BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar belakang

Bayi baru lahir yaitu kondisi dimana bayi baru lahir  (neonatus), lahir melalui jalan lahir
dengan presentasi kepala secara spontan tanpa gangguan, menangis kuat, nafas secara spontan
dan teratur,berat badan antara 2500-4000 gram.Neonatus (BBL) adalah masa kehidupan pertama
diluar rahim sampai dengan usia 28 hari,dimana terjadi perubahan yang sangat besar dari
kehidupan didalam rahim menjadi diluar rahim.Pada masa ini terjadi pematangan organ hampir
pada semua system.

Neonatus (BBL) bukanlah miniature orang dewasa,bahkan bukan pula miniature

anak.Neonatus mengalami masa perubahan dari kehidupan didalam rahim yang serba tergantung
pada ibu menjadi kehidupan diluar rahim yang serba mandiri.Masa perubahan yang paling besar
terjadi selama jam ke 24-72 pertama.Transisi ini hampir meliputi semua system organ tapi yang
terpenting bagi anastesi adalah system pernafasan sirkulasi,ginjal dan hepar.Maka dari itu
sangatlah diperlukan penataan dan persiapan yang matang untuk melakukan suatu anastesi
terhadap neonates (BBL).

1.2 Rumusan masalah

1 Apa pengertian dari neonates dan bayi?
2. Apa saja pengkajian fisik bayi baru lahir?
3. Bagaimana adapatasi fisiologis bayi baru lahir?
4. Bagaimana termoregulasi, pencegahan infeksi dan rawat gabung pada neonatus?

C. Tujuan
1.      Untuk mengetahui tentang Pengertian Neonatus
2. Untuk mengetahui tentang Pengkajian fisik bayi baru lahir
3.   Untuk mengetahui tentang adaptasi fisilogis bayi baru lahir\
4. Untuk mengetahui tentang termoregulasi,penceghan infeksi dan rawat gabung
 BAB II
PEMBAHASAN

2.1 Pengertian Neonatus dan Bayi

            Bayi baru lahir (neonatus) adalah suatu keadaan dimana bayi baru lahir dengan umur
kehamilan 38-40 minggu,lahir melalui jalan lahir dengan presentasi kepala secara spontan tanpa
gangguan, menangis kuat, nafas secara spontan dan teratur,berat badan antara 2500-4000 gram
Neonatus adalah bayi yang baru lahir 28 hari pertama (Rudolph,2015).Neonatus adalah
usia bayi sejak lahir hingga akhir bulan pertama(Koizer,2011).Neonatus adalah bulan pertama
kelahiran. Neonatus normal memiliki berat 2.700 sampai 4.000 gram, panjang 48-53 cm, lingkar
kepala 33-35c (Potter & Perry, 2009). Dari ketiga pengertian diatas dapat disimpulkan neonatus
adalah bayi yang lahir 28 hari pertama
.
2.2 Pengkajian fisik bayi baru lahir( Neonatus)
Pengkajian Pertama Pada Bayi Baru LahirPengkajian ini dilakukan di kamar bersalin
setelah bayi lahir dan setelah dilakukan pembersihan jalan nafas/resusitasi, pembersihan badan
bayi, dan perawatan tali pusat. Bayi ditempatkan di atas tempat tidur yang hangat. Maksud
pemeriksaan ini adalah untuk mengenal/menemukan kelainan yang perlu mendapatkan tindakan
segera dan kelainan yang berhubungan dengan kehamilan, persalinan, dan kelahiran, misalnya;
bayi yang lahir dari ibu dengan diabetes melitus, eklamsia berat dan lain-lain, biasanya akan
mengakibatkan kelainan bawaan pada bayi. Oleh karena itu, pemeriksaan pertama pada bayi baru
lahir ini harus segera dilakukan. Hal ini ditujukan untuk menetapkan keadaan bayi dan untuk
menetapkan apakah seorang bayi dapat dirawat gabung atau di tempat khusus. Dengan
pemeriksaan pertama ini juga bisa menentukan pemeriksaan dan terapi selanjutnya.
Pengkajian fisik pada bayi baru lahir, dilakukan dalam dua tahap. Pertama, pengkajian
segara setelah lahir. Pengkajian ini bertujuan untuk mengkaji adaptasi bayi baru lahir dari
kehidupan dalam uterus kehidupan luar uterus, yaitu dengan penilaian APGAR , meliputi
appearance (warna kulit) pulse (denyut jantung) grimace (refleks atau respon terhadap rangsang)
activity (tonus otot) and respiratory effourt (usaha bernafas). Pengkajian sudah dimulai sejak
kepala tampak dengan diameter besar di vulva (crowning). Kedua, pengkajian keadaan fisik.
Setelah pengkajian setelah lahir, untuk memastikan bayi dalam keadaan normal atau mengalami
penyimpangan. Pengkajian yang kedua ini akan lebih lengkap apabila disertai dengan hasil
pemeriksaan diagnostik /penunjang lain dan catatan medik yang menunjang.
Pengkajian fisik pada bayi baru lahir merupakan bagian dari prosedur perawatan bayi segera
setelah lahir (immediate care off the newborn) :
a.         Mempelajari hasil anamnesis, meliputi riwayat hamil, riwayat persalinan, riwayat keluarga
b.        Menilai skor APGAR
c.         Melakukan resusitasi neonatus
d.        Melakukan perawatan tali pusat, pemotongan jangan terlalu pendek dan harus diawasi setiap
hari
e.         Memberikan identifikasi bayi dengan member kartu bertulisan nama ibu, diikatkan di
pergelangan tangan, atau kaki
f.         Melakukan pemeriksaan fisik dan obserfasi tanda vital.
g.        Meletakkan bayi dalam kamar transisi (jika keadaan umum baik), atau dalam incubator jika
ada indikasi
h.        Menentukan tempat perawatan; rawat gabung, rawat khusus, atau rawat intensif
i.          Melakuakn prosedur rujukan bila perlu. Jika ada penyakit yang di turunkan dari ibu,
misalnya penyakit hepatitis B aktif, langsung diberikan vaksinasi (globulin) pada bayi.
Prosedur pemeriksaan atau pengkajian fisik pada bayi baru lahir, antara lain sebagai berikut:
a.        Menginformasikan prosedur dan minta persetujuan orang tua.
b.        Mencuci tangan dan keringkan, bila perlu pakai sarung tangan.
c.        Memastikan penerangan cukup dan hangat untuk bayi.
d.       Memeriksa secara sistematis head to toe (kepala, muka, klavikula, lengan, tangan, dada,
abdomen, tungkai kaki, spinal dan genetalia).
e.        Mengidentikikasi warna dan aktifitas bayi.
f.         Mencatat miksi dan mekonium bayi
g.        Mengukur lingkar kepala (LK), lingkar dada (LD), lingkar perut (LP), lingkar lengan atas
(LLA), menimbang berat badan (BB) dan mengukur panjang badan (BB) dan mengukur panjang
badan (PB) bayi.
h.        Mendiskusikan hasil  pemeriksaan kepada orang tua.
i.          Mendokumentasi hasil pemeriksaan
Tabel 3.1 nilai APGAR
TANDA 0 1 2
Appearance Blue Body pink, limbs All pink (seluru tubuh
(warna kulit) (seluruh tubuh biru blue(tubuh kemerahan)
atau pucat) kemerahan,ekstremita
s biru)
Pulse(denyut Absent (tidak ada) <100 >100
jantung)
Grimace (refleks) None (tidak Grimace (sedikit Cry (reaksi
bereaksi) gerakan) melawan,menangis)
Grimace Limp (tidak Some fleksion of Active movement,
( tonus otot) bereaksi) limbs( ekstremitas limbs well flexed
sedikit fleksi) (gerakan aktif,
ekstremitas fleksi
dengan baik)
Respiratory None Slow, irregular Good, strong cry
(tonus otot) (tidak ada) (lambat,tidak teratur) (menangis kuat)

            Sebelum melakukan pemeriksaan fisik bayi baru lahir secara komplit, tenaga kesehatan
perlu melakukan beberapa pemeriksaan berikut ini:
a.              Pemeriksaan cairan amnion, untuk menilai kelainan cairan amnio( volume) apakah selama
kehamilan terjadi hidramnion/oligohedramnion
b.              Pemeriksaan plasenta, untuk menentukan keadaan plasenta, dan jumlah korion. Hal ini
penting untuk menentukan adanya kembar identik/tidak.
c.              Pemeriksaan tali pusat, untuk menilai adanya kelainan pada vena/arteri,ada tali simpul?
d.             Pengukuran antropometri, minimal meliputi BB (2500-3000 gram),PB (45-50 cm), LK
(33-35), LD (30-33 cm).

Riwayat kesehatan bayi baru lahir yang penting dan harus juga di kaji, antara lain:
a.  Factor genetic, meliputi kelainan/gangguan metabolic pada keluarga dan sindroma genetik
b. Factor maternal (ibu), meliputi adanya penyakit jantung, diabetes mellitus,penyakit
ginjal,penyakit hati, hipertensi, penyakit kelamin, riwayat penganiayaan, riwayat abortus,
RH/isoimunisasi
c.    Factor antenatal, meliputi pernah ANC/tidak, ada riwayat pendarahan, preeklamsia, infeksi,
perkembangan janin  terlalu besar /terganggu,diabetes gestasional,poli/oligohidramnion
d Factor prenatal, meliputi premature/ postmatur, partus lama, penggunaan obat selama
persalinan, gawat janin, suhu ibu meningkat,posisi janin tidak normal, air ketuban bercampur
mekonium, amnionitis, ketuban peca dini (KPD), pendarahan dalam persalinan, prolapsus tapi
pusat, ibu hipotensi, asidosis janin, jenis persalinan
Dalam waktu 24 jam, apabila bayi tidak mengalami masalah apapun, segaralah
melakukan pemeriksaan fisik yang lebih lengkap. Pada saat melakukan pemeriksaan fisik yang
lebih lengkap. Pada saat melakukan pemeriksaan fisik bayi baru lahir, pemeriksa hendaknya
memperhatikan beberapa hal yang penting berikut ini:
a.   Periksa bayi dibawah pemancar panas dengan penerangan yang cukup, kecuali ada tanda-
tanda jelas bahwa bayi sudah kepanasan.
b Untuk kasus bayi baru lahir rujukan, minta orang tua/keluarga bayi hadir selama pemeriksaan
dan sambil berbicara dengan keluarga bayi serta sebelum melepaskan pakaian bayi, perhatikan
warna kulit, frekuensi nafas, postur tubuh, gerakan, reaksi terhadap rangsangan dan abnormalitas
yang nyata.
c.   Gunakan tempat yang hangat dan bersih untuk pemeriksaan.
d.   Cuci tangan sebelum dan sesudah pemeriksaan, gunakan sarung tangan
e.    Bersikap lembut pada waktu memeriksa
f.    Lihat, dengar dan rasakan tiap-tiap daerah pemeriksaan head to toe secara sistematis.
g.     Jika ditemukan factor resiko atau masalah, carilah bantuan lebioh lanjut yang memang
diperlukan.
h.     Catat setiap hasil pengamatan

D.    Pemeriksaan umum

a.    Pernafasan
Pernafasan bayi baru lahir normal 30-60 kali permenit, tanpa retraksi dada dan tanpa suara
merintih pada fase ekspirasi. Pada bayi kecil, mungkin terdapat retraksi dada ringan dan jika bayi
berhenti nafas secara periodic selama beberapa detik masih dalam batas normal.
b.    Warna kulit
Bayi baru lahir aterm kelihatan lebih pucat dibanding bayi preterm karena kulit lebih tebal.
c.    Denyut jantung
Denyut jantung bayi baru lahir normal antara 100-160 kalipermenit, tetapi dianggap masih
normal jika diatas 160 kali permenit dalam jangka waktu pendek, bebrapa kali dalam satu hari
selama beberapa hari pertama kehidupan, terutama bila bayi mengalami disstres. Jika ragu,
ulangi perhitungan denyut jantung.
d.    Suhu Aksiler
36,5 C sampai 37,5 C.
e.    Postur dan gerakan
Postur normal bayi baru lahir dalam keadaan istirahat adalah kepalan tangan longgar, dengan
lengan, panggul dan lutut semi fleksi. Pada bayi dengan letak sungsang selama masa kehamilan,
akan mengalami fleksi penuh pada sendi panggul dan lutut atau sendi lutut ekstensi penuh,
sehingga kaki bisa dalam berbagai posisi sesuai bayi intrauterin. Jika kaki dapat diposisikan
dalam posisi normal tanpa kesulitan, maka tida dibutuhkan terapi. Gerakan ekstremitas bayi
harus secara spontan dan simetris disertai gerakan sendi penuh. Bayi normal dapat sedikit
gemetar.
f.     Tonus otot /tingkat kesadaran
Rintang normal tingkat kesadaranbayi baru lahir adalah mulai dari diam hingga sadar penuh dan
dapat di tenangkan jika rewel. Bayi dapat dibangunkan jika diam atau sedang tidur.
g.    Ekstremitas
Periksa posisi, gerakan, reaksi bayi bila ekstremitas disentuh,dan pembengkakan.
h.    Kulit
Warna kulit dan adanya verniks kaseosa, pembengkakan atau bercak hitam, tanda lahir/tanda
mongol. Selama bayi dianggap normal, beberapa kelainan kulit juga dapat dianggap normal.
Kelainan ini disebut milia, biasaanya terlihat pada hari pertama atau selanjuutny. Kulit tubuh,
punggung dan abdomen yang terkelupas pada hari pertama juga masih dianggap normal.
i.      Tali pusat
Normal berwarna putih kebiruan pada hari pertama, mulai kering dan mengkerut /mengecil dan
akhirnya lepas setelah 7-10 hari.
j.      Berat badan
Normal 2500-4000 gram.
Pemeriksaan fisik (head to toe)
a.    Kepala
Ubun-ubun besar, ubun-ubun kecil,sutura,moulase,caput succedaneum, cephal haematoma,
hidrosefalus, rambut meliputi: jumlah,warna,dan adanya lanugo pada bahu dan punggung.
b.    Muka
Tanda-tanda paralitis
Ukuran, bentuk, posisi, kesimetrisan letak dihubungkan dengan mata dan kepala serta adanya
gangguan pendengaran.
c.    Mata
Ukuran, bentuk, posisi,(strabismus, pelebaran epicanthus) dan  kesimetrisan,kekeruhan
kornea,katarak congenital,trauma, keluar nanah, bengkak pada kelopak mata, pendarahan
subkonjuntifa.
d.    Telinga
Jumlah, bentuk, posisi, kesimetrisan letak dihubungkan dengan mata dan kepala serta adanya
gangguan pendengaran.
e.    Hidung
Bentuk dan lebar hidung, pola pernapasan , kebersihan.
f.     Mulut
Bentuk simetris/tidak, mukosa mulit kering/basah, lidah, palatum, bercak putih pada gusi, refleks
mengisap adakah labio/palatoskisis, trush sianosis.
g.    Leher
Bentuk simetris/tidak, adakah pembengkakan dan benjolan, kelainan tidorid,hemangioma, tanda
abnormalitas, kromosom dan lain-lain.
h.    Klavikula dan lengan tangan
Adakah fraktur klavikula, gerakan, jumlah jari.
i.      Dada
Bentuk dan kelainan, bentuk dada, putting susu gangguan pernafasan, auskultasi bunyi jantung
dan pernafasan
j.      Abdomen
Penonjolan sekitar tali pusat pada saat menangis, pendarahan tali pusat, jumlah pemb ulu darah
pada tali pusat, dinding perut dan adanya benjolan, distensi, gastroskisis, omfalokel, bentuk
simetriks/tidak palpasi hati, ginjal.
k.    Genetalia
Kelamin laki-laki: panjang penis,testis sudah turun berada dalam skotum, orifisium uretrae di
ujung penis, kelainan (fimosis,hipospadia/epispadia). Kelamin perempuan : labia mayora dan
labia miyora, klitoris, orifisium fagina, orifisium uretra, secret dan lain-lain
l.      Tungkai dan kaki
Gerakan, bentuk simetriks/tidak, jumlah jari, pergerakan, pes equinofarus/per eguinofalgus.
m.  Anus
Berlubang atau tidak, posisi, fungsi springter ani, adanya dresia ani, meconium plug sicdrom,
mega colon
n.    Punggung
Bayi tengkurap, raba kurvatura,kolumna vertebralis, skoliosis, pembengkakan, spinabifi
dakoma,mielomeningokel, lesung/bercak berambut dan lain-lain
o.    Pemeriksaan kulit
Ferniks caseosa lanugo, warna, udem, bercak, tanda lahir, memar.
p.    Reflek
Berkedip, babinski, merangkak, menari/ melangkah, ekstrusi gallants, moros, enck
rhikting,palmar grasp, rethink, starcle, menghisap, toniknek
q.    Antropometri
BB, PB, LK, LD, LP, LLA
r.     Eliminasi
Kaji kepatenan fungsi ginjal dan saluran gastrointestinal bagian bawah . bayi baru lahir normal
biasanya kencing kebih dari 6 kali perhari. Bayi baru lahir normal biasanya berak cair 6-8 kali
perhari. Di curigai diare bila frekuensi menibgkat, tinja hijau, atau mengandung lendir dan darah.
Pendarahan fagin pda bayi baru lahir dapat terjadi beberapa hari pada minggu pertama kehidupan
ini di anggap normal.
2.3 Adaptasi Fisilogis Bayi Baru Lahir

A.Adaptasi bayi Baru lahir terhadap kehidupan di luar uterus

Proses Adaptasi fisiologi yang dilakukan bayi baru lahir perlu diketahui dengan lebih
baik oleh tenaga Kesehatan khususnya bidan yang bertanggung jawab terhada ibu dan bayi baru
lahir, saat lahir, bayi baru lahir harus beradapatasi dengan keadaan yang sangat tergantung
menjadi mandiri. Banyak perubahan yang akan dialami oleh bayi yang semula berada dalam
lingkungan rahim ke lingkungan luar rahim, kemampuan adaptasi fisiologi bayi baru lahir
disebut juga “ Homeostasis”

Homeostasis neonatus ditentukan oleh keseimbangan antara maturitas dan status gizi.
Kemampuan Homeostasis pada neonatus kurang bulan tergantung masa gestasi. Matriks otak
belum sempurna sehingga mudah terjadi perdarahan intrakranial.

