Askep Gero Wulan
Askep Gero Wulan
WS
DENGAN DM TIPE II DI BANJAR AKTA DESA KETEWEL
KECAMATAN SUKAWATI KABUPATEN GIANYAR
TANGGAL 8-10 APRIL 2015
OLEH :
NI DWI ANGGRAENI WULANDARI
P07120012022
3.1 REGULER
I. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan pada tanggal 8 April 2015 pukul 10.00 Wita di rumah
keluarga Bapak “WP” di Banjar Akta Desa Ketewel, Kecamatan Sukawati,
Kabupaten Gianyar. Data diperoleh dari hasil wawancara, observasi dan
pemeriksaan fisik.
A. Data Biografi
Nama pasien : Tn “WS”
Jenis Kelamin : Laki-laki
Golongan Darah : -
Tempat & tanggal : Ketewel, 31 Desember 1941
lahir
Pendidikan terakhir : SD
Agama : Hindu
Status perkawinan : Menikah
TB/BB : 166cm/64kg
Penampilan : Tampak bersih.
Alamat : di Banjar Akta Desa Ketewel, Kecamatan
Sukawati, Kabupaten Gianyar.
Diagnosa Medis : Hipertensi dan DM
Penanggung jawab
Nama : Tn. “WP”
Hub dengan pasien : Anak pasien
Alamat & telepon : di Banjar Akta Desa Ketewel, Kecamatan
Sukawati, Kabupaten Gianyar.
B. Riwayat Keluarga
Keterangan:
= Laki-laki
= Perempuan
= Meninggal
= Klien Bersangkutan
= Tinggal Serumah
Gambar 1.
Genogram pada keluarga pada klien lansia Tn.WS dengan DM tipe II di Banjar
Akta Desa Ketewel Kecamatan Sukawati Kabupaten Gianyar
Keterangan :
Pasien anak ke tiga namun karena kakak pasien meninggal di dalam
kandungan pasien diberi nama wayan untuk sebutan anak pertama. Ayah
dan ibu Tn. WS meninggal karena sakit namun bukan kencing manis atau
penyakit keturunan lain.Tn WS mengatakan di keluarganya hanya dia
yang menderita penyakit kencing manis.
C. Riwayat Pekerjaan
Tn. “WS” saat ini tidak bekerja namun dulu Tn. WS bekerja sebagai
tukang kayu/buruh. Tn. “WS” bekerja mulai pukul 06:00 Wita – 18.00
Wita.
D. Riwayat Lingkungan Hidup
Klien tinggal di Br. Akta Desa Ketewel Kecamatan Sukawati Kabupaten
Gianyar. Klien tidur bersama istrinya. Kondisi kamar bersih, ventilasi baik
dan kebersihan kamar tertata dengan rapi. Jumlah orang yang tinggal
dalam satu pekarangan 6 orang. Tingkat kenyamanan dan privasi cukup
terjamin.
E. Riwayat Rekreasi
Klien mengatakan biasa mengobrol dengan keluarganya atau dengan
temannya, klien juga kadang berkeliling dengan menggunakan motornya.
Klien sudah tidak aktif mengikuti kegiatan di banjar karena sudah
digantikan oleh anak laki-lakinya.
F. Sistem Pendukung
Di lingkungan rumah klien terdapat pelayanan kesehatan berupa
puskesmas, praktik dokter pribadi dan praktik bidan. Biasanya ketika klien
sakit klien datang ke dokter untuk mengecek tensinya dan gula darah.
Jarak pelayanan kesehatan yang sering dikunjungi pasien dari dirumah
sekitar 1 km.
G. Status Kesehatan
1. Status kesehatan umum selama lima tahun yang lalu
Klien mengatakan sempat menjalani operasi ginjal karena menderita batu
ginjal 5 tahun yang lalu. Pasien mengatakan memiliki riwayat DM dan
sempat mendapat terapi insulin namun sekarang sudah berhenti karena
Bapak WS mengatakan gula darahnya sudah stabil.
2. Keluhan utama
Klien mengatakan sering merasa pegal, linu dan kesemutan pada kaki
bagian kanannya. Hal itu dirasakan Tn.WS sejak setahun belakangan. Rasa
kesemutan dan linu bertambah ketika Tn. WS melakukan aktivitas terlalu
lama. Klien mengatakan, bila nyeri muncul biasanya klien hanya
menggosokkan minyak ke daerah yang sakit kemudian beristirahat. Saat
ditanya tentang penyakitnya, klien mengatakan mengerti tentang
penyakitnya, makanan pantangan dan cara pengobatan untuk mengobati
penyakitnya namun klien tidak menerapkannya.
Tabel 1
Tabel Pengkajian Nyeri Klien Tn.WS dengan Hiperteni Di Banjar Akta
Desa Ketewel Kecamatan Sukawati Kabupaten Gianyar
Provokatif : Nyeri dirasa pada saat baru memulai aktivitas
dan mulai menggerakkan sendi, pada saat
beraktifitas lama, dan mengangkat beban berat
Quality : Nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk dan
kesemutan
Region : Nyeri terasa pada kaki kanan.
3. Obat-obatan
Tabel 2
Tabel Penggunaan Obat pada Klien Tn.WS dengan Hiperteni Di Banjar
Akta Desa Ketewel Kecamatan Sukawati Kabupaten Gianyar
4. Status imunisasi
Klien mengatakan lupa mengenai status imunisasi yang pernah didapatkan
oleh klien.
5. Alergi
Klien mengatakan tidak mengalami alergi terhadap obat-obatan, makanan
maupun dari lingkungan.
6. Penyakit yang diderita
Penyakit yang diderita klien saat ini yaitu asam urat, hipertensi dan DM
tipe II
Mandi √
Berpakaian √
Ke WC √
Berpindah √
BAK/BAB √
Makan/Minum √
2. BB : 64kg
3. TL/TB : 166,27cm
4. IMT : 23,21 (Normal)
5. Suhu : 36,5 0C
6. Nadi : 84 x/menit
7. Respirasi : 20 x/menit
8. Tekanan darah : 160/80mmHg
I. Pemenuhan Kebutuhan Sehari-hari
1. Oksigenasi
Klien mengatakan mengalami sesak nafas ketika merasa capek dan batuk
(-).
2. Cairan dan elektrolit
Klien mengatakan dalam sehari bisa minum hingga 8 aqua gelas (± 1600
cc).
3. Nutrisi
Klien mengatakan klien biasa makan 3 kali sehari dengan menu nasi, lauk
dan sayur. Klien mengatakan disarankan oleh dokter untuk mengurangi
makanan yang mengandung garam dan makan jeroan.
4. Eliminasi
BAB :
Saat pengkajian klien mengatakan baik sebelum maupun sesudah sakit
klien biasa BAB sebanyak 1-2x sehari dengan konsistensi padat warna
feses kuning, tidak ada darah dan lendir, bau khas feses. Klien tidak
pernah mengalami keluhan saat BAB.
BAK
Klien mengatakan biasanya kencing 5-7x sehari, tidak mengalami
kesulitan BAK, secara mandiri klien dapat pergi ke toilet untuk BAK,
tidak ada nyeri saat BAK, urine kuning pucat.
5. Aktivitas
Klien mengatakan semua aktivitasnya dilakukan dengan mandiri.
Tabel 4
Tabel Kemampuan Perawatan Diri Klien Tn.WS dengan Hiperteni Di
Banjar Akta Desa Ketewel Kecamatan Sukawati Kabupaten Gianyar
Keterangan :
0: Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4 Mandiri
1:
Makan/Minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Dibantu alat
2 : Dibantu orang lain
3 : Dibantu orang lain dan alat
4. : Tergantung Total
6. Istirahat dan tidur
Klien mengatakan terkadang terbangun pada saat tidur. Biasanya klien
dapat tidur dari pukul 22.00-06.00 WITA. Klien terbangun karena ingin
BAK sebanyak kurang lebih 3 kali.
7. Personal hygiene
Klien mengatakan mandi dua kali sehari yaitu pada pagi hari dan sore hari.
Klien mengatakan mandi sendiri.
8. Seksual
Klien mengatakan sudah tidak aktif dalam melakukan hubungan seksual.
9. Psikologis
a. Persepsi klien,
Persepsi klien terhadap penyakit: klien merasa wajar sakit-sakitan
karena umurnya sudah tua.
b. Konsep diri,
Konsep diri klien baik, karena klien mampu memandang dirinya secara
positif dan mau menerima kehadiran orang lain.
c. Emosi,
Emosi klien stabil.
d. Adaptasi,
Kemampuan klien dalam beradaptasi baik, hal ini terlihat dari seringnya
klien mengobrol dengan keluarganya dan mengunjungi teman-
temannya yang lain.
e. Mekanisme pertahanan diri,
Klien mengatakan senang tinggal bersama keluarganya dan senang
tinggal dilingkungan rumahnya karena banyak yang diajak untuk
mengobrol – ngobrol. Klien tidak pernah memiliki masalah dengan
keluarganya ataupun dengan lingkungan sekitarnya.
J. Tinjauan Sistem
Keadaan umum : Baik
Tingkat kesadaran : Compos Mentis
GCS : E4V5M6
Pemeriksaan Fisik :
Kepala : Bentuk simetris, penyebaran rambut merata,
lesi (-), nyeri tekan (-).
Penglihatan : Bentuk simetris, sklera putih, mata udema
(-), pupil isokor, konjungtiva pucat.
Pendengaran : Bentuk simetris, pendengaran baik,
kebersihan telinga cukup, serumen (+), luka
(-), nyeri tekan (-).
Hidung-pembau : Bentuk simetris, pernafasan cuping hidung
(-), sekret (-), lesi (-), nyeri tekan (-).
Leher : Pembesaran kelenjar tiroid (-),
pembendungan vena jugularis (-), dan
pembengkakan kelenjar limfe (-)
Dada dan : Bentuk simetris, nyeri tekan (-), luka
punggung dekubitus (-).
Abdomen dan : Bentuk simetris, nyeri tekan (-), luka
pinggang dekubitus (-), dan distensi (-), terdapat luka
bekas operasi pada bagian di pinggang.
Ekstremitas atas : Atas : lesi (-), udema (-), cyanosis (-),
dan bawah kebersihan cukup.
Bawah : lesi (-), udema (-), cyanosis (-),
kebersihan cukup.
Genetalia : Tak terkaji
Reproduksi : Tak terkaji
Pengecapan : Dapat merasakan
Percobaan: .......................................
Perhatian dan Kalkulasi
5 5 Sen 7”s. 1 poin untuk setiap kebenaran. Berhenti
setelah 5 jawaban. Bergantian mengeja “kata” ke
belakang.
Mengingat
3 3 Minta klien untuk mengulang ketiga objek di atas.
Berikan 1 poin untuk setiap jawaban benar.
Bahasa
9 8 Nama pensil dan melihat (2 poin). Mengulang hal
berikut: “tak ada jika, dan, atau tetapi” (1 poin).
24 Nilai Total
Nilai : 24
Kesadaran Composmentis
3. Inventaris Depresi GDS short fom
Inventaris Depresi Beck
Skor Uraian
A. Kesedihan
3 Saya sangat sedih atau tidak bahagia di mana saya tak dapat
menghadapinya.
2 Saya galau atau sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat
keluar darinya.
1 Saya merasa sedih atau galau.
0 Saya tidak merasa sedih. √
B. Pesimisme
3 Saya merasa bahwa masa depan saya sia-sia dan sesuatu
tidak dapat membaik.
2 Saya merasa tidak mempunyai apa-apa untuk masa depan.
1 Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan.
0 Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa √
depan.
C. Rasa Kegagalan
3 Saya merasa saya benar-benar gagal sebagai seseorang
(orang tua, suami, istri).
2 Seperti melihat ke belakang hidup saya, semua yang dapat
saya lihat hanya kegagalan.
1 Saya merasa saya telah gagal melebihi orang pada
umumnya.
0 Saya tidak merasa gagal. √
D. Ketidakpuasan
3 Saya tidak puas dengan segalanya.
2 Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apa pun.
1 Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan.
0 Saya tidak merasa tidak puas. √
E. Rasa Bersalah
3 Saya merasa seolah-olah saya sangat buruk atau tidak
berharga.
2 Saya merasa sangat bersalah.
1 Saya merasa buruk atau tidak berharga sebagai bagian dari
waktu yang baik.
0 Saya tidak merasa benar-benar bersalah. √
F. Tidak Menyukai Diri Sendiri
3 Saya benci diri saya sendiri.
2 Saya muak dengan diri saya sendiri.
1 Saya tidak suka dengan diri saya sendiri.
0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri. √
G. Membahayakan Diri Sendiri
3 Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya
mempunyai kesempatan.
2 Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri.
1 Saya merasa lebih baik mati.
0 Saya tidak mempunyai pikiran-pikiran mengenai
membahayakan diri sendiri.
H. Menarik Diri dari Lingkungan Sosiat
3 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain
dan tidak peduli pada mereka semuanya.
2 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain
dan mempunyai sedikit perasaan pada
1 Saya kurang berminat pada orang lain daripada
sebelumnya.
0 Saya tidak kehilangan minat pada orang lain. √
I. Keragu-raguan
3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali.
2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat
keputusan.
1 Saya berusaha mengambil keputusan.
0 Saya membuat keputusan yang baik. √
J. Perubaban Gambaran Diri
3 Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikkan.
2 Saya merasa bahwa ada perubahan-perubahan yanq
permanen dalam penampatan saya dan ini membuat saya
tak menarik.
1 Saya khawatir bahwa saya tampak tua atau tidak menarik.
0 Saya tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk daripada √
sebelumnya.
K. Kesulitan Kerja
3 Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali.
2 Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk
melakukan sesuatu.
1 Ini memerlukan upaya tambahan untuk memulai melakukan √
sesuatu.
0 Saya dapat bekerja kira-kira sebaik sebelumnya.
L. Keletihan
3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu.
2 Saya lelah untuk melakukan sesuatu.
1 Saya lelah lebih dari yang biasanya.
0 Saya tidak lebih lelah dari biasanya. √
M. Anoreksia
3 Saya tidak lagi mempunyai nafsu makan sama sekali.
2 Nafsu makan saya sangat buruk sekarang.
1 Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya.
0 Nafsu makan saya tidak lebih buruk dari yang biasanya. √
L. Data Penunjang
Hasil pemeriksaan tanggal 8 April 2015 Pukul 10.05 WITA
Hasil asam urat : 8,9 mg/dL
Hasil Gula Darah : 437mg/dL
Gangguan pola
tidur
Diagnosa Keperawatan / Prioritas :
1. Nyeri kronis berhubungan dengan agen cedera biologi ditandai dengan
klien mengatakan sering merasa pegal, linu dan kesemutan pada kaki
bagian kanannya. Hal itu dirasakan Tn.WS sejak setahun belakangan. Rasa
kesemutan dan linu bertambah ketika Tn. WS melakukan aktivitas terlalu
lama. Tn. WS nampak memegangi kakinya.Suhu:36,5 0C, Nadi: 84
x/menit, Respirasi: 20 x/menit, Tekanan darah : 160/80mmHg dan Hasil
asam urat : 8,9 mg/dL.
2. Gangguan pola berkemih berhubungan dengan penurunan fungsi ginjal
ditandai dengan klien mengatakan terkadang terbangun pada saat tidur.
Biasanya klien dapat tidur dari pukul 22.00-06.00 WITA. Klien terbangun
karena ingin BAK sebanyak kurang lebih 3 kali. Ketika pengkajian pasien
nampak sering menguap.
3. Regimen terapeutik tidak adekuat berhubungan dengan kurang
pengetahuan tentang proses penyakit ditandai dengan klien mengatakan
mengerti tentang pengertian dari diabetes miletus, tahu makanan yang
harus dibatasi namun karena sudah tua klien mengatakan susah untuk
mengatur makanan. Klien nampak bekerja berlebihan. Pola makan klien
nampak tidak teratur. Hasil Gula Darah: 437mg/dL.
5. Anjurkan klien
dan keluarga
untuk memantau
diet pasien
.
IV. IMPLEMENTASI
Waktu No.D
Implementasi Evaluasi Paraf
Tanggal x
Rabu, 8 1,2,3 1. Melakukan pengkajian Klien mengatakan
April kesehatan pada klien sering merasa pegal,
2015 linu dan kesemutan
Pukul pada kaki bagian
10.00 kanannya. Hal itu
WITA dirasakan Tn.WS sejak
setahun belakangan.
Rasa kesemutan dan
linu bertambah ketika
Tn. WS melakukan
aktivitas terlalu lama.
Klien mengatakan
sempat menjalani
operasi ginjal karena
menderita batu ginjal 5
tahun yang lalu. Pasien
mengatakan memiliki
riwayat DM dan
sempat mendapat
terapi insulin namun
sekarang sudah
berhenti karena Bapak
WS mengatakan gula
darahnya sudah stabil.
Tampak klien
memegangi kakinya.
1,3 2. Mengkaji karakteristik Nyeri dirasa pada saat
nyeri klien, memeriksa baru memulai aktivitas
TTV dan memeriksa dan mulai
kadar asama urat dan menggerakkan sendi,
gula dalam darah pada saat beraktifitas
lama, dan mengangkat
beban berat. Nyeri
dirasakan seperti
ditusuk-tusuk dan
kesemutan. Nyeri
terasa pada kaki
kanan. Skala nyeri 4
dan nyeri hilang
timbul
Suhu:36,5 0C, Nadi: 84
x/menit, Respirasi: 20
x/menit, Tekanan
darah : 160/80mmHg
dan Hasil asam urat :
8,9 mg/dL. Hasil Gula
Darah: 437mg/dL
1 3.Dorong untuk sering Pasien mengatakan
mengubah posisi, sokong mengerti apa yang
sendi yang sakit di atas dijelaskan oleh
dan bawah, hindari pearwat
gerakan yang menyentak
Kamis,
9 April
2015
Pukul
Mengetahui
Pembimbing Akademik