TINJAUAN KASUS
A. PENGKAJIAN
B. IDENTITAS
1. Pasien
Nama : Tn. F
Umur : 53 Tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Wiraswata
2. Penanggung Jawab
Nama : Ny. S
26
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
C. RIWAYAT KESEHATAN
berdahak.
Tn. F masuk UGD Puskesmas Tembilahan Kota Pada tanggal 20 Juni 2020 sekitar
jam 13.50 WIB. Sebelum di bawa ke puskesmas Tembilahan Kota Tn. F sejak 6
hari yang lalu mengeluh sesak nafas disertai batuk berdahak, kemudian Tn. F
Tn.F 120/80 mmHg, pernafasan 32 x/menit, nadi 110 x/menit, suhu 37,5º C.
Faktor pencetus penyakitnya kambuh dikarenakan oleh faktor cuaca dingin, debu,
Tn.F mengatakan tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit asma
bronchial, dan penyakit keturunan seperti DM, dan penyakit menular seperti TBC,
hepatitis.
27
D. POLA KESEHATAN FUNGSIONAL
Tn.F tahu tentang penyakit yang diderita, Tn.F menceritakan keluhan yang
terdekat.
2. Pola nutrisi
ukuran sedang. Selama sakit Tn.F mengatakan makan 3x sehari, habis 1 piring
dengan menu yang diberikan dari rumah sakit yaitu nasi, sayur-mayur, dan lauk-
pauk. Dalam 1 hari Tn.F minum 8 gelas ukuran sedang, hanya saja jika mau
3. Pola eliminasi
Sebelum sakit Tn.F BAB kurang lebih sehari 1x dengan konsistensi sedikit
lembek dan BAK kurang lebih 4 kali sehari dengan warna jernih dan berbau khas.
Selama sakit Tn.F BAB sehari 1x, dengan konsistensi sedikit lembek. BAK
seperti biasa 4 kali sehari, dalam satu kali BAK Tn. F mengeluarkan urin sampai
28
4. Pola aktifitas dan latihan
Aktifitas 0 1 2 3 4
Makan √
Mandi √
Berpakaian √
Eliminasi √
Keterangan:
O. Mandiri
4. Tergantung total.
29
5. Pola persepsi dan daya ingat yang kuat
Sebelum sakit Tn.F mengatakan didalam persepsi dan daya ingat tidak ada
masalah. Penglihatan baik, pengecapan dan sensori Tn.F baik. Tn.F dapat
membedakan manis, asam, pahit, dll. Selama sakit Tn. F mengatakan didalam
persepsi dan daya ingat tidak ada masalah. Penglihatan baik, pengecapan baik dan
Sebelum sakit Tn. F mengatakan tidur selama 8 jam, dari jam 20.30 WIB sampai
jam 04.30 WIB dan tidur siang selama 11/2 jam dari jam 14.30 WIB sampai jam
16.00 WIB. Selama sakit Tn. F mengatakan tidur terasa cukup yaitu selama 8 jam,
dari jam 21.30 WIB sampai jam 05.30 WIB dan tidur siang selama 11/2 jam dari
Sebelum sakit Tn.F mengatakan percaya pada dirinya sendiri bahwa apa yang
selama ini dia lakukan, itu semua semata-mata hanya ingin membahagiakan istri
dan anaknya.Selama sakit Tn. F mengatakan bahwa penyakit yang diderita itu
Tn. F mengatakan hubungan Tn. F dengan orang lain dan keluarga sangatlah baik.
Hinal ini terbukti dengan banyaknya warga yang menjenguknya selama dia di
rawat dipuskesmas .
9. Pola seksual dan reproduksi
30
Tn. F mengatakan merasa senang menjadi seorang ayah sebagai kepala rumah
tangga. Mempunyai 2 orang anak. Tidak ada gangguan pada genetalia Tn. F, dan
tidak ada gangguan dalam hubungan seksual, namun selama sakit Tn. F tidak
Tn. F mengatakan dalam mengatasi masalah Tn. F selalu terbuka, ketika sedang
keluarganya.
Tn. F beragama islam, Tn. F selalu shalat lima waktu. Selama sakit Tn. F
mengatakan hanya dapat shalat diatas tempat tidur dan berdo’a untuk
kesembuhannya.
E. PEMERIKSAAN FISIK
a. Kesadaran : Composmenthis
N= 110x/menit, S= 37,5º C
c. Pemeriksaan fisik
isokor.
31
6) Mulut : Mulut bersih, tidak ada karies gigi dan gigi palsu, tidak ada stomatitis,
membran mukosa bibir lembab.
7) Mulut : Mulut bersih, tidak ada karies gigi dan gigi palsu, tidak ada stomatitis,
membran mukosa bibir lembab.
8) Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
9) Jantung
Inspeksi = Dada simetris, tidak ada jejas
Palpasi = Pengembangan dada kanan dan kiri sama
Perkusi = Bunyi redup
Auskultasi = Terdengar bunyi S1 dan S2
10) Paru
Inspeksi = Dad simetris
Palpasi = Ictscordis teraba
Auskultasi = Terdengar suara tambahan wheezing pada bronkus
11) Abdomen
Perkusi = Tyimpani
12) Genitalia : Alat kelamin bersih, tidak ada kelainan pada alat kelamin
13) Ekstremitas :
turgor kulit baik, dan tidak ada jejas, tidak ada oedema. Ekstremitas bawah tidak
ada oedema, turgor kulit baik1, tidak adanya jejas di kaki.Kekuatan ekstremitas
atas sedikit melemah dan ektremitas bawah tidak ada gangguan cuma sedikit
melemah.
32
4 4
4 4
Keterangan:
Skala 2 = Dapat menggerakan otot sesuai perintah tapi jika disuruh ditahan
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
33
Monosit 2.10 2-8
KIMIA Klinik
Gula Darah Sewaktu 108 75-104
Ureum L 13.5 17.1-42.8
Creatinin 0.60 0.40-1.00
SGOT 21 13-33
SGPT 23 6.0-30.0
SERO IMUNOLOGI
HbsAg Non Reaktif Non Reaktif
34
G. ANALISA DATA
Setelah dilakukan pengkajian pada tanggal 20 Juni 2020 ditemukan analisa data dan diagnosa keperawatan sebagai berikut :
TANGGAL/JA
DATA PROBLEM ETIOLOGI
M
20 Juni 2020
DS:Tn. F mengatakan sesak nafas Bersihan jalan nafas tidak efektif Bronkospasme
terpasang O2 2liter/menit,
5.20% (H)
20 Juni 2020
DS: Tn. F mengatakan sedikit Intoleransi aktivitas Keletihan
35
keluarga, serta BAB dan
juga.
terlihat lemah
36
I. RENCANA KEPERAWATAN
Berdasarkan masalah yang ditemukan pada saat pengkajian tanggal 20 Juni 2020 penulis menyusun intervensi dengan diagnosa yang
pertama yaitu :
37
pemberian obat dan O2.
20 Juni Setelah dilakukan tindakan1. Ukur nadi, tekanan darah dan 1. Tanda-tanda vital dapat berubah antara Nova
Jam 21.00 jam diharapkan klien dapat2. Ajarkan aktivitas mandiri mulai 2. Membantu melemaskan otot.
setelah aktivitas.
38
J. CATATAN KEPERATAN DAN EVALUASI KEPERAWATAN
20 Juni 2020 1. Memonitor TTV, mengauskultasi bunyi DS : Tn. F mengatakan masih sesak. Nova
Jam14.30 WIB nafas. DO: Tn. F terlihat lemas., bunyi nafas masih
wheezing
1 Jam15.00 WIB3. Mengatur posisi Tn. F semi fowler. DO: Tn. F terlihat sedang minum.
Jam 15.30 WIB4. Melakukan inhalasi 2 x/hari ventoline 2,5 DO: Tn. F terlihat tidur dengan posisi setengah
mg. duduk.
39
obat Ceftriaxon 2x1 gr/IV dan O2. DO: Tn. F mengikuti apa yang dipraktekkan
perawat.
20 Juni 2020
1. Mengukur nadi, tekanan darah dan DS : Tn. F mengatakan lemas. Nova
N= 110x/menit, S= 36,5º C.
ringan, seperti makan, minum sampai DO: Tn. F terlihat makan sendiri, tetapi Tn. P belum
mandi.
Jam 23.00 WIB3. Mengukur TTV segera setelah aktivitas.DS : Tn. F mengatakan lemas.
N= 110x/menit, S= 36,5º C.
Jam 23.20 WIB4. Mengurangi intensitas, frekuensi atau DS : Tn. F mengatakan mau istirahat.
40
lamanya aktivitas jika frekuensi DO: Tn. F terlihat mengantuk.
aktivitas.
41
Evaluasi padahari ke I (Selasa, 20 Juni 2020)
20 Juni 2020 S : Setelah dilakukan tindakan Tn. F mengatakan masih sedikit sesak disertai batuk. Nova
Jam 14.30 WIB O : Tn. F sudah bisa melakukan cara batuk efektif, Tn. F terlihat nyaman saat dipasang dan
diberikan O2 2 liter, Tn. F mau menuruti apa yang diperintah oleh perawat (memposisikan
setengah duduk/semi fowler), tekanan darah Tn. F mencapai 120/70 mmHg, suhu badan
Tn. F mencapai 36,5º C, nadi 100 x/menit, pernafasan 30 x/menit, masih terdengar bunyi
wheezing.
P : Lanjutkan intervensi
1. Monitor TTV.
42
20 Juni 2020, S : Tn. F mengatakan baru bisa berjalan sedikit demi sedikit. Nova
Jam 21.00 WIB O : Tn. F terlihat masih lesu. Saat melakukan aktifitas sesaknya langsung kambuh dan
langsung dibantu dengan O2 sekitar 2-3 liter. Tekanan darah Tn. F mencapai 120/70
mmHg, suhu badan mencapai 36,5º C, nadi 100 x/menit, pernafasan 30 x/menit.
P : lanjutkan intervensi
2
1. Ukur nadi, tekanan darah dan pernafasan.
2. Ajarkan aktivitas mandiri mulai dari ringan seperti makan dan minum sampai klien
berjalan mandiri.
4. Kurangi intensitas, frekuensi atau lamanya aktivitas jika frekuensi pernafasan meningkat
Pada jam 23, 20 Pasien pulang, karena keluarga yang meminta dengan alasan pasien tidak mau dirujuk ke Rumah sakit
karena tidak ada pihak keluarga yang menunggu dan menjaga pasien di Rumah Sakit. Sehingga Implementasi dan Evaluasi
43
Pada hari ke 2 Imlemenasi dan Evaluasi dilanjutkan di rumah pasien.
21 Juni 2020 1. Memonitor TTV, mengauskultasi bunyi DS : Tn. F mengatakan sesak berkurang. Nova
Jam 07.00 WIB nafas. DO: Tn. F terlihat duduk, bunyi nafas masih
wheezing.
duduk.
44
DO: Obat masuk.
N= 110x/menit, S= 36,5º C.
3. Mengukur TTV segera setelah aktivitasDS : Tn. F mengatakan lemas sedikit berkurang walau
2
Jam 12.00 WIB habis melakukan aktifitas.
N= 110x/menit, S= 36,5º C.
4. Mengurangi intensitas, frekuensi atauDS : Tn. F mengatakan sedikit lemas setelah beraktifitas.
Jam 12.20 WIB lamanya aktivitas jika frekuensi DO : Tn. F telihat mengurangi aktifitas.
aktivitas
45
Evaluasi padahari ke 2 (21 Juni 2020)
21 Juni 2020 S : Setelah dilakukan tindakan Tn. F mengatakan masih sedikit sesak, batuk sudah tidak ada. Nova
Jam 16.00 WIB O : Tn. F sudah bisa melakukan cara batuk efektif, Tn. F terlihat nyaman saat dipasang dan
diberikan O2 2 liter, Tn. F mau menuruti apa yang diperintah oleh perawat (memposisikan
setengah duduk/semi fowler), tekanan darah Tn. F mencapai 120/80 mmHg, suhu badan
Tn. F mencapai 36,5º C, nadi 100 x/menit, pernafasan 27x/menit, masih terdengar bunyi
wheezing.
1. Monitor TTV.
6.
46
21 Juni 2020 S : Tn. F mengatakan baru bisa berjalan sedikit demi sedikit. Nova
Jam 13.00 WIB O : Tn. F terlihat berlatih untuk kekamar mandi sendiri, namun Tn. F terlihat sedikit lemas.
Saat kondisinya melemah, sesaknya langsung kambuh. Tekanan darah Tn. F mencapai
120/80 mmHg, suhu badan mencapai 36,5º C, nadi 100 x/menit, pernafasan 27x/menit.
P : lanjutkan intervensi.
2
1. Ukur nadi, tekanan darah dan pernafasan.
2. Ajarkan aktivitas mandiri mulai dari ringan seperti makan dan minum sampai klien
berjalan mandiri.
4. Kurangi intensitas, frekuensi atau lamanya aktivitas jika frekuensi pernafasan meningkat
47
Implementasi pada hari ke 3 (22 Juni 2020)
22 Juni 2020 1. Memonitor TTV, mengauskultasi bunyi DS : Tn. F mengatakan sesak berkurang. Nova
Jam 07.00 WIB nafas. DO: Tn. F terlihat duduk, sudah tidak terdengar bunyi
wheezing.
N= 90x/menit, S= 36,5º C.
Jam 07.10 WIB2. Menganjurkan untuk minum hangat. DS : Tn. F mengatakan mau minum.
Jam 07.30 WIB3. Mengatur posisi Tn. F semi fowler. DS : Tn. F mengatakan nyaman dengan posisi setengah
duduk.
Jam 08.30 WIB5. Berkolaborasi dengan dokter pemberian DO: Tn. F terlihat sesak berkurang, RR= 24
48
obat Ceftriaxon 2x1 gr/IV dan O2. x/menit.
N= 90x/menit, S= 36,5º C.
beraktifitas.
N= 90x/menit, S= 36,5º C.
49
pernafasan meningkat berlebihan setelah
DO : Tn. F terlihat sudah tidak lemas, pernafasan dan
22 Juni 2020Jam S : Setelah dilakukan tindakan Tn. F mengatakan masih sedikit sesak, batuk sudah tidak ada. Nova
13.00 WIB O : Tn. F terlihat sedikit sesak, tekanan darah Tn. F mencapai 120/70 mmHg, suhu badan Tn.
F mencapai 36,5º C, nadi 90 x/menit, pernafasan 24 x/menit, sudah tidak terdengar bunyi
wheezing.
1. Monitor TTV.
50
22 Juni 2020 S : Tn. F mengatakan sudah tidak lemas lagi dan sedikit sesak saat melakukan aktifitas.
Jam 13.00 WIB O : Tn. F terlihat sudah tidak lemas. Pernafasan dan nadi Tn. F sebelum dan sesudah
P : lanjutkan intervensi.
2 2. Ajarkan aktivitas mandiri mulai dari ringan seperti makan dan minum sampai klien
berjalan mandiri.
4. Kurangi intensitas, frekuensi atau lamanya aktivitas jika frekuensi pernafasan meningkat
51
BAB IV
PEMBAHASAN
Pada bab ini akan dibahas mengenai Asuhan Keperawatan yang ditemukan
pada kasus Tn. F dengan Asma Bronchial di Puskesmas Tembilahan Kotai selama
3 hari pada tanggal 20 sampai 22 Juni 2020. Dimana didalam memberikan asuhan
evaluasi.
Bersihan jalan nafas tidak efektif adalah suatu keadaan dimana seseorang
mengalami suatu ancaman yang nyata atau potensial pada status pernafasan
karakteristik batasan mayor meliputi batuk tidak efektif atau tidak dapat batuk,
(Carpenito, 2007).
Oleh karena itu diangkat diagnosa bersihan jalan nafas tidak efektif
dan menurut Triage Konsep bersihan jalan nafas termasuk kebutuhan immediatly
52
Pada Tn. F terdapat data subjektif Tn. F mengatakan sesak nafas dan batuk-
batuk, untuk data objektifnya Tn. F terlihat sulit bernafas, auskultasi terdengar
dan Bare (2002) tiga gejala umum asma adalah batuk, dispnea, dan mengi
nafas besar, sedangkan pada saluran nafas kecil, batuk dan sesak lebih dominan
dalam darah sering meningkat pada pasien asma. Hal ini dapat membantu dalam
membedakan asma dari bronkitis kronik. Juga dapat sebagai patokan untuk
mengatasi masalah tersebut, dengan tujuan bersihan jalan nafas kembali efektif.
Adapun rencana tindakan yang dapat dilakukan adalah auskultasi bunyi nafas,
bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan bronkospasme yaitu dengan
53
memberikan O2 2 liter/menit, memposisikan Tn. F setengah duduk atau semi
Hasil evaluasi tanggal 20, 21, dan 22 Juni 2020 jam 14.30 WIB masalah
sebagian, dengan data subjektif Tn. F mengatakan pernafasan Tn. F sedikit sesak,
batuk tidak ada, dan data objektifnya batuk dapat mengeluarkan sputum,
bronkus, Tn. F mampu mengaplikasikan batuk efektif secara mandiri. Tn. F telah
mampu mencapai kriteria hasil yang telah ditetapkan, walaupun masih sedikit
batasan mayor meliputi kelemahan, tiga menit setelah beraktivitas seperti pusing,
dipsneu. Kelemahan fisik akibat aktivitas, frekuensi nafas lebih dari 24 x/menit,
frekuensi nadi lebih dari 95 x/menit, batasan minor meliputi pucat, konfusi,
vertigo.
54
Oleh karena itu diangkat diagnosa keperawatan intoleran aktivitas
berhubungan dengan keletihan karena pada Tn. F didapatkan data subjektifnya Tn.
terasa lemas, data objektifnya Tn. F terlihat sering di tempat tidur, aktivitas
dibantu keluarga.
yang berat. Sebagian besar penderita asma akan mendapat serangan jika
melakukan aktifitas jasmani atau olah raga yang berat. Lari cepat paling mudah
Tn. F, anjurkan Tn. F untuk tidur, istirahat, ajarkan aktivitas mandiri mulai dari
55
Evaluasi tanggal 10, 11, dan 12 Maret 2020 jam 13.00 WIB masalah
beraktivitas kembali secara mandiri, tetapi sedikit sesak. objektif Tn. F terlihat
tidak lemas dan tidak ada perubahan TTV, terutama pernafasan 24x/menit, antara
sebelum dan sesudah aktivitas. Tn. F belum mampu mencapai kriteria hasil yang
berjalan ke kamar mandi (mandi, BAK) dan aktivitas ringan seperti makan,
56
BAB V
PENUTUP
Pada akhir penulisan laporan kasus ini, penulis dapat menarik suatu
kesimpulan dari uraian bab-bab sebelumnya. Selain itu penulis juga memberikan
rekomendasi atau saran yang nantinya diharapkan dapat dijadikan sebagai acuan
A. Kesimpulan
nafas, inflamasi jalan nafas, dan jalan nafas yang hiperresponsif atau spasme otot
polos bronchial. Asma juga diartikan sebagai gangguan pada saluran bronchial
B. Saran
57
1. Diharapkan pihak Rumah Sakit dapat lebih memberikan informasi mengenai asma
pendidikan kesehatan.
masalah yang ada pada pasien dengan asma bronchial dapat terpantau.
58