1.Adaptasi sistem pernafasan

Sistem pernafasan adalah sistem paling tertantang ketika perubahan dari lingkungan intra
uteri ke lingkungan eksra uterin. Organ yang bertanggung jawab untuk oksigenasi janin sebelum
bayi lahir adalah plasenta janin mengembangkan otot-ototyang diperlukan untuk bernafas dan
menunjukkan gerakan bernafas sepanjang TM II dan TM III cairan yang mengisi mulut dan
trachea keluar sebagian dan udara mulai mengisi saluran trachea. Pernafasan pertama pada bayi
baru lahir normal terjadi dalam waktu 30 Menit pertama sesudah bayi lahir. Usaha bayi pertama
kali untuk mempertahankan tekanan alveoli, selain adanya surfaktan yang dengan menarik nafas
dan mengeluarkan nafas dengan merintih sehingga udara tertahan di dalam. Respirasi pada
neonatus biasanya pernafasan dengan diafragmatik dan abdominal, sedangkan frekuensi dan
dalamnya belum teratur.Apabila surfaktan berkurang maka alveoli akan kolaps dan paru-paru
kaku sehingga terjadi atelektasis. Dalamkeadaan anoksia neonatus masih dapat mempertahankan
hidupnya karena adanya kelanjutan metabolisme anaerob.
Proses Pernafasan Pertama

Nafas aktif pertama merangkai peristiwa-peristiwa tanpa gangguan yang membantu sirkulasi
perubahan janin menjadi sirkulasi dewasa, mengosongkan paru dan caira menetapkan volume
paru neonatus dan karakteristik fungsi paru pada bayi baru lahir, dan mengurangi tekanan arteri
pulmonalis. Ketika kepala dilahirkan, lendir keluar dari hidung dan mulut, banyak bayi baru lahir
mega-megap dan bahkan menangis saat itu, oleh karena itu pengisapan mulut dan hidung dengan
sebuah suction dari karet tidak diperlukan. Alat penghisap baru digunakan apabila usaha nafas
bayi baru lahir ber kurang atau ketika mekonium perlu dibersihkan dari jalan nafas. Stimulasi
fisik yang perlu dilakukan untuk membantu proses pernafasan awal adalah dengan melakukan
rangsangan taktil, seperti mengusap punggung bayi, mengeringkan badan bayi dan menjentikkan
dengan lembut telapak kaki bayi. Jangan lakukan stimulasi fisik yang berlebihan pada bayi baru
lahir.

2.Adaptasi sistem sirkulasi peredaran darah.

Aliran darah dari plasenta berhenti pada saat tali pusat di klem. Tindakan ini meniadakan suplay
oksigen plasenta dan menyebabkan terjadinya reaksi-reaksi dalam paru sebagai respons terhadap
tarikan nafas pertama. Setelah lahir darah BBL harus melewati paru untukmengambil oksigen
dan mengadakan sirkulasi melalui tubuh guna mengantarkan oksigen keseluruh jaringan. Untuk
membuat sirkulasi yang baik, kehidupan di luar rahim harus terjadi2 perubahan besar yaitu

a.Penutupan foramen ovale pada atrium jantung.

b.Perubahan duktus arteriousus antara paru-paru dan oarta.

Perubahan sirkulasi ini terjadi akibat perubahan tekanan pada seluruh sistem pembuluh.
Oksigen menyebabkan sistem pembuluh mengubah tekanan dengan cara mengurangi
/meningkatkan resistensinya, sehingga mengubah aliran darah.
Dua peristiwa yang merobah sistem pembuluh darah :

a)Pada saat tali pusat di potong resistensi pembuluh sistemik meningkat dan tekanan atrium
kanan menurun, tekanan atrium menurun karenabekurangnya aliran darah ke atrium kanan
tersebut.hal ini menyebabkanpenurunan volumedan tekanan atrium kanan itu sendiri. Kedua
kejadian ini membantu darah dengan kandungan oksigen sedikit mengalirke paru-paru untuk
menjalani proses oksigenisasi ulang.

b)Pernafasan pertama menurunkan resistensi pada pembuluh darah paru-paru dan meningkatkan
tekanan pada atrium kananoksiga pada pernafasan ini menimbulkan relaksasidan terbukanya
sestem pembuluh darah paru. Peningkatan sirkulasi keparu-paru mengakibatkan peningkatan
volume darah dan tekanan pada atrium kanan dengan peningkatantekanan atrium kanan ini dan
penurunan pada atrium kiri, foraman kanan ini dan penurunan pada atrium kiri, foramen ovali
secara fungsional akan menutup.

Dalam beberapa saat, perubahan yang luar biasa terjadi dalamjantung dan sirkulasi darah
bayi baru lahir. Walaupun perubahan ini tidak selesai secara anatomis dalam beberapa minggu,
penutupan fungsional foramen ovale dan duktus arteriosus terjadi setelah bayi baru lahir. Sangat
pentingbagi bidan untuk memahami bahwa perubahan sirkulasi janin kesirkulasi bayi baru lahir
secara keseluruhan saling berhubungan dengan fungsi pernafasan dan oksigen yang adekuat.

3.Adaptasi suhu

Bayi baru lahir memiliki kecenderungmenjadi cepat stres karena perubahan lingkungan dan bayi
harus beradaptasi dengan suhu lingkungan yang cenderung dingin diluar. Terdapat empat
mekanisme kemungkinan hilangnya panas dari bayi baru lahir kelingkungannya, yaitu

1)Konduksi,panas dihantarkan dari tubuh bayi ke benda disekitarnya yang kontak langsung
dengan tubuh bayi.

2)Konveksi, panas hilang dari tubuh bayi ke udara di sekitarnya yang sedang bergerak

Contohnya : membiarkan bayi terlentang di ruang yang relatif dingin.

3)Radiasi, panas dipancarkan dari tubuh bayi, keluar tubuhnya ke lingkunan yang lebih dingin

Contohnya : bayi baru lahir dibiarkan dalam keadaan telanjang

4)Evaporasi, panas yang hilang melalui proses penguapan kepada kecepatan dan kelembaban
udara.Contohnya : bayi baru lahir yang tidak dikeringkan dari cairan amonium.

Untuk itu seorang bidan harus melakukan pencegahan kehilangan panas dengan segera
mengeringkan badan bayi dari cairan amnion, menyelimuti bayi, menempatkan bayi pada tempat
yang hangat dan jangan menggunakan stetoskopdingin untuk memeriksa bayi.

2.4 Termoregulasi,Pencegahan infeksi dan rawat gabung

A. Sistem Termoregulasi
Bayi baru lahir belum dapat mengatur suhu tubuh mereka, sehingga akan mengalami
stress dengan adanya perubahan-perubahan lingkungan. Pada saat bayi meninggalkan lingkungan
rahim ibu yang hangat, bayi tersebut kemudian masuk ke dalam lingkungan ruang bersalin yang
jauh lebih dingin. Suhu dingin ini menyebabkan air ketuban menguap lewat kulit, sehingga
mendinginkan darah bayi.
Pada lingkungan yang dingin, pembentukan suhu tanpa mekanisme menggigil
merupakan usaha utama seorang bayi yang kedinginan untuk mendapatkan kembali panas
tubuhnya. Pembentukan suhu tanpa menggigil ini merupakan hasil penggunaan lemak coklat
terdapat di seluruh tubuh, dan mereka mampu meningkatkan panas tubuh sampai 100 %. Untuk
membakar lemak coklat, seorang bayi harus menggunakan glukosa guna mendapatkan energi
yang akan mengubah lemak menjadi panas. Lemak coklat tidak dapat diproduksi ulang oleh bayi
baru lahir dan cadangan lemak coklat ini akan habis dalam waktu singkat dengan adanya stress
dingin. Semakin lama usia kehamilan, semakin banyak persediaan lemak coklat bayi.
Jika seorang bayi kedinginan, dia akan mulai mengalami hipoglikemia, hipoksia dan
asidosis. Oleh karena itu, upaya pencegahan kehilangan panas merupakan prioritas utama dan
bidan berkewajiban untuk meminimalkan kehilangan panas pada bayi baru lahir.
Disebut sebagai hipotermia bila suhu tubuh turun dibawah 360  C. Suhu normal pada
neonatus adalah 36 5 – 370 C.
Bayi baru lahir mudah sekali terkena hipotermia yang disebabkan oleh:
1)      Pusat pengaturan suhu tubuh pada bayi belum berfungsi dengan sempurna
2)      Permukaan tubuh bayi relative lebih luas
3)      Tubuh bayi terlalu kecil untuk memproduksi dan menyimpan panas
4)      Bayi belum mampu mengatur possisi tubuh dan pakaiannya agar ia tidak kedinginan.

Hipotermia dapat terjadi setiap saat apabila suhu disekeliling bayi rendah dan upaya
mempertahankan suhu tubuh tidak diterapkan secara tepat, terutama pada masa stabilisasi yaitu 6
– 12 jam pertama setelah lahir. Misal: bayi baru lahir dibiarkan basah dan telanjang selama
menunggu plasenta lahir atau meskipun lingkungan disekitar bayi cukup hangat namun bayi
dibiarkan telanjang atau segera dimandikan.

Gejala hipotermia:
a.       Sejalan dengan menurunnya suhu tubuh, bayi menjadi kurang aktif, letargis, hipotonus, tidak
kuat menghisap ASI dan menangis lemah.
b.      Pernapasan megap-megap dan lambat, denyut jantung menurun.
c.       Timbul sklerema : kulit mengeras berwarna kemerahan terutama dibagian punggung,
tungkai dan lengan.
d.      Muka bayi berwarna merah terang
e.       Hipotermia menyebabkan terjadinya perubahan metabolisme tubuh yang akan berakhir
dengan kegagalan fungsi jantung, perdarahan terutama pada paru-paru, ikterus dan kematian.

   Mekanisme terjadinya Hipotermia:

Hipotermia pada bayi baru lahir timbul karena penurunan suhu tubuh yang dapat terjadi melalui:
a)      Radiasi : Yaitu panas tubuh bayi memancar kelingkungan sekitar bayi yang lebih dingin,
misal : BBL diletakkan ditempat yang dingin.
b)      Evaporasi : Yaitu cairan/air ketuban yang membasahi kulit bayi menguap, misal : BBL tidak
langsung dikeringkan dari air ketuban.
c)      Konduksi : Yaitu pindahnya panas tubuh bayi karena kulit bayi langsung kontak dengan
permukaan yang lebih dingin, misal : popok/celana basah tidak langsung diganti.
d)     Konveksi : Yaitu hilangnya panas tubuh bayi karena aliran udara sekeliling bayi, misal :
BBL diletakkan dekat pintu/jendela terbuka.
B. Pencegahan Infeksi
Menurut Dewi (2010) pencegahan infeksi merupakan bagian terpenting dari setiap
komponen perawatan pada bayi baru lahir (BBL) yang sangat rentan terhadap infeksi karena
sistem imunitasnya yang masih belum sempurna.
Menurut Muslihatun (2010), pencegahan infeksi merupakan penatalaksanaan awal
yang harus dilakukan pada bayi baru lahir (BBL) karena BBL sangat rentan terhadap infeksi.
Pada saat penanganan BBL, pastikan penolong untuk melakukan tindakan pencegahan infeksi.
1.      Kewaspadaan Pencegahan Infeksi
Berikut ini adalah hal-hal yang harus diperhatikan untuk mencegah penyebaran infeksi (Sudarti
dan Khoirunnisa, 2010):
a.       Anggaplah setiap orang (pasien atau karyawan) berpotensi menularkan infeksi.
b.      Cuci tangan atau gunakan cairan cuci tangan dengan basis alcohol sebelum dan sesudah
merawat bayi.
c.       Gunakan sarung tangan bila melakukan tindakan.
d.      Pakai pakaian pelindung (misalnya celemek atau gaun dan lain-lain) bila diperkirakan akan
terjadi kontak dengan darah dan cairan tubuh lainnya.
e.       Bersihkan dan bila perlu lakukan disinfeksi peralatan dan barang yang digunakan sebelum
didaur ulang.
f.       Bersihkan ruang perawatan pasien.
g.      Letakkan bayi yang mungkin dapat mengkontaminasi lingkungan (misal bayi dengan diare
yang infeksius) di dalam ruang khusus.

2.      Perlengkapan Perlindungan Diri

a.       Bila mungkin pakai sepatu tertutup, jangan telanjang kaki.
b.      Bila sarung tangan diperlukan untuk melakukan tindakan, gunakan sepasang sarung tangan
setelah digunakan.
c.       Sarung tangan sekali pakai sangat dianjurkan dibeberapa tempat karena keterbatasan sarana.
Sarung tangna untuk tindakan bedah dapat dipakai tindakan ulang setelah :
1)      Dilakukan kontaminasi dengan merendam di dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit.
2)   Disterilkan dengan autoklaf untuk membunuh organism atau DTT dengan direbus atau
dikukus.
3.      Perwatan Umum
a)      Gunakan sarung tangan atau celemek plastic atau karet waktu memegang bayi baru lahir
sampai dengan kulit bayi bersih dari darah dan mekonium dan cairan.
b)      Bersihkan darah dan cairan tubuh bayi lainnya dengan menggunakan kapas yang direndam
dalam air hangat kemudian keringkan.
c)      Bershkan pantat dan daerah sekitar anus bayi setiap selesai mengganti popok atau setiap
diperlukan dengan menggunakan kapas yang direndam air hangat, air larutan sabun dan
kemudian dikeringkan dengan hati-hati.
d)     Gunakan sarung tangan waktu merawat tali pusat.
e)      Ajari ibu merawat payudara dan cara mengurangi trauma pada payudara dan putting susu
agar tidak terjadi mastitis (Sudarti dan Khoirunnisa, 2010.

4.      Teknik Aseptik untuk Melakukan Tindakan

Tindakan untuk mengurangi atau menghilangkan jumlah mikroorganisme di kulit, jaringan atau
benda mati ke tingkat yang lebih aman melalui cara (Sudarti dan Khoirunnisa, 2010) :
a)      Cuci tangan selama 3-5 menit dengan menggunakan sikat lembut dan sabun antiseptik.
b)      Kenakan sarung tangan steril atau sarung tangan yang di desinfeksi tingkat tinggi (DTT).
c)      Siapkan kulit untuk melakukan tindakan dengan mencuci menggunakan cairan antiseptic
dengan gerakan melingkar, dari sentral ke luar seperti membentuk spiral.
d)     Bila ragu-ragu apakah peralatannya terkaontaminasi atau tidak anggaplah sudah
terkontaminasi.

5.      Alat dan Instrumen

Table Petunjuk memproses atau membersihkan alat
Instrument/Alat Petunjuk Memproses
Thermometer Basuh dengan klorin 0,5% sesudah digunakan
Balon dan sungkup resusitasi          Basuh permukaan yang terpapar dengan

   
Alat pengisap dan kateter    
   
        
Pipa lambung untuk member          Rendam di dalam larutan klorin 0,5% selama 10
minum
   
   
Prong nasal dan kateter    
   
   
Oxygen headbox
menggunakan kain kasa yang direndam alkohol 90%
atau klorin 0,5%.
       Cuci dengan sabun dan air.
       Rendam dalam larutan klorin 0,5% selama 10
menit sebelum dibersihkan.
       Cuci dengan sabun dan air mengalir.
  Sterilkan atau DTT.
menit sebelum dibersihkan.
       Cuci dengan sabun dan air mengalir.
       Sterilkan atau DTT.
       Rendam di dalam larutan klorin 0,5% selama 10
menit sebelum dibersihkan.
       Cuci dengan sabun dan air mengalir.
       Sterilkan atau DTT
Cuci dengan sabun dan air mengalir

6.      Cara Pencegahan Infeksi pada Bayi Baru Lahir

Tindakan pencegahan infeksi pada bayi baru lahir, adalah sebagai berikut ini :
a)      Mencuci tangan secara seksama sebelum dan setelah melakukan kontak dengan bayi.
b)      Memakai sarung tangan bersih pada saat menangani bayi yang belum dimandikan.
c)      Memastikan semua peralatan, termasuk klem gunting dan benang tali pusat telah didisinfeksi
tingkat tinggi atau steril. Jika menggunakan bola karet penghisap, pakai yang bersih dan baru.
Jangan menggunakan bola karet penghisap untuk lebih dari satu bayi.
d)     Memastikan bahwa semua pakaian, handuk, selimut serta kain yang digunakan untuk bayi
telah dalam keadaan bersih.
e)      Memastikan bahwa timbangan, pita pengukur, thermometer, stetoskop, dan benda-benda
lainnya yang akan bersentuhan dengan bayi dalam keadaan bersih (dekontaminasi dan cuci setiap
kali setelah digunakan).
f)       Menganjurkan ibu menjaga kebersihan diri, terutama payudaranya dengan mandi setiap hari
(putting susu tidak boleh disabun).
g)      Membersihkan muka, pantat dan tali pusat bayi baru lahir dengan air bersih, hangat dan
sabun setiap hari.
h)      Menjaga bayi dari orang-orang yang menderita infeksi dan memastikan orang yang
memegang bayi sudah cuci tangan sebelumnya (Muslihatun,2010).

Upaya lain yang dapat dilakukan untuk mencegah terjadinya infeksi pada BBL adalah :
a.       Pencegahan infeksi pada tali pusat
Upaya ini dilakukan dengan cara merawat tali pusat yang berarti menjaga agar luka tersebut tetap
bersih, tidak terkena air kencing, kotoran bayi atau tanah. Pemakaian popok bayi diletakkan di
sebgalah bawah tali pusat. Apabila tali pusat kotor, cuci luka tali pusat dengan air bersih yang
mengalir dan sabun, segera dikeringkan dengan kain kasa kering dna dibungkus dengan kasa
tipis yang steril dan kering. Dilarang membubuhkan atau mengoleskan ramuan, abu dapur dan
sebagainya pada luka tali pusat, sebab kaan menyebabkan infeksi dan tetanus yang dapat
berakhir dengna kematian neonatal. Tanda-tanda infeksi tali pusat yang harus diwaspadai, antara
lain kulit sekitar tali pusat berwarna kemerahan, ada pus/nanah dan berbau busuk. Mengawasi
dan seger melaporkan ke dokter jika pada tali pusat ditemukan perdarahan, pembengkakan,
keluar cairan, tampak merah atau berbau busuk
b.      Pencegahan infeksi pada kulit
Beberapa cara yang diketahui dapat mencegah terjadinya infeksi pada kulit BBL atau penyakit
infeksi lain adalah meletakkan bayi di dada ibu agar terjadi kontak kulit langsung ibu dna bayi,
sehingga menyebabkan terjadinya kolonisasi mikroorganisme yang ada di kulit dan saluran
pencernaan bayi dengna mikroorganisme ibu yang cenderung bersifat nonpatogen, serta adanya
zat antibody bayi yang sudah terbentuk dan terkandung dalam air susu ibu (ASI).
c.       Pencegahan infeksi pada mata BBL
Cara mencegah infeksi pada mata BBL adalah merawat mata BBL dengan mencuci tangan
terlebih dahulu, membersihkan kedua mata bai segera setelah lahir dengna kapas atau sapu
tangan halus dan bersih yang telah dibersihkan dengan air hangat. Dalam waktu 1 jam setelah
bayi lahir, berikan salep/obat tetes mata untuk mencegah oftalmia neonatorum (tetrasiklin 1%,
eritromisin 0,5% atau nitras argensi 1%), biarkan obat tetap pada mata bayi dan obat yang ada di
sekitar mata jangan dibersihkan. Setelah selesai merawat mata bayi, cuci tangna kembali.
Keterlambatan memberikan salep mata, misalnya BBL diberi salep mata setelah lewat 1 jam
setelah lahir, merupakan sebab tersering kegagalan upaya pencegahan infeksi pada mata BBL.
d.      Imunisasi
Pada daerah risiko tinggi infeksi tuberculosis, imunisasi BCG harus diberikan pada bayi segera
setelah lahir. Pemberian dosis pertama tetes polio dianjurkan pada bayi segera setelah lahir atau
pada umur 2 minggu. Maksud pemberian imunisasi polio secara dini adalah untuk meningkatkan
perlindungan awal. Imunisasi hepatitis B sudah merupakan program nasional, meskipun
pelaksanaannya dilakukan secara bertahap. Pada daerah risiko tinggi, pemberian imunisasi
Hepatitis B dianjurkan pada bayi segera setelah lahir.
Umur Bayi Jenis Imunisasi
≤ 7 Hari Hepatitis B (HB) 0
1 Bulan BCG, Polio 1
2 Bulan DPT/HB 1, Polio 2
3 Bulan DPT/HB 2, Polio 3
4 Bulan DPT/HB 3, Polio 4
9 Bulan Campak
B Rawat Gabung
1.      Pengertian
Menurut Muslihatun (2010) menyatakan bahwa rawat gabung adalah satu cara perawatan ibu
beserta bayi yang baru dilahirkan tidak dipisahkan, melainkan ditempatkan dalam sebuah ruang,
kamar, atau tempat bersama-sama selama 24 jam penuh dalam seharinya.
2.      Tujuan rawat gabung :
1)      Membina hubungan emosional antara ibu dan bayi.
2)      Meningkatkan penggunaan ASI.
3)      Mencegah infeksi dan pendidikan kesehatan bagi ibu.
4)      Ibu dapat menyusui bayinya sedini mungkin, kapan saja dan dimana saja bayi
membutuhkannya.
5)      Ibu dapat melihat dan memahami cara perawatan bayi yang benar seperti yang dilakukan
oleh petugas.
6)      Ibu mempunyai pengalaman dalam merawat bayinya.
7)      Dapat melibatkan suami secara aktif untuk membantu ibu dalam menyusui bayinya secara
baik dan benar.
8)      Ibu mendapatkan kehangatan emosional/batin karena selalu kontak dengan bayinya.
3.      Sasaran dan syarat dilakukannya rawat gabung adalah sebagai berikut :
1)      Bayi lahir spontan baik presentasi kepala maupun bokong.
2)      Apabila bayi lahir dengan tindakan maka rawat gabung bisa dilakukan setelah bayi cukup
sehat, reflex menghisap baik, tidak ada tanda-tanda infeksi dan lain-lain.
3)    Bayi yang lahir secara section caesaria (SC) dengan pembiusan umum, rawat gabung
dilakukan setelah ibu sadar dan bayi tidak mengantuk, 4-6 jam setelah operasi selesai.
4)      Bayi tidak asfiksia setelah 5 menit pertama (nilai APGAR ≥ 7).
5)      Usia kehamilan ≥ 37 minggu atau lebih.
6)      Berat bayi lahir ≥ 2.500 gram.
7)      Tidak terdapat tanda-tanda infeksi intrapartum.
8)      Bayi dan ibu dalam keadaan sehat.

4. Pelaksanaan Rawat Gabung

1)      Di poliklinik kebidanan.
Kegiatan rawat gabung bisa dimulai sejak ibu memeriksakan kehamilan di poliklinik kebidanan,
antara lain kegiatna penyuluhan pemutaran film di ruangan khusus, konsultasi kesehatan ibu dan
bayi.
2)      Di Ruang Bersalin
Kegiatan rawat gabung di ruang bersalin bisa dilakukan apabila bayi memnuhi beberapa criteria
berikut ini : nilai APGAR ≥ 7, berat badan lahir 2500-4000 gram, usia kehamilan 37 sampai 42
minggu, bayi lahir spontan, tidak ada infeksi intrapartum, ibu sehat, tidak ada komplikasi
persalinan pada ibu dan bayi, tidak ada kelainan bawaan berat. Dalam setengah jam setelah lahir
bayi segera disusukan, ibu diberikan penyuluhan tentang ASI dan rawat gabung, persiapan ibu
dan bayi ke ruang perawatan.
3)      Di Ruang Perawatan
Meletakkan bayi dalam boks bayi di samping tempat tidur ibu, mengawasi keadaan bayi dalam
boks bayi, di samping tempat tidur ibu, mengawasi keadaan umum bayi, catat dalam status. Bayi
boleh menetek setiap kali, tidak boleh diberi susu botol, jika ada indikasi medis pemberian susu
formula, berikan dengan pipet, sendok, cangkir atau naso gastric tube (NGT), memantau ibu
meneteki bayi, penyuluhan sebelum ibu dan bayi pulang.
4)      Poliklinik Anak
Menimbang berat badan, memeriksa payudara dan proses laktasi, mengkaji makanan bayi,
memeriksa keadaan ASI, penyuluhan makanan dan perawatan bayi, memeriksa jadwal makanan
bayi, pemeriksaan bayi oleh dokter serta memberikan imunisasi sesuai jadwal.
5.    Manfaat Rawat Gabung
1)      Fisik
Mengurangi infeksi silang dari pasien lain atau petugas, dengan menyusu dini kolostrum dapat
memberikan kekebalan, ibu dapat dengan mudah mengetahui perubahan yang terjadi pada
bayinya karena setiap saat dapat melihat bayinya.
2)      Fisiologis
Bayi banyak mendapat nutrisi secara fisiologis, antara lain bayi banyak mendapatkan nutrisi
secara fisiologis dan membantu proses involusi uterus.
3)      Psikologis
Terjalin proses lekat akibat sentuhan badaniah antara ibu dan bayinya, bayi merasa aman dan
terlindungi.
4)      Edukatif
Ibu mempunyai pendidikan dan pengalaman yang berguna sehingga mampu menyusui dan
merawat bayinya.
5)      Ekonomi
Penghematan anggaran dan pengeluaran untuk pembelian susu buatan.
6)      Medis
Menurunkan terjadinya infeksi nosokomial, menurunkan angkan mortalitas dan morbiditas.

7.      Keuntungan Rawat Gabung

1)      Menggalakkan pemakaian ASI.
2)      Hubungan emosional ibu dan bayi lebih dini dan dekat.
3)      Ibu dapat segera melaporkan keadaan aneh pada bayi.
4)      Mengurangi ketergantungan ibu pada petugas dan meningkatkan percaya diri.
5)      Ibu bisa belajar merawat bayi.
6)      Ibu dapat bertukar pengalaman dengan ibu lain.
7)      Risiko infeksi silang dan nosokomial berkurang.
8)      Beban perawatan terutama pengawasan berkurang, sehingga petugas bisa melakukan tugas
lain.

8.      Kerugian Rawat Gabung

1)      Kemungkinan ibu kurang beristirahat.
2)      Ibu bisa salah memberikan makanan kepada bayi karena pengaruh orang lain.
3)      Pada ibu yang kurang menjaga kebersihan diri, bayi dan ibu akan mudah sakit.
4)   Bayi dapat terkena infeksi dari pengunjung serta kadang ada hambatan tekniks dan fasilitas
dalam pelaksanaan.

9.      Faktor-faktor yang mempengaruhi keberhasilan rawat gabung :

1)      Peranan sosial budaya
Kemajuan teknologi perkembangan industry, urbanisasi, dan pengaruh kebudayaan barat
menyebabkan pergeseran niat sosial budaya masyarakat. Memberikan susu formula dianggap
modern karena dapat menyamakan kedudukan seorang ibu golongan bawah dengan ibu-ibu
golongan atas. Ketakutan akan mengendurnya payudara menyebabkan ibu enggan menyusui
bayinya. Bagi ibu yang sibuk dengan urusan di luar rumah, hal ini dapat menghambat usaha
peningkatan penggunaan ASI.
2)      Ekonomi
Beberapa wanita memilih bekerja di luar rumah. Hal ini dilakukan bukan karena tuntutan
ekonomi, melainkan karena status prestise atau memang dirinya dibutuhkan.
3)      Peranan tata laksanan RS/RB
Peranan tata laksana yang menyangkut kebijakan RS/RB sangat penting, mengingat saat ini
banyak ibu menginginkan untuk bersalin di pelayanan kesehatan yang lebih baik.
4)      Dalam diri ibu sendiri
a.       Keadaan gizi ibu
b.      Pengalaman/sikap ibu terhadap menyusui
c.       Keadaan emosi
d.      Keadaan payudara
e.       Peran masyarakat dan pemerintah
(Dewi, 2010)
10.  Kebijakan pemerintah RI
a.   Setiap bayi berhak mendapatkan ASI eksklusif sejak dilahirkan selama 6 bulan kecuali atas
indikasi medis (pasal 128 ayat 1 UU No.36 tahun 2009 tentang kesehatan).
b.   Selama pemberian ASI, baik pihak keluarga, pemerintah, pemerintah daerah dan masyarakat
harus mendukung ibu bayi secara penuh dengan penyediaan waktu dan fasilitas khusus (pasal
128 ayat 2 UU No.36 tahun 2009 tentang kesehatan).
c.    Pembangunan diarahkan pada meningkatnya mutu SDM. Modal dasar pembentukan manusia
berkualitas dimulai sejak bayi dalam kandungan disertai dengan pemberian ASI sejak usia dini
(GBHN 1999-2004 dan Program Pembangunan Nasional-Propernas).
d.   Menganjurkan menyusui secara eksklusif sampai bayi berusia 6 bulan dan pemberian ASI
sampai anak berusia 2 tahun.
e.       Melaksanakan rawat gabung di tempat persalinan milik pemerintah maupun swasta.
f.       Meningaktkan kemampuan petugas kesehatan dalam hal peningkatan pemberian ASI (PP
ASI) sehingga petugas tersebut terampil dalam melaksanakan penyuluhan pada masyarakat luas.
g.      Pencanangan peningkatan penggunaan ASI secara nasional pada peringatan hari ibu ke-62
(tahun 1990).
h.      Upaya penerapan sepuluh langkah untuk berhasilnya program menyusui di semua RS, RB,
dan puskesmas dengan tempat tidur (Dewi, 2010).
 BAB III
PENUTUP
3.1 Kesimpulan
Bayi baru lahir (neonatus) adalah suatu keadaan dimana bayi baru lahir dengan umur
kehamilan 38-40 minggu,lahir melalui jalan lahir dengan presentasi kepala secara spontan tanpa
gangguan, menangis kuat, nafas secara spontan dan teratur,berat badan antara 2500-4000 gram.
Pada bayi lahir normal umumnya tidak dilakukan pemeriksaan laboratorium, namun kadang-
kadang dengan riwayat kehamilan dan kondisi tertentu perlu dilakukan pemeriksaan
laboratorium sesuai indikasi tertentu
Obat profilaksis yang rutin diberikan pada bayi baru lahir yaitu:
1. Vitamin K
2. Tetes / zalf mata

B. Saran
Jika dalam penulisan makalah ini terdapat kekuarangn dan kesalahan, kami mohon maaf.
Untuk itu kami mengharapkan kritik dan saran yang sifatnya membangun agar kami dapat
membuat makalah yang lebih baik di kemudian hari.
 DAFTAR PUSTAKA
ukiyah, Ai Yeyeh & Lia Yulianti. Asuhan neonatus, bayi dan anak balita. 2016. Jakarta; Trans
Info Media

Dewi, Vivian Nanny Lia. 2018 Asuhan Neonatus Bayi dan Anak Balita. Jakarta; Salemba
Medik.

Muslihatun, Wafi Nur.2016 Asuhan Neonatus Bayi dan Balita.Yogyakarta : Fitramaya.

Dewi.Vivian Nanny Lia. 2017. Asuhan Neonatus Bayi dan Anak Balita. Jakarta : