LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU BERSALIN DENGAN PANGGUL SEMPIT

DI RUANG NIFAS DAN BERSALIN IRD LANTAI 2 RSUD Dr. SOETOMO
SURABAYA

Dosen Pembimbing :
Ns. Endah Suprihatin, S.Kep.M.kep.,S.Mat

Oleh :
Nur Jannah
NIM. P27820118018
Tingkat 2 Reguler A

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN SURABAYA

JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN KAMPUS SOETOMO
SURABAYA
2020
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU BERSALIN DENGAN PANGGUL SEMPIT
DIRUANG NIFAS DAN BERSALIN IRD LANTAI 2 RSUD Dr. SOETOMO
SURABAYA

Nama Mahasiswa : Nur Jannah

NIM : P27820118018
Ruangan : Ruang nifas dan bersalin
No. Regristrasi : 13689xxx
Tanggal Pengkajian : 2 April 2020 JAM : 10.00 WIB

I. Pengkajian
1. Biodata
a. Identitas klien
Nama : Ny. D
Umur : 25 Tahun
Suku : Jawa
Bangsa : Indonesia
Pendidikan : Sarjana
Pekerjaan : Tenaga medis
Alamat : Surabaya
Tanggal MRS : 1 April 2020
b. Identitas Penanggung jawab
Nama : Tn. W
Umur : 28 tahun
Jenis Kelamin : Laki laki
Pendidikan : Sarjana
Pekerjaan : Tenaga medis
Hubungan : Suami
Alamat : Surabaya
II. Keluhan utama
1. Keluhan utama saat MRS : klien merasa kenceng kenceng pada pukul 5 pagi.
2. Keluhan utama saat dikaji : klien mengatakan nyeri di daerah bekas operasi
III. Riwayat Keperawatan
Riwayat penyakit dahulu : Klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit atau
tidak pernah mengalami sakit sebelumnya dan saat hamil.
 Riwayat penyakit sekarang : klien mengatakan pada tanggal 1 April 2020 pukul
05.00 klien mengeluh kenceng kenceng. Pukul 06.00 klien dibawah ke RSUD Dr.
Soetomo. Klien tiba pukul 07.00. di rsds dilakukan persalinan pervaginam
ternyata klien mengalami partus lama dan keluar cairan ketuban. Kemudian klien
dilakukan operasi caesar. Klien mengatakan nyeri.
P : nyeri timbul ketika badan bergerak
Q : nyeri sengkring sengkring
R : perut bagian bawah
S: skala nyeri 5
T : 10-15 menit
Riwayat penyakit keluarga : klien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang
menderita penyakit
Keadaan kesehatan lingkungan : klien mengatakan kondisi lingkungan rumah
klien ramai
IV. Riwayat Obstetri dan Ginekologi
1. Riwayat Ginekologi
a. Riwayat menstruasi
1) Menarche : 15 tahun
2) Lama haid : 7 hari
3) Siklus haid : teratur (28 hari)
4) Banyaknya : banyak konsistensi cair, mengental pada hari ke
1 sampai ke 5
5) HPHT : 25 Juli 2019
6) Taksiran persalinan : 1 April 2020
b. Riwayat perkawinan
1) Usia perkawinan : 5tahun
2) Lama perkawinan : 5tahun
3) Usia menikah : 23 tahun
4) Pernikahan ke : pertama
2. Riwayat Obstetri
N Tang Usia Je Tem Jenis BBL Masalah Keadaa
O gal kehamil ni pat kelam bayi n anak
H Nifas L B
partus an s peno in
a a a
p long
m h y
as
 rt i i i
u l r
s
1. 2016 38 S Rs Laki 3000 Nyeri - - Hidup
minggu C laki gr (5thn)
b. Riwayat kehamilan sekarang
1) Hamil keberapa : kedua
2) Keluhan waktu hamil : tidak ada
3) Imunisasi : klien menjalani imunisasi TT lengkap
4) Penambahan berat badan selama hamil : 10 kg
5) Pemeriksaan kehamilan : 10 kali
6) Tempat pemeriksaan : Bidan, dokter
c. Riwayat persalinan sekarang
1) Jenis persalinan : Sectio caesarea
2) Lama persalinan : 2 jam
3) Perdarahan : tidak ada pendarahan
4) Jenis kelamin bayi : perempuan
5) Berat badan bayi : 3000 kg
6) Panjang badan bayi : 49,5 cm
7) Apgar skor bayi : 10
V. Pola-Pola Fungsi Kesehatan
1. Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat
SMRS : klien mengatakan mandi 2 kali sehari pagi dan sore hari.
MRS : Klien mengatakan diseka oleh keluarganya pagi dan sore hari.
2. Pola nutrisi dan metabolik
SMRS : klien mengatakan makan 3 kali sehari makan nasi dengan lauk, buah
buahan, dan klien minum 2 liter/hari klien juga minum jus sari buah yang
sudah dikemas dibotol.
MRS : klien mengatakan makan tapi sedikit dan klien minum air putih.
3. Pola eliminasi
SMRS : klien mengatakan BAK 3 kali sehari jumlah banyak, warna kuning
jernih dan bau khas urine. BAB 1 kali sehari konsistensi padat, tidak
bercampur lendir atau darah, bau khas feses
MRS : klien mengatakan BAK melalui kateter jumlah 300-500 ml. Klien
belum BAB setelah operasi caesar.
4. Pola latihan dan aktivitas
 SMRS : klien mengatakan melakukan olahraga dipagi hari dengan berjalan
ringan dirumah, klien juga melakukan aktifitas memasak, menyapu, dan klien
tetap bekerja.
MRS : klien mengatakan tidak bisa melakukan aktifitas karena nyeri
diperutnya.
5. Pola kognitif dan perseptual
SMRS : klien mengatakan tidak memiliki gangguan pada penglihatan
MRS : klien mengatakan tidak memiliki gangguan pada penglihatan
6. Pola istirahat dan tidur
SMRS : Klien mengatakan tidak mengalami kesulitan tidur klien tidur 7-8
jam perhari.
MRS : klien mengatakan sulit tidur jika merasakan nyeri.
7. Pola konsep dan persepsi diri
SMRS : klien mengatakan senang dengan kehamilannya dan sangat
menerima.
MRS : klien mengatakan cemas, gelisah, saat dilakukan operasi caesar karena
sudah pernah SC, takut terjadi apa apa saat operasi caesar lagi.
8. Pola hubungan dan peran
SMRS : klien mengatakan senang berinteraksi dengan orang lain atau orang
baru
MRS : klien mengatakan masih bisa berinteraksi dengan orang lain
9. Pola reproduksi seksual
SMRS : klien mengatakan sudah menikah dan memiliki 2 anak
10. Pola pertahanan diri (koping toleransi stress)
SMRS : klien mengatakan selalu menceritakan masalahnya kepada suami
MRS : klien mengatakan tidak betah jika berlama lama dirumah sakit
11. Pola tata nilai dan kepercayaan
SMRS : klien mengatakan beribadah bersama suami dan anak pertamanya
MRS : klien mengatakan tidak dapat beribadah dengan baik setelah
melahirkan
VI. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : Lemah
2. Kesadaran : compos mentis
3. Tekanan darah : 120/80 mmHg
4. Nadi : 88 x/menit
5. Suhu : 36,7 ˚ C
6. Pernapasan : 20x/menit
7. GCS : 4-5-6
8. Skala nyeri : 5
9. Pemeriksaan head toe toe :
- Kepala : tidak terdapat benjolan, luka/lesi, rambut bersih, warna hitam
- Wajah : tampak meringis, pucat
- Mata : bentuk simetris, konjungtiva non anemis, tidak oedema, sklre non
ikterus
- Hidung : hidung mancung, bersih, tidak ada polip
- Mulut : bentuk simetris, bibir bewarna merah muda, lembab, bersih
- Gigi : normal, tidak ada karies
- Telinga : bentuk simetris, tidak terdapat benjolan, luka/lesi, bersih
- Leher: tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
- Ketiak : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
- Dada
 Payudara : bentuk simetris, areola bersih dan terdapat
hiperpigmentasi, puting menonjol, colostrum keluar, tidak ada
tanda tanda radang dan benjolan.
 Auskultasi paru : tidak terdapat suara tambahan , suara nafas
vesikuler.
 Auskultasi jantung : suara jantung normal S1 dan S2 tunggal.
- Abdomen
Inspeksi : pembesaran abdomen, terdapat linea nigra dan strie, terdapat
bekas luka operasi.
Auskultasi : suara bising usus 12 kali/ menit.
Palpasi : tidak ada kontraksi, TFU 3 jari diatas pusat.
- Genetalia :
- Bentuk : tidak mengalami pembengkakan, labia mayor menutupi
vestibulum, tidak ada tanda REEDA.
- Lochea : pengeluaran 1 kortex penuh, darah merag kehitaman, bau khas
jenis lochea rubra
- Anus : normal, tidak terdapat pendarahan
- Ektremitas atas : tangan tampak simetris kanan dan kiri, tidak ada
benjolan, luka/lesi, tidak fraktur, tidak sianosis.
 - Ektremitas bawah : bentuk kaki lurus, tidak terdapat luka, tidak ada tanda
tromboflebitis, tidak oedema, tidak varises, reflek tendon positif
VII. Pemeriksaan penunjang
1. Foto USG kehamilan
2. Foto USG panggul
3. Pemeriksaan hematologi
VIII. Analisis Data
No Pengelompokan Data Kemungkinan Masalah
penyebab keperawatan
1. DS : Sectio Caesarea Nyeri akut
- klien mengatakan nyeri
pada bekas luka operasi Post op
- Klien mengatakan sulit tidur
jika merasakan nyeri Merasakan nyeri
DO : pada abdomen
- Wajah tampak meringis dan bagian bawah
pucat
- P : nyeri timbul ketika badan Nyeri
bergerak
- Q : nyeri sengkring sengkring
- R : perut bagian bawah
- S: skala nyeri 5
- T : 10-15 menit
- Tanda tanda vital :
Tekanan darah : 120/80
mmHg
Nadi : 88 x/menit
Suhu : 36,7 ˚ C
Pernapasan : 20x/menit
2. DS : Persalinan Risiko infeksi
- Klien mengatakan pervaginam
mengalami partus lama dan
keluar cairan ketuban Partus lama
DO :
- Tanda tanda vital : Keluar cairan
Tekanan darah : 120/80 ketuban
mmHg
Nadi : 88 x/menit Risiko infeksi
Suhu : 36,7 ˚ C
Pernapasan : 20x/menit

IX. Diagnosa Keperawatan

Nama : Ny.D
Umur : 23 tahun
Nomor regristrasi : 13689xxx
Ruangan : nifas dan bersalin ird lt.2
No Diagnosa Keperawatan Ditemukan Masalah Masalah teratasi
Tgl Paraf Tgl Paraf
1. Nyeri akut berhubungan dengan 3 April
agen pencedera fisik (efek 2020
prosedur operasi) ditandai
dengan :
- klien mengatakan nyeri pada
bekas luka operasi
- Klien mengatakan sulit tidur
jika merasakan nyeri
- Wajah tampak meringis dan
pucat
- P : nyeri timbul ketika badan
bergerak
- Q : nyeri sengkring sengkring
- R : perut bagian bawah
- S: skala nyeri 5
- T : 10-15 menit
- Tanda tanda vital :
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 88 x/menit
Suhu : 36,7 ˚ C
RR : 20x/menit
2. Risiko infeksi berhubungan 3 April 2 April
dengan keluar cairan ketuban 2020 2020
X. Perencanaan Keperawatan
Nama : Ny.D
Umur : 23 tahun
Nomor regristrasi : 13689xxx
Ruangan : nifas dan bersalin ird lt.2
No Diagnosa Perencanaan Keperawatan
Tujuan dan Tindakan Rasionalisasi
. Keperawatan
kriteria hasil keperawatan
1. Nyeri akut Setelah Manajemen nyeri 1. Untuk
berhubungan dilakukan 1. Identifikasi skala mengetahui
dengan agen tindakan nyeri skala nyeri
pencedera fisik keperawatan 2. Indentifikasi klien, guna
(efek prosedur selama 1x24 respon nyeri menentukan
operasi) jam verbal dan non tindakan
ditandai diharapkan verbal keperawatan
dengan : masalah 3. Berikan teknik selanjutnya.
- klien keperawatan norfarmakologis 2. dapat
mengataka teratasi. 4. Bantuk klien mengidentifi
n nyeri Dengan dalam posisi kasi rasa
pada bekas kriteria hasil yang nyaman sakit dan
luka sebagai berikut 5. Pemberian ketidaknyam
operasi : analgesik sesuai anan klien.
- Klien - Mengeluh advis dokter, jika 3. Untuk
mengatakan nyeri perlu mengurangi
sulit tidur menurun rasa nyeri.
jika - Wajah 4. untuk
merasakan tampak menurunkan
nyeri ceria persepsi
- Wajah - Klien nyeri.
tampak nyaman saat 5. Untuk
meringis dan tidur menghilangk
pucat an nyeri.
- P : nyeri
timbul
ketika badan
bergerak
 - Q : nyeri
sengkring
sengkring
- R : perut
bagian
bawah
- S: skala
nyeri 5
- T : 10-15
menit
- Tanda tanda
vital :
TD : 120/80
mmHg
Nadi : 88
x/menit
Suhu : 36,7
˚C
RR:
20x/menit
2. Risiko infeksi Setelah Pencegahan infeksi 1. untuk
berhubungan dilakukan 1. Monitor tanda menentukan
keluar cairan tindakan dan gejala infeksi tindakan
ketuban keperawatan lokal dan selanjutnya
1x24 jam sistemik dalam
diharapkan 2. Berikan penanganan
masalah perawatan pada infeksi.
keperawatan daerah yang 2. meminimalisir
teratasi. infeksi adanya bakteri
Dengan 3. Pertahankan pada daerah
kriteria hasil teknik aseptik tersebut.
sebagai berikut pada pasien 3. agar tetap
: berisiko tinggi higenis dan
- tidak terdapat 4. Anjurkan terhindar dari
bakteri diarea meningkatkan bakteri.
 kemaluan. asupan cairan 4. agar asupan
- tidak dan nutrisi klien terpenuhi
mengalami
demam
- tidak nyeri

XI. Pelaksanaan Keperawatan

N Diagnosa Tindakan keperawatan Tanda tangan
O keperawatan
1. Nyeri akut 2 April 2020, Pukul 10.00
berhubungan 1. Memperkenalkan diri dan
dengan agen menjelaskan maksud dan tujuan
pencedera fisik kepada klien.
(efek prosedur Respon : klien mengatakan mau
operasi) ditandai dilakukan wawancara dan klien
dengan : merasa senang dan ingin
- klien membantu.
mengatakan 2. Melakukan pengkajian
nyeri pada keperawatan
bekas luka Respon : klien mengatakan mau
operasi dilakukan pengakajian
- Klien keperawatan.
mengatakan 3. Mengobservasi tanda tanda vital
sulit tidur jika klien
merasakan Respon :
nyeri - klien terlihat tenang.
- Wajah tampak Hasil :
meringis dan - Wajah tampak sedikit pucat.
pucat - Kesadaran masih lemah
- P : nyeri - TD : 120/80 mmHg
timbul ketika - Suhu : 36.7˚C
badan - Nadi : 88x/menit
bergerak - RR : 20x/menit
- Q : nyeri 4. Mengidentifikasi skala nyeri
sengkring yang dialami klien.
 sengkring Respon :
- R : perut klien mengatakan memilih angka
bagian bawah 7 saat dilakukan test skala nyeri
- S: skala nyeri angka 0-10
5 Hasil :
- T : 10-15 - P : nyeri timbul ketika badan
menit bergerak
- Tanda tanda - Q : nyeri sengkring
vital : sengkring
TD : 120/80 - R : perut bagian bawah
mmHg - S: skala nyeri 5
Nadi : 88 - T : 10-15 menit
x/menit 5. Menanyakan kepada klien
Suhu : 36,7 ˚ apakah klien merasa demam,
C nyeri di bagian genetalia(monitor
RR : tanda dan gejala infeksi).
20x/menit Respon :
- klien mengatakan merasa
lemas.
- Klien mengatakan tidak
demam.
- Klien mengatakan belum
terasa nyeri dibagian
kemaluan.
Hasil :
- Tidak terdapat kemerahan
disekitar genetalia.
- Tidak terdapat
pembengkakan diarea
genetalia.
- Tidak nyeri.
6. Memberitahu kepada klien
tentang bagaimana cara
memanajemen nyeri.
Respon :
 - Klien mengatakan senang
setelah diberitahu dan
sangat membantu.
- Klien mengatakan
mengkompres air hangat
disekitar luka.
- Klien mengatakan
meminum obat oral yang
dianjurkan oleh dokter.
7. Membantu klien untuk
memberikan posisi yang
nyaman.
Respon :
klien mengatakan jika ingin tidur
klien memposisikan tubuh
kanan dan kiri. kemudian jika
klien bangun duduk setengah
duduk.
8. Menanyakan kepada klien
tentang asupan cairan dan
nutrisi.
Respon :
- klien mengatakan makan
sedikit, atau klien makan jika
menginginkannya.
- Klien mengatakan minum air
putih.
9. Memberikan obat oral kepada
klien sesuai advis dokter.
Respon :
Klien menerima pemberian obat
oral.

