Lampiran-Lampiran Isian Bantuan Sosial Fungsi Pendidikan TA 2020
Lampiran-Lampiran Isian Bantuan Sosial Fungsi Pendidikan TA 2020
BIODATA PRIBADI
2. NIM : ……………………………………………
..................................., 2020
Yang Membuat,
Foto 4x6
( ...........................................)
Kepada,
2. N I M : ……………………………………………
Dengan ini mengajukan permohonan Bantuan Biaya Fungsi Pendidikan KALTENG BERKAH
untuk Mahasiswa D3/D4/S1 umum/S1 Kedokteran Tahun 2020.
Sebagai bahan pertimbangan dilampirkan berkas persyaratan sebagai berikut:
1. Biodata Pribadi;
2. Fotocopy KTP Pemohon dan Fotocopy KK yang dilegalisir;
3. Fotocopy Kartu Keluarga Sejahtera (KKS);*
4. Fotocopy Kartu Mahasiswa yang di legalisir;
5. Asli Surat Keterangan Aktif Kuliah dari pimpinan perguruan tinggi;
6. Pakta integritas yang ditandatangani bermaterai 6000;
7. Fotocopy Buku Rekening atas nama sendiri pada BPK Kalteng dan dilegalisir;
8. Daftar Nilai Akademik Semester;
9. Daftar Prestasi Akademik dan Non Akademik;*
10. Surat pernyataan tidak sedang menerima beasiswa lainnya;
11. Surat Pernyataan tidak memalsukan dokumen;
12. Pas photo berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 1 lembar.
Demikian surat ini disampaikan, atas perhatian dan dikabulkannya permohonan ini diucapkan
terima kasih.
Pemohon,
Nama Pemohon
Kepada:
Di-
PALANGKA RAYA
SURAT PENGANTAR
Nomor : ………………………..
Dengan Hormat,
Berikut kami sampaikan Daftar Nama Calon Peneriman Bantuan Sosial Fungsi Pendidikan
KALTENG BERKAH bersama dokumen-dokumen pendukungnya, Sebagaimana yang telah
diatur dalam Petunjuk Teknis. Apabila ada hal-hal yang tidak sesuai dan bertentangan dengan
aturan dari daftar dan dokumen yang kami serahkan ini, bersedia dikonfirmasi dan dikenakan
sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Mengetahui,
(Rektor/Ketua PT/ST)
Kepada,
2. N I M : ……………………………………………
b. Program : S1/S-2/S-3*
Dengan ini mengajukan permohonan Bantuan Biaya Fungsi Pendidikan KALTENG BERKAH untuk Mahasiswa
S2 DAN S3 Tahun 2020.
Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak Gubernur, bersama ini saya lampirkan berkas
persyaratan sebagai berikut:
1. Biodata Pribadi;
2. Fotocopy KTP Pemohon dan Fotocopy KK yang dilegalisir;
3. Fotocopy Kartu Mahasiswa yang dilegalisir;
4. Asli Surat Keterangan Aktif Kuliah dari pimpinan Perguruan Tinggi;
5. Asli Surat izin belajar dari Instansi;*
6. Pakta integritas yang ditandatangani bermaterai 6000;
7. Fotocopy Buku Rekening atas nama sendiri pada BPK Kalteng dan dilegalisir;
8. Daftar Nilai Akademik Semester;
9. Melampirkan Surat Pernyataan sedang menyusun Tesis/Disertasi dan Proposal Tugas akhir
(Tesis/Disertasi) yang di tanda tangani oleh Perguruan Tinggi;
10. Pengesahan Proposal Tugas akhir/Penelitian (Tesis/ Disertasi) dari Prodi;
11. Surat pernyataan tidak sedang menerima beasiswa lainnya;
12. Surat Pernyataan tidak memalsukan dokumen;
13. Pas photo berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 1 lembar.
Demikian surat ini disampaikan, atas perhatian dan dikabulkannya permohonan ini diucapkan
terima kasih.
Pemohon,
Nama Pemohon
PAKTA INTEGRITAS
Nama : …………………………..
NIM : …………………………..
Alamat : …………………………..
Dengan ini menyatakan janji dan komitmen akan mengikuti dan mentaati aturan apabila ditetapkan
sebagai penerima Bantuan Sosial Fungsi Pendidikan KALTENG BERKAH Tahun anggaran 2020 dari
Pemerintah Provinsi Kalimantan Tengah.
1. Bersedia menerima bantuan dan bertanggung jawab penuh, dalam menggunakan bantuan sesuai
ketentuan yaitu untuk kepentingan menyelesaikan pendidikan di Perguruan Tinggi;
2. Tidak menyalahgunakan bantuan untuk kepentingan lain di luar fungsi yang sudah ditentukan;
3. Bersedia untuk menyampaikan laporan pertanggung jawaban pengunaan dana kepada pengelola
Bantuan Sosial Fungsi Pendidikan KALTENG BERKAH;
4. Bersedia mengembalikan dana bantuan apa bila melanggar dari fungsi yang sudah ditentukan;
Demikian Pakta Integritas ini dibuat apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan, saya
bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Materai 6.000
Nama Terang
NIM.
LAMPIRAN 6
SURAT KETERANGAN
Nomor ……………..
2. Jabatan : …………………………………………………
1. Nama : …………………………………………………
2. NIM : …………………………………………………
Dengan ini menyatakan bahwa pada tahun akademik ............. / ............ mahasiswa bernama
………… tidak sedang menerima Bantuan Pendidikan. Beasiswa/ikatan dinas atau yang
sejenisnya dari instansi atau yang lembaga tertentu.
Surat pernyataan ini digunakan untuk persyaratan pengajuan Bantuan Sosial Fungsi Pendidikan
KALTENG BERKAH dari Pemerintah Provinsi Kalimantan Tengah Tahun 2020.
Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini terbukti tidak benar, maka bersedia dikenakan
sanksi dan mengembalikan beasiswa tersebut kepada pihak yang berwenang.
Nama Nama
SURAT PERNYATAAN
Nama : …………………………..
NIM : ………………………….
Alamat : …………………………..
Fakultas : …………………………..
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya saat ini sedang menyusun melakukan
studi, penelitian dan/atau penyusunan proposal/Tesis, Disertasi dengan judul:
……………………………………….
Demikian surat Pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan mengusulkan Program Bantuan
Sosial Fungsi Pendidikan KALTENG BERKAH tahun anggaran 2020 dari Pemerintah Provinsi Kalimantan
Tengah.
Nama
Nama NIM
NIP.
Lampiran 8
Nama : …………………………..
NIM : ………………………….
Alamat : …………………………..
Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa semua dokumen yang disampaikan dalam pengusulan
Bantuan Sosial Fungsi Pendidikan KALTENG BERKAH tahun 2020 adalah benar dan asli perolehannya
dari Pejabat Bidang yang berwenang.
Apabila dokumen yang disampaikan palsu, makan saya bersedia dituntut secara hukum sesuai
peraturan perundang-undangan dan ketentuan yang berlaku.
Materai 6000
Nama
LAMPIRAN 9
CONTOH SAMPUL
Program D3/D4/S1 Umum : sampul warna Merah
* LOGO UNIVERSITAS *
PERMOHONAN BANTUAN SOSIAL
FUNGSI PENDIDIKAN KALTENG BERKAH
TAHUN 2020 UNTUK MAHASISWA D3/D4/S1
S1 KEDOKTERAN, S2 DAN S3
NIM : ……………………………………
2
3
4
dst
Catatan : ............................,…………., 2020
File Exel ini agar bisa dikirim ke
:
bsfpkaltengberkah@gmail.com
Contact Person Operator
YERITA/ BEA/ NANA
Hp: 0821 3342 7866
LAPORAN PENERIMAAN BANTUAN SOSIAL FUNGSI PENDIDIKAN KALTENG BERKAH TAHUN 2020
LAPORAN
Nomor ……………..
2. Jabatan : …………………………………………………
Dengan ini melaporkan bahwa dana Bantuan Sosial Fungsi Pendidikan Kalteng Berkah Tahun 2020
dari Pemerintah Provinsi Kalimantan Tengah yang disalurkan melalui Dinas Pendidikan Provinsi Kalimantan
Tengah Tahun Anggaran 2020, sebesar Rp………………………………………… bagi mahasiswa….(Nama
Perguruan Tinggi)….telah diterima dan dipergunakan untuk kepentingan pembayaran SPP, Uang Kuliah
Tunggal (UKT), Dana Penyelenggaraan Pembangunan, Biaya Praktek atau Praktikum, Biaya Penelitian,
Pembelian Buku, dan biaya-biaya lainnya yang berhubungan dengan penyelesaian studi.
Sebagai bukti dana tersebut telah diterima, kami lampirkan daftar penerima bantuan yang telah
ditandatangani mahasiswa penerima Bantuan Sosial Fungsi Pendidikan KALTENG BERKAH. *(contoh
pada lampiran 12)
Demikian laporan penggunaan dana Bantuan Sosial Fungsi Pendidikan KALTENG BERKAH saya
buat dengan sebenar-benarnya dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Contoh Lampiran Penerima Bantuan Sosial Fungsi Pendidikan D3/D4/S1-Umum dan S1 Kedokteran
Program Beasiswa Bantuan Sosial Fungsi Pendidikan Tahun 2020
PERGURUAN TINGGI…….
1. Abcde P Matematika 1
2. Abcde L Fisika 2
3. Dst.. 3
LAMPIRAN 13
Contoh Laporan S2/S3
Nama :
NIM :
Program Studi :
Jenjang :
Perguruan Tinggi :
Dengan ini melaporkan bahwa dana Bantuan Sosial Fungsi Pendidikan Kalteng Berkah Tahun 2020
dari Pemerintah Provinsi Kalimantan Tengah yang disalurkan melalui Dinas Pendidikan Provinsi Kalimantan
Tengah Tahun Anggaran 2020, sebesar Rp………………………………………… telah diterima dan
dipergunakan untuk kepentingan pembayaran SPP, Uang Kuliah Tunggal (UKT), Dana Penyelenggaraan
Pembangunan, Biaya Praktek atau Praktikum, Biaya Penelitian, Pembelian Buku, dan biaya biaya lainnya
yang berhubungan dengan penyelesaian studi.
Sebagai bukti dana tersebut telah diterima, saya lampirkan fotocopy Print Out rekeninig koran.
Demikian laporan penggunaan dana Bantuan Sosial Fungsi Pendidikan KALTENG BERKAH saya
buat dengan sebenar-benarnya dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya