PEMERINTAHAN KABUPATEN LAMPUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KEBUN TEBU
Jl. Pasar Kebun Tebu Pekon Purajaya Kec. Kebun Tebu Kab. Lampung Barat
34571

FORMULIR PENDAFTARAN PASIEN

NAMA LENGKAP : ............................................................................................................................

TEMPAT, TANGGAL LAHIR : ............................................................................................................................

NAMA KK : ............................................................................................................................

JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI / PEREMPUAN

AGAMA : Islam / Protestan / Katholik / Hindu / Budha / Lainnya......

STATUS PERKAWINAN : Kawin / Belum Kawin / Janda / Duda

PEKERJAAN : PNS/ TNI/ POLRI /Swasta/ Tani /Dagang/ Pelajar/ Lainnya...........

GOLONGAN DARAH : A / B / AB / O

SUKU / KEWARGANEGARAAN : ............................................................................................................................

ALAMAT LENGKAP : ............................................................................................................................

No.HP:..................................................................................................................

JENIS PEMBAYARAN : Umum/BPJS PNS-TNI-POLRI/BPJS Mandiri/BPJS PBI/Lainnya..................

NOMOR BPJS : ...........................................................................................................................

APAKAH PERNAH BERKUNJUNG BEROBAT SEBELUMNYA : YA / TIDAK

 Harap diisi dengan huruf besar semua

 Lingkari jawaban pilihan pasien

 Pastikan NIK di kartu BPJS sasuai dengan KK/KTP