I.

IDENTITAS PENDERITA
Nama : Nn. K
Umur : 23 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Margasari 03/02
Pekerjaan : Pegawai swasta
Agama : Islam
MRS : 11 Juni 2019

II. ANAMNESIS

Autoanamnesis dengan penderita pada tanggal 11 Juni 2019 pukul 15.30 WIB

Keluhan Utama: demam

Riwayat Penyakit Sekarang:
Demam sudah ±5 hari SMRS, demam naik turun, demam naik terutama saat sore
hingga malam hari, mimisan (-), gusi berdarah (-), BAB hitam (-). Mual (+) muntah
(+) 5x hari ini, muntah konsistensi cairan. Nyeri ulu hati (+). Lemas (+), nafsu
makan menurun (+), BAB (+) lunak 3x hari ini warna kuning, BAK (+) frekuensi
dan warna dbn.

Riwayat Penyakit Dahulu:

 Riwayat sakit dengan gejala yang sama (-)
 Riwayat sakit radang lambung (-)

Riwayat Penyakit Keluarga:

Tidak ada anggota keluarga yang sakit dengan gejala seperti ini

Riwayat Sosial Ekonomi:

Pasien seorang pegawai swasta, orang tua pasien bekerja sebagai PNS, biaya
pengobatan menggunakan JKN non PBI.
Ketika bekerja, pasien sering makan makanan di warung pinggir jalan.
Kesan Sosial ekonomi : cukup
III. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 11 Juni 2019 pukul 15.40 WIB

Keadaan Umum : sedang

Kesadaran : composmentis
Tanda Vital
- RR : 22 x/menit , regular, retraksi dinding dada (-)
- N : 84 x/menit isi dan tegangan cukup
- TD : 120 / 80 mmHg
- Suhu : 38,6oC (axiler)
Status Generalis
Kepala : ranbut rontok (-), turgor dahi cukup
Mata : konjungtiva palpebra pucat (-/-)
Telinga : discharge (-/-)
Hidung : discharge (-/-)
Mulut : bibir kering (-)
Tenggorokan : faring hiperemis (-), tonsil hiperemis (-/-)
Leher : Pembesaran limfonodi (-), deviasi trakea (-)

Thorax
- Cor
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba di SIC IV 2 cm di medial LMCS
Perkusi : konfigurasi jantung dalam batas normal
Auskultasi : bunyi jantung I-II reguler, gallop (-), bising (-)
- Puaru
Inspeksi : statis  hemithorax kanan = hemithorax kiri
dinamis  hemithorax kanan = hemithorax kiri
Palpasi : stem fremitus kanan = stem fremituskiri
Perkusi : sonor seluruh lapangan paru
Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)
Abdomen

1
 Inspeksi : Datar, venektasi (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Palpasi : Supel (+), nyeri tekan (+) di region epigastrik
Perkusi : Timpani (+), pekak hepar (+), Pekak sisi (+) normal,
pekak alih (-)
Extremitas:
Superior Inferior
Sianosis -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Edema -/- -/-
Capilary refill <2”/<2” <2”/<2”

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Darah Rutin (11 Juni 2019)
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Keterangan
Darah Rutin
Hemoglobin 13,0 g/dL 9,50– 12,50 Normal
Hematokrit 35,7 % 32-44 Normal
6
Eritrosit 4,70 10 /uLa 3,6-6,2 Normal
MCH 27,9 Pg 23,00 – 31,00 Normal
MCV 78,1 fL 77-101 Normal
MCHC 32,7 g/dl 29,00-36,00 Normal
Leukosit 3,4 ribu/mmk 6 – 10 Menurun
Trombosit 158 ribu/mmk 150 – 400 Normal

Widal
STO 1/160 Negatif
STH 1/320 Negatif
Parathypi AO 1/80 Negatif
Parathypi BO 1/320 Negatif
Parathypi CO 1/80 Negatif

V. DIAGNOSIS KERJA
Thypoid Fever

VI. INITIAL PLAN

- Infus RL 20 tpm
- Inj. Cetriaxon 2x1gram

2
- Inj. Ondancentron 2x4mg
- Inj. Ranitidin 2x50mg
- Paracetamol tab 4x500mg
- Sucralfat syrup 3xC1