XII. Pelaksanaan Keperawatan

N Diagnosa Tindakan keperawatan Tanda tangan
O keperawatan
1. Risiko infeksi 2 April 2020, Pukul 10.00
berhubungan 1. Memperkenalkan diri dan
dengan keluar menjelaskan maksud dan
cairan ketuban tujuan kepada klien.
Respon : klien mengatakan
mau dilakukan wawancara dan
klien merasa senang dan ingin
membantu.
2. Melakukan pengkajian
keperawatan
Respon : klien mengatakan mau
dilakukan pengakajian
keperawatan.
3. Mengobservasi tanda tanda vital
klien
Respon :
- klien terlihat tenang.
Hasil :
- Wajah tampak sedikit pucat.
- Kesadaran masih lemah
- TD : 120/80 mmHg
- Suhu : 36.7˚C
- Nadi : 88x/menit
- RR : 20x/menit
4. Mengidentifikasi skala nyeri
yang dialami klien.
Respon :
klien mengatakan memilih angka
7 saat dilakukan test skala nyeri
angka 0-10
Hasil :
Skala nyeri : 7
- P : nyeri timbul ketika badan
bergerak
 - Q : nyeri sengkring
sengkring
- R : perut bagian bawah
- S: skala nyeri 7
- T : 10-15 menit
5. Menanyakan kepada klien
apakah klien merasa demam,
nyeri di bagian genetalia(monitor
tanda dan gejala infeksi).
Respon :
- klien mengatakan merasa
lemas.
- Klien mengatakan tidak
demam.
- Klien mengatakan belum
terasa nyeri dibagian
kemaluan.
Hasil :
- Tidak terdapat kemerahan
disekitar genetalia.
- Tidak terdapat
pembengkakan diarea
genetalia.
- Tidak nyeri.
6. Memberitahu kepada klien
tentang bagaimana cara
memanajemen nyeri.
Respon :
- Klien mengatakan senang
setelah diberitahu dan
sangat membantu.
- Klien mengatakan
mengkompres air hangat
disekitar luka.
- Klien mengatakan
 meminum obat oral yang
dianjurkan oleh dokter.
7. Membantu klien untuk
memberikan posisi yang
nyaman.
Respon :
klien mengatakan jika ingin tidur
klien memposisikan tubuh
kanan dan kiri. kemudian jika
klien bangun duduk setengah
duduk.
8. Menanyakan kepada klien
tentang asupan cairan dan
nutrisi.
Respon :
- klien mengatakan makan
sedikit, atau klien makan jika
menginginkannya.
- Klien mengatakan minum air
putih.
9. Memberikan obat oral kepada
klien sesuai advis dokter.
Respon :
Klien menerima pemberian obat
oral.
XIII. Evaluasi Keperawatan
No Diagnosa Evaluasi keperawatan Tanda tangan
keperawatan
1. Nyeri akut 2 April 2020
berhubungan S : klien mengatakan nyeri dengan
dengan agen skala 5
pencedera fisik O:
(efek prosedur - Klien sedikit pucat
operasi) ditandai - Kesadaran masih lemas
dengan : - P : nyeri timbul ketika badan
- klien bergerak
mengatakan - Q : nyeri sengkring sengkring
nyeri pada - R : perut bagian bawah
bekas luka - S: skala nyeri 5
operasi - Tanda tanda vital ;
- Klien T : 10-15 menit
mengatakan TD : 120/80 mmHg
sulit tidur Suhu : 36.7˚C
jika Nadi : 88x/menit
merasakan RR : 20x/menit
nyeri A : Masalah belum teratasi
- Wajah P : Intervensi dilanjutkan
tampak
meringis dan
pucat
- P : nyeri
timbul ketika
badan
bergerak
- Q : nyeri
sengkring
sengkring
- R : perut
bagian
 bawah
- S: skala
nyeri 5
- T : 10-15
menit
- Tanda tanda
vital :
TD : 120/80
mmHg
Nadi : 88
x/menit
Suhu : 36,7
˚ C RR :
20x/menit
2. Risiko infeksi 2 April 2020
berhubungan S:
dengan keluar - Klien mengatakan tidak
cairan ketuban demam.
- Klien mengatakan belum
terasa nyeri dibagian.
O:
- Tidak terdapat kemerahan
disekitar genetalia.
- Tidak terdapat
pembengkakan diarea
genetalia.
- Tidak nyeri.
A : Masalah teratasi.
P : Intervensi dihentikan.