I.

IDENTITAS PENDERITA
Nama : Ny. W
Umur : 56 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Talang 02/01
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
MRS : 17 Juni 2019

II. ANAMNESIS

Autoanamnesis dengan penderita pada tanggal 17 Juni 2019 pukul 11.30 WIB

Keluhan Utama: BAB cair

Riwayat Penyakit Sekarang:
BAB cair 5x sejak pagi, ampas (+) lendir (-), darah (-). Perut terasa melilit. Nafsu
makan menurun. Mual (+) muntah (+) 2x isi makanan dan cairan. Demam (-). Terasa
lemas (+). BAK (+) frekuensi dan warna dbn. Pola makan sebelumnya seperti
biasanya, 3x sehari, dengan menu sayur dan ikan/ayam/tempe/tahu.

Riwayat Penyakit Dahulu:

 Hipertensi (-)
 Diabetes mellitus (-)
 Jantung (-)

Riwayat Penyakit Keluarga:

 Tidak ada anggota keluarga yang sakit dengan gejala seperti ini
 Hipertensi (-)
 Diabetes mellitus (-)
 Jantung (-)

Riwayat Sosial Ekonomi:

Pasien seorang ibu rumah tangga, biaya pengobatan menggunakan Umum.
 Kesan Sosial ekonomi : cukup

III. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 17 Juni 2019 pukul 11.40 WIB

Keadaan Umum : sedang

Kesadaran : composmentis
Tanda Vital
- RR : 22 x/menit , regular, retraksi dinding dada (-)
- N : 80 x/menit isi dan tegangan cukup
- TD : 110 / 70 mmHg
- Suhu : 36,6oC (axiler)
Status Generalis
Kepala : ranbut rontok (-), turgor dahi cukup
Mata : konjungtiva palpebra pucat (-/-)
Telinga : discharge (-/-)
Hidung : discharge (-/-)
Mulut : bibir kering (-)
Tenggorokan : faring hiperemis (-), tonsil hiperemis (-/-)
Leher : Pembesaran limfonodi (-), deviasi trakea (-)

Thorax
- Cor
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba di SIC IV 2 cm di medial LMCS
Perkusi : konfigurasi jantung dalam batas normal
Auskultasi : bunyi jantung I-II reguler, gallop (-), bising (-)
- Puaru
Inspeksi : statis  hemithorax kanan = hemithorax kiri
dinamis  hemithorax kanan = hemithorax kiri
Palpasi : stem fremitus kanan = stem fremituskiri
Perkusi : sonor seluruh lapangan paru
Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)

1
 Abdomen
Inspeksi : Datar, venektasi (-)
Auskultasi : bising usus (+) meningkat
Palpasi : Supel (+), nyeri tekan (+) di region epigastrik
Perkusi : Timpani (+), pekak hepar (+), Pekak sisi (+) normal,
pekak alih (-)
Extremitas:
Superior Inferior
Sianosis -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Edema -/- -/-
Capilary refill <2”/<2” <2”/<2”

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Darah Rutin (17 Juni 2019)
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Keterangan
Darah Rutin
Hemoglobin 11,6 g/dL 9,50– 12,50 Normal
Hematokrit 32,4 % 32-44 Normal
6
Eritrosit 3,80 10 /uLa 3,6-6,2 Normal
Leukosit 8,8 ribu/mmk 6 – 10 Normal
Trombosit 197 ribu/mmk 150 – 400 Normal

V. DIAGNOSIS KERJA
Diare Akut dengan Dehidrasi Ringan-Sedang

VI. INITIAL PLAN

- Infus RL 20 tpm
- Inj. Cetriaxon 2x1gram
- Inj. Ondancentron 2x4mg
- Inj. Ranitidin 2x50mg
- New Diatab tablet 3x1 tab