Blangko Mutu Anestesi Pengkajian
Blangko Mutu Anestesi Pengkajian
Ruangan : Bulan :
Kelengkapan Pengkajian
Anamnesa Rencana
Pemeriksaan Fisik (O) Pemeriksaan Penunjang (O) Level ASA Anestesi (P)
No Nama Pasien Umur No.CM Nama Tindakan Riwayat
TD N S RR BB Lab Rontgen EKG (A)
Penyakit (S)
Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya TdkYa Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk