SELEKSI CALON PASKIBRAKA NASIONAL

KOTA ADMINISTRASI JAKARTA TIMUR TAHUN

2019

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Kami yang bertandatangan di bawah ini adalah benar Orang tua/Wali dari putra/i yang
beridentitas sebagai berikut:

Nama
: ..............................................................................................................

Tempat tanggal lahir

: ..............................................................................................................

Alamat Asal Sekolah

: ..............................................................................................................

: ..............................................................................................................

dengan ini menyatakan hal-hal sebagai berikut :

1. Bahwa benar putra/i tersebut tidak sedang mengidap suatu penyakit atau memiliki riwayat penyakit
seperti gejala jantung, sirosis, ginjal, paru-paru, epilepsy serta penyakit berat lainnya, sehingga
dapat membahayakan apabila menjalani aktivitas fisik secara rutin. Apabila dikemudian hari putra/i
kami sakit seperti yang disebutkan diatas dan membahayakan, maka kami bersedia putra/i kami
diberhentikan /dikeluarkan dari program pembinaan calon Paskibraka tahun 2019.
2. Bahwa kami selaku orang tua menyatakan tidak keberatan apabila anak kami tersebut menjalani
aktivitas-aktivitas fisik dan mental untuk keperluan pelatihan dan pembinaan Paskibraka menjelang
tugas, serta dalam periode 1 (satu) tahun masa bakti selepas tugas.
3. Bahwa kami selaku Orang tua/Wali sangat menyadari bahwasanya pelaksanaan dari Seleksi,
Pembinaan, Pengukuhan, hingga Pengibaran Bendera Pusaka sangat bergantung pada pembiayaan
dari APBD DKI Jakarta yang terbatas, sehingga bersedia menerima seluruh perlengkapan serta
fasilitas yang diberikan oleh pemerintah daerah untuk pengibaran bendera pusaka tersebut sesuai
dengan pagu anggaran yang tersedia.

Demikianlah surat pernyataan dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar tanpa adanya paksaan
dari pihak manapun

Jakarta
.............. ...., ……………….....
Mengetahui
Orang tua/wali
( )