ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN MASALAH

(Nyeri Akut b.d Agen Pencedera Fisik d.d Klien Mengeluh Nyeri)
di Ruang Rawat …. RSU….

A. Pengkajian
1. Pengumpulan Data
a. Bio Data Klien
Nama : Tn. Y
Tanggal lahir : 16 Oktober 1979
Usia : 41 Tahun
Alamat : Jl. Bojong Lio No. 39 RT. 02 RW. 9 Sukamaju, Cilodong Depok
Agama : Islam
Suku : Sunda
Pekerjaan : Guru Swasta
Pendidikan Terakhir : S2
No HP : 081385232750
Tanggal Pengkajian : 03 September 2020
b. Bio Data Penanggung Jawab
Nama : Ny. F
Tanggal Lahir : 13 September 1982
Usia : 38 tahun
No HP : 081297224950
Hubungan dengan Klien : Istri
c. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan Utama
Klien mengeluh nyeri pinggang
2) Riwayat Kesehatan Sekarang (PQRST)
Klien mengeluh nyeri pada daerah pinggang bagian belakang akibat terlalu
lama duduk seperti pegal-pegal dengan skala nyeri 5/10, nyeri terasa ketika
melakukan aktivitas di pagi hari. Klien mengatakan nyeri akan berkurang jika
klien setelah bangun tidur tidak langsung berdiri, melainkan duduk dulu
terlebih dahulu.
3) Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien tidak memiliki riwayat penyakit hipertensi, hipotensi, anemia, DM,dan
lain-lain sebelumnya
4) Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga klien tidak memiliki riwayat penyakit keturunan
 d. Data Biologis
1) Pola Kehidupan Sehari-hari
Pemeriksaan Sebelum Sakit Setelah Sakit
Nutrisi
 Frekuensi 3x sehari 3x sehari
 Jenis Nasi, lauk pauk Nasi, lauk pauk
 Porsi 1 porsi normal dewasa 1 porsi normal dewasa
 Pantangan Tidak ada pantangan Tidak ada pantangan
 Keluhan Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan
Cairan dan Elektrolit
 Frekuensi 7-8 gelas sehari 7-8 gelas sehari
 Jenis Air putih, kopi Air putih, kopi
 Pantangan Tidak ada pantangan Tidak ada pantangan
 Keluhan Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan
Eliminasi
BAB
 Frekuensi 1x sehari 1 x sehari
 Keluhan Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan
BAK
 Frekuensi 1 atau 2 x sehari 1 atau 2 x sehari
 Keluhan Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan
Istirahat dan Tidur
 Kebiasaan Tidur malam Tidur malam
 Frekuensi 6-7 jam perhari 6-7 jam perhari
 Keluhan Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan
Personal Hygiene
 Mandi 2 atau 3 x sehari 2 atau 3 x sehari
 Gosok gigi 2 x sehari 2 x sehari
 Berpakaian Rapih Rapih
 Berhias Rapih Rapih
 Keluhan Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan

2) Pemeriksaan Fisik
a) Keadaan Umum
(1) Kesadaran : Compos Mentis
(2) Orientasi : Baik
b) Tanda-tanda vital
(1) Temperatur : 36,5 C
(2) Denyut Nadi : 75 x/menit
(3) Respirasi : 17 x/menit
(4) Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Keluhan :-
c) Antopometri
(1) BB : 70 Kg
(2) TB : 170 cm
(3) LLA : tidak terkaji
(4) BMI : 24,2
d) Pemeriksaan menyeluruh
(1) Kepala dan Leher
(a) Bentuk : simetris, rambut warna hitam, tampak bersih,
tidak ada lesi dan edema
(b) Ekspresi wajah : baik, tidak ada gerakan intoleran pada wajah,
bersih, tidak ada lesi dan edema
Mata : simetris, konjungtiva tidak anemis,
kornea jernih, refleks normal, otot
bola mata normal
Telinga : bersih, simetris, tidak ada sumbatan,
ketajaman pendengaran baik
Hidung : simetris, tidak ada sumbatan jalan
nafas, tidak ada lesi, tidak ada
masalah di area sinus
Mulut : mukosa bibir lembab, bersih, tidak
bau
Rongga mulut : jumlah gigi lengkap, kekuatan otot
lidah baik, uvula dan tonsil normal
(c) Keluhan : pusing di bagian kepala tengah
(2) Dada
(a) Inspeksi : simetris, tidak ada jejas, tidak ada lesi dan
edema
(b) Palpasi : tidak ada nyeri tekan
(c) Perkusi : suara resonans
(d) Auskultasi : suara nafas dan jantung normal
Keluhan : tidak ada keluhan
(3) Perut
(a) Inspeksi : simetris, tidak ada lesi, tidak ada edema
(b) Auskultasi : bising usus 8x/menit
(c) Palpasi : tidak ada nyeri tekan
(d) Perkusi : suara timpani dan dullness
Keluhan : nyeri di bagian pinggang
(4) Ekstremitas
(a) Ekstremitas Atas
 Pergerakan : normal, tidak ada gangguan mobilitas
 Kekuatan otot : normal
 Massa otot : normal
 Turgor : normal
 CRT : < 2 detik
 Keluhan :-
(b) Ekstremitas Bawah
 Pergerakan : normal, tidak ada gangguan mobilitas
 Kekuatan otot : normal
 Massa otot : normal
 Turgor : normal
 Refleks : normal
 CRT : < 2 detik
 Keluhan :-
e. Data Psikososial dan Spiritual :
1) Citra tubuh
Klien bersyukur memiliki tubuh seperti ini yang telah diberikan oleh Allah
SWT
2) Peran diri
Dalam keluarga klien berperan sebagai kepala rumah tangga, sakit yang
dirasakan tidak mengganggu perannya
3) Identitas diri
Klien menyadari bahwa dirinya adalah seorang laki-laki dan seorang ayah
4) Harga diri
Klien merupakan pribadi yang terbuka, penyakitnya tidak membuatnya malu
5) Ideal diri
Klien ingin pinggang dan kepalanya tidak sakit lagi setiap hari
f. Data Penunjang
1) Darah/urine/feses : Tidak terkaji
2) Radiogram : Tidak terkaji

2. Analisa Data
 Data Yang Menyimpang Etiologi Masalah
1) DS : Klien mengatakan Agen pencedera fisik
nyeri pinggang ↓ Nyeri Akut b.d agen
Kerusakan sel
P : Terlalu lama duduk pencedera fisik
↓
Q : Seperti tertekan Pelepasan mediator nyeri
R: Di bagian pinggang (histamine, bradikinin,
prostaglandin, serotonin,
belakang, tidak
ion kalium, dll)
menyebar ↓
S : 5/10 Merangsang reseptor nyeri
↓
T : setiap pagi bangun
Dihantarkan serabut tipe A
tidur dan tipe C
2) DO : skala nyeri 5/10 ↓
Medulla spinalis
↓
Sistem aktivasi reticular
↓
Hipotalamus dan sistem
limbik
↓
Otak (korteks
somatosensorik)
↓
Persepsi nyeri
↓
Nyeri
1) DS : Menanyakan Kurang sumber Defisiensi pengetahuan b.d
masalah yang dihadapi pengetahuan kurang sumber pengetahuan
2) DO : - perilaku yang
tidak tepat

B. Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas

1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisik d.d. pasien mengeluh nyeri
2. Defisiensi pengetahuan b.d kurang sumber pengetahuan
 Rencana Asuhan Keperawatan
(Nursing Care Plane)

Nama Pasien : Tn. Y Diagnosa :

Tanggal : 03 September 2020
Diagnosa Perencanaan
No. Implementasi Evaluasi
Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
Nyeri akut b.d agen Setelah dilakukan 1. observasi Untuk mengurangi rasa nyeri
pencedera fisik d.d intervensi - identifikasi skala nyeri yang diderita klien
1.
DS : Klien keperawatan selama - monitor keberhasilan terapi
1x24 jam, maka nyeri komplementer yang telah
mengatakan nyeri
menurun dengan diberikan
pinggang kriteria hasil : 2. terapeutik
P : Terlalu lama - skala nyeri - berikan teknik
duduk menurun nonfarmakologis
Q : Seperti 3. edukasi
tertekan - jelaskan strategi meredakan
R: Di bagian nyeri
- anjurkan memonitor nyeri
pinggang
secara mandiri
belakang, tidak - ajarkan teknik
menyebar nonfarmakologis untuk
S : 5/10 meredakan nyeri (teknik
T : setiap pagi distraksi, teknik napas
bangun tidur dalam)
DO : skala nyeri 5/10 b. kolaborasi
- kolaborasi pemberian
analgetik jika perlu
 2. Defisiensi Setelah dilakukan 1. rumuskan tujuan dalam Untuk meningkatkan
pengetahuan b.d intervensi program pendidikan kesehatan pengetahuan pasien terkait
kurang sumber keperawatan selama 2. ajarkan strategi yang dapat masalah yang dihadapinya
1x24 jam, maka digunakan untuk menolak
pengetahuan d.d.
pengetahuan tentang prilaku yang tidak sehat atau
DS : menanyakan aktivitas yang beresiko daripada memberikan
masalah yang disarankan meningkat saran untuk menghindari atau
dihadapi dengan kriteria hasil : merubah perilaku
DO : perilaku yang - mengetahui 3. gunakan instruksi dibantu
tidak tepat aktivitas yang komputer, televisi, video
disarankan interaktif, dan teknologi-
- mengetahui tujuan teknologi lainnya untuk
dari aktivitas yang menyampaikan informasi
disarankan
- mengetahui
tindakan-tindakan
pencegahan yang
disarankan

Keterangan : Tujuan berdasarkan P, Kriteria Berdasarkan S (Symptom), Intervensi Berdasar E

 Tindakan Keperawatan dan Evaluasi
Nama :
Diagnosa :
No.
No Tanggal/ Jam Implementasi Evaluasi Paraf
DX
S:
1. O:
A:
P:
I:
E:
R:

S:
2. O:
A:
P:
I:
E:
R:

S:
3. O:
A:
P:
I:
E:
R: