Form. Model D.

K
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Nama Instansi : Rumah Sakit Pratama Gerbang Sehat Mahulu, Ujoh Bilang
Alamat lengkap Instansi : Jalan Poros Ujoh Bilang – Long Melaham
Instansi Induk : Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana
Kabupaten Mahakam Ulu
Bendaharawan/Daftar Gaji : Theresia Livai
DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap : Jeri Saputra, AMG
2. N I P : 19901209 201903 1 003
3. Pangkat Golongan ruang : Pengatur (II/c)
4. T.m.t Golongan ruang : 01 Maret 2019
5. Tempat tanggal lahir : Muara Pahu, 09 Desember 1990
6. Jenis Kelamin **) : Laki-laki
7. Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia
8. Alamat Lengkap : Kampung Sebelang RT . 001
Kecamatan Muara Pahu
Kabupaten Kutai Barat
9. T.m.t Calon Pegawai : 01 Maret 2019
10. Jenis Kepegawaian **) : Pejabat Negara / PNSP dpb. I / PNSP spb. II / PNSP dpk. I / PNSP dpk. II /
PNSD I / PNSD I dpb. II / PNSD dpk II / PNSD II / PNS dpb. Instansi lain
(swasta PNS dpk. Instansi lain (swasta) PNSD dpb pusat / PNSD dpk. pusat.
11. Status Kepegawaian **) : Capeg / Peg. Tetap / MPP/ Pen.Uang Tunggu / Peg. Scorsing / Cuti diluar
Tanggungan Negara (Perusahaan Daerah) / Peg. Sementara (Perusahaan
Daerah) Peg. Bulanan (Pens. Peg. Negeri dpk. jabatan Semula)**.
12. Digaji menurut (PP/SK) : PP No. 30 Tahun 2015
13. Besarnya Penghasilan : Rp. 1.753.840,-
14. Jabatan Struktural/Fungsional : -
15. Jumlah Keluarga tertanggung : 2
16. SK. Terakhir yang dimiliki : SK. CPNS No. SK : 813.2/056/BKPP/II/2019
17. Masa kerja golongan : 3 Tahun 0 bulan
Masa kerja Keseluruhan : 0 Tahun 0 bulan
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu) saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang
tunjangan yang telah terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Ujoh Bilang, 01 April 2019

Mengetahui/Menyetujui Pegawai yang bersangkutan,
Kepala Dinas

drg. Agustinus Teguh Santoso, M. Adm. Kes Jeri Saputra, AMG

NIP. 19700609 200012 1 005 NIP. 19901209 201903 1 003

Catatan :
*) Instansi Induk adalah Instansi asal pegawai ybs.
Mendapat pembinaan kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung.
**) Coret yang tidak perlu.
 DATA KELUARGA Yang menjadi (TANGGUNGAN PEGAWAI)

A. Kawin SYAH dengan ISTRI/SUAMI

Tanggal Istri/Suami
NO NAMA ISTRI/SUAMI Tempat lahir Tanggal lahir NIP/NIK Pekerjaan Penghasilan/Bulan
Perkawinan ke

1 Ratna Sri Astuti, A.Md.Kep Muara Pahu 21 Maret 1992 6407106103920001 Karyawan Honorer

B. Anak-anak yang menjadi tanggungan

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar dibawah ini yaitu :
Anak kandung (ak) anak tiri (at) anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai sendiri dan masuk dalam daftar Gaji.
Anak kandung (ak) anak tiri (at) anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak termasuk dalam daftar Gaji.
SUDAH/BELUM Putusan
No. Nama anak Tempat lahir Tanggal lahir Status Anak Dari Istri/ Jenis kelamin Dapat/Tidak Kawin Bekerja Masih tidak Pengadilan
Suami ke Tunjangan Sek./Kuliah (Khusus aa)

1 Shidqia Azzira 1 -