I.

FORMULIR SOSIAL EKONOMI KELUARGA REMAJA

Kode Sampel: 1

141. Tanggal Wawancara : - -

A. PENGELUARAN PANGAN KELUARGA

Harga Jumlah Pengeluaran Jumlah Per Bulan
URT/
No Bahan makanan Satuan Per Per Per Per URT/
Kg/L Harga
(Rp) hari minggu bulan tahun Kg/l
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
a. Padi-Padian
1)
2)
3)
4)
5)
b. Umbi – Umbian
1)
2)
3)
4)
c. Ikan Segar/Basah
1)
2)
3)
4)
5)
d. Hewan Air Lainnya yang Segar
1)
2)
3)
4)
5)
e. Daging
1)
2)
3)
4)
5)
f. Telur
1)
2)
3)
4)
g. Kacang-Kacangan
1)
2)
3)
4)
5)
6)
h. Sayur-Sayuran
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
10)
 Harga Jumlah Pengeluaran Jumlah Per Bulan
URT/
No Bahan makanan Satuan Per Per Per Per URT/
Kg/L Harga
(Rp) hari minggu bulan tahun Kg/l
i. Buah – Buahan
1)
2)
3)
4)
5)
6)
j. Susu dan Olahannya
1)
2)
3)
k. Minyak dan Lemak
1)
2)
3)
l. Bumbu
1)
2)
3)
4)
5)
m. Makanan dan Minuman Jadi
1)
2)
3)
4)
5)
n. Minuman Non Alkohol
1)
2)
3)
o. Minuman Beralkohol
1)
2)
p. Tembakau dan Sirih
1)
2)
Total

Sub Total Pengeluaran Pangan (A)

B. PENGELUARAN NON PANGAN

Harga Jumlah pengeluaran Jumlah perbulan
No. Rincian Satuan Jumlah satuan Per Per Per Per
Satuan Harga
(Rp) hari minggu bulan tahun
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
a. Perumahan dan Fasilitas Rumah Tangga
1)
2)
3)
4)
b. Aneka Barang dan Jasa
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
 Harga Jumlah pengeluaran Jumlah perbulan
No. Rincian Satuan Jumlah satuan Per Per Per Per
Satuan Harga
(Rp) hari minggu bulan tahun
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
c. Biaya Pelayanan Pengobatan
1)
2)
3)
d. Biaya Pendidikan
1)
2)
3)
e. Jasa Lainnya
1)
2)
f. Sandang
1)
2)
3)
g. Barang Tahan Lama
1)
2)
3)
h. Pajak/Asuransi
1)
2)
3)
i. Keperluan Pesta Dan Upacara
1)
2)
j. Tabungan
1)
2)
Total

Sub Total Pengeluaran Non Pangan (B)

C. TOTAL PENGELUARAN PANGAN

NO Jenis Pengeluaran RUMUS Jumlah (Rp)/ Keterangan
1 Sub Total Pengeluaran Pangan Per Bulan A
2 Sub Total Pengeluaran Non Pangan Per Bulan B
3 Total Pengeluaran (Pangan dan Non Pangan Per C=A+B
Bulan
4 Jumlah Anggota Keluarga (Orang) D
5 Pengeluaran Per Kapita Per Bulan E = C/D
6 Harga Beras Per Kilo (Daerah Setempat) F
7 Pengeluaran Per Kapita Per Bulan Setara Beras G = E/F
8 Kategori Rumah Tangga

Keterangan :
Total Pengeluaran = Sub Total Pengeluaran Pangan + Sub Total Pengeluaran Non Pangan
(A) (B)

= Rp ………………………………… + Rp ……………………………………

= Rp..................................(x) ( 142. )
Pengeluaran perkapita perbulan = total pengeluaran pangan + non pangan (x)
Jumlah anggota keluarga

= Rp ………………………….
…………………………

= Rp........................................./kapita/bulan(y)

Harga beras per - kg = Rp...........................................(z) ( 143. )

Pengeluaran keluarga berdasarkan harga = Y - Rp ……………………………

beras Z Rp……………………………

= …………………… (kg beras/kapita/bulan) ( 144. )

**% Pengeluaran pangan terhadap total = A X 100% =...................% ( 145. )

pengeluaran x

KATEGORI = TINGGI / SEDANG / RENDAH ( 146. )

Kategori rumah tangga di desa :

1) Dibawah garis kemiskinan

Bila pengeluaran perkapita perbulan setara beras ≤ 30 kg

2) Diatas garis kemiskinan

Bila pengeluaran perkapita perbulan setara beras ≥30 kg

Kategori rumah tangga di kota :

1) Dibawah garis kemiskinan

Bila pengeluaran perkapita perbulan setara beras ≤ 40 kg

2) Diatas garis kemiskinan

Bila pengeluaran perkapita perbulan setara beras ≥40 kg

(sumber : Sajogyo, 1961)

147. Apakah sekeluarga menjadi anggota JKN / BPJS?

a. Ya, semua anggota keluarga
b. Tidak, hanya beberapa anggota keluarga. Sebutkan ……………..
c. Tidak ada