I.

IDENTITAS PENDERITA
Nama : Ny. S
Umur : 56 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Talang 04/02
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
MRS : 8 Agustus 2019

II. ANAMNESIS

Autoanamnesis dengan penderita pada tanggal 8 Agustus 2019 pukul 19.00

WIB

Keluhan Utama: Nyeri dada kiri

Riwayat Penyakit Sekarang:
Nyeri dada kiri sejak siang ini, nyeri dada terasa seperti ditimpa beban berat. Nyeri
tidak dapat ditunjuk. Nyeri terasa terus menerus. Nyeri tidak menjalar ke lengan kiri,
punggung, maupun tengkuk. Mual (-) muntah (-), nyeri kepala (-), nyeri perut (-),
sesak (-). BAB (+) frekuensi, warna, dan konsistensi dbn, BAK (+) frekuensi dan
warna dbn.

Riwayat Penyakit Dahulu:

 Riwayat sakit dengan gejala yang sama (-)
 Hipertensi (+) sejak 10 tahun, namun hanya kontrol saat ada gejala pusing.
 Diabetes mellitus : disangkal.
 Jantung : disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga:

 Hipertensi (+) Ibu pasien.
 Diabetes mellitus (-)
 Jantung (+) Ibu pasien.
 Riwayat Sosial Ekonomi:
Pasien seorang Ibu Rumah Tangga, biaya pengobatan menggunakan JKN non PBI.
Kesan Sosial ekonomi : cukup

III. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 8 Agustus 2019 pukul 19.10 WIB

Keadaan Umum : sedang

Kesadaran : composmentis
Tanda Vital
- RR : 22 x/menit , regular, retraksi dinding dada (-)
- N : 84 x/menit isi dan tegangan cukup
- TD : 140 / 90 mmHg
- Suhu : 36,3oC (axiler)
Status Generalis
Kepala : ranbut rontok (-), turgor dahi cukup
Mata : konjungtiva palpebra pucat (-/-)
Telinga : discharge (-/-)
Hidung : discharge (-/-)
Mulut : bibir kering (-)
Tenggorokan : faring hiperemis (-), tonsil hiperemis (-/-)
Leher : Pembesaran limfonodi (-), deviasi trakea (-)

Thorax
- Cor
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba di SIC IV 2 cm di medial LAAS
Perkusi : konfigurasi jantung dalam batas normal
Auskultasi : bunyi jantung I-II reguler, gallop (-), bising (-)
- Paru
Inspeksi : statis  hemithorax kanan = hemithorax kiri
dinamis  hemithorax kanan = hemithorax kiri
Palpasi : stem fremitus kanan = stem fremituskiri

1
 Perkusi : sonor seluruh lapangan paru
Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)
Abdomen
Inspeksi : Datar, venektasi (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Palpasi : Supel (+), nyeri tekan (-)
Perkusi : Timpani (+), pekak hepar (+), Pekak sisi (+) normal,
pekak alih (-)
Extremitas:
Superior Inferior
Sianosis -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Edema -/- -/-
Capilary refill <2”/<2” <2”/<2”

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan EKG (9 Agustus 2019)

2
 PEMERIKSAAN HASIL
Irama Sinus
Regularitas Reguler
Frekuensi 74 x/menit
Axis Normal
Gelombang P 0,20 detik, P mitral (-), P pulmonal
(-)
PR interval 0,20 detik
QRS complex 0,15 detik
Q patologis (-)
QT interval Prolonged QT (-)
Gelombang R RV5 1,2 mV
RSR’ (-)
Gelombang S SV1 0,50 mV
SV2 0,70 mV
Gelombang T T Inverted (-), Tall T(-)
Segmen ST ST depresi (-), ST elevasi (+) II, III,
aVF
Kesan Sinus normo rhytm dengan ST
Elevasi lead II, III, aVF.

Pemeriksaan X-ray Thorax PA (9 Agustus 2019)

3
 X-ray Thorax AP
Kesan: Cardiomegali

Pemeriksaan Darah Rutin (9 Agustus 2019)

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Keterangan
Darah Rutin
Hemoglobin 13,0 g/dL 9,50– 12,50 Normal
Hematokrit 38,5 % 32-44 Normal
6
Eritrosit 4,64 10 /uLa 3,6-6,2 Normal
Leukosit 12,8 ribu/mmk 6 – 10 Meningkat
Trombosit 179 ribu/mmk 150 – 400 Normal
GDS 115 mg/dL 70 – 120 Normal
SGOT 18 U/L 5-40 Normal
SGPT 18 U/L 5-41 Normal
Ur 20,3 mg/dL 16-41 Normal
Cr 0,62 mg/dL 0,6-1,3 Normal

V. DIAGNOSIS KERJA
Acute Coronary Syndrome

VI. INITIAL PLAN

4
- O2 Nasal Kanul 3 lpm
- Inj. RL 20 tpm
- Inj. Ceftriaxon 2x1
- Inj. Ranitidin 2x1
- P.o
- Amlodipin 1x10mg
- Piracetam 3x500mg
- ISDN 2x5mg
- Aspilet 1x1
- CPG 1x75mg
- Monitoring : KU dan TTV
- Monitoring EKG per hari