengan pemantau denyut jantung elektronik. Pemantauan denyut jantung janin merupakan cara yang paling mudah untuk mengetahui adanya gawat janin. Jika terdengar denyut jantung yang abnormal, dilakukan tindakan korektif, seperti memberikan oksigen kepada ibu, menambah jumlah cairan infus dan meminta ibu untuk berbaring miring ke kiri.

Jika tindakan tersebut tidak berhasil memperbaiki denyut jantung yang abnormal, maka dilakukan persalinan forseps atau operasi sesar.

KELAINAN POSISI JANIN Yang dimaksud dengan posisi janin di dalam rahim adalah arah yang dihadapi oleh janin, sedangkan letak janin adalah bagian tubuh janin yang terendah. Kombinasi yang paling sering ditemukan dan paling aman adalah menghadap ke punggung ibu dengan letak kepala, dimana leher tertekuk ke depan, dagu menempel di dada dan kedua lengan melipat di dada. Jika janin tidak berada dalam posisi atau letak tersebut, maka persalinan bisa menjadi sulit dan mungkin persalinan tidak dapat dilakukan melalui vagina.

KEMBAR Kehamilan kembar bisa diketahui pada pemeriksaan USG atau dengan pemantau elektronik (dimana akan terdengar 2 denyut jantung yang berbeda). Kembar menyebabkan rahim sangat teregang dan rahim yang sangat teregang cenderung unuk mulai mengalami kontraksi sebelum kehamilan mencapai usia yang matang. Akibatnya bayi kembar sering dilahirkan secara prematur dan kecil. Posisi dan letak janin di dalam rahim bisa berlainan, sehingga persalinan bisa menjadi sulit. Kontraksi rahim setelah lahirnya bayi pertama cenderung menyebabkan terlepasnya plasenta dari bayi kedua. Akibatnya, bayi kedua cenderung mengalami masalah selama persalinan dan memiliki resiko mengalami kelainan dan kematian yang lebih tinggi. Kadang setelah persalinan, rahim yang terlalu teregang tidak dapat berkontraksi dengan baik sehingga ibu bisa mengalami perdarahan.

DISTOSIA BAHU Distosia Bahu adalah suatu komplikasi yang jarang terjadi, dimana pada letak kepala, salah satu bahu bayi tersangkut pada tulang kemaluan dan tertahan di dalam jalan lahir. Segera dilakukan berbagai tindakan untuk membebaskan bahu sehingga bayi bisa dilahirkan melalui vagina. Jika tindakan tersebut gagal, kadang bayi dapat didorong kembali ke dalam vagina dan dilahirkan melalui operasi sesar.

PROLAPSUS KORDA UMBILIKALIS Prolapsus Korda Umbilikalis adalah suatu keadaan dimana korda umbilikal (tali pusar)

mendahului bayi, yaitu keluar dari jalan lahir. Pada keadaan ini, jika bayi mulai memasuki jalan lahir, tali pusar akan tertekan sehingga aliran darah ke bayi terhenti. Prolapsus korda umbilikalis bisa terjadi secara nyata atau tersembunyi. Pada prolapsus yang nyata, selaput ketuban telah pecah dan tali pusar menonjol ke dalam vagina sebelum bayi turun ke jalan lahir. Prolapsus yang nyata biasanya terjadi jika bayi berada dalam letak bokong (tetapi bisa juga terjadi pada letak kepala), terutama jika selaput telah pecah sebelum waktunya atau jika janin belum turun ke panggul ibu. Untuk mencegah terjadinya cedera pada janin akibat terhentinya aliran darah ke janin, maka segera dilakukan persalinan, biasanya melalui operasi sesar. Pada prolapsus tersembunyi, selaput ketuban tetap ututh dan tali pusar berada di depan janin atau terperangkap di depan bahu janin. Biasanya keadaan ini diketahui melalui denyut jantung janin yang abnormal. Prolapsus tersembunyi bisa diatasi dengan cara merubah posisi ibu atau mengangkat kepala janin untuk menghilangkan tekanan pada tali pusar. Kadang perlu dilakukan operasi sesar.

EMBOLI CAIRAN KETUBAN Emboli Cairan Ketuban adalah penyumbatan arteri pulmoner (arteri paru-paru) ibu oleh cairan ketuban. Suatu emboli adalah suatu massa dari bahan asing yang terdapat di dalam pembuluh darah. Meskipun sangat jarang terjadi, emboli bisa terbentuk dari cairan ketuban. Emboli ini sampai ke paru-paru ibu dan menyumbat arteri, penyumbatan ini disebut emboli pulmoner. Emboli pulmoner bisa menyebabkan denyut jantung yang cepat, irama jantung yang tidak teratur, kolaps, syok atau bahkan henti jantung dan kematian.

PERDARAHAN RAHIM Perdarahan hebat dari rahim setelah persalinan merupakan masalah yang serius. Biasanya selama persalinan ibu kehilangan darah sebanyak 0,5 liter. Ketika plasenta lepas dari rahim, pembuluh darah rahim terbuka. Kontraksi rahim membantu menutupnya pembuluh darah ini sampai mereka mengalami pemulihan lengkap. Jika setelah proses persalinan rahim tidak berkontraksi atau jika sejumlah kecil plasenta tertinggal di dalam rahim sehingg rahim tidak dapat berkontraksi, maka darah yang hilang akan lebih banyak.

Robekan pada vagina atau serviks juga bisa menyebabkan perdarahan hebat.

PROSEDUR Jika selama proses persalinan berlangsung terjadi komplikasi, maka diambil beberapa tindkan sepserti induksi persalinan, persalinan dengan bantuan forseps atau ekstraktor vakum atau operasi sesar. Induksi Persalinan Induksi Persalinan adalah pencetusan persalinan buatan. Augmentasi persalinan menggunakan teknik dan obat yang sama dengan induksi persalinan, tetapi dilakukan setelah kontraksi dimulai secara spontan. Biasanya induksi persalinan hanya dilakukan jika ibu memiliki masalah kebidanan atau jika ibu maupun bayinya memiliki masalah medis. Untuk menentukan kematangan janin secara akurat, sebelum dilakukan induksi, bisa dilakukan amniosentesis. Pada induksi persalinan biasanya digunakan oksitosin, yaitu suatu hormon yang menyebabkan kontraksi rahim menjadi lebih kuat. Hormon ini diberikan melalui infus sehingga jumlah obat yang diberikan dapat diketahui secara pasti. Selama induksi berlangsung, denyut jantung janin dipantau secara ketat dengan menggunakan alat pemantau elektronik. Jika induksi tidak menyebabkan kemajuan dalam persalinan, maka dilakukan operasi sesar. Pada augmentasi persalinan diberikan oksitosin sehingga kontraksi rahim bisa secara efektif mendorong janin melewati jalan lahir. Tetapi jika persalinan masih dalam fase inisial (dimana serviks belum terlalu membuka dan kontraksi masih tidak teratur), lebih baik augmentasi ditunda dengan membiarkan ibu beristirahat dan berjalan-jalan. Kadang terjadikontraksi yang terlalu kuat, terlalu sering atau terlalu kuat dan terlalu sering. Keadaan ini disebut kontraksi disfungsional hipertonik dan sulit untuk dikendalikan. Jika hal ini terjadi akibat pemakaian oksitosin, maka pemberian oksitosin segera dihentikan. Diberikan obat pereda nyeri atau terbutalin maupun ritodrin untuk membantu menghentikan maupun memperlambat kontraksi.

Forseps & Ekstraktor Vakum Forseps adalah alat bedah yang terbuat dari logam, bentuknya menyerupai tang, ujungnya bundar sesuai denga bentuk kepala janin. Ekstraktor Vakum adalah suatu mangkuk kecil yang terbuat dari bahan yang menyerupai karet dan dihubungkan dengan sebuah vakum (ruang hampa udara), yang dimasukkan ke dalam vagina

dan ditempelkan pada kepala janin. Forseps kadang digunakan untuk membantu persalinan atau memandu kepala janin. Forseps perlu digunakan jika janin berada dalam keadaan gawat atau posisinya abnormal atau jika persalinan berlangsung lama (persalinan yang berlangsung lama kadang terjadi jika digunakan anestesi yang menyebabkan ibu tidak dapat mengedan secara adekuat). Ekstraktor vakum adalah suatu alat yang menerapkan pemompaan pada kepala janin. Dengan alat ini, bayi ditarik keluar secara perlahan. Pemakaian forseps bisa menyebabkan memar pada wajah bayi atau menyebabkan robekan pada vagina ibu; sedangkan ekstraktor vakum bisa menyebabkan robekan pada kulit kepala janian. Tetapi cedera tersebut jarang terjadi. Operasi Sesar Operasi Sesar adalah operasi untuk melahirkan/mengeluarkan bayi dari rahim ibu dengan cara membuat sayatan pada perut dan rahim ibu. Operasi sesar biasanya dihadiri oleh dokter ahli kebidanan, ahli anestesi, perawat dan ahli neonatologi atau seseorang yang ahli dalam melakukan resusitasi. Segera setelah menjalani operasi sesar, ibu dianjurkan untuk berjalan guna mencegah terjadinya emboli paru (penyumbatan arteri paru oleh bekuan darah yang berasal dari tungkai atau panggul). Rasa nyeri yang timbul setelah operasi sesar lebih hebat dibandingkan dengan nyeri akibat persalinan melalui vagina. Sayatan bisa dibuat di rahim bagian atas (insisi klasik) atau di rahim bagian bawah (insisi segmen bawah). Insisi klasik digunakan hanya jika plasenta berada dalam posisi yang abnormal (plasenta previa) atau jika janin berada dalam posisi horisontal. Perdarahan yang terjadi lebih banyak karena rahim bagian atas lebih banyak mengandung pembuluh darah dan jaringan yang terbentuk lebih lemah sehingga kemungkinan akan terbuka pada kehamilan berikutnya. Insisi segmen bawah bisa dibuat secara horisontal maupun vertikal, kebanyakan dibuat secara horisontal. Insisi vertikal biasanya dibuat jika janin berada dalam posisi yang abnormal.