BAB 1.

Perencanaan, Akses, dan Sumber Daya Puskesmas (PASP) Surveior SKMK

ELEMEN PENILAIAN SK, KAK, SOP ATAU DOKUMEN YG

Kriteria.1.1.1. DIMINTA ADA TDK KALAU ADA BUKTIKAN: SEPERTI NO SK, NO
SOP, ATAU DOKUMEN LAINNYA
EP 1. 1. Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Puskesmas yang menjadi acuan SK. visi, misi, tujuan, dan tata nilai
dalam penyelenggaraan Puskesmas mulai dari perencanaan, pelaksanaan Puskesmas
kegiatan hingga evaluasi kinerja Puskesmas. (R) ( Lihat juga KMP : 1.6.1)

EP 2 2. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan sesuai dengan yang diminta SK jenis-jenis pelayanan yang disediakan
dalam pokok pikiran. (R)
EP 3 3. Jenis-jenis pelayanan ditetapkan berdasarkan hasil identifikasi dan analisis Hasil identifikasi dan analisis jenis-jenis
sesuai dengan yang diminta pada pokok pikiran pada paragraf terakhir. (D,W) pelayanan
Kriteria 1.1.2.
EP 1. 1. Ditetapkan kebijakan tentang perencanaan sesuai dengan yang dimaksud SK Tim Perencanaan Puskesmas
dalam pokok pikiran.(R)
EP 2 2. Rencana Lima Tahunan disusun dengan dengan melibatkan lintas program
dan lintas sektor serta berdasarkan rencana strategis dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota. (D)
EP 3 3. Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun dengan melibatkan lintas program
dan lintas sektor, berdasarkan rencana strategis Dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota, Rencana Lima Tahunan Puskesmas dan hasil penilaian kinerja.
(D)

EP 4 4. Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Puskesmas disusun secara lintas

program sesuai dengan anggaran yang ditetapkan oleh dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota. (D
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) dengan Rencana
Usulan kegiatan (RUK) dan rencana lima tahunan Puskesmas. (D,O,W)

EP 6 6. Rencana Pelaksanaan Kegiatan Bulanan disusun sesuai dengan Rencana

Pelaksanaan Kegiatan Tahunan serta hasil monitoring dan capaian kinerja
bulanan. (D)
EP 7 7. Apabila ada perubahan kebijakan Pemerintah dan Pemerintah Daerah
dilakukan revisi perencanaan sesuai kebijakan yang ditetapkan. (D, W)
Kriteria 1.1.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan area prioritas tingkat Puskesmas untuk SK tentang area prioritas tingkat Puskesmas
perbaikan dan pengembangan tingkat Puskesmas sesuai dengan masalah untuk perbaikan dan pengembangan
kesehatan yang ada di wilayah kerja yang terdiri atas area KMP, UKM dan UKPP. tingkat Puskesmas
(R) (Lihat juga PMP : 5.1.2)

EP 2 2. Dilakukan identifikasi dan analisis peluang perbaikan dan pengembangan

penyelenggaraan upaya Puskesmas untuk indikator mutu prioritas tingkat
Puskesmas yang sudah ditetapkan dan upaya perbaikan dituangkan dalam
dalam perencanaan Puskesmas. (D, W)

Kriteria 1.1.4.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur penjadwalan kegiatan dan pelayanan SK tentang jadwal kegiatan dan pelayanan
Puskesmas. (R) Puskesmas.
EP 2 2. Jadwal kegiatan Puskesmas disepakati sesuai dengan prosedur yang
ditetapkan dan dituangkan dalam Rencana Pelaksanaan Kegiatan Tahunan dan
Bulanan. (D, W)
EP 3 3. Rencana Pelaksanaan Kegiatan Tahunan dan Bulanan memuat kerangka
waktu pelaksanaan kegiatan yang direncanakan. (D)
Kriteria 1.1.5.
EP 1 1. Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota menetapkan struktur organisasi SK Kepala Dinas Kesehatan tentang struktur
Puskesmas sesuai dengan ketentuan peraturan perundangan-undangan. (R) organisasi Puskesmas
EP 2 2. Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota menetapkan kebijakan pembinaan
Puskesmas dan program kerjanya secara periodik. (R, D)
EP 3 3. Ada bukti Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota melaksanakan
pembinaan secara terpadu kepada Puskesmas yang berkesinambungan dengan
menggunakan indikator pembinaan program dan menyampaikan hasil
pembinaan kepada Puskesmas. (D,W)

EP 4 4. Ada bukti Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota melakukan

pendampingan penyusunan Rencana Usulan Kegiatan Puskesmas. (D, W)
EP 5 5. Ada bukti Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota melakukan
pendampingan penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan sesuai dengan
anggaran yang sudah ditetapkan. (D, W)
EP 6 6. Ada bukti Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota menindaklanjuti
pelaksanaan lokakarya mini Puskesmas yang menjadi kewenangannya dalam
rangka membantu menyelesaikan masalah kesehatan yang tidak bisa
diselesaikan di tingkat Puskesmas. (D, W)

EP 7 7. Ada bukti Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota melakukan verifikasi dan
memberikan umpan balik evaluasi kinerja Puskesmas. (D, W)
EP 8 8. Puskesmas melakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan Dinas
Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota. (D, W)
Kriteria 1.2.1
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk menyampaikan informasi tentang SK tentang cara penyampaian tujuan,
tujuan, sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan Puskesmas baik kepada sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan
masyarakat, lintas program maupun lintas sektor. (R) Puskesmas baik kepada masyarakat, lintas
program maupun lintas sektor

EP 2 2. Ada jadwal pelaksanaan kegiatan dan diinformasikan kepada masyarakat,

lintas program dan lintas sektor. (D,W)
EP 3 3. Masyarakat, Lintas Program dan Lintas Sektor mengetahui jenis-jenis
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas. (W)
EP 4 4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyampaian informasi kepada
masyarakat, lintas program maupun lintas sektor. (D, W)
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pemanfaatan pelayanan dan
kesesuaian pelaksanaan kegiatan dengan jadwal yang disusun. (D)
Kriteria 1.2.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk menerima keluhan dan umpan SK tentang cara menerima keluhan dan
balik dari masyarakat tentang pelayanan dan penyelenggaraan Upaya umpan balik dari masyarakat tentang
Puskesmas. (R) pelayanan dan penyelenggaraan Upaya
Puskesmas

EP 2 2. Dilakukan upaya untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat. (D, O, W)

EP 3 3. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap keluhan dan umpan balik dari
masyarakat. (D, O, W)
Kriteria 1.3.1
EP 1 1. Ada bukti pendirian Puskesmas didasarkan pada analisis dengan
mempertimbangkan tata ruang daerah, rasio jumlah penduduk, aksesibilitas
(geografis) dan ketersediaan pelayanan kesehatan. (D)
EP 2 2. Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan yang permanen, tidak
bergabung dengan tempat tinggal atau unit kerja yang lain, dan memenuhi
persyaratan lingkungan sehat. (D,O)
EP 3 3. Ketersediaan ruang memenuhi persyaratan minimal dan kebutuhan
pelayanan. (D,O)
EP 4 4. Penataan ruang memperhatikan akses, keamanan, kebersihan, kenyamanan
dan ruang terbuka hijau. (D,O)
EP 5 5. Penataan ruang memisahkan zona pemeriksaan orang sehat dari zona
pemeriksaan orang sakit. (D,O)
EP 6 6. Tersedia prasarana dan peralatan Puskesmas sesuai standar berdasarkan
kebutuhan pelayanan. (D, O)
EP 7 7. Alat kesehatan yang memerlukan izin memiliki kelengkapan izin edar sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. (D, O)
EP 8 Puskesmas memiliki izin yang berlaku. (D)
Kriteria 1.3.2
 EP 1 1. Ditetapkannya petugas yang bertanggung jawab untuk melakukan input data SK tentang petugas yang bertanggung
sarana, prasarana dan alat Kesehatan dalam ASPAK. (R) jawab untuk melakukan input data sarana,
prasarana dan alat Kesehatan dalam ASPAK

