I.

IDENTITAS PENDERITA
Nama : Nn. B
Umur : 17 tahun
Jenis kelamin : Wanita
Alamat : Bengle 06/01 Talang
Pekerjaan : Pelajar
Agama : Islam
MRS : 1 Juni 2019
Bangsal : Bangsal Multazam A

II. ANAMNESIS

Autoanamnesis dengan penderita pada tanggal 1 Juni 2019 pukul 16.30 WIB di
Ruang Multazam A

Keluhan Utama: demam

Riwayat Penyakit Sekarang:
±7 hari sebelum masuk RS, pasien mengeluh demam, naik turun, demam naik
terutama saat sore hingga malam hari, batuk (+) dahak (-), pilek (+) sekret warna
bening, nyeri kepala (+) cekot-cekot, diare (-), mual (+), muntah (-). Pasien dibawa
ke dokter umum dan diberikan obat, demam turun jika minum obat, namun naik
kembali saat malam hari.
±1 hari sebelum masuk RS pasien masih demam naik turun, demam sampai
menggigil saat malam hari, lemas (+), nafsu makan menurun (+), mual (+), muntah
(+) 2x isi makanan yang dikonsumsi, nyeri perut (-), BAB (+) lunak 2x hari ini
warna kuning, BAK (+) frekuensi dan warna dbn. Mimisan (-), BAB hitam (-), gusi
berdarah (-) Kemudian pasien datang ke IGD RS.

Riwayat Penyakit Dahulu:

 Riwayat sakit dengan gejala yang sama (-)
 Riwayat sakit radang lambung (-)
 Riwayat Penyakit Keluarga:
Tidak ada anggota keluarga yang sakit dengan gejala seperti ini

Riwayat Sosial Ekonomi:

Pasien seorang pelajar, orang tua pasien bekerja sebagai PNS, biaya pengobatan
menggunakan JKN non PBI.
Kesan Sosial ekonomi : cukup

III. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 1 Juni 2019 pukul 17.00 WIB di
Ruang Marwah

Keadaan Umum : lemah

Kesadaran : composmentis
Tanda Vital
- RR : 22 x/menit , regular, retraksi dinding dada (-)
- N : 80 x/menit isi dan tegangan cukup
- TD : 110 / 70 mmHg
- Suhu : 39,6oC (axiler)
Status Generalis
Kepala : ranbut rontok (-), turgor dahi cukup
Mata : konjungtiva palpebra pucat (-/-)
Telinga : discharge (-/-)
Hidung : discharge (-/-)
Mulut : bibir kering (-)
Tenggorokan : faring hiperemis (-), tonsil hiperemis (-/-)
Leher : Pembesaran limfonodi (-), deviasi trakea (-)

Thorax
- Cor
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba di SIC IV 2 cm di medial LMCS
Perkusi : konfigurasi jantung dalam batas normal
Auskultasi : bunyi jantung I-II reguler, gallop (-), bising (-)

1
 - Puaru
Inspeksi : statis  hemithorax kanan = hemithorax kiri
dinamis  hemithorax kanan = hemithorax kiri
Palpasi : stem fremitus kanan = stem fremituskiri
Perkusi : sonor seluruh lapangan paru
Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)
Abdomen
Inspeksi : Datar, venektasi (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Palpasi : Supel (+), nyeri tekan (+) di region umbilical
Perkusi : Timpani (+), pekak hepar (+), Pekak sisi (+) normal,
pekak alih (-)
Extremitas:
Superior Inferior
Sianosis -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Edema -/- -/-
Capilary refill <2”/<2” <2”/<2”

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Darah Rutin (24 Juni 2019)
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Keterangan
Darah Rutin
Hemoglobin 10,8 g/dL 9,50– 12,50 Normal
Hematokrit 30,7 % 32-44 Menurun
6
Eritrosit 3,63 10 /uLa 3,6-6,2 Normal
MCH 26,9 Pg 23,00 – 31,00 Normal
MCV 77,9 fL 77-101 Normal
MCHC 30,7 g/dl 29,00-36,00 Normal
Leukosit 2,3 ribu/mmk 6 – 10 Menurun
Trombosit 135 ribu/mmk 150 – 400 Menurun

Widal
STO 1/320 Negatif
STH 1/160 Negatif
Parathypi AO 1/80 Negatif
Parathypi BO 1/40 Negatif
Parathypi CO 1/80 Negatif

2
V. DIAGNOSIS KERJA
Thypoid Fever

VI. INITIAL PLAN

Ip Dx : S : -
O : tes tubex/serologi/kultur
Ip Rx : - Infus RL 20 tpm
- Inj. Levofloxacin 500mg/24 jam
- Inj. Ondancentron 2x4mg
- Inj. Ranitidin 2x50mg
- Paracetamol tab 4x500mg
Ip Mx: Keadaan umum, Tanda Vital
Ip Ex :
- Menjelaskan kepada penderita dan keluarga bahwa pasien mengalami demam
tipoid
- Menjelaskan kemungkinan penyebab yaitu dari hand higiene atau sanitasi yang
kurang dari konsumsi makanan.