BAB II

ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN

PENGKAJIAN POST PARTUM

Nama Mahasiswa : Tanggal Pengkajian : 09-12-2019
Ruangan: Asoka
Nur wahyuni / A.17.09.033
Irmawati / A.17.09.014
I. DATA UMUM KLIEN
1. Inisial klien : Ny. I Inisial Suami : Tn.A
2. Usia :35 Th Usia : 34 Th
3. Status perkawinan : Kawin Status perkawinan : Kawin
4. Pekerjaan : Honorer Pekerjaan : Honorer
5. Pendidikan terakhir : S1 Pendidikan terakhir : S1

1. Riwayat Kehamilan dan Persalinan Yang Lalu

No Tahun Tipe Penolon Jenis BB Keadaan Masalah
. Persalinan g kelamin lahir bayi waktu kehamilan
lahir

Pengalaman menyusui eksklusif: ya berapa lama :

2. Riwayat Kehamilan saat ini

1. Berapa kali periksa kehamilan : Klien hanya melakukan
pemeriksaan sebanyak 2 kali
2. Masalah kehamilan : klien mengalami pecah air
ketuban sejak tadi subuh
 3. Riwayat Persalinan
1. Jenis persalinan : Normal
Tgl/jam : 08 Desember 2019. Pukul 07.25 WITA
2. Jenis kelamin bayi :Perempuan, BB : 2,25 gram, PB : 50 cm
3. Pengeluaran darah per vagina : ±100 mL
4. Masalah dalam persalinan : klien mengalami luka robekan pada perineum
5. Bayi rawat gabung : ya Tidak,
√
Alasan : karena bayi klien memerlukan perawatan khusus

II.PEMERIKSAAN FISIK
Hari : Senin , tanggal : 09 Desember 2019 , jam : 09:10 WITA
1. Keluhan utama : Klien mengatakan nyeri pada bagian
bokong
2. Riwayat Keluhan Saatini :

Mulai timbulnya :klien merasa nyeri pada saat selesai persalinan

Lokas ikeluhan : bokong
Faktor Pencetus : kehilangan darah sebanyak ±100 Ml
Keluhan lain : klien mengeluhkan pada daerah bokong pada saat selesai persalinan
(tambahkan pengkajian nyeri jika terdapat nyeri atau ketidaknyamanan)
3. Keadaan umum
a. Kesadaran :
Compos Mentis √ Somnolen Apatis Soporoskoma Koma
GCS : 15 E: 4 V: 5M : 6
b. Penampilan dihubungan dengan usia : klien nampak
bersih,penampilan rapi,tidak pucat, dan rambut klien terikat rapi
c. Ekspresi wajah : klien nampak baik saat dikaji.
d. Kebersihan secara umum : klien nampak bersih, karena
selalu melakukan perawatan diri menggunakan tisu basah
e. Berat Badan : Sebelum Hamil : 45 Kg
 Saat ini : 55 Kg

f. Tanda-tanda vital : TD : 110/70 mmHg

N :88x/menit
S : 36,8 ºC
P :24x/menit
2. Pengkajian Data Fokus
a. Sistem respiratory
 JalanNapas : √ Bersih Ada sumbatan
 Irama : √ Teratur Tidak teratur
 Kedalaman : √ Normal Dangkal Dalam
 PolaNapas : √ Normal Bradipnoe Takepnoe
Cheyne stokes Biots Kussmaul
 Batuk : Ya Tidak
√
 Sianosis : Ya √ Tidak
 Sputum : √ Tidakada Ada
 Warna : Putih Kuning Hijau
Merah Kecoklatan Purulen
 Clubbing Finger : Ya Tidak
 Trakea : Deviasike lateral Medial
 Pembesaran kelenjar getah bening / Massa : Ya √ Tidak
 JVP : CmH2O
 Otot bantu napas : √ Tidak Ya : (sebutkan)
 Krepitasi : Tidak Ya
 Bentuk dada : Normochest Pigeonchest Barrelchest
 Ekspansi dada : Simetris Tidaksimetris
 Jejas/Trauma : Ya Tidak
 Massa : Ya Tidak
 Perkusi dada : Sonor Hipersonor Timpani
Redup Pekak
  Auskulitasi : Vesikuler Bronchovesikuler
Trakeal Bronkhial Whezing
Ronkhi :Basah/Kering
b. Sistem kardiovaskuler
 Sianosis : √ Tidak ada Ada
 Pucat : √ Tidak ada Ada
 Irama Jantung :
√ Teratur Tidak teratur
 Distensi Vena Jugularis : KANA Ya Tidak ; KIRI Ya Tidak
c. Sistem gastrointestinal
 Mulut : Mukosa lembab Mukosa kering
Somatitis Perdarahan gusi
 Pembatasan makanan, sebutkan : klien mengatakan dibatasi dalam meminum
minuman bersoda dan makanan terlalu manis serta gorengan
 Mual : Ya √ Tidak
 Muntah : Ya √ Tidak
 Asites : Ya Tidak
 Lingkar perut : 185 Cm
 SkleraI kterus : Ya Tidak
Uterus
 Tinggi fundus uteri : 3 jari dibawah pusat
 Kontraksi : Ya Tidak
√
d. Sistem Eliminasi
 Defekasi : √ Via Anus,Frekuensi : 1x sehari
Konsistensi: padat
Stoma
 Urin : Spontan KateterUrin
Cytostomy
Kelainan: Tidak ada Ada, sebutkan :
 Palfebra Edema : Ya √ Tidak
 Mata Cekung Ya Tidak
√
e. Sistem Reproduksi :
  Payudara : payudara klien terlihat simetris
 Putting susu : puting susu klien normal, nampak menonjol dan berwarna
coklat.
 Pengeluaran Asi : pengeluaran asi klien baik
 Vagina : Integritaskulit :
Edema :
Memar :
Hematom :
 Perineum : Utuh Episiotomi Ruptur
Amati tanda REEDA, R (kemerahan) Ya Tidak
E (ekimosis) : Ya Tidak

E (ekimosis) : Ya Tidak

D (discharge): Serum Pus Darah

Tidak ada
A (approximate) : Baik Tidak
 Kebersihan :
 Lokia : Jenis/warna
Konsistensi
Bau
Jumlah
 Hemoroid : klien tidak mengalami hemoroid
 Masalahkhusus :-
f. ObstetridanGenekologi :
 Masalah ginekologi :
 Riwayat KB : klien tidak menggunakan KB
 Haid : Menarche, tahun : 15 tahun
Cyclus haid : 25 hari
Lamanya haid : 5 hari
Darah haid : merah gelap
 Keluhan menstruasi : klien mengatakan tidak ada keluhan saat menstruasi
 g. SistemNeurosensori
 Pendengaran : √ Normal Tidak, sebutkan :
 Penglihatan : √ Normal Tidak normal, sebutkan :
 Pupil Isokor : Ya Tidak
h. KulitdanKelamin
 Warnakulit : √ Normal Pucat Kuning
 Turgor : √ Elastis Tidakelastis
 Risiko dekubitus : √ Ya Tidak
 Terdapat Luka : Ya Tidak
 Lokasiluka/ Lesi lain :klien mengatakan ada luka robekan pada perineum

i. Ektremitas
 Kesulitan dalam pergerakan : Ya √ Tidak
 Keadaan tonus otot : √ Baik Hipotoni
Hypertoni Atoni
 Edema kaki / tungkai: Ya √ Tidak

 Varises : Ya √ Tidak

1. Pemeriksaan diagnostik
 Pemeriksaan LAB pada tanggal 8 desember 2019
 Pemeriksaan TTV

2. PenatalaksanaanMedis
 Setelah prosedur persalinan normal klien mendapat luka robekan pada perineum untuk
mencegah infeksi, klien diberikan antibiotik
 Pemasangan infus RL
 Pemberian terapi ; - claneksi 3x1
- Asam mefenamad 3x1
- Sf 2x1
 KLASIFIKASI DATA
DATA SUBYEKTIF DATA OBJEKTIF
1. Klien mengatakan nyeri pada 1. Tanda-tanda vital
bagian tulang ekor (coccygeus) TD: 110/70 mmHg
2. - Klien mengatakan di hect ing N: 88 x/m
karna adanya robekan di perineum S: 36,8 °C
P:24 x/m
2. Klien nampak kehilatan gelisa

ANALISA DATA
NO MASALAH
DATA PENYEBAB
. KEPERAWATAN
1. DS : Klien mengatakan
nyeri di bagian tulang
ekor (coccygeus)
DO :
Gangguan rasa nyaman Nyeri akut
-TD : 110/70 mmHg
-N : 88x/mnt
-P : 24x/mnt
-S :36,8x/m
2. DS :
- Klien mengatakan di
hect ing karna adanya
Adanya luka robekan pada
robekan di perineum Resiko infeksi
daerah perineum
DO :
-Klien nampak kehilatan
gelisa