EP 2 2. Input data sarana, prasarana dan alat kesehatan dalam ASPAK dilakukan
sesuai ketentuan peraturan perundang -undangan dan divalidasi oleh Dinas
kesehatan daerah kabupaten/kota. (D, O, W) (lihat juga KMP :1.1.5)
EP 3 3. Data sarana, prasarana, dan alat kesehatan dalam ASPAK digunakan untuk
perencanaan Puskesmas. (D, W)
Kriteria 1.3.3
EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan dan uraian tugas Kepala Puskesmas yang SK Kepala Dinas Kesehatan tentang
ditetapkan berdasarkan ketentuan peraturan perundangan- undangan. (R) persyaratan dan uraian tugas Kepala
Puskesmas
EP 2 2. Kepala Puskesmas sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- undangan.
(D)
Kriteria 1.3.4.
EP 1 1. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap jabatan dan tiap jenis tenaga SK tentang persyaratan kompetensi untuk
yang dibutuhkan. (R) tiap jabatan dan tiap jenis tenaga yang
dibutuhkan.
EP 2 2. Disusun pola ketenagaan berdasar analisis kebutuhan tenaga sesuai dengan
pelayanan yang disediakan.(D, W)
EP 3 3. Ada rencana pengembangan tenaga sesuai dengan hasil analisis kebutuhan
tenaga. (D)
EP 4 4. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga sesuai dengan rencana
pengembangan tenaga yang disusun. (D)
Kriteria 1.4.1.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur pelaksanaan MFK yang sesuai dengan SK tentang prosedur pelaksanaan MFK
yang diuraikan dalam pokok pikiran. (R)
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggungjawab dalam MFK. (R) SK tentang petugas yang bertanggungjawab
dalam MFK
EP 3 3. Ada rencana program MFK yang ditetapkan setiap tahun berdasarkan SK tentang rencana program MFK
identifikasi risiko. (R)
EP 4 4. Dilakukan identifikasi terhadap area-area berisiko yang meliputi huruf a
sampai huruf f pada pokok pikiran. (D,W)
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per tri wulan terhadap pelaksanaan
program MFK meliputi huruf a sampai huruf f pada pokok pikiran. (D)
Kriteria 1.4.2.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi terhadap pengunjung, petugas, dan pegawai kontrak.
(D, O, W)
EP 2 2. Dilakukan inspeksi fasilitas secara berkala meliputi bangunan, prasarana, dan
peralatan Puskesmas kecuali alat kesehatan. (D, 0, W)
EP 3 3. Ada strategi ICRA dalam pelaksanaan program PPI pada renovasi bangunan.
(D, W)
EP 4 4. Dilaksanakan program keselamatan dan keamanan sesuai dengan rencana.
(D, O, W)
EP 5 5. Dilakukan pelaporan, tindak lanjut dan dokumentasi terhadap kejadian,
kekerasan fisik, dan cedera terkait dengan keamanan lingkungan fisik. (D)
Kriteria 1.4.3.
EP 1 1. Dilaksanakan program limbah B3 sesuai angka satu sampai enam pada huruf SK tentang program limbah B3
b pada kriteria 1.4.1. (R)
EP 2 2. Tersedia TPS limbah B3 dan IPAL sesuai dengan ketentuan peraturan
perundangan-undangan. (D, O) (lihat juga KMP : 1.4.1; 1.5.7, dan 1.7.1; UKPP :
3.9.1 ; PMP : 5.2.1; dan 5.5.4)
EP 3 3. Ada laporan, analisis, dan tindak lanjut tumpahan, paparan/pajanan terhadap
B3 dan atau limbah B3. (D,W)
 BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).

SK, KAK, SOP ATAU DOKUMEN YG

KRITERIA 2.1.1. ELEMEN PENILAIAN DIMINTA ADA TDK KALAU ADA BUKTIKAN: SEPERTI NO SK, NO
SOP, ATAU DOKUMEN LAINNYA
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan sebagai dasar dalam SK tentang Identifikasi Kebutuhan dan
melakukan Identifikasi Kebutuhan dan Harapan Masyarakat (R) Harapan Masyarakat
KAK Identifikasi Kebutuhan dan Harapan
Masyarakat
EP 2 2. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok Dokumen bukti pelaksanaan Identifikasi
masyarakat, keluarga dan individu yang merupakan sasaran pelayanan UKM. (D, Kebutuhan dan Harapan Masyarakat
W)
EP 3 3. Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat dianalisis bersama Dokumen bukti hasil pelaksanaan
dengan lintas program dan lintas sektor sebagai bahan untuk pembahasan Identifikasi Kebutuhan dan Harapan
dalam menyusun rencana kegiatan. (D,W) Masyarakat

EP 4 4.  Data capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas dan Data PIS PK dianalisis Dokumen data kinerja
bersama lintas program dan lintas sektor sebagai bahan untuk pembahasan
dalam menyusun rencana kegiatan. (D,W)
Dokumen Data PIS-PK
EP 5 5. Tersedia rencana usulan kegiatan UKM berdasarkan hasil analisis kebutuhan Dokumen RUK
dan harapan masyarakat, hasil pembahasan analisis data capaian kinerja
pelayanan UKM dan analisis data PIS PK(D,W)
Dokumen analisis data capaian kinerja
pelayanan UKM
Dokumen analisis data PIS-PK
KRITERIA 2.1.2.
EP 1 1.  Ditetapkan kebijakan dan prosedur yang mewajibkan Penanggung jawab SK tentang memfasilitasi pembangunan
UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM untuk memfasilitasi berwawasan kesehatan dan proses
pembangunan berwawasan kesehatan dan proses pemberdayaan masyarakat. pemberdayaan masyarakat.
(R)

EP 2 2. Terdapat kegiatan fasilitasi pemberdayaan masyarakat yang dituangkan Ada memfasilitasi pembangunan
dalam RUK Puskesmas dan sudah disepakati bersama masyarakat. (D, W) berwawasan kesehatan dan proses
pemberdayaan masyarakat yang
dituangkan dalam RUK.

EP 3 3. Terdapat bukti keterlibatan masyarakat dalam kegiatan pemberdayaan Bukti keterlibatan masyarakat dalam
masyarakat mulai dari perencanaan, pelaksanaan, perbaikan dan evaluasi untuk kegiatan pemberdayaan masyarakat
mengatasi masalah kesehatan diwilayahnya. (D.W) mulai dari perencanaan, pelaksanaan,
perbaikan dan evaluasi untuk mengatasi
masalah kesehatan diwilayahnya

EP 4 4. Terdapat kegiatan pemberdayaan masyarakat dalam pelaksanaan pelayanan Bukti kegiatan pemberdayaan
UKM Puskesmas yang bersumber dari swadaya masyarakat dan atau kontribusi masyarakat yg bersumber biaya dari
swasta. (D,W) swadaya masyarakat.

EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap kegiatan pemberdayaan Bukti evaluasi dan TL kegiatan
masyarakat dalam pembangunan berwawasan kesehatan (D) pemberdayaan masyarakat yg
bersumber biaya dari swadaya
masyarakat.

KRITERIA 2.1.3.
EP 1 1. Tersedia rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) UKM yang terintegrasi dalam SK Tim Perencanaan Puskesmas
rencana pelaksanaan kegiatan Puskesmas dan disusun dalam satu tahun dengan
kejelasan siapa yang bertanggung jawab terhadap pelaksanaannya untuk setiap
kegiatan. (R)

EP 2 2. Tersedia RPK untuk masing-masing pelayanan UKM yang disusun setiap SK tentang RPK bulanan untuk masing-
bulannya dengan kejelasan pelaksana tiap kegiatan. (R) masing pelayanan UKM
(dengan kejelasan pelaksana tiap
kegiatan)

EP 3 3. Tersedia Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) untuk tiap kegiatan dari masing- Dokumen KAK masing2 kegiatan UKM
masing Pelayanan UKM sesuai dengan RPK yang disusun (D) sesuai dg RPK yang disusun
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap rencana pelaksanaan pelayanan UKM Bukti evaluasi terhadap rencana
berdasarkan hasil pemantauan (D.W) pelaksanaan pelayanan UKM
berdasarkan hasil pemantauan
EP 5 5. Jika terjadi perubahan rencana pelaksanaan pelayanan UKM berdasarkan Bukti perubahan rencana kalau ada
hasil pemantauan, kebijakan atau kondisi tertentu maka dilakukan penyesuaian kondisi tertentu
rencana pelaksanaan kegiatan (D
KRITERIA 2.2.1.
EP 1 1.Tersedia jadwal pelaksanaan kegiatan UKM disusun berdasarkan hasil
kesepakatan dengan sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program
dan lintas sektor terkait. (D,W)
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM diinformasikan kepada sasaran,
masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program, dan lintas sektor melalui
media komunikasi yang sudah ditetapkan (D, W).
3. Tersedia bukti penyampaian informasi perubahan jadwal jika terjadi
perubahan jadwal pelaksanaan kegiatan (D,W)
EP 3 4.   Hasil penyampaian informasi jadwal pelaksanaan kegiatan UKM dievaluasi
dan ditindaklanjuti (D.W)
KRITERIA 2.2.2.
EP 1 1.  Informasi tentang kegiatan UKM Puskesmas, tujuan, pentahapan, dan jadwal
kegiatan disampaikan kepada kelompok masyarakat, masyarkat, sasaran, Lintas
program dan lintas sektor terkait. (D,W)
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode dan teknologi yang dikenal
oleh masyarakat atau sasaran. (D,W)
3. Umpan balik/keluhan dari masyarakat, kelompok masyarakat, dan sasaran
diidentifikasi dan ditindaklanjuti. (D,W)
EP 3 4.  Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap kejelasan akses informasi,
akses kegiatan UKM, dan akses untuk menyampaikan umpan balik dan keluhan
terhadap kegiatan UKM.(D,W)
KRITERIA 2.3.1.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan yang menjadi acuan SK tentang kebijakan, prosedur dalam
dalam pengelolaan dan pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas.(R) pengelolaan dan pelaksanaan pelayanan
UKM Puskesmas
EP 2 2. Tersedia Peraturan Perundangan dan Pedoman Eskternal yang menjadi Dokumen Eksternal yang menjadi acuan
acuan dalam pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas sebagai dokumen pelaksanaan pelayanan UKM
eksternal yang dikendalikan. (D)
EP 3 3. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-format dokumen pelayanan UKM
yang digunakan dan dikendalikan sesuai dengan pedoman pengendalian
dokumen yang sudah ditetapkan. (D)
EP 4 4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap regulasi yang menjadi acuan
dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas (D.W)
KRITERIA 2.4.1.
EP 1 1.    Ditetapkan kebijakan, panduan, dan prosedur komunikasi dan koordinasi.
(R)
EP 2 2.      Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan
UKM Puskesmas melakukan komunikasi dan koordinasi kepada lintas program
dan lintas sektor terkait sesuai kebijakan, panduan dan prosedur yang
ditetapkan. (D,W)

EP 3 3.    Dilakukan evaluasi dan tindaklanjut terhadap mekanisme komunikasi dan

koordinasi yang sudah dilaksanakan (D.W).
KRITERIA 2.5.1.
 EP 1 1.   Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan
UKM Puskesmas melakukan pembinaan kepada koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM secara periodik sesuai dengan jadwal yang disepakati.
(D,W) (lihat juga KMP : 1.6.4; UKM :

EP 2 2.2.1 dan 2.2.2)

EP 3 2.   Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan
UKM Puskesmas mengidentifikasi permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan UKM, (D,W)
EP 4 3.   Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan
UKM Puskesmas melakukan analisis penyebab masalah dan hambatan, dan
merencanakan tindak lanjut untuk mengatasi masalah dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan UKM.(D,W)

EP 5 4.   Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan

UKM melaksanakan tindak lanjut untuk mengatasi masalah dan hambatan
dalam pelaksanaan kegiatan UKM.(D,W)
KRITERIA 2.6.1.
EP 1 1. Dibentuk Tim Pembina Keluarga, tenaga administrasi dan surveyor dengan SK tentang Tim Pembina Keluarga,
uraian tugas yang jelas. (R) tenaga administrasi dan surveyor
dengan uraian tugas yang jelas. (R)
EP 2 2. Tim Pembina Keluarga melakukan kunjungan keluarga dan intervensi awal
yang telah direncanakan melalui proses persiapan, dan didokumentasikan.
(D,W)
EP 3 3. Tim Pembina Keluarga melakukan penghitungan indeks keluarga sehat (IKS)
pada tingkat keluarga, RT, RW, desa/kelurahan, dan Puskesmas secara manual
atau secara elektronik (dengan Aplikasi Keluarga Sehat). (D)
EP 4 4. Tim Pembina Keluarga menyampaikan informasi masalah kesehatan kepada
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM untuk bersama-sama melakukan analisis hasil
kunjungan keluarga. (D,W)

EP 5 5. Tim Pembina Keluarga bersama Penanggung jawab UKM, koordinator

pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM menyusun intervensi lanjut kepada
keluarga sesuai permasalahan kesehatan pada tingkat keluarga.(D,W)
EP 6 6. Penanggungjawab UKM mengkoordinir pelaksanaan intervensi lanjut. (D,W)
7. Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM melaksanakan
intervensi lanjut dan melaporkan hasil yang telah dilaksanakan kepada tim
pembina keluarga dan selanjutnya dilakukan pemuktahiran/update
dokumentasi. (D, W)

KRITERIA 2.6.2
EP 1 1.     Tim pembina keluarga bersama dengan penanggung jawab UKM
melakukan analisis IKS awal dan pemetaan masalah di tiap tingkatan wilayah,
sebagai dasar dalam menyusun rencana intervensi lanjut secara terintegrasi
lintas program dan dapat melibatkan lintas sektor terkait (D, W)

EP 2 2.       Rencana intervensi lanjut dikomunikasikan dan dikoordinasikan dalam

lokakarya mini bulanan dan lokakarya triwulan Puskesmas.(D,W)
EP 3 3.       Dilaksanakan intervensi lanjutan sesuai dengan rencana yang disusun
(D,W)
4.       Penanggungjawab UKM Puskesmas berkoordinasi dengan Penanggung
jawab UKPP, Penanggungjawab Jaringan dan Jejaring Pelayanan Puskesmas
melakukan perbaikan pelaksanaan intervensi lanjutan yang dilakukan (D,W)
5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan pada setiap tahapan PIS PK
antara lain melalui supervisi, laporan, lokakarya mini dan pertemuan-pertemuan
penilaian kinerja.(D,W)
KRITERIA 2.6.3.
EP 1 1.   Ditetapkannya sasaran Germas dalam pelaksanaan kegiatan UKM SK tentang sasaran Germas dalam
Puskesmas oleh Kepala Puskesmas. (R) pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas
EP 2 2.   Dilaksanakan perencanaan Germas secara terintegrasi dalam kegiatan UKM
Puskesmas. (D,O,W)
EP 3 3.  Dilakukan upaya pelaksanaan Germas yang melibatkan lintas program dan
lintas sektor terkait untuk mewujudkan perubahan perilaku sasaran Germas.
(D,W)
EP 4 4.  Dilakukan pemberdayaan masyarakat, keluarga dan individu dalam
mewujudkan gerakan masyarakat hidup sehat yang ditandai dengan semakin
membaiknya IKS tingkat keluarga dan wilayah. (D,W)
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan gerakan
masyarakat hidup sehat. (D,W)
KRITERIA 2.7.1.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur pengawasan dan pengendalian terhadap SK tentang prosedur pengawasan dan
pelaksanaan dan capaian kegiatan pelayanan UKM Puskesmas. (R) pengendalian terhadap pelaksanaan dan
capaian kegiatan pelayanan UKM
Puskesmas. (R)

EP 2 2. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil pelaksanaan pengawasan

dan pengendalian pelayanan UKM (D.W)
KRITERIA 2.7.2.
EP 1 1.     Penanggung Jawab UKM menyusun kerangka acuan dan jadwal supervisi
pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas yang diinformasikan kepada
koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM . ®
EP 2 2.       Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas
melaksanakan analisis mandiri terhadap proses pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas sebelum supervisi dilakukan. (D,W)
EP 3 3.     Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan
supervisi sesuai dengan kerangka acuan kegiatan supervisi dan jadwal yang
disusun. (D,W)
EP 4 4.       Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM menindaklanjuti hasil
supervisi dengan tindakan perbaikan sesuai dengan permasalahan yang
ditemukan. (D,W)
KRITERIA 2.7.3.
EP 1 1.                   Dilakukan pemantauan kesesuaian pelaksanaan kegiatan terhadap
kerangka acuan dan jadwal kegiatan pelayanan UKM. (D, W)
EP 2
2.                   Dilakukan pembahasan terhadap hasil pemantauan dan hasil capaian
kegiatan pelayanan UKM oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM dalam
lokakarya mini bulanan dan lokakarya mini triwulan. (D,W)
EP 3 3.                   Penanggung jawab UKM Puskesmas, koordinator pelayanan dan
pelaksana melakukan tindak lanjut perbaikan berdasarkan hasil pemantauan.
(D,W)
EP 4
4. Penanggung jawab UKM Puskesmas menginformasikan penyesuaian
rencana kegiatan kepada koordinator pelayanan, pelaksanan kegiatan, sasaran
kegiatan, lintas program dan lintas sektor terkait. (D,W)
KRITERIA 2.7.4
EP 1 1.    Kepala Puskesmas melakukan pemantauan terhadap Penanggung jawab
UKM dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian tugas.(D,W)
EP 2 2.    Penanggung jawabUKM Puskesmas melakukan pemantauan terhadap
koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM dalam melaksanakan tugas
berdasarkan uraian tugas.(D,W)
 EP 3
3.    Jika terjadi penyimpangan terhadap pelaksanaan uraian tugas oleh
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
Puskesmas, Kepala Puskesmas melakukan tindak lanjut terhadap hasil perbaikan
.(D,W)
EP 4
4. Jika terjadi penyimpangan terhadap pelaksanaan uraian tugas oleh
koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan, Penanggung jawab UKM
Puskesmas melakukan tindak lanjut terhadap hasil perbaikan .(D,W)
KRITERIA 2.7.5.
EP 1 SK tentang indikator kinerja dan
1.  Ditetapkan indikator kinerja dan indikator mutu pelayanan UKM. (R) indikator mutu pelayanan UKM
EP 2 2.            Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM melakukan
pengumpulan data capaian indikator kinerja dan indikator mutu pelayanan UKM
setiap bulannya yang disertai dengan analisinya. (D,W)
EP 3 3.            Penanggung Jawab UKM dan Koordinator pelayanan serta pelaksana
kegiatan melakukan pembahasan terhadap capaian kinerja bersama dengan
lintas program. (D,W)
EP 4 4.            Disusun rencana tindaklanjut berdasarkan hasil pembahasan capaian
kinerja pelayanan UKM. (D,W)
EP 5 5.            Dilakukan pelaporan data capaian kinerja beserta analisis dan rencana
tindaklanjut kegiatan UKM kepada Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota.
(D)
EP 6 6.            Ada bukti umpan balik (feedback) dari Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten/kota berupa laporan upaya perbaikan terhadap capaian kinerja
pelayanan UKM Puskesmas (D)
EP 7 7. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik laporan pelayanan UKM
dari Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota. (D)
KRITERIA 2.7.6.
EP 1 1. Ditetapkan Kebijakan dan prosedur tentang penilaian kinerja dalam SK tentang cara penilaian kinerja dalam
penyelenggaraan pelayanan UKM secara berkesinambungan (R). penyelenggaraan pelayanan UKM
EP 2 2.         Kepala Puskesmas, Penanggung Jawab UKM , Koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM melakukan pembahasan penilaian kinerja paling sedikit
dua kali setahun (D,W)
EP 3 3.         Disusun rencana tindak lanjut terhadap hasil pembahasan penilaian
kinerja pelayanan UKM (D,W).
EP 4 4.         Hasil penilaian kinerja dilaporkan kepada dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota (D)
EP 5 5.         Ada bukti umpan balik (feedback) dari Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten/kota terhadap laporan hasil penilaian kinerja pelayanan UKM (D)
EP 6 6..         Hasil umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota ditindaklanjuti. (D)
 BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)

ELEMEN PENILAIAN SK, KAK, SOP ATAU DOKUMEN YG KALAU ADA BUKTIKAN: SEPERTI NO SK, NO
KRITERIA 3.1.1. ADA TDK
DIMINTA SOP, ATAU DOKUMEN LAINNYA
EP 1 1.         Ditetapkan kebijakan dan prosedur penyampaian hak SK tentang penyampaian hak dan kewajiban
dan kewajiban pasien/keluarga selama proses pendaftaran pasien/keluarga
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh pasien
dan/keluarga (R)
EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien diinformasikan selama proses
pendaftaran dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh
pasien dan/keluarga sesuai regulasi. (D, O, W, S)
KRITERIA 3.1.2.
EP 1 1.         Pemberi asuhan memperhatikan hak pasien/keluarga
termasuk tata nilai dan kepercayaan pasien selama proses
asuhan. (O,W)
EP 2 2.         Privasi pasien dan kebutuhan pasien akan privasi
diidentifikasi dan diperhatikan pada waktu melakukan
anamnesis, pemeriksaan, pelaksanaan asuhan, pemberian
tindakan, dan transportasi/pemindahan pasien. (D, O,W)
EP 3 3.         Pasien dimotivasi untuk berpartisipasi dalam proses
asuhan. (O,W)
EP 4 4.         Pemberi asuhan melakukan kajian dan penanganan nyeri.
(D,O,W)
EP 5 5.         Pasien diberi informasi tentang proses untuk
menyampaikan keluhan pasien/keluarga pasien (D,O,W)
EP 6 6. Keluhan pasien diidentifikasi, dievaluasi dan
ditindaklanjuti. (D,O,W)
KRITERIA 3.1.3.
EP 1 1.  Ditetapkan kebijakan dan prosedur informed consent. (R) SK tentang prosedur informed consent. (R)

EP 2 2.  Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi mengenai

tindakan medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang akan
dilakukan sebelum memberikan persetujuan atau penolakan
termasuk konsekuensi dari keputusan penolakan tersebut. (D)

EP 3 3.  Pelaksanaan informed consent dan general consent

didokumentasikan. (D)
KRITERIA 3.2.1.
EP 1 1.  Ditetapkan kebijakan, pedoman dan prosedur pendaftaran SK tentang prosedur pendaftaran (R)
(R)
EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran yang dapat diakses oleh
pelanggan. (D, O, W)
EP 3 3. Tersedia informasi tentang pendaftaran, jenis pelayanan,
prosedur dan alur pelayanan yang efisien, jadwal pelayanan
dan informasi lain tentang sarana pelayanan yang dapat
diakses oleh pelanggan serta tentang kerjasama dengan
fasilitas rujukan untuk menjamin kesinambungan pelayanan
klinis (D, O, W)

EP 4 4.             Pendaftaran dilakukan sesuai dengan prosedur yang

ditetapkan dengan memperhatikan keselamatan pasien
(O,W,S)
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan pendaftaran (D.W)
KRITERIA 3.2.2.
EP 1 1.       Pimpinan dan staf Puskesmas melakukan identifikasi jenis-
jenis pasien dengan kendala dan/atau berkebutuhan khusus.
(D)
EP 2 2.       Disusun rencana tindak lanjut untuk mengatasi
keterbatasan, kendala, dan kebutuhan khusus yang lain pada
pasien dengan kebutuhan khusus. (D)
EP 3 3.       Dilakukan fasilitasi kepada pasien dengan kendala dan
atau berkebutuhan khusus dalam proses pelayanan. (O,S)
KRITERIA 3.2.3.
EP 1 1.       Ditetapkan kebijakan, pedoman dan prosedur tentang SK tentang prosedur tentang pelaksanaan
pelaksanaan proses triase dalam memprioritaskan pasien proses triase dalam memprioritaskan
dengan kebutuhan gawat darurat. (R) pasien dengan kebutuhan gawat darurat.
(R)

EP 2 2.       Pasien diprioritaskan atas dasar kegawat daruratannya

seperti yang tercantum di Pokok Pikiran. (D,O,S)
EP 3 3.       Pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke FKRTL,
diperiksa dan dibuat stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan
Puskesmas dan dipastikan dapat diterima di FKRTL (D,O)

EP 4 4.       Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan triase

(D.W)
 BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)

KRITERIA 4.1.1. ELEMEN PENILAIAN SK, KAK, SOP ATAU DOKUMEN YG KALAU ADA BUKTIKAN: SEPERTI NO SK, NO
ADA TDK
DIMINTA SOP, ATAU DOKUMEN LAINNYA
EP 1 1.       Ditetapkan kebijakan dan prosedur pelayanan SK tentang prosedur pelayanan kesehatan
kesehatan pada ibu hamil, masa persalinan, masa sesudah pada ibu hamil, masa persalinan, masa
melahirkan dan pelayanan kesehatan pada bayi baru lahir. sesudah melahirkan dan pelayanan
(R) kesehatan pada bayi baru lahir.

EP 2 2.       Ditetapkan program penurunan AKI dan AKN yang SK tentang program penurunan AKI dan AKN
disusun berdasarkan analisis masalah Kesehatan Ibu dan yang disusun berdasarkan analisis masalah
Anak yang dipimpin oleh Kepala Puskesmas. (R, D, W) Kesehatan Ibu dan Anak

EP 3 3.       Dilakukan pelayanan kesehatan pada masa hamil,

masa sesudah melahirkan dan bayi baru lahir sesuai
dengan prosedur yang ditetapkan termasuk kewajiban
penggunaan partograph pada saat pertolongan persalinan
dan upaya stabilisasi pra rujukan pada kasus komplikasi.
(D, O, W)

EP 4 4.       Dilakukan pelayanan persalinan sesuai dengan

standar. (D, O, W)
EP 5 5.       Program penurunan AKI dan AKN dikoordinasikan
dan dilaksanakan sesuai dengan rencana yang disusun
bersama lintas program dan lintas sektor. (D, W)
EP 6 6.       Tersedia alat, obat dan prasarana pelayanan
kesehatan ibu dan bayi baru lahir termasuk standar alat
kegawatdaruratan maternal dan neonatal sesuai dengan
standar dan dikelola sesuai dengan prosedur. (D, O, W)

EP 7 7.       Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut

terhadap pelaksanaan program penurunan AKI dan AKN
termasuk pelayanan kesehatan pada masa hamil,
persalinan dan bayi baru lahir di Puskesmas (D, W)

EP 8 8.       Dilakukan pencatatan dan pelaporan sesuai prosedur

yang telah ditetapkan (D)
KRITERIA 4.1.2.
EP 1 1.       Ditetapkan kebijakan dan prosedur pengendalian SK tentang prosedur pengendalian
tuberkulosis serta target pasien TBC yang harus diobati di tuberkulosis serta target pasien TBC
Puskesmas sesuai dengan target penemuan kasus TBC. (R, yang harus diobati di Puskesmas sesuai
D, W) dengan target penemuan kasus TBC. (R,
D, W)

EP 2 2.       Ditetapkan tim TB DOTS di Puskesmas yang terdiri SK tim TB DOTS di Puskesmas
dari dokter, perawat, analis laboratorium dan petugas (yang terdiri dari dokter, perawat, analis
pencatatan pelaporan terlatih (R) laboratorium dan petugas pencatatan
pelaporan terlatih (R)

EP 3 3.       Ditetapkan program penanggulangan tuberkulosis

disusun berdasarkan analisis masalah TB yang dipimpin
oleh Kepala Puskesmas. (R, D, W)
EP 4 4.       Program penanggulangan tuberkulosis
dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan rencana
yang disusun (D, W)
EP 5 5.       Dilakukan tata laksana kasus tuberkulosis mulai dari
diagnosis, pengobatan, pemantauan, evaluasi, dan tindak
lanjut sesuai dengan peraturan perundangan( D, O, W).
EP 6 6.       Logistik baik OAT maupun non OAT disediakan sesuai
dengan kebutuhan program serta dikelola sesuai dengan
prosedur (D, W)
KRITERIA 4.1.3.
EP 1 1.       Ditetapkan kebijakan dan prosedur imunisasi. (R) SK tentang prosedur imunisasi. (R)
EP 2 2.       Ditetapkan program imunisasi yang disusun secara SK tentang program imunisasi
rinci dan melibatkan lintas program terkait yang dipimpin
oleh Kepala Puskesmas.(R, D, W)
EP 3 3.       Kegiatan Peningkatan cakupan dan mutu imunisasi
dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan rencana
dan prosedur yang telah ditetapkan. (D, O, W)
EP 4 4.       Tersedia vaksin dan logistik sesuai dengan kebutuhan
program dan dikelola sesuai dengan prosedur (D, O, W)

EP 5 5.       Dilakukan pemantauan, dan evaluasi serta

tindaklanjut program imunisasi sesuai hasil kegiatan
pemantauan dan evaluasi. (D, W)
EP 6 6.       Dilakukan pencatatan dan pelaporan sesuai prosedur
yang telah ditetapkan. (D)
KRITERIA 4.2.1.
EP 1 1.       Ditetapkan kebijakan dan prosedur pengendalian SK tentang prosedur pengendalian
tuberkulosis serta target pasien TBC yang harus diobati di tuberkulosis serta target pasien TBC
Puskesmas sesuai dengan target penemuan kasus TBC. (R, yang harus diobati di Puskesmas sesuai
D, W) dengan target penemuan kasus TBC. (R,
D, W)

EP 2 2.       Ditetapkan tim TB DOTS di Puskesmas yang terdiri SK tim TB DOTS di Puskesmas
dari dokter, perawat, analis laboratorium dan petugas
pencatatan pelaporan terlatih (R)
EP 3 3.       Ditetapkan program penanggulangan tuberkulosis SK tentang program penanggulangan
disusun berdasarkan analisis masalah TB yang dipimpin tuberkulosis
oleh Kepala Puskesmas. (R, D, W)
EP 4 4.       Program penanggulangan tuberkulosis
dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan rencana
yang disusun (D, W)
EP 5 5.       Dilakukan tata laksana kasus tuberkulosis mulai dari
diagnosis, pengobatan, pemantauan, evaluasi, dan tindak
lanjut sesuai dengan peraturan perundangan( D, O, W).
KRITERIA 4.1.1. ELEMEN PENILAIAN SK, KAK, SOP ATAU DOKUMEN YG KALAU ADA BUKTIKAN: SEPERTI NO SK, NO
ADA TDK
DIMINTA SOP, ATAU DOKUMEN LAINNYA
EP 6 6.       Logistik baik OAT maupun non OAT disediakan sesuai
dengan kebutuhan program serta dikelola sesuai dengan
prosedur (D, W)
KRITERIA 4.3.1.
EP 1 1.       Ditetapkan kebijakan dan prosedur imunisasi. (R) SK tentang prosedur imunisasi. ®
EP 2 2.       Ditetapkan program imunisasi yang disusun secara SK tentang program imunisasi yang
rinci dan melibatkan lintas program terkait yang dipimpin disusun secara rinci dan melibatkan
oleh Kepala Puskesmas.(R, D, W) lintas program terkait yang dipimpin
oleh Kepala Puskesmas.(R, D, W)

EP 3 3.       Kegiatan Peningkatan cakupan dan mutu imunisasi

dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan rencana
dan prosedur yang telah ditetapkan. (D, O, W)
EP 4 4.       Tersedia vaksin dan logistik sesuai dengan kebutuhan
program dan dikelola sesuai dengan prosedur (D, O, W)

EP 5 5.       Dilakukan pemantauan, dan evaluasi serta

tindaklanjut program imunisasi sesuai hasil kegiatan
pemantauan dan evaluasi. (D, W)
EP 6 6.       Dilakukan pencatatan dan pelaporan sesuai prosedur
yang telah ditetapkan. (D)
KRITERIA 4.4.1.
EP 1 1.       Ditetapkan kebijakan dan prosedur program stunting. SK tentang prosedur program stunting.
(R) (R)
EP 2 2.       Ditetapkan program pencegahan dan penurunan SK tentang program pencegahan dan
stunting disusun berdasarkan hasil analisis masalah gizi di penurunan stunting.
wilayah kerja Puskesmas yang dipimpin oleh Kepala
Puskesmas). (R, D, W)

EP 3 3.       Pencegahan dan penurunan stunting dikoordinasikan

dan dilaksanakan sesuai dengan rencana yang disusun
bersama lintas program dan lintas sektor (D, W)

EP 4 4.       Dilaksanakan intervensi gizi spesifik dan sensitif

sesuai dengan rencana yang disusun (D, O, W)
EP 5 5.       Dilaksanakan koordinasi dan advokasi intervensi gizi
sensitif dan sensitif bersama lintas sektor sesuai dengan
rencana yang disusun (D, O, W)
EP 6 6.       Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan program pencegahan dan
penurunan stunting (D, W).
KRITERIA 4.5.1.
EP 1 1.       Ditetapkan kebijakan dan prosedur serta target
sasaran pelayanan program Penyakit Tidak Menular
(PTM). (R)
EP 2 2.       Ditetapkan program pengendalian Penyakit Tidak SK program pengendalian Penyakit Tidak
Menular dan program promosi kesehatan termasuk Menular dan program promosi kesehatan
kegiatan skrining PTM melalui Posbindu dan pendekatan
keluarga, untuk pencegahan penyakit tidak menular,
termasuk pengendalian faktor risiko PTM yang disusun
berdasarkan analisis masalah PTM yang dipimpin oleh
Kepala Puskesmas.(R, D, W)

EP 3 3.       Program pengendalian penyakit tidak menular

dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan rencana
yang telah disusun bersama Lintas Program dan Lintas
Sektor. (D, O, W)

EP 4 4.       Pelayanan dilakukan secara terpadu dengan

diagnosis, pengobatan dan tindaklanjut pada pasien
dengan penyakit tidak menular sesuai dengan panduan
praktik klinis oleh tenaga kesehatan yang berkompeten.
(D, O, W)

EP 5 5.       Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut

terhadap pelaksanaan program pengendalian penyakit
tidak menular. (D, W)
 BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).

KRITERIA 5.1.1. ELEMEN PENILAIAN

SK, KAK, SOP ATAU DOKUMEN YG KALAU ADA BUKTIKAN: SEPERTI NO SK, NO
ADA TDK
DIMINTA SOP, ATAU DOKUMEN LAINNYA
EP 1 1.  Kepala Puskesmas menetapkan tim atau petugas diberi tanggung jawab SK tentang tim peningkatan mutu.
peningkatan mutu, keselamatan pasien, manajemen risiko, dan PPI yang
memenuhi persyaratan kompetensi yang disertai dengan uraian tugasnya. (R,
D, W)

SK tentang tim keselamatan pasien.

SK tentang tim manajemen risiko.
SK tentang tim PPI.

EP 2 2.  Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan program peningkatan mutu SK tentang program peningkatan mutu
puskesmas, keselamatan pasien, manajemen risiko, dan PPI di Puskesmas. (R) puskesmas, keselamatan pasien,
(Lihat juga KMP : 1.4.1; 1.5.7; PMP 5.2.1; 5.4 dan 5.5) manajemen risiko, dan PPI.
EP 3 3.       Dilakukan pengawasan, pengendalian, penilaian, tindak lanjut, dan upaya
perbaikan berkesinambungan terhadap pelaksanaan program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien, program manajemen risiko, dan program PPI.
(D,O,W)

KRITERIA 5.1.2.
EP 1 1.  Ditetapkan indikator mutu prioritas Puskesmas (IMPP), indikator sasaran
keselamatan pasien (SKP), dan indikator upaya Pencegahan dan Pengendalian SK tentang indikator mutu prioritas
Infeksi (PPI) (R) (lihat juga KMP : 1.1.3) Puskesmas (IMPP)

SK tentang indikator sasaran keselamatan

pasien (SKP)
SK tentang indikator upaya Pencegahan
dan Pengendalian Infeksi (PPI).
EP 2 2. Setiap indikator yang dilengkapi dengan profil indikator yang meliputi huruf
(a) sampai huruf (u) seperti disebutkan di pokok pikiran. (D)
EP 3 3. Pengumpulan dan analisis data dilakukan oleh petugas yang diberi tanggung
jawab untuk mengumpulkan data, petugas yang diberi tanggung jawab untuk
validasi data, dan petugas penanggung jawab indikator (D, W)
EP 4 4. Dilakukan pengumpulan data untuk indikator mutu yang sudah ditetapkan
(D,O, W)
EP 5 5. Puskesmas menyelenggarakan kegiatan peningkatan sistem dan kapasitas
pengelolaan data dengan pelatihan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
bagi tim atau petugas yang diberi tanggung jawab mutu dan keselamatan
pasien, petugas penanggung jawab indikator, petugas yang diberi tanggung
jawab untuk mengumpulkan data, petugas yang diberi tanggung jawab untuk
validasi data. (D,W)

KRITERIA 5.1.3.
EP 1 1.  Ditetapkan kebijakan dan prosedur analisis data serta tim yang melakukan SK tentang prosedur analisis data serta tim
analisis data. (R) yang melakukan analisis data.
EP 2 2.       Dilakukan pengumpulan data, analisis dan hasilnya dalam bentuk informasi
yang berguna untuk mengidentifikasi kebutuhan perbaikan yang harus
dilakukan. (D,W)
EP 3 3.       Analisis data dilakukan dengan menggunakan metode dan teknis statistik
sesuai dengan kebutuhan. (D,W)
EP 4 4.       Analisis data telah dilakukan melalui kaji banding seperti yang disebutkan
dalam pokok pikiran dan hasilnya disampaikan kepada Kepala Puskesmas D,W)
(lihat juga KMP : 1.9.1 tentang kaji banding)
KRITERIA 5.1.4
EP 1 1.       Terdapat bukti Puskesmas telah membuat rencana perbaikan terhadap
mutu dan keselamatan pasien/ sasaran berdasarkan hasil capaian indikator
mutu (D,W)
EP 2 2.       Terdapat bukti Puskesmas telah melakukan uji coba perbaikan terhadap
mutu dan keselamatan pasien/sasaran berdasarkan rencana perbaikan (D,W)
EP 3 3.       Terdapat bukti Puskesmas telah melakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap hasil uji coba perbaikan (D.W)
EP 4 4.       Terdapat bukti Puskesmas telah menerapkan/melaksanakan hasil uji
coba perbaikan berdasarkan hasil evaluasi perbaikan
EP 5 5.       Keberhasilan-keberhasilan telah didokumentasikan, dikomunikasikan serta
disosialisasikan dan dijadikan laporan PMP (D,W)
KRITERIA 5.2.1.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur penerapan manajemen risiko. (R) SK tentang prosedur penerapan
manajemen risiko.
EP 2 2.       Dilakukan identifikasi dan analisis risiko yang sudah terjadi dalam area
KMP, UKM, dan UKPP yang dituangkan dalam register risiko.

EP 3 3.       Dilakukan identifikasi dan analisis potensi risiko yang belum terjadi dalam
area KMP, UKM, dan UKPP yang dituangkan dalam Identifikasi Proses Berisiko
Tinggi (D,W)
KRITERIA 5.2.2.
EP 1 1.       Program manajemen risiko disusun berdasar analisis kejadian yang sudah
terjadi dan hasil identifikasi proses berisiko tinggi dan menjadi bagian
terintegrasi dalam perencanaan Puskesmas (D, W)
EP 2 2.       Dilakukan penatalaksanaan risiko berupa strategi reduksi dan mitigasi
risiko dan monitor perbaikannya terkait kesehatan dan keselamatan kerja,
sarana prasarana, dan infeksi (D,W)
EP 3 3.       Dilakukan pelaporan hasil program manajemen risiko , dan rencana tindak
lanjut risiko yang telah diidentifikasi. (D, W)
EP 4 4.       Ada bukti Puskesmas telah melakukan failure mode effect analysis (analisis
efek modus kegagalan) setahun sekali pada proses berisiko tinggi yang
diprioritaskan (D,W) Puskesmas telah melaksanakan tindak lanjut hasil analisis
modus dampak kegagalan (FMEA) (D, W)

KRITERIA 5.3.1.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur identifikasi pasien. (R) SK tentang prosedur identifikasi pasien.
EP 2 2.       Dilakukan identifikasi pasien sebelum dilakukan prosedur diagnostik,
tindakan, pemberian obat, dan pemberian diit, sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan. (D,O,W)
EP 3 3.       Dilakukan prosedur tepat identifikasi pada kondisi khusus seperti
disebutkan pada pokok pikiran (D,O,W)
KRITERIA 5.3.2.
EP 1 1.       Ditetapkan kebijakan dan prosedur komunikasi efektif dalam pemberian
asuhan (R)
EP 2 2.       Dilakukan edukasi komunikasi efektif kepada tenaga kesehatan pemberi
asuhan seperti disebutkan dalam pokok pikiran (D,W)
EP 3 3.       Pesan secara verbal atau lewat telpon ditulis lengkap, dibaca ulang oleh
penerima pesan, dan dikonfirmasi kepada pemberi pesan (D,O,W,S)
EP 4 4.       Penyampaian nilai kritis hasil pemeriksaan laboratorium ditulis lengkap,
dibaca ulang oleh penerima pesan, dan dikonfirmasi oleh pemberi pesan
dilakukan sesuai prosedur, dan dicatat dalam rekam medis (D,O,W,S)
EP 5 5.       Diidentifikasi siapa dan kepada siapa nilai kritis hasil pemeriksaan
laboratorium dilaporkan dan informasi apa yang didokumentasikan dalam
rekam medis.(D, O, W, S)
KRITERIA 5.1.1. ELEMEN PENILAIAN
SK, KAK, SOP ATAU DOKUMEN YG ADA TDK KALAU ADA BUKTIKAN: SEPERTI NO SK, NO
DIMINTA SOP, ATAU DOKUMEN LAINNYA
EP 6 6.       Proses komunikasi serah terima pasien yang memuat hal-hal kritial
dilakukan secara konsisten sesuai dengan prosedur, metoda, dan menggunakan
form yang dibakukan (D,O,W,S)
KRITERIA 5.3.3.
EP 1 1.  Ditetapkan kebijakan dan prosedur komunikasi efektif dalam pemberian SK tentang prosedur komunikasi efektif
asuhan (R) dalam pemberian asuhan.
EP 2 2.       Dilakukan edukasi komunikasi efektif kepada tenaga kesehatan pemberi
asuhan seperti disebutkan dalam pokok pikiran (D,W)
EP 3 3.       Pesan secara verbal atau lewat telpon ditulis lengkap, dibaca ulang oleh
penerima pesan, dan dikonfirmasi kepada pemberi pesan (D,O,W,S)
EP 4 4.       Penyampaian nilai kritis hasil pemeriksaan laboratorium ditulis lengkap,
dibaca ulang oleh penerima pesan, dan dikonfirmasi oleh pemberi pesan
dilakukan sesuai prosedur, dan dicatat dalam rekam medis (D,O,W,S)
EP 5 5.       Diidentifikasi siapa dan kepada siapa nilai kritis hasil pemeriksaan
laboratorium dilaporkan dan informasi apa yang didokumentasikan dalam
rekam medis.(D, O, W, S)
EP 6 6.       Proses komunikasi serah terima pasien yang memuat hal-hal kritial
dilakukan secara konsisten sesuai dengan prosedur, metoda, dan menggunakan
form yang dibakukan (D,O,W,S)
KRITERIA 5.3.4.
EP 1 1.  Ditetapkan kebijakan dan prosedur verifikasi sebelum operasi/tindakan medis SK tentang prosedur verifikasi sebelum
dilakukan dan penandaan sisi operasi/tindakan medis sesuai dengan yang operasi/tindakan medis dilakukan dan
diminta dalam pokok pikiran. (R) penandaan sisi operasi/tindakan medis
EP 2 2.       Dilakukan penandaan sisi operasi/ tindakan medis secara konsisten oleh
pemberi pelayanan yang akan melakukan tindakan sesuai kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan. (O,W)
EP 3 3.       Dilakukan time-out sebelum operasi/ tindakan medis, untuk memastikan
benar identifikasi pasien, benar prosedur, benar sisi, persetujuan tindakan
medis, dan konfirmasi bahwa proses verifikasi sudah lengkap dilakukan dengan
mencatat waktunya. (D,O,W)

KRITERIA 5.3.5.
EP 1 1.  Ditetapkan kebijakan dan prosedur kebersihan tangan (R) SK tentang prosedur kebersihan tangan.
EP 2 2. Kebersihan tangan dilaksanakan sesuai dengan prosedur yang disusun.
(D,O,W)
KRITERIA 5.3.6.
EP 1 1.  Ditetapkan kebijakan dan prosedur penapisan pasien dengan risiko jatuh SK tentang prosedur penapisan pasien
berdasarkan kondisi, diagnosis, situasi dan lokasi (R) dengan risiko jatuh.
EP 2 2.       Dilakukan penapisan pasien dengan risiko jatuh sesuai dengan kebijakan
dan prosedur (D,O,W)
EP 3 3.       Dilakukan upaya mengurangi risiko jatuh pada pasien dari hasil penapisan
yang dapat mengakibatkan pasien jatuh (O,W,S)
EP 4 4.       Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk mengurangi risiko terhadap
situasi dan lokasi yang diidentifikasi berisiko terjadi pasien jatuh (D, O, W).
KRITERIA 5.4.1.
EP 1 1.  Ditetapkan kebijakan dan prosedur pelaporan insiden. (R)
SK tentang prosedur pelaporan insiden. (R)

EP 2 2.       Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden sesuai kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan ke Tim keselamatan pasien. (D)
EP 3 3.       Dilakukan analisa risiko dan investigasi insiden, serta tindaklanjut terhadap
insiden (D,W)
EP 4 4.       Dilakukan pelaporan ke Komite Nasional Keselamatan Pasien (KNKP)
terhadap insiden, analisis, dan tindak lanjut sesuai kerangka waktu yang
ditetapkan (D)
KRITERIA 5.4.2.
EP 1 1.  Ditetapkan kebijakan dan prosedur penerapan budaya
mutu dan SK tentang prosedur penerapan budaya
keselamatan pasien (R) mutu dan keselamatan pasien.
EP 2 2.       Dilakukan identifikasi dan pelaporan perilaku yang tidak mendukung
budaya keselamatan / "tidak dapat diterima" dan upaya perbaikannya (D,O,W)

EP 3 3.       Dilakukan edukasi tentang mutu klinis dan keselamatan pasien pada semua
tenaga kesehatan pemberi asuhan. (D,W)
KRITERIA 5.5.1.
EP 1 1.   Ditetapkan kebijakan, pedoman dan prosedur PPI dalam penyelenggaraan
pelayanan Puskesmas. (R) SK tentang prosedur PPI.

EP 2 2.  Ditetapkan tim atau petugas yang bertanggung jawab dalam PPI. (R) SK tentang tim atau petugas yang
bertanggung jawab dalam PPI.
EP 3 3.       Puskesmas merancang dan mengimplementasikan program PPI secara
komprehensif yang melibatkan semua staf. (lihat PMP 5.1.1)
EP 4 4.       Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
program PPI dengan menggunakan indikator yang ditetapkan. (D, W)
KRITERIA 5.5.2.
EP 1 1.       Dilakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi terkait dengan pelayanan
pasien, pengunjung, dan petugas termasuk penunjang layanan. (O,W)
EP 2 2.       Dilakukan upaya strategi untuk meminimalkan risiko infeksi terkait dengan
pelayanan pasien, pengunjung, dan petugas termasuk penunjang layanan
dengan memastikan setidaknya a) sampai g) di dalam pokok pikiran. (D,W)

EP 3 3.       Terdapat bukti strategi ICRA dalam pelaksanaan program PPI pada renovasi
bangunan. (D,W)
KRITERIA 5.5.3.

EP 1 1.       Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada tenaga medis, tenaga

kesehatan, seluruh karyawan Puskesmas, pasien dan keluarga pasien. (D,W)
EP 2 2.       Perlengkapan dan peralatan untuk kebersihan tangan tersedia di tempat
pelayanan. (D,O)
EP 3 3.       Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebersihan
tangan. (D, W)
KRITERIA 5.5.4.
EP 1 1.  Ditetapkan kebijakan dan prosedur sesuai pokok pikiran huruf a sampai SK tentang pencegahan dan pengendalian
dengan huruf e. (R) infeksi
EP 2 2.       Terdapat bukti diterapkannya prinsip prinsip pengelolaan sesuai pokok
pikiran huruf a sampai dengan huruf e sesuai prosedur yang ditetapkan. (D,O,W)

EP 3 3.       Dilakukan pemantauan terhadap pelaksanaan sesuai pokok pikiran huruf a

sampai dengan huruf e dalam kegiatan pelayanan di puskesmas. (D,W) dan
dilakukan penanganan serta pelaporan jika terjadi pajanan. (D,W)
EP 4 4.       Bila ada pengelolaan pada pokok pikiran huruf a sampai dengan huruf e
yang dilaksanakan oleh pihak ketiga, puskesmas harus memastikan standar
mutu pada pihak ketiga sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
(D,W)