BIODATA SELEKSI CALON PASKIBRAKA

KOTA ADMINISTRASI JAKARTA TIMUR

TAHUN 2019

1. Nama Lengkap :
2. Tempat, Tanggal Lahir : dd/mm/yyyy :
3. Jenis Kelamin : L ☐ / P ☐ Agama : Golongan Darah :
Nomor Induk
4. : Tinggi Badan : cm Berat Badan : kg

Pekerjaan Ayah :
Nama Ibu :
Pekerjaan Ibu: :
No. Tlp Ayah : No. Tlp Ibu:
17. Alamat Wali : Komplek : Jalan :
No: RT / RW: Desa / Kelurahan:
Kecamatan : Kabupaten/Kota:
Kode Pos :
 Telephone : Ext : Fax :
18. Emergency Contact :

19. Hubungan dengan E.C :

Inggris ☐ / Jepang ☐/ Jerman ☐/ Arab ☐/ Mandarin ☐/ Bahasa lainnya 20.

Bahasa Yang dikuasai:
sebutkan:
21. Skore TOEFL:
22. Keterampilan: seni musik☐/tari ☐/peran ☐/bela diri ☐ / sebutkan:
23. Prestasi: 1.
2.
3.
4.
5.

24. Pengalaman Organisasi:1.

2.
3.
4.
5.

TANDA TANGAN

Foto 4x6
(Tempelkan foto asli)

( __________________________) ( ________________________ )
Nama Jelas CAPASKA 2019 Nama Orang tua / Wali
CAPASKA 2019