SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ratih Nur Hayati

Tempat / Tgl Lahir : Surabaya, 31 Mei 1995

Alamat : Pacar Keling 3 Nomor 14 Surabaya

Jabatan : Tenaga Promotor Kesehatan

Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kota Surabaya Puskesmas Dr. Soetomo

Menyatakan bahwa Tidak Bersedia ikut PPNPN Dinas Kesehatan Kota Surabaya

dikarenakan Sudah memiliki kartu BPJS.

Demikian yang dapat kami sampaikan dan terimakasih atas perhatiannya.

Surabaya, 2018

( Ratih Nur Hayati )

CONTOH
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dhian Wulandari

Tempat / Tgl Lahir : Jombang, 14 Agustus 1985

Alamat : Western Village C6/32 Sememi Benowo

Jabatan : Tenaga Promotor Kesehatan

Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kota Surabaya Puskesmas Sememi

Menyatakan bahwa Tidak Bersedia ikut PPNPN Dinas Kesehatan Kota Surabaya

dikarenakan Sudah memiliki kartu BPJS.

Demikian yang dapat kami sampaikan dan terimakasih atas perhatiannya.

Surabaya, 2018

MATERAI

(Dhian Wulandari)

Nb : PPNPN (Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri)