Form.

Pengkajian Fisik lansia

PENGKAJIAN INDIVIDU LANSIA

NAMA PANTI/SASANA :
ALAMAT PANTI/SASANA :
TANGGAL MASUK :
NO. REGISTER :

I. IDENTITAS
1. Nama :
2. Jenis Kelamin :
3. Umur :
4. Agama :
5. Status perkawinan :
6. Pendidikan terakhir :
7. Pekerjaan terakhir :
8. Alamat rumah :

II. ALASAN BERADA DI PANTI / SASANA:

III. RIWAYAT KESEHATAN

1. Masalah kesehatan yang pernah dialami dan dirasakan saat ini
2. Masalah kesehatan keluarga/ keturunan

IV. KEBIASAAN SEHARI-HARI

A. BIOLOGIS
1. Pola Makan
2. Pola Minum
3. Pola Tidur
4. Pola Eliminasi (B.A.B / B.A.K)
5. Kebersihan diri
B. PSIKOLOGIS
1. Keadaan Emosi

C. SOSIAL
1. Dukungan Keluarga
2. Hubungan Antar Penghuni
3. Hubungan Dengan Orang Lain

D. SPIRITUAL / KULTURAL
1. Pelaksanaan Ibadah
2. Keyakinan tentang Kesehatan

E. Aktifitas sehari-hari

F. Rekreasi

G. PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda Vital:
 Keadaan umum:
 Kesadaran:
 Suhu:
 Nadi:
 Tekanan darah:
 Pernafasan:
 Tinggi badan:
 Berat badan:

2. Kebersihan perorangan
1) Kepala:
a. Rambut
b. Mata
c. Hidung
d. Mulut
e. Telinga
 2) Leher:
3) Dada / Thorax
a. Dada
b. Paru-paru
c. Jantung
4) Abdomen
5) Muskuloskeletal
6) Lain-lain

H. Keadaan Lingkungan sekitar

VI. INFORMASI PENUNJANG

 DIAGNOSA MEDIS
 LABORATORIUM
 TERAPI MEDIS