Serang, 19 Maret 2020

Kepada Yth.

Ketua Yayasan Lembaga Bantuan Hukum Pena Keadilan Nusantara

Di-

Jl. Syech Nawawi Albantani Ruko Banjarsari Permai Blok A2 No. 06 Kel.
Banjarsari Kec. Cipocok Jaya Kota Serang – Banten

Perihal : Permohonan Bantuan Hukum

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
NIK :
Tempat Lahir :
Umur/ Tgl Lahir :
Jenis Kelamin :
Kebangsaan :
Pekerjaan :
Agama :
Alamat :

Dengan ini saya mengajukan Permohonan Bantuan Hukum kepada Bapak/ Ibu selaku
Advokat dari Yayasan Lembaga Bantuan Hukum Pena Keadilan Nusantara (YLBHPKN)
kiranya dapat memberikan advis hukum/ bantuan hukum sekaligus penanganan,
pendampingan perkara di Pengadilan Negeri Serang sehubungan dengan adanya
permasalahan saya terkait yang dikenakan Pasal

Permohonan ini diajukan mengingat sampai dengan saat ini saya belum menunjuk
Kuasa Hukum.

Demikian surat ini disampaikan, atas perhatian dan bantuan Bapak/ Ibu saya ucapkan
terima kasih.

Pemohon

(.....................................................)