LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN CIDERA KEPALA BERAT (CKB) DI INSTALANSI

GAWAT DARURAT

Disusun Sebagai Acuan Untuk Melaksanakan Asuhan Keperawatan Garat Darurat Dan
Kritis

Dosen Pengampu: Siti Fadilalah, S. Kep., Ns, MSN

Disusun oleh :

NI KETUT NIK SANTI

19160099

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA
2020
 STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN KRITIS
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

PENGKAJIAN RUANG IGD

Nama Perawat : Ni Ketut Nik Santi
Tanggal Pengkajian : 05 April 2020
Jam pengkajian : 18 : 00 WIB

A. Biodata Pasien
Nama : Ny.x
Tgl lahir/Umur : 65 Tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Pedagang
Status Pernikahan : Menikah
Alamat : Maguwoharjo
Tanggal masuk RS : 05 April 2020
Diagnosa Medis : Cidera Kepala Berat

Penanggung Jawab
Nama : Tn.x
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Pedagang
Status Pernikahan : Menikah
Alamat : Maguwoharjo
Hubungan dengan klien : Suami

B. Primary Survey
1. Air Way
a. Tampak tidak ada otot bantu pernafasan
b. Pengembangan dada antara kiri dan kanan simetris
c. Tidak tampak obstruksi jalan nafas
d. Lidah tidak jatuh kebelakang
2. Breathing
Look : Tampak Pernafasan pasien tampak cepat
Listen : 28 x/menit
Fell : Terdapat pernafasan chyene stoke
3. Circulation
a. Tekanan Darah : 150/60 mmHg , Nadi: 100 x/menit
4. Disability
*Kaji dengan GCS/FOUR Score
a. Pasien mengalami penurunan kesadaran
b. Didapatkan hasil GCS : E1V1M5 (kesadaran spoor)
 5. Exposure/Environtment
a. Terdapat hematoma dan robek pada kepala kepala 1 cm samping sebelah kanan

C. Secondary Survey
1. Riwayat Kompak/Ample
a. Keluhan : Tidak terkaji karena Ny. x mengalami penurunan kesadaran
b. Obat : Tidak terkaji karena Ny. x mengalami penurunan kesadaran
c. Makanan : Tidak terkaji karena Ny. x mengalami penurunan kesadaran
d. Penyakit : Tidak terkaji karena Ny. x mengalami penurunan kesadaran
e. Alergi : Tidak terkaji karena Ny. x mengalami penurunan kesadaran
f. Kejadian/Event : Pasien terlibat kecelakaan dengan sepeda motor lain dari arah
berlawanan,30 menit yang lalu. Pada saat kejadian, pasien tidak memakai helm,
kepala pasien membentur aspal, dan pasien sempat muntah berupa sisa makanan,
setelah itu pasien tidak sadarkan diri hingga saat ini

2. Respon Nyeri
Provocatif : Tidak terkaji karena Ny. x mengalami penurunan kesadaran
Paliatif : Tidak terkaji karena Ny. x mengalami penurunan kesadaran
Quality : Tidak terkaji karena Ny. x mengalami penurunan kesadaran
Region : Tidak terkaji karena Ny. x mengalami penurunan kesadaran

Depan – Belakang
Severity/Scale : Tidak terkaji karena Ny. x mengalami penurunan kesadaran
*Kaji dengan NPS/ CPOT
Time : Tidak terkaji karena Ny. x mengalami penurunan kesadaran
Data Objektif : Tidak terkaji karena Ny. x mengalami penurunan kesadaran

3. Keadaan Umum
Tanda-tanda vital
TD : 150/60 mmHg
Nadi : 100 x/menit
Suhu : 28 x/menit
RR : 37,1o C

4. Pengkajian Fisik Sesuai Kasus

a. Kepala :
1) Kulit : Ada luka robek 1 cm, dan hematoma pada temporal kanan
2) Rambut : Basah, terdapat gumpalan darah
3) Muka : Tidak terdapat luka
4) Mata
 Konjungtiva : Anemis
 Sclera : Putih
 Bentuk Pupil : anisokor
  Ukuran Pupil : (kanan/kiri) 3mm/2mm
 Reflek Pupil : Positif
 Palpebra : Tidak ada edem, dan mengitam
 Lensa : Hitam
 Visus : Tidak terkaji pasien penurunan kesadaran
b. Hidung : Tidak ada polip, tidak ada sumbatan
c. Mulut : Tidak ada luka, hematome
d. Gigi : Tidak teradapat patahan gigi, terdapat caries gigi
e. Bibir : Tidak terdapat luka, tampat pucat
f. Telinga : Simetris, terdapat bekas darah dari kepala
g. Leher : Tidak ada luka, tidak ada kelainan pada leher
h. Tenggorokan : Tidak ada kelainan pada tenggorokan
i. Dada : Simetris antara kiri dan kanan
Pulmo
1) Inspeksi : Tidak ada jejas, tidak ada benjolan
2) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
3) Perkusi : Sonor
4) Auskultasi : Vesikuler
j. Cor
1) Inspeksi : Simetris
2) Palpasi : Denyutan aorta teraba
3) Perkusi : Batas kiri jantung: Atas : SIC II kiri di linea parastrenalis kiri
(pinggang jantung), Bawah: SIC V kiri agak ke medial linea
midklavikularis kiri ( tempat iktus). Batas kanan jantung : Batas bawah
kanan jantung diruang interkostal III-IV kanan,di linea parasternalis kanan,
batas atasnya di ruang interkostal II kanan linea parasternalis kanan
4) Auskultasi : Terdengar bunyi jantung I/S1 (lub) dan bunyi jantung II/S2
(dub), tidak ada bunyi jantung tambahan (S3 atau S4)
k. Abdomen
1) Inspeksi : Tidak terdapat luka luka, simetris, tidak ada jejas atau memar,
tidak ada benjolan, tidak ada asites
2) Auskultasi : Bising usus 9 x/menit
3) Palpasi : Tidak terdapat pembesaran lien
4) Perkusi : Terdapat suara timpani
l. Punggung
1) Inspeksi : Tidak terdapat luk luka, tidak terdapat fraktur
2) Palpasi : Tidak terdapat hematome
m. Pinggang
1) Inspeksi : Tidak terdapat luk luka
2) Palpasi : Tidak terdapat fraktur
n. Genetalia
1) Perempuan : Tidak ada kelainan pada genetalia
o. Rectum : Tidak ada luka, tidak ada hemoroid
p. Ektremitas
1) Atas : Tidak ada kelainan pada ekstremitas atas,tidak terdapat luka
atau raktur
2) Bawah : Tidak ada kelainan pada ekstremitas atas,tidak terdapat luka
atau raktur
D. Pemeriksaan Penunjang :
(Hasil pemeriksaan laboratorium,radiology, EKG,EEG dll)
Pemeriksaan laboratorium hematologi tanggal 01 April 2020 pukul : 18.00 WIB

Jenis Pemeriksaan Hasil Harga Normal Satuan Interpretasi hasil

Hemoglobin 7,7 12,0 – 15,6 g/dl Menurun
Hematokrit 22 33 – 45 % Menurun
Leukosit 24,8 x 103 4,5-11,0 /µL Meningkat
Eritrosit 2,53 x 106 4,5-5,10 /µL Menurun
ureum 62 <50 mg/dl Meningkat
Creatinin 1.3 0.6-1,2 mg/dl Meningkat

E. Pemeriksaan Radiologi, EKG, EEG :

Tanggal :………, Jam :…………..
Jenis Pemeriksaan Hasil Bacaan Kesan Interpretasi hasil
- - - -
- - - -

F. Terapi Medis :
Jenis Terapi Nama Obat Dosis Rut Fungsi
e
Cairan IV D5% ½ NS 15 tpm IV untuk mencegah infeksi,
memberikan daya tahan pada
tubuh, untuk memenuhi
kebutuhan vitamin c, memenuhi
kebutuhan mineral dan untuk
memberikan kebutuhan 
karbohidrat protein
Obat parenteral Piracetam 3 gr IV untuk meningkatkan kemampuan
kognitif tanpa menimbulkan
rangsangan pada otak dan tidak
menyebabkan rasa kantuk
(nootropik)
ceftriaxone 2 gr IV untuk mengobati berbagai macam
infeksi bakteri
Obat peroral - - - -
Obat Topikal - - - -
 ANALISA DATA

Nama Klien : Ny.x No. Register : 00891XXX

Umur : 65 tahun Diagnosa Medis : CKB
Ruang Rawat : IGD Alamat : Maguwoharjo

HARI, TGL &

DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM
JAM
Rabu, Ds : Saksi mata mengatakan korban sempat muntah sisa makanan, Kondisi terkait : Resiko ketidakefektifan
01 April 2020 ........setelah muntah korban tidak sadarkan diri cidera otak perfusi jaringan otak
18:00 wib
Do : Hasil Pengkajian menunjukan : (Domain 4, kelas 4, kode
1. Keadaan umum pasien tampak lemah diagnosis 00201)
2. Pasien tampak mengalami penurunan kesadaran dengan
GCS : E1 V1 M5 (sopor)
3. Tampak pupil anisokor (kanan/kiri) 3mm/2mm
4. Tekanan darah meningkat 150/60 mmHg
5. Pemeriksaan Head To Toe : kepala ada luka robek 1 cm
dan hematoma pada temporal kanan
Rabu, Do : Hasil Pengkajian menunjukan: Kondisi terkait : Ketidakefektifan pola
01 April 2020 1. Terdapat pernafasan cyene stoke hiperventilasi, disfungsi nafas
18:00 wib 2. Respirasi Rate: 28 x/menit neuromuskular (Domain 4, kelas 4, kode
diagnosis 00032)
Rabu, Do : Hasil Pengkajian menunjukan: Resiko Infeksi
01 April 2020 1. Terdapat luka robek dikepala 1 cm dan hematoma pada (Domain 11, kelas 1,
18:00 wib temporal kanan kode diagnosis 00004)
Hasil foto Ct-Scan haematom ekstracranial regio parietal
dextra
2. Penurunan hasil laboratorium :
hemoglobin 7,7 g/dl (Normal: 12,0 – 15,6 g/dl)
leukosit 24,8x103 /µL (N:4,5-11,0)
Prioritas Diagnosa
1. Ketidakefektifan pola nafas (Domain 4, kelas 4, kode diagnosis 00032) b.d Kondisi terkait : hiperventilasi, disfungsi neuromuskular
ditandai dengan pola nafas abnormal (pernafasan cyene stoke)
2. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak (Domain 4, kelas 4, kode diagnosis 00201)
3. Resiko Infeksi (Domain 11, kelas 1, kode diagnosis 00004)

RENCANA TINDAKAN

Nama Klien : Ny.x No. Register : 00891XXX

Umur : 65 Tahun Diagnosa Medis : CKB
Ruang Rawat : IGD Alamat : Maguwoharjo

Diagnosa Nama/
Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Rasionalisasi
No. Keperawatan TTD
1. Ketidakefektifa Setelah dilakukan tindakan 1. Manajemen Jalan Nafas (3140)
n pola nafas keperawatan 1 x 8 jam Status a. Monitor status pernafasan dan
(Domain 4, Pernafasan (0415) dapat di oksigenasi, sebagaimana mestinya
kelas 4, kode tingkatkan dari level 2 b. Posisikan pasien untuk
diagnosis (Deviasi yang cukup berat memaksimalkan ventilasi
00032) dari kisaran normal) ke level c. Kelola udara atau oksigen yan
3 ((Deviasi sedang dari dilembabkan, sebagaimana mestinya
kisaran normal) denan kriteria d. Auskultasi suara nafas, catat area
hasil : yang ventilasinya menurun atau
1. Frekuensi pernafasan tidak ada dan adanya suara nafas
dalamrentang normal 16- tambahan
24 x/menit e. Lakukan penyedotan melalui
2. Irama Pernafasan reguler endotrakea atau nasotrakea
(teratur) sebagaimana mestinya
3. Tidak ada suara nafas 2. Monitor Pernafasan (3350)
tambahan a. Monitor kecepatan, irama,
 kedalaman dan kesulitan bernafas
b. Monitor saturasi oksigen pada
pasien yang tersedasi (SaO2, SvO2,
SpO2) sesuai dengan protokol yang
ada
4. Saturasi oksigen dalam 3. Monitor Tanda-tanda Vital
rentang normal a. Monitor tekanan darah, nadi, suhu,
5. Gangguan kesadaran dan status pernafasan dengan tepat
6. Dispnue saat istirahat b. Monitor irama dan laju pernafasan
tidak terjadi (misalnya kedalaman dan
kesimetrisan)
c. Monitor pola naas abnormal
(misalnya Cheyne-Stokes, kussmaul,
biot, apneustic, dan bernafas
berlebih)
d. Monitor sianosis sentral atau perifer
2. Resiko Setelah dilakukan tindakan 1. Manajegem Edema Serebral (2540)
ketidakefektifa keperawatan 1 x 8 jam a. Monitor status neurologis dengan
n perfusi diharapkam Perfusi ketat dan bandingkan dengan nilai
jaringan otak Jaringan : Seluler (0416) normal
(Domain 4, dapat di tingkatkan dari level b. Monitor tanda-tanda vital
kelas 4, kode 2 Deviasi yang cukup berat c. Monitor Intake dan output
diagnosis dari kisaran normal) ke level d. Berika diuretik atau active loop
00201) 3 ((Deviasi sedang dari 2. Minitor Tekanan Intra Kranial (2590)
kisaran normal) denan kriteria a. Monitor status neurologis
hasil : b. Monitor Intake dan output
1. Tidak terjadi TIK c. Monitor tingkat CO2 dan
(Tekanan Intra Kranial) pertahankan dalam parameter yang
2. Tekanan darah sistolik ditentukaan
dalam rentang normal d. Berikan agen armakologi untuk
( <120 mmHg) mempertahankan TIK dakam
3. Tekanan darah diastolk jangkauan tertentu
 dalam rentang normal
(<80 mmHg)
4. Tidak terjadi muntah
5. Tidak terjadi penurunan
kesadaran
3.
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 1 x 24 jam
diharapkan Keparahan
Resiko Infeksi Ineksi (2114) dapat di
(Domain 11, tingkatkan dari level 1
kelas 1, kode (berat) ke level 3 (sedang)
diagnosis dengan kriteria hasil :
00004) 1. Tidak terjadi peningkatan
sel darah putih (leukosit
dalam rentang normal
4,5-11,0 /µL)
e. Sesuaikan tempat tidur untuk
mengoptimalkan perfusi serebral
f. Berikan informasi kepada pasien dan
keluarga/orang penting lainya
g. Beritahu dokter untuk peningkatan
TIK yang tidak bereaksi sesuai
peraturan perawatan
1. Kontrol Resiko (6540)
a. Batasi jumlah pengunjung
b. Bersihkan lingkungan dengan baik
setelah digunkan untuk setiap pasien
c. Anjurkan pengunjung untuk mencuci
tangan pada saat memasuki dan
meninggalkan ruangan pasien
d. Gunakan sabun antimikroba untuk
mencuci tangan yang sesuai
e. Cuci tangan sebelum dan sesudah
kegiatan perawatan
f. Pakai sarung tangan sebagaimana
dianjurkan oleh kebijakan
pencegahan universal/Universal
Precation
g. Pakai sarung tanan steril dengan
tepat
h. Pastikaan teknik perawatan luka
dengan tepat
i. Berikan antibiotik yang sesuai
j. Ajarkan pasien dan anggota keluarga
mengenai bagaimana menghindari
infeksi
 CATATAN PERKEMBANGAN
HARI I

Nama Klien : Ny.x No. Register : 00891XXX

Umur : 65 Tahun Diagnosa Medis : CKB
Ruang Rawat : IGD Alamat : Maguwoharjo

Nama/
No Diagnosa Tanggal Jam Implementasi Evaluasi
TTD
Ketidakefektifan Rabu, 18:00 1. Manajemen Jalan Nafas (3140) Rabu, 01 April 2020 (nik santi)
pola nafas 01 April wib a. Memonitor status pernafasan dan oksigenasi,S : -
(Domain 4, kelas 2020 sebagaimana mestinya O :
4, kode 18:05 Do : Respirasi Rate: 28 x/menit 1. Frekuensi pernafasan
diagnosis 00032) wib pasien 28 x/menit
b. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi 2. Irama Pernafasan
18:10 Do : Memberikan posisi elevasi kepala 15O iirreguler (tidak teratur)
wib 3. Tidak ada suara nafas
c. Mengelola udara atau oksigen yan dilembabkan, tambahan
18:15 sebagaimana mestinya 4. Saturasi oksigen dalam
wib Do : Memberikan terapi O2 per nasal canul 3 rentang normal SPO2:
lpm 93%
18:20 5. Terdapat penurunan
wib f. Meauskultasi suara nafas, catat area yang kesadaran sopor GCS :
ventilasinya menurun atau tidak ada dan adanya E1 V1 M5
suara nafas tambahan 6. Terdapat dispnue saat
Do : terdapat pernafasan cyene stoke istirahat tidak terjadi
A : Status Pernafasan
g. Lakukan penyedotan melalui endotrakea atau (0415) dari level 2
nasotrakea sebagaimana mestinya (Deviasi yang cukup
 berat dari kisaran
normal) ke level 3
((Deviasi sedang dari
2. Monitor Pernafasan (3350) kisaran normal) belum
c. Memonitor kecepatan, irama, kedalaman dan teratasi
kesulitan bernafas P : Lanjutkan Intervensi
Do : Respirasi Rate: 28 x/menit, irama 1. Manajemen Jalan Nafas
irreguler,, (terdapat pernafasan cyene stoke) (3140)
2. Monitor Pernafasan
d. Memonitor saturasi oksigen pada pasien yang (3350)
tersedasi (SaO2, SvO2, SpO2) sesuai dengan 3. Monitor Tanda-tanda
protokol yang ada Vital
Do : SPO2: 93%

3. Monitor Tanda-tanda Vital

a. Memonitor tekanan darah, nadi, suhu, dan status
pernafasan dengan tepat
Do : TD: 150/60 mmHg, Nadi: 100 x/menit
Respirasi Rate: 28 x/menit, Suhu: 37 CO

b. Memonitor irama dan laju pernafasan (misalnya

kedalaman dan kesimetrisan)
Do : Irama pernafasan irreguler, pemeriksaan
dada: inspeksi RR : 28 x/menit

c. Memonitor pola nafas abnormal (misalnya

Cheyne-Stokes, kussmaul, biot, apneustic, dan
bernafas berlebih)
Do : breathing (terdapat pernafasan chyene
…...stoke)

d. Monitor sianosis sentral atau perifer

 Do : Tidak terdapat sianosis sentral atau perifer
SPO2: 93%

Resiko Rabu, 18:25 1. Manajemen Edema Serebral (2540) Rabu, 01 April 2020 (nik santi)
ketidakefektifan 01 April wib a. Memonitor status neurologis dengan ketat danS : -
perfusi jaringan 2020 bandingkan dengan nilai normal O :
otak 18:30 Do : disability (pasien mengalami penurunan 1. Tekanan darah sistolik
(Domain 4, kelas wib kesadaran, GCS : E1V1M5 (sopor) tidak dalam rentang
4, kode normal ( 150 mmHg)
diagnosis 00201) 18:35 b. Monitor tanda-tanda vital 2. Tekanan darah diastoik
wib Do :TD: 150/60 mmHg, Nadi: 100 x/menit tidak dalam rentang
O
Respirasi Rate: 28 x/menit, Suhu: 37 C normal (60 mmHg)
18:40 3. Pasien mengalami
wib c. Monitor Intake dan output muntah mengeluarkan
Do : Intake : D5% ½ NS 15 tpm, Piracetam 3gr sisa makan setelah terjadi
18:50 ceftriaxone 2 gr kecelakaan
wib 4. Terjadi penurunan
d. Berika diuretik atau active loop kesadaran GCS :
Do : Piracetam 3gr, & ceftriaxone 2 gr E1V1M5 (kesadaran
sopor)
2. Monitor Tekanan Intra Kranial (2590) A : Perfusi Jaringan : Seluler
a. Memonitor status neurologis (0416) dari level 2
Do : disability (pasien mengalami penurunan Deviasi yang cukup berat
kesadaran, GCS : E1V1M5 (sopor) dari kisaran normal) ke
level 3 ((Deviasi sedang
b. Memonitor Intake dan output dari kisaran normal)
Do : Intake : D5% ½ NS 15 tpm, Piracetam 3gr belum teratasi
ceftriaxone 2 gr P : Lanjutkan Intervensi
1. Manajemen Edema
c. Berikan agen farmakologi untuk Serebral (2540)
mempertahankan TIK dakam jangkauan tertentu 2. Monitor Tekanan Intra
Do : Injeksi Piracetam 3gr Kranial (2590)
 d. Sesuaikan tempat tidur untuk mengoptimalkan
perfusi serebral
Do : Memberikan posisi elevasi kepala 15O
e. Memberitahu dokter untuk peningkatan TIK
yang tidak bereaksi sesuai peraturan perawatan
Do : Terjadi haematom ekstracranial regio
parietal …...dextra, Oedema cerebri dengan mid
line …...shifted ke dextra
1. Kontrol Resiko (6540)
a. Membatasi jumlah pengunjung
Do : Membatasi jumlah pengunjung setiap
masuk ........ruangan
b. Membersihkan luka pasien
18:00
Do : Membersihkan luka pada kepala pasienRabu, 01 April 2020
wib
........menggunakan NaCl S :-
O :
18:05
c. Menganjurkan pengunjung untuk mencuci 1. Terjadi peningkatan sel
wib
tangan pada saat memasuki dan meninggalkan darah putih (leukosit
Resiko Infeksi Rabu,
ruangan pasien 24,8x103 /µL)
(Domain 11, 01 April 18:10
A : Keparahan Ineksi (2114) (nik santi)
kelas 1, kode 2020 wib
d. Mencuci tangan sebelum dan sesudah kegiatan dari level 1 (berat) ke
diagnosis 00004)
perawatan level 3 (sedang) belum
18:15
Do : Mencuci tangan dengan sabun sebelum teratasi
wib
........melakukan tindakan keperawatan kepada P : Lanjutkan Intervensi
........klien 1. Kontrol Resiko (6540)
18:20
wib
e. Memakai sarung tangan steril sebagaimana
dianjurkan oleh kebijakan pencegahan
universal/Universal Precation
Do : Memakai sarung tangan steril pada saat
..........melalukan perawatan luka pada pasien