NO KEGIATAN

1 Membuat daftar tilik

2 Mengerjakan BAB 8.1

3 Megerjakan BAB 8.2

4 Mengerjakan BAB 8.3

6 Mengerjakan BAB 8.4

7 Mengerjakan BAB 8.5

8 Mengerjakan BAB 8.6

9 Mengerjakan BAB 8.7

10 Evaluasi Elemen Penilaian 8.1

 Mengetahui :
Kepala Puskesmas
Cijagang

JAVED S. MATAPUTUNG, SAP. M

NIP. 19720913 199403 1 00
 AKREDITASI

TUJUAN

Untuk mempermudah dalam penyusunan akreditasi

Petugas laboratorium yang melaksanakan dipastikan mendapat pelatihan

secara baik dan adekuat, berpengalaman, punya keterampilan dan
diorientasikan pada pekerjaannya.

Puskesmas harus menetapkan obat mana yang harus tersedia untuk

diresepkan dan dipesan oleh praktisi pelayanan kesehatan.

Untuk memenuhi kebutuhan pelayanan pada masyarakat di wilayah

kerja, dan kebutuhan pemberi pelayanan klinis puskesmas dapat
menyediakan pelayanan radiodiagnostik sebagai upaya untuk
meningkatkan ketepatan dalam menetapkan diagnosis.

Standarisasi terminologi, definisi, kosa kata dan penamaan

memfasilitasi pembandingan data dan informasi di dalam maupun di
luar puskesmas (fasilitas kesehatan rujukan).

Untuk menjamin keamanan pasien/keluarga yang berkunjung ke

puskesmas, perlu dilakukan monitoring secara rutin, pemeliharaan,
dan perbaikan bila terjadi kerusakan pada fisik bangunan Puskesmas

Untuk menjaga agar peralatan siap pakai dan dalam kondisi baik
pada saat dibutuhkan dan menempatkan alat yang siap pakai pada
tempat yang tepat sesuai persyaratan dan fungsi alat.

Untuk menjamin pelayanan klinis dilakukan oleh tenaga yang

kompeten dan prosedur kredensial yang meliputi penilaian
kompetensi petugas klinis, termasuk persyaratan sertifikasi, lisensi
dari petugas klinis tersebut, dan upaya untuk peningkatan
kompetensi untuk memenuhi kecukupan kebutuhan tenaga klinis.

data-data,dokumentasi dan arsip BAB XIII dapat dilegkapi

.Kes
2
POA BAB VIII
PUSKESMAS TAHUN 2016

SASARAN PELAKSANA

Kordinator dan
Semua elemen penilaian bab XIII
anggota BAB VIII

SK, SOP,Perencanaan,Kerangka Kordinator dan

acuan,rekaman anggota BAB VIII
arsip/dokumen,pedoman

SK, SOP,Perencanaan,Kerangka Kordinator dan

acuan,rekaman anggota BAB VIII
arsip/dokumen,pedoman

SK, SOP,Perencanaan,Kerangka Kordinator dan

acuan,rekaman anggota BAB VIII
arsip/dokumen,pedoman

SK, SOP,Perencanaan,Kerangka Kordinator dan

acuan,rekaman anggota BAB VIII
arsip/dokumen,pedoman

SK, SOP,Perencanaan,Kerangka Kordinator dan

acuan,rekaman anggota BAB VIII
arsip/dokumen,pedoman

SK, SOP,Perencanaan,Kerangka Kordinator dan

acuan,rekaman anggota BAB VIII
arsip/dokumen,pedoman

SK, SOP,Perencanaan,Kerangka Kordinator dan

acuan,rekaman anggota BAB VIII
arsip/dokumen,pedoman

SK, SOP,Perencanaan,Kerangka Kordinator dan

acuan,rekaman anggota BAB VIII
arsip/dokumen,pedoman
 Koordina

D.KU
NIP 1965050
 WAKTU BIAYA

Minggu ke 1 dibulan
Mei

Minggu ke 2 dibulan
Mei

Minggu ke 3 dibulan
Mei

Minggu ke 4 dibulan
Mei

Minggu ke 1 dibulan
Juni

Minggu ke 2 dibulan
Juni

Minggu ke 3 dibulan
Juni

Minggu ke 4 dibulan
Juni

Minggu ke 4 dibulan
Juni
tor BAB VIII

SNADI
7 198803 2004
 KEPEMIMPINAN DAN MAN

NO DOKUMEN DI PUSKESMAS

1 2

Pelayanan laboratorium tersedia tepat waktu untuk

STANDAR 8.1 memenuhi kebutuhan pengkajian pasien, serta
mematuhi standar, hukum dan peraturan yang
berlaku
SK tentang jenis-jenis pemeriksaan labolatorium yang tersedia, SOP
EP.1 pemeriksaan labolatorium, brosur pelayanan labolatorium

Pola ketenangan, persyaratan, ketentuan jam buka pelayanan

EP.2

EP.3 Persyaratan kompetensi analisis/petugas labolatorium

Peryaratan kompetensi petugas yang melakukan interprestasi hasil
EP.4 pemeriksaan labolatorium
KRITERIA 8.1.2
EP.1 kebijakan dan sop permintan,pemeriksaan,penerimaan
EP.2 SOP pemeriksaan labolatorium
SOP pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan labolatorium, hasil
EP.3 pemantauan, tindak lanjut pemantauan

SOP penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil,hasil evaluasi dan

EP.4 tindak lanjut hasil evaluasi
EP.5 SK dan SOP pelayanan di luar jam kerja
EP.6 SOP pemeriksaan laboratorium yang beresiko tinggi
EP.7 SOP kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas
SOP penggunaan alat pelindung diri,SOP pementauan terhadap
EP.8 penggunaan alat pelindung diri
SOP pengelolaan bahan berbahaya dan beracun,SOP pengelolaan
EP.9 limbah hasil pemeriksaan laboratorium
EP.10 SOP pengelolaan reagen
EP.11 SOP pengelolaan limbah
KRITERIA 8.1.3
SK tentang waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan
laboratorium,SK tentang waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan
EP.1 laboratorium untuk pasien urgen (cito)

SOP pemantauan waktu penyampaian hasil pemeriksaan laboratorium

EP.2 untuk pasian urgen/gawat darurat.Hasil pemantauan

Hasil pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium

EP.3
KRITERIA 8.1.4
NO DOKUMEN DI PUSKESMAS

SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis,rekam medis

EP.1

SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis:penetapan

EP.2 nilai ambang kritis untuk tiap tes
SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis,rekam medis
EP.3
SOP monitoring,hasil monitoring,tindak lanjut monitoring,rapat-rapat
EP.5 mengenai monitoring pelaksanaan pelayanan laboratorium

KRITERIA 8.1.5
EP.1 SK tentang jenis reagensia esemsial dan bahan lain yang harus tersedia
SK tentang menyatakan kapan reagensia tidak tersedia (batas buffer
EP.2 stock untuk melakukan order)
EP.3 SOP penympanan dan distribusi reagensia
Panduan tertulis untuk evaluasi reagensi,bukti evaluasi dan tindak lanjut
EP.4
EP.5 SOP pelabelan
KRITERIA 8.1.6
SK tentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan laboratorium
EP.1
EP.2 Form laporan hasil pemeriksaan laboratorium
EP.3 Form laporan hasil pemeriksaan laboratorium
SOP evaluasi terhadap rentang nilai,hasil evaluasi dan tindak lanjut
EP.4
KRITERIA 8.1.7
EP.1 SK dan SOP pengendalian mutu laboratorium
EP.2 SOP kalibrasi dan validasi instrumen
EP.3 Bukti-bukti pelaksanaa kalibrasi atau validasi
EP.4 SOP perbaikan,bukti pelaksanaan perbaikan
EP.5 SK,tentang PME,hasil PME
EP.6 SOP rujukan laboratorium
EP.7 SOP PMI dan PME, bukti pelaksanaan PMI dan PME
KRITERIA 8.1.8
Kerangka acuan program kesselamatan/keamanan laboratorium, bukti
EP.1 pelaksanaan program
Kerangka acuan program keselamatan/keamanan laboratorium, dan
EP.2 panduan program keselamatan pasien di Puskesmas

SOP pelaporan program keselamatan dan pelaporan insiden, bukti

EP.3 laporan
SK dan SOP tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya
EP.4
 NO DOKUMEN DI PUSKESMAS

SOP penerapan menejemen resiko laboratorium, bukti pelaksanaan

EP.5 menejemen resiko : identifikasi resiko, analisi dan tindak lanjut resiko

SOP orientasi prosedur dan prektik keselamatan/keamanan kerja, bukti

EP.6 pelaksanaan program orientasi

SOP pelatihan dan pendidikan untuk prosedur baru, bahan berbahaya,

EP.7 peralatan baru, bukti pelaksanaan pendidikan dan pelatihan

Obat yang tersedia dikelola secara efisien untuk memenuhi

STANDAR 8.2 kebutuhan pasien
SOP penilaian, pengendalian, penyedian dan penggunaan obat
EP.1

EP.2 SOP penyediaan dan penggunaan obat

EP.3 SK penanggung jawab pelayanan obat
SK dan SOP tentang penyediaan obat yang menjamin ketersediaan obat
EP.4
SK tentang pelayanan obat 24 jam
EP.5
Formalium obat
EP.6
SOP evaluasi ketersediaan obat terhadap formularium, hasil evaluasi
EP.7 dan tindak lanjtut
SOP evaluasi kesesuaian peresepan daengan formularium, hasil evaluasi
dan tindak lanjut
EP.8
KRITERIA 8.2.2
SK tentang persyaratan petugas yang berhak memberi resep
EP.1
SK tentang persyaratan petugas yang berhak menyediakan obat
EP.2
SK tentang pelatihan bagi petugas yang diberikan kewenangan
EP.3 menyediakan obat tetapi belum sesuai persyaratan

SK dan SOP peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat

EP.4
SOP menjaga tidak terjadinya pemberian obat kadaluarsa, pelaksanaan
EP.5 FIFO dan FEFO, kartu stok/kendali

EP.6 Bukti pelaksanaan pengawasan

EP.7 SK dan SOP peresepan psikotropikaa dan narkotika
SK dan SOP penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh pasien/keluarga
EP.8
SOP pengawasan dan pengendalian penggunaan psikotropika dan
narkotika
EP.9

KRITERIA 8.2.3
 NO DOKUMEN DI PUSKESMAS

EP.1 SOP penyimpanan obat

EP.3 SOP pemberian obat kepada pasien dan pelabelan
EP.4 SOP pemberian informasi penggunaan obat
SOP pemberian informasi tentang efek samping obat atau efek yang
EP.5 tidak diharapkan
EP.6 SOP tentang petunjuk penyimpanan obat di rumah
EP.7 SK dan SOP penanganan obat kadaluarsa/rusak
EP.8 SK dan SOP pengananan obat kadaluarsa/rusak
KRITERIA 8.2.4
EP.1 SOP pelaporan efek samping obat
EP.3 SOP pencatatan, pelaporan efeksamping obat, KTD
EP.4 SOP tindak lanjut efek samping obat dan KTD
KRITERIA 8.2.5
SOP identifkasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC
EP.1
EP.2 Laporan kesalahan pemberian obat dan KNC
EP.3 SK penanggung jawab tindak lanjut pelaporan
EP.4 Laporan dan bukti perbaikan
KRITERIA 8.2.6
SK dan SOP penyediaan obat-obat emergensi di unti kerja. Daftar obat
EP.1 emergensi di unit pelayanan
EP.2 SOP penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan
SOP monitoring penyediaan obat emergensi di unit kerja. Hasil
EP.3 monitoring dan tindak lanjut
Pelayanan radiodiagnostik disediakan sesuai kebutuhan pasien,
dilaksanakan oleh tenaga yang kompeten dan memenuhi
STANDAR 8.3 persyaratan perundangan yang berlaku

SK dan SOP tentang jenis dan pelaksanaan pelayanan radiodiagnostik

EP.1

EP.2 SOP pelayanan radiodiagnostik

KRITERIA 8.3.2
EP.1 Kerangka acuan program dan SOP pengamanan radiasi
Kerangka acuan program dan dokumen program keselamatan di
EP.2 Puskesmas
Kebijakan dan SOP tentang pemenuhan standar dan peraturan perundangan
penggunaan peralatan radiodiagnostik
EP.3

SK dan SOP penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya

EP.4
NO DOKUMEN DI PUSKESMAS

SOP manajemen risiko pelayanan radiodiagnostik, SOP penggunaan peralatan

EP.5 khusus untuk mengurangi risiko radiasi

SOP program orientasi, pelaksanaan program orientasi, evaluasi dan

EP.6 tindak lanjut program evaluasi. Bukti pelaksanaan, evaluasi dan tindak
lanjut
SOP pendidikan untuk prosedur baru dan bahan berbahaya, bukti
EP.7 pelaksanaan, evaluasi, dan tindak lanjut

KRITERIA 8.3.3
SK penanggung jawab dan petugas pemeriksa radiodiagnostik
EP.1
SK tentang persyaratan penanggung jawab dan petugas pemeriksa
EP.2 radiodiagnostik, pola ketenangan, profil pegawai dan kesesuaian dengan
persyaratan
SK tentang ketentuan petugas yang menginterpretasi hasil pemeriksaan
EP.3 raduidiagnostik
SK tentang ketentuan petugas yang memverifikasi dan membuat laporan
EP.4 hasil pemeriksaan radiodiagnostik
Pola ketenangan, pemenuhan terhadap pola ketenangan, tindak lanjut
EP.5 jika tidak sesuai
KRITERIA 8.3.4
EP.1 SK tentang waktu pelaporan hasil pemeriksaan
SOP monitoring ketetapan waktu, hasil monitoring, dan tindak lanjut
EP.2 monitoring
KRITERIA 8.3.5
Kerangka acuan atau panduan program pemeliharaan peralatan radiologi
EP.1
EP.2 Panduan program, daftar inventaris
Panduan program, jadwal inspeksi dan testing, bukti inspeksi dan testing
EP.3
Panduan kalibrasi dan perawatan peralatan, bukti kalibrasi dan
EP.4 perawatan
Panduan monitoring dan tindak lanjut, bukti monitoring, bukti tindak
EP.5 lanjut
Dokumen hasil testing, perawatan, dam kalibrasi peralatan
EP.6
KRITERIA 8.3.6
SK tentang film, reagensia, dan perbekalan yang harus disediakan
EP.1
EP.3 SOP penyimpanan dan distribusi perbekalan
SOP monitoring ketersediaan perbekalan, hasil monitoring, dan tindak
EP.4 lanjut
EP.5 Pemberian label pada semua pembekalan
KRITERIA 8.3.7
 NO DOKUMEN DI PUSKESMAS

SK tentang persyaratan penanggung jawab pelayanan radiodiagnostik

EP.1
EP.2 SK tentang persyaratan pelaksanaan pelayanan
Bukti pengembangan kebijakan dan prosedur, pelaksanaan monitoring,
EP.3 hasil monitoring dan tindak lanjut

EP.4 SOP monitoring administrasi radiodiagnostik

Panduan pengendalian mutu pelayanan radiodiagnostik, pelaksanaan
EP.5 pengendalian, pelaporan tindak lanjut
Hasil pemantauan dan review pelayanan radiologi, tindak lanjut hasil
EP.6 pemantauan dan review
KRITERIA 8.3.8
EP.1 Panduan program pengendalian mutu
EP.2 Panduan program pengendalian mutu
EP.3 Panduan program pengendalian mutu
EP.4 Panduan program pengendalian mutu
EP.5 Panduan program pengendalian mutu
Kebutuhan data dan iformasi asuhan bagi petugas kesehatan,
pengelola sarana, dan pihak terkait di luar organisasi dapat
STANDAR 8.4 dipengaruhi melalui proses yang baku

SK tentang standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi yang

EP.1 digunakan
Standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi di Puskesmas
EP.2
Pembakuan singkatan yang digunakan
EP.3

KRITERIA 8.4.2
EP.1 SK dan SOP tentang akses terhadap rekam medis
KRITERIA 8.4.3
EP.1 SK pelayanan rekam medis dan metode identifikasi
EP.2
SK tentang sistem pengkodean, penyimpanan, dokumentasi rekam
medis
EP.3 SK dan SOP penyimpanan rekam medis
KRITERIA 8.4.4
EP.1 SK tentang isi rekam medis

EP.2 SOP penilaian kelengkapan dan ketetapan isi rekam medis, bukti
pelaksanaan penilaian, hasil dan tindak lanjut penilaian
EP.3 SOP kerahasiaan rekam medis
STANDAR 8.5 Lingkungan pelayanan mematuhi persyaratan hukum, regulasi dan
perizinan yang berlaku
EP.1 SOP pemantauan lingkungan fisik Puskesmas, jadwal pelaksanaan,
bukti pelaksanaan
 NO DOKUMEN DI PUSKESMAS

EP.2 SOP pemeliharaan dan pemantauan instalasi listrik, air, ventilasi, gas
dan sistem lain, bukti pemantauan dan tindak lanjut

EP.3 SOP jika terjadi kebakaran, ketersediaan APAR, pelatihan penggunaan

APAR, pelatihan jika terjadi kebakaran
EP.4
SK dan SOP pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana dan peralatan
EP.5 Pelaksanaan SOP
EP.6
Dokumentasi pelaksaan pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan
KRITERIA 8.5.2
EP.1 SK dan SOP interventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya
EP.2
SK dan SOP pengendaliaan dan pembuangan limbah berbahaya

EP.3 SOP pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan

bahan berbahaya, bukti pemantauan, dan tindak lanjut

EP.4 SOP pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan

bahan berbahaya, bukti pemantauan, dan tindak lanjut
KRITERIA 8.5.3
EP.1
Rencana program keamanan lingkungan fisik Puskesmas
EP.2 SK penanggung jawab pengelolaan keamanan lingkungan fisik
Puskesmas

EP.3 Rencana program keamanan lingkungan fisik Puskesmas memuat :

perencanaan, pelaksaan, pendidikan dan pelatihan petugas, pemantauan,
dan evaluasi
EP.4 Bukti pelaksanaan program, evaluasi, dan tindak lanjut
STANDAR 8.6 Peralatan dikelola dengan tepat

SK dan SOP memisahkan alat yang bersih dan alat yang bersih dan alat
EP.1 yang kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat yang membutuhkan
perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk peletakannya
EP.2 SOP sterilisasi

EP.3 SOP pemantauan berkala pelaksanaan prosedur pemeliharaan dan

sterilisasi instrumen, SK petugas pemantau, bukti pelaksanaan
pemantauan, hasil pemantauan, tindak lanjut pemantauan
EP.4 SOP tentang penanganan bantuan peralatan
KRITERIA 8.6.2
EP.1 Daftar inventaris peralatan klinis di Puskesmas
 NO DOKUMEN DI PUSKESMAS

EP.2
SK penanggung jawab pengelolaan peralatan dan kalibrasi
EP.3 SOP kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara rutin untuk
peralatan klinis yang digunakan
EP.4 Dokumentasi hasil pemantauan
EP. 5 SOP penggantian dan perbaikan alat yang rusak

STANDAR 8.7 Terdapat proses rekrumen, retensi, pengembangan dan pendidikan

berkelanjutan tenaga klinis yang baku
EP.1 Pola ketenangan dan persyaratan kompetensi tenaga yang memberi
pelayanan klinis
EP.2
SOP penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan
EP.3 SOP kredensial, bukti-bukti sertifikasi dan lisensi
EP.4 SOP peningkatan kompetensi, pemetaan kompetensi, rencana
peningkatan kompetensi, bukti pelaksanaan
KRITERIA 8.7.2
EP.1 SOP penilaian kinerja petugas pemberi pelayanan klinis, proses
evaluasi, hasil evaluasi dan tindak lanjut
EP.2 Bukti analisis, bukti tindak lanjut
EP.3 SK tentang keterlibatan petugas pemberi pelayanan klinis dalam
meningkatkan mutu klinis
KRITERIA 8.7.3
EP.1
Bukti penyediaan informasi peluang pendidikan dan pelatihan
EP.2
Bentuk-bentuk dukungan menejemen untuk pendidikan dan pelatihan
EP.3 SOP evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan pelatihan, bukti
pelaksanaan evaluasi
EP.4 Dokumentasi pelaksanaan pendidikan dan pelatihan
KRITERIA 8.7.4
EP.1
Uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis dan kewenangan klinis
SK tentang pemberian kewenangan jika tidak tersedia tenaga kesehatan
EP.2 yang memenuhi persyaratan, bukti pemberian kewenangan khusus
pada petugas
EP.3 Penilaian oleh tim kredensial tentang kompetensi petugas yang diberi
kewenangan khusus, bukti penilaian

EP.4 SOP evaluasi terhadap uraian tugas dan pemberian kewenangan pada
petugas pemberi pelayanan klinis, bukti evaluasi dan tindak lanjut

Mengetahui :
Kepala Puskesmas
Cijagang
NO DOKUMEN DI PUSKESMAS

JAVED S. MATAPUTUNG, SAP. M.Kes

NIP. 19720913 199403 1 002
 BAB VIII
AJEMEN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
DOKUMEN YANG DIPERSYARATKAN
DOKUMEN
EKTERNAL RENCANA KEBIJAKAN/SK SPO PEDOMAN KERANGKA
3 4 5 6 7 8

Panduan pemeriksaan
laboratorium
 DOKUMEN YANG DIPERSYARATKAN
DOKUMEN
EKTERNAL RENCANA KEBIJAKAN/SK SPO PEDOMAN KERANGKA
 DOKUMEN YANG DIPERSYARATKAN
DOKUMEN
EKTERNAL RENCANA KEBIJAKAN/SK SPO PEDOMAN KERANGKA

Pedoman penggunaan
psikotropika dan
narkotika
 DOKUMEN YANG DIPERSYARATKAN
DOKUMEN
EKTERNAL RENCANA KEBIJAKAN/SK SPO PEDOMAN KERANGKA

Peraturan perundangan
tentang pelayanan
radiodiagnostik

Peraturan perundangan
tentang pelayanan
radiodiagnostik
 DOKUMEN YANG DIPERSYARATKAN
DOKUMEN
EKTERNAL RENCANA KEBIJAKAN/SK SPO PEDOMAN KERANGKA
 DOKUMEN YANG DIPERSYARATKAN
DOKUMEN
EKTERNAL RENCANA KEBIJAKAN/SK SPO PEDOMAN KERANGKA

Klasifikasi diagnosis

Klasifikasi diagnosis

Standar pelayanan
rekam medis
 DOKUMEN YANG DIPERSYARATKAN
DOKUMEN
EKTERNAL RENCANA KEBIJAKAN/SK SPO PEDOMAN KERANGKA
 DOKUMEN YANG DIPERSYARATKAN
DOKUMEN
EKTERNAL RENCANA KEBIJAKAN/SK SPO PEDOMAN KERANGKA

Koordinator BAB VIII

 DOKUMEN YANG DIPERSYARATKAN
DOKUMEN
EKTERNAL RENCANA KEBIJAKAN/SK SPO PEDOMAN KERANGKA

D.KUSNADI
NIP 19650507 198803 2004
REKAMAN/
ARSIP
9
REKAMAN/
ARSIP
REKAMAN/
ARSIP
REKAMAN/
ARSIP
REKAMAN/
ARSIP
REKAMAN/
ARSIP
REKAMAN/
ARSIP
REKAMAN/
ARSIP
REKAMAN/ ARSIP
 BAB VIII
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN UPAYA KESEHATAN MASYARA

NO DOKUMEN DI PUSKESMAS
1 2

Pelayanan laboratorium tersedia tepat waktu untuk

STANDAR 8.1 memenuhi kebutuhan pengkajian pasien, serta
mematuhi standar, hukum dan peraturan yang
berlaku
SK tentang jenis-jenis pemeriksaan labolatorium yang tersedia, SOP
EP.1 pemeriksaan labolatorium, brosur pelayanan labolatorium

Pola ketenangan, persyaratan, ketentuan jam buka pelayanan

EP.2

EP.3 Persyaratan kompetensi analisis/petugas labolatorium

Peryaratan kompetensi petugas yang melakukan interprestasi hasil
EP.4 pemeriksaan labolatorium
KRITERIA 8.1.2
EP.1 kebijakan dan sop permintan,pemeriksaan,penerimaan
EP.2 SOP pemeriksaan labolatorium
SOP pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan labolatorium, hasil
EP.3 pemantauan, tindak lanjut pemantauan

SOP penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil,hasil evaluasi dan

EP.4 tindak lanjut hasil evaluasi
EP.5 SK dan SOP pelayanan di luar jam kerja
EP.6 SOP pemeriksaan laboratorium yang beresiko tinggi
EP.7 SOP kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas
SOP penggunaan alat pelindung diri,SOP pementauan terhadap
EP.8 penggunaan alat pelindung diri
SOP pengelolaan bahan berbahaya dan beracun,SOP pengelolaan
EP.9 limbah hasil pemeriksaan laboratorium
EP.10 SOP pengelolaan reagen
EP.11 SOP pengelolaan limbah
KRITERIA 8.1.3
SK tentang waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan
laboratorium,SK tentang waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan
EP.1 laboratorium untuk pasien urgen (cito)
 SOP pemantauan waktu penyampaian hasil pemeriksaan laboratorium
EP.2 untuk pasian urgen/gawat darurat.Hasil pemantauan

Hasil pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium

EP.3
KRITERIA 8.1.4
SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis,rekam medis
EP.1

SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis:penetapan

EP.2 nilai ambang kritis untuk tiap tes
SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis,rekam medis
EP.3
SOP monitoring,hasil monitoring,tindak lanjut monitoring,rapat-rapat
EP.5 mengenai monitoring pelaksanaan pelayanan laboratorium

KRITERIA 8.1.5
EP.1 SK tentang jenis reagensia esemsial dan bahan lain yang harus tersedia
SK tentang menyatakan kapan reagensia tidak tersedia (batas buffer
EP.2 stock untuk melakukan order)
EP.3 SOP penympanan dan distribusi reagensia
Panduan tertulis untuk evaluasi reagensi,bukti evaluasi dan tindak lanjut
EP.4
EP.5 SOP pelabelan
KRITERIA 8.1.6
SK tentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan laboratorium
EP.1
EP.2 Form laporan hasil pemeriksaan laboratorium
EP.3 Form laporan hasil pemeriksaan laboratorium
SOP evaluasi terhadap rentang nilai,hasil evaluasi dan tindak lanjut
EP.4
KRITERIA 8.1.7
EP.1 SK dan SOP pengendalian mutu laboratorium
EP.2 SOP kalibrasi dan validasi instrumen
EP.3 Bukti-bukti pelaksanaa kalibrasi atau validasi
EP.4 SOP perbaikan,bukti pelaksanaan perbaikan
EP.5 SK,tentang PME,hasil PME
EP.6 SOP rujukan laboratorium
EP.7 SOP PMI dan PME, bukti pelaksanaan PMI dan PME
KRITERIA 8.1.8
Kerangka acuan program kesselamatan/keamanan laboratorium, bukti
EP.1 pelaksanaan program
 Kerangka acuan program keselamatan/keamanan laboratorium, dan
EP.2 panduan program keselamatan pasien di Puskesmas

SOP pelaporan program keselamatan dan pelaporan insiden, bukti

EP.3 laporan
SK dan SOP tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya
EP.4
SOP penerapan menejemen resiko laboratorium, bukti pelaksanaan
EP.5 menejemen resiko : identifikasi resiko, analisi dan tindak lanjut resiko

SOP orientasi prosedur dan prektik keselamatan/keamanan kerja, bukti

EP.6 pelaksanaan program orientasi

SOP pelatihan dan pendidikan untuk prosedur baru, bahan berbahaya,

EP.7 peralatan baru, bukti pelaksanaan pendidikan dan pelatihan

Obat yang tersedia dikelola secara efisien untuk memenuhi

STANDAR 8.2 kebutuhan pasien
SOP penilaian, pengendalian, penyedian dan penggunaan obat
EP.1

EP. SOP penyediaan dan penggunaan obat

2 SK penanggung jawab pelayanan obat
SK dan SOP tentang penyediaan obat yang menjamin ketersediaan obat
EP.
SK tentang pelayanan obat 24 jam
3
Formalium obat
EP.
SOP evaluasi ketersediaan obat terhadap formularium, hasil evaluasi
4 dan tindak lanjtut
EP. SOP evaluasi kesesuaian peresepan daengan formularium, hasil evaluasi
5 dan tindak lanjut
EP.
6

EP.7

EP.8
KRITERIA 8.2.2
SK tentang persyaratan petugas yang berhak memberi resep
EP.1
SK tentang persyaratan petugas yang berhak menyediakan obat
EP.2
SK tentang pelatihan bagi petugas yang diberikan kewenangan
EP.3 menyediakan obat tetapi belum sesuai persyaratan

SK dan SOP peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat

EP.4
SOP menjaga tidak terjadinya pemberian obat kadaluarsa, pelaksanaan
EP.5 FIFO dan FEFO, kartu stok/kendali
 EP.6 Bukti pelaksanaan pengawasan
EP.7 SK dan SOP peresepan psikotropikaa dan narkotika
SK dan SOP penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh pasien/keluarga
EP.8
SOP pengawasan dan pengendalian penggunaan psikotropika dan
EP.9 narkotika
KRITERIA 8.2.3
EP.1 SOP penyimpanan obat
EP.3 SOP pemberian obat kepada pasien dan pelabelan
EP.4 SOP pemberian informasi penggunaan obat
SOP pemberian informasi tentang efek samping obat atau efek yang
EP.5 tidak diharapkan
EP.6 SOP tentang petunjuk penyimpanan obat di rumah
EP.7 SK dan SOP penanganan obat kadaluarsa/rusak
EP.8 SK dan SOP pengananan obat kadaluarsa/rusak
KRITERIA 8.2.4
EP.1 SOP pelaporan efek samping obat
EP.3 SOP pencatatan, pelaporan efeksamping obat, KTD
EP.4 SOP tindak lanjut efek samping obat dan KTD
KRITERIA 8.2.5
SOP identifkasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC
EP.1
EP.2 Laporan kesalahan pemberian obat dan KNC
EP.3 SK penanggung jawab tindak lanjut pelaporan
EP.4 Laporan dan bukti perbaikan
KRITERIA 8.2.6
SK dan SOP penyediaan obat-obat emergensi di unti kerja. Daftar obat
EP.1 emergensi di unit pelayanan
EP.2 SOP penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan
SOP monitoring penyediaan obat emergensi di unit kerja. Hasil
EP.3 monitoring dan tindak lanjut
Pelayanan radiodiagnostik disediakan sesuai kebutuhan
pasien, dilaksanakan oleh tenaga yang kompeten dan
STANDAR 8.3 memenuhi persyaratan perundangan yang berlaku

SK dan SOP tentang jenis dan pelaksanaan pelayanan radiodiagnostik

EP.1

EP.2 SOP pelayanan radiodiagnostik

KRITERIA 8.3.2
EP.1 Kerangka acuan program dan SOP pengamanan radiasi
 Kerangka acuan program dan dokumen program keselamatan di
EP.2 Puskesmas
Kebijakan dan SOP tentang pemenuhan standar dan peraturan perundangan
EP.3 penggunaan peralatan radiodiagnostik

SK dan SOP penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya

EP.4
SOP manajemen risiko pelayanan radiodiagnostik, SOP penggunaan peralatan
EP.5 khusus untuk mengurangi risiko radiasi

SOP program orientasi, pelaksanaan program orientasi, evaluasi dan

EP.6 tindak lanjut program evaluasi. Bukti pelaksanaan, evaluasi dan tindak
lanjut
SOP pendidikan untuk prosedur baru dan bahan berbahaya, bukti
EP.7 pelaksanaan, evaluasi, dan tindak lanjut

KRITERIA 8.3.3
SK penanggung jawab dan petugas pemeriksa radiodiagnostik
EP.1
SK tentang persyaratan penanggung jawab dan petugas pemeriksa
EP.2 radiodiagnostik, pola ketenangan, profil pegawai dan kesesuaian dengan
persyaratan
SK tentang ketentuan petugas yang menginterpretasi hasil pemeriksaan
EP.3 raduidiagnostik
SK tentang ketentuan petugas yang memverifikasi dan membuat laporan
EP.4 hasil pemeriksaan radiodiagnostik
Pola ketenangan, pemenuhan terhadap pola ketenangan, tindak lanjut
EP.5 jika tidak sesuai
KRITERIA 8.3.4
EP.1 SK tentang waktu pelaporan hasil pemeriksaan
SOP monitoring ketetapan waktu, hasil monitoring, dan tindak lanjut
EP.2 monitoring
KRITERIA 8.3.5
Kerangka acuan atau panduan program pemeliharaan peralatan radiologi
EP.1
EP.2 Panduan program, daftar inventaris
Panduan program, jadwal inspeksi dan testing, bukti inspeksi dan testing
EP.3
Panduan kalibrasi dan perawatan peralatan, bukti kalibrasi dan
EP.4 perawatan
Panduan monitoring dan tindak lanjut, bukti monitoring, bukti tindak
EP.5 lanjut
 Dokumen hasil testing, perawatan, dam kalibrasi peralatan
EP.6
KRITERIA 8.3.6
SK tentang film, reagensia, dan perbekalan yang harus disediakan
EP.1
EP.3 SOP penyimpanan dan distribusi perbekalan
SOP monitoring ketersediaan perbekalan, hasil monitoring, dan tindak
EP.4 lanjut
EP.5 Pemberian label pada semua pembekalan
KRITERIA 8.3.7
SK tentang persyaratan penanggung jawab pelayanan radiodiagnostik
EP.1
EP.2 SK tentang persyaratan pelaksanaan pelayanan
Bukti pengembangan kebijakan dan prosedur, pelaksanaan monitoring,
EP.3 hasil monitoring dan tindak lanjut

EP.4 SOP monitoring administrasi radiodiagnostik

Panduan pengendalian mutu pelayanan radiodiagnostik, pelaksanaan
EP.5 pengendalian, pelaporan tindak lanjut
Hasil pemantauan dan review pelayanan radiologi, tindak lanjut hasil
EP.6 pemantauan dan review
KRITERIA 8.3.8
EP.1 Panduan program pengendalian mutu
EP.2 Panduan program pengendalian mutu
EP.3 Panduan program pengendalian mutu
EP.4 Panduan program pengendalian mutu
EP.5 Panduan program pengendalian mutu
Kebutuhan data dan iformasi asuhan bagi petugas kesehatan,
pengelola sarana, dan pihak terkait di luar organisasi dapat
STANDAR 8.4 dipengaruhi melalui proses yang baku

SK tentang standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi yang

EP.1 digunakan
Standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi di Puskesmas
EP.2
EP.3 Pembakuan singkatan yang digunakan
KRITERIA 8.4.2
EP.1 SK dan SOP tentang akses terhadap rekam medis
KRITERIA 8.4.3
EP.1 SK pelayanan rekam medis dan metode identifikasi
EP.2
SK tentang sistem pengkodean, penyimpanan, dokumentasi rekam
medis
EP.3 SK dan SOP penyimpanan rekam medis
 KRITERIA 8.4.4
EP.1 SK tentang isi rekam medis

EP.2 SOP penilaian kelengkapan dan ketetapan isi rekam medis, bukti
pelaksanaan penilaian, hasil dan tindak lanjut penilaian
EP.3 SOP kerahasiaan rekam medis
STANDAR 8.5 Lingkungan pelayanan mematuhi persyaratan hukum, regulasi dan
perizinan yang berlaku
EP.1 SOP pemantauan lingkungan fisik Puskesmas, jadwal pelaksanaan,
bukti pelaksanaan

EP.2 SOP pemeliharaan dan pemantauan instalasi listrik, air, ventilasi, gas
dan sistem lain, bukti pemantauan dan tindak lanjut

EP.3 SOP jika terjadi kebakaran, ketersediaan APAR, pelatihan penggunaan

APAR, pelatihan jika terjadi kebakaran
EP.4
SK dan SOP pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana dan peralatan
EP.5 Pelaksanaan SOP
EP.6
Dokumentasi pelaksaan pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan
KRITERIA 8.5.2
EP.1 SK dan SOP interventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya
EP.2
SK dan SOP pengendaliaan dan pembuangan limbah berbahaya

EP.3 SOP pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan

bahan berbahaya, bukti pemantauan, dan tindak lanjut

EP.4 SOP pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan

bahan berbahaya, bukti pemantauan, dan tindak lanjut
KRITERIA 8.5.3
EP.1
Rencana program keamanan lingkungan fisik Puskesmas
EP.2 SK penanggung jawab pengelolaan keamanan lingkungan fisik
Puskesmas

EP.3 Rencana program keamanan lingkungan fisik Puskesmas memuat :

perencanaan, pelaksaan, pendidikan dan pelatihan petugas, pemantauan,
dan evaluasi
EP.4 Bukti pelaksanaan program, evaluasi, dan tindak lanjut
STANDAR 8.6 Peralatan dikelola dengan tepat
 SK dan SOP memisahkan alat yang bersih dan alat yang bersih dan alat
EP.1 yang kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat yang membutuhkan
perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk peletakannya
EP.2 SOP sterilisasi

EP.3 SOP pemantauan berkala pelaksanaan prosedur pemeliharaan dan

sterilisasi instrumen, SK petugas pemantau, bukti pelaksanaan
pemantauan, hasil pemantauan, tindak lanjut pemantauan
EP.4 SOP tentang penanganan bantuan peralatan
KRITERIA 8.6.2
EP.1 Daftar inventaris peralatan klinis di Puskesmas
EP.2
SK penanggung jawab pengelolaan peralatan dan kalibrasi
EP.3 SOP kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara rutin untuk
peralatan klinis yang digunakan
EP.4 Dokumentasi hasil pemantauan
EP. 5 SOP penggantian dan perbaikan alat yang rusak

STANDAR 8.7 Terdapat proses rekrumen, retensi, pengembangan dan pendidikan

berkelanjutan tenaga klinis yang baku
EP.1 Pola ketenangan dan persyaratan kompetensi tenaga yang memberi
pelayanan klinis
EP.2
SOP penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan
EP.3 SOP kredensial, bukti-bukti sertifikasi dan lisensi
EP.4 SOP peningkatan kompetensi, pemetaan kompetensi, rencana
peningkatan kompetensi, bukti pelaksanaan
KRITERIA 8.7.2
EP.1 SOP penilaian kinerja petugas pemberi pelayanan klinis, proses
evaluasi, hasil evaluasi dan tindak lanjut
EP.2 Bukti analisis, bukti tindak lanjut
EP.3 SK tentang keterlibatan petugas pemberi pelayanan klinis dalam
meningkatkan mutu klinis
KRITERIA 8.7.3
EP.1
Bukti penyediaan informasi peluang pendidikan dan pelatihan
EP.2
Bentuk-bentuk dukungan menejemen untuk pendidikan dan pelatihan
EP.3 SOP evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan pelatihan, bukti
pelaksanaan evaluasi
EP.4 Dokumentasi pelaksanaan pendidikan dan pelatihan
 KRITERIA 8.7.4
EP.1
Uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis dan kewenangan klinis
SK tentang pemberian kewenangan jika tidak tersedia tenaga kesehatan
EP.2 yang memenuhi persyaratan, bukti pemberian kewenangan khusus
pada petugas
EP.3 Penilaian oleh tim kredensial tentang kompetensi petugas yang diberi
kewenangan khusus, bukti penilaian

EP.4 SOP evaluasi terhadap uraian tugas dan pemberian kewenangan pada
petugas pemberi pelayanan klinis, bukti evaluasi dan tindak lanjut
KAT

SPO
6
 BAB VIII
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN UPAYA KESEHATAN MASYAR

NO DOKUMEN DI PUSKESMAS

1 2

Pelayanan laboratorium tersedia tepat waktu untuk

STANDAR 8.1 memenuhi kebutuhan pengkajian pasien, serta
mematuhi standar, hukum dan peraturan yang
berlaku
SK tentang jenis-jenis pemeriksaan labolatorium yang tersedia, SOP
EP.1 pemeriksaan labolatorium, brosur pelayanan labolatorium

Pola ketenangan, persyaratan, ketentuan jam buka pelayanan

EP.2

EP.3 Persyaratan kompetensi analisis/petugas labolatorium

Peryaratan kompetensi petugas yang melakukan interprestasi hasil
EP.4 pemeriksaan labolatorium
KRITERIA 8.1.2
EP.1 kebijakan dan sop permintan,pemeriksaan,penerimaan
EP.2 SOP pemeriksaan labolatorium
SOP pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan labolatorium, hasil
EP.3 pemantauan, tindak lanjut pemantauan

SOP penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil,hasil evaluasi dan

EP.4 tindak lanjut hasil evaluasi
EP.5 SK dan SOP pelayanan di luar jam kerja
EP.6 SOP pemeriksaan laboratorium yang beresiko tinggi
EP.7 SOP kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas
SOP penggunaan alat pelindung diri,SOP pementauan terhadap
EP.8 penggunaan alat pelindung diri
SOP pengelolaan bahan berbahaya dan beracun,SOP pengelolaan
EP.9 limbah hasil pemeriksaan laboratorium
EP.10 SOP pengelolaan reagen
EP.11 SOP pengelolaan limbah
KRITERIA 8.1.3
SK tentang waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan
laboratorium,SK tentang waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan
EP.1 laboratorium untuk pasien urgen (cito)

SOP pemantauan waktu penyampaian hasil pemeriksaan laboratorium

EP.2 untuk pasian urgen/gawat darurat.Hasil pemantauan
 Hasil pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium
EP.3
KRITERIA 8.1.4
SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis,rekam medis
EP.1

SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis:penetapan

EP.2 nilai ambang kritis untuk tiap tes
SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis,rekam medis
EP.3
SOP monitoring,hasil monitoring,tindak lanjut monitoring,rapat-rapat
EP.5 mengenai monitoring pelaksanaan pelayanan laboratorium

KRITERIA 8.1.5
EP.1 SK tentang jenis reagensia esemsial dan bahan lain yang harus tersedia
SK tentang menyatakan kapan reagensia tidak tersedia (batas buffer
EP.2 stock untuk melakukan order)
EP.3 SOP penympanan dan distribusi reagensia
Panduan tertulis untuk evaluasi reagensi,bukti evaluasi dan tindak lanjut
EP.4
EP.5 SOP pelabelan
KRITERIA 8.1.6
SK tentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan laboratorium
EP.1
EP.2 Form laporan hasil pemeriksaan laboratorium
EP.3 Form laporan hasil pemeriksaan laboratorium
SOP evaluasi terhadap rentang nilai,hasil evaluasi dan tindak lanjut
EP.4
KRITERIA 8.1.7
EP.1 SK dan SOP pengendalian mutu laboratorium
EP.2 SOP kalibrasi dan validasi instrumen
EP.3 Bukti-bukti pelaksanaa kalibrasi atau validasi
EP.4 SOP perbaikan,bukti pelaksanaan perbaikan
EP.5 SK,tentang PME,hasil PME
EP.6 SOP rujukan laboratorium
EP.7 SOP PMI dan PME, bukti pelaksanaan PMI dan PME
KRITERIA 8.1.8
Kerangka acuan program kesselamatan/keamanan laboratorium, bukti
EP.1 pelaksanaan program
Kerangka acuan program keselamatan/keamanan laboratorium, dan
EP.2 panduan program keselamatan pasien di Puskesmas

SOP pelaporan program keselamatan dan pelaporan insiden, bukti

EP.3 laporan
SK dan SOP tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya
EP.4
 SOP penerapan menejemen resiko laboratorium, bukti pelaksanaan
EP.5 menejemen resiko : identifikasi resiko, analisi dan tindak lanjut resiko

SOP orientasi prosedur dan prektik keselamatan/keamanan kerja, bukti

EP.6 pelaksanaan program orientasi

SOP pelatihan dan pendidikan untuk prosedur baru, bahan berbahaya,

EP.7 peralatan baru, bukti pelaksanaan pendidikan dan pelatihan

Obat yang tersedia dikelola secara efisien untuk memenuhi

STANDAR 8.2 kebutuhan pasien
SOP penilaian, pengendalian, penyedian dan penggunaan obat
EP.1

EP. SOP penyediaan dan penggunaan obat

2 SK penanggung jawab pelayanan obat
SK dan SOP tentang penyediaan obat yang menjamin ketersediaan obat
EP.
SK tentang pelayanan obat 24 jam
3
Formalium obat
EP.
SOP evaluasi ketersediaan obat terhadap formularium, hasil evaluasi
4 dan tindak lanjtut
EP. SOP evaluasi kesesuaian peresepan daengan formularium, hasil evaluasi
5 dan tindak lanjut
EP.
6

EP.7

EP.8
KRITERIA 8.2.2
SK tentang persyaratan petugas yang berhak memberi resep
EP.1
SK tentang persyaratan petugas yang berhak menyediakan obat
EP.2
SK tentang pelatihan bagi petugas yang diberikan kewenangan
EP.3 menyediakan obat tetapi belum sesuai persyaratan

SK dan SOP peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat

EP.4
SOP menjaga tidak terjadinya pemberian obat kadaluarsa, pelaksanaan
EP.5 FIFO dan FEFO, kartu stok/kendali

EP.6 Bukti pelaksanaan pengawasan

EP.7 SK dan SOP peresepan psikotropikaa dan narkotika
SK dan SOP penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh pasien/keluarga
EP.8
SOP pengawasan dan pengendalian penggunaan psikotropika dan
EP.9 narkotika
KRITERIA 8.2.3
EP.1 SOP penyimpanan obat
EP.3 SOP pemberian obat kepada pasien dan pelabelan
EP.4 SOP pemberian informasi penggunaan obat
 SOP pemberian informasi tentang efek samping obat atau efek yang
EP.5 tidak diharapkan
EP.6 SOP tentang petunjuk penyimpanan obat di rumah
EP.7 SK dan SOP penanganan obat kadaluarsa/rusak
EP.8 SK dan SOP pengananan obat kadaluarsa/rusak
KRITERIA 8.2.4
EP.1 SOP pelaporan efek samping obat
EP.3 SOP pencatatan, pelaporan efeksamping obat, KTD
EP.4 SOP tindak lanjut efek samping obat dan KTD
KRITERIA 8.2.5
SOP identifkasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC
EP.1
EP.2 Laporan kesalahan pemberian obat dan KNC
EP.3 SK penanggung jawab tindak lanjut pelaporan
EP.4 Laporan dan bukti perbaikan
KRITERIA 8.2.6
SK dan SOP penyediaan obat-obat emergensi di unti kerja. Daftar obat
EP.1 emergensi di unit pelayanan
EP.2 SOP penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan
SOP monitoring penyediaan obat emergensi di unit kerja. Hasil
EP.3 monitoring dan tindak lanjut
Pelayanan radiodiagnostik disediakan sesuai kebutuhan pasien,
dilaksanakan oleh tenaga yang kompeten dan memenuhi
STANDAR 8.3 persyaratan perundangan yang berlaku

SK dan SOP tentang jenis dan pelaksanaan pelayanan radiodiagnostik

EP.1

EP.2 SOP pelayanan radiodiagnostik

KRITERIA 8.3.2
EP.1 Kerangka acuan program dan SOP pengamanan radiasi
Kerangka acuan program dan dokumen program keselamatan di
EP.2 Puskesmas
Kebijakan dan SOP tentang pemenuhan standar dan peraturan perundangan
EP.3 penggunaan peralatan radiodiagnostik

SK dan SOP penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya

EP.4
SOP manajemen risiko pelayanan radiodiagnostik, SOP penggunaan peralatan
EP.5 khusus untuk mengurangi risiko radiasi

SOP program orientasi, pelaksanaan program orientasi, evaluasi dan

EP.6 tindak lanjut program evaluasi. Bukti pelaksanaan, evaluasi dan tindak
lanjut
 SOP pendidikan untuk prosedur baru dan bahan berbahaya, bukti
EP.7 pelaksanaan, evaluasi, dan tindak lanjut

KRITERIA 8.3.3
SK penanggung jawab dan petugas pemeriksa radiodiagnostik
EP.1
SK tentang persyaratan penanggung jawab dan petugas pemeriksa
EP.2 radiodiagnostik, pola ketenangan, profil pegawai dan kesesuaian dengan
persyaratan
SK tentang ketentuan petugas yang menginterpretasi hasil pemeriksaan
EP.3 raduidiagnostik
SK tentang ketentuan petugas yang memverifikasi dan membuat laporan
EP.4 hasil pemeriksaan radiodiagnostik
Pola ketenangan, pemenuhan terhadap pola ketenangan, tindak lanjut
EP.5 jika tidak sesuai
KRITERIA 8.3.4
EP.1 SK tentang waktu pelaporan hasil pemeriksaan
SOP monitoring ketetapan waktu, hasil monitoring, dan tindak lanjut
EP.2 monitoring
KRITERIA 8.3.5
Kerangka acuan atau panduan program pemeliharaan peralatan radiologi
EP.1
EP.2 Panduan program, daftar inventaris
Panduan program, jadwal inspeksi dan testing, bukti inspeksi dan testing
EP.3
Panduan kalibrasi dan perawatan peralatan, bukti kalibrasi dan
EP.4 perawatan
Panduan monitoring dan tindak lanjut, bukti monitoring, bukti tindak
EP.5 lanjut
Dokumen hasil testing, perawatan, dam kalibrasi peralatan
EP.6
KRITERIA 8.3.6
SK tentang film, reagensia, dan perbekalan yang harus disediakan
EP.1
EP.3 SOP penyimpanan dan distribusi perbekalan
SOP monitoring ketersediaan perbekalan, hasil monitoring, dan tindak
EP.4 lanjut
EP.5 Pemberian label pada semua pembekalan
KRITERIA 8.3.7
SK tentang persyaratan penanggung jawab pelayanan radiodiagnostik
EP.1
EP.2 SK tentang persyaratan pelaksanaan pelayanan
Bukti pengembangan kebijakan dan prosedur, pelaksanaan monitoring,
EP.3 hasil monitoring dan tindak lanjut
 EP.4 SOP monitoring administrasi radiodiagnostik
Panduan pengendalian mutu pelayanan radiodiagnostik, pelaksanaan
EP.5 pengendalian, pelaporan tindak lanjut
Hasil pemantauan dan review pelayanan radiologi, tindak lanjut hasil
EP.6 pemantauan dan review
KRITERIA 8.3.8
EP.1 Panduan program pengendalian mutu
EP.2 Panduan program pengendalian mutu
EP.3 Panduan program pengendalian mutu
EP.4 Panduan program pengendalian mutu
EP.5 Panduan program pengendalian mutu
Kebutuhan data dan iformasi asuhan bagi petugas kesehatan,
pengelola sarana, dan pihak terkait di luar organisasi dapat
STANDAR 8.4 dipengaruhi melalui proses yang baku

SK tentang standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi yang

EP.1 digunakan
Standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi di Puskesmas
EP.2
EP.3 Pembakuan singkatan yang digunakan
KRITERIA 8.4.2
EP.1 SK dan SOP tentang akses terhadap rekam medis
KRITERIA 8.4.3
EP.1 SK pelayanan rekam medis dan metode identifikasi
EP.2
SK tentang sistem pengkodean, penyimpanan, dokumentasi rekam
medis
EP.3 SK dan SOP penyimpanan rekam medis
KRITERIA 8.4.4
EP.1 SK tentang isi rekam medis

EP.2 SOP penilaian kelengkapan dan ketetapan isi rekam medis, bukti
pelaksanaan penilaian, hasil dan tindak lanjut penilaian
EP.3 SOP kerahasiaan rekam medis
STANDAR 8.5 Lingkungan pelayanan mematuhi persyaratan hukum, regulasi dan
perizinan yang berlaku
EP.1 SOP pemantauan lingkungan fisik Puskesmas, jadwal pelaksanaan,
bukti pelaksanaan

EP.2 SOP pemeliharaan dan pemantauan instalasi listrik, air, ventilasi, gas
dan sistem lain, bukti pemantauan dan tindak lanjut

EP.3 SOP jika terjadi kebakaran, ketersediaan APAR, pelatihan penggunaan

APAR, pelatihan jika terjadi kebakaran
EP.4
SK dan SOP pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana dan peralatan
EP.5 Pelaksanaan SOP
 EP.6
Dokumentasi pelaksaan pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan
KRITERIA 8.5.2
EP.1 SK dan SOP interventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya
EP.2
SK dan SOP pengendaliaan dan pembuangan limbah berbahaya

EP.3 SOP pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan

bahan berbahaya, bukti pemantauan, dan tindak lanjut

EP.4 SOP pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan

bahan berbahaya, bukti pemantauan, dan tindak lanjut
KRITERIA 8.5.3
EP.1
Rencana program keamanan lingkungan fisik Puskesmas
EP.2 SK penanggung jawab pengelolaan keamanan lingkungan fisik
Puskesmas

EP.3 Rencana program keamanan lingkungan fisik Puskesmas memuat :

perencanaan, pelaksaan, pendidikan dan pelatihan petugas, pemantauan,
dan evaluasi
EP.4 Bukti pelaksanaan program, evaluasi, dan tindak lanjut
STANDAR 8.6 Peralatan dikelola dengan tepat

SK dan SOP memisahkan alat yang bersih dan alat yang bersih dan alat
EP.1 yang kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat yang membutuhkan
perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk peletakannya
EP.2 SOP sterilisasi

EP.3 SOP pemantauan berkala pelaksanaan prosedur pemeliharaan dan

sterilisasi instrumen, SK petugas pemantau, bukti pelaksanaan
pemantauan, hasil pemantauan, tindak lanjut pemantauan
EP.4 SOP tentang penanganan bantuan peralatan
KRITERIA 8.6.2
EP.1 Daftar inventaris peralatan klinis di Puskesmas
EP.2
SK penanggung jawab pengelolaan peralatan dan kalibrasi
EP.3 SOP kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara rutin untuk
peralatan klinis yang digunakan
EP.4 Dokumentasi hasil pemantauan
EP. 5 SOP penggantian dan perbaikan alat yang rusak

STANDAR 8.7 Terdapat proses rekrumen, retensi, pengembangan dan pendidikan

berkelanjutan tenaga klinis yang baku
EP.1 Pola ketenangan dan persyaratan kompetensi tenaga yang memberi
pelayanan klinis
EP.2
SOP penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan
EP.3 SOP kredensial, bukti-bukti sertifikasi dan lisensi
EP.4 SOP peningkatan kompetensi, pemetaan kompetensi, rencana
peningkatan kompetensi, bukti pelaksanaan
KRITERIA 8.7.2
EP.1 SOP penilaian kinerja petugas pemberi pelayanan klinis, proses
evaluasi, hasil evaluasi dan tindak lanjut
EP.2 Bukti analisis, bukti tindak lanjut
EP.3 SK tentang keterlibatan petugas pemberi pelayanan klinis dalam
meningkatkan mutu klinis
KRITERIA 8.7.3
EP.1
Bukti penyediaan informasi peluang pendidikan dan pelatihan
EP.2
Bentuk-bentuk dukungan menejemen untuk pendidikan dan pelatihan
EP.3 SOP evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan pelatihan, bukti
pelaksanaan evaluasi
EP.4 Dokumentasi pelaksanaan pendidikan dan pelatihan
KRITERIA 8.7.4
EP.1
Uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis dan kewenangan klinis
SK tentang pemberian kewenangan jika tidak tersedia tenaga kesehatan
EP.2 yang memenuhi persyaratan, bukti pemberian kewenangan khusus
pada petugas
EP.3 Penilaian oleh tim kredensial tentang kompetensi petugas yang diberi
kewenangan khusus, bukti penilaian

EP.4 SOP evaluasi terhadap uraian tugas dan pemberian kewenangan pada
petugas pemberi pelayanan klinis, bukti evaluasi dan tindak lanjut
AKAT

KEBIJAKAN/SK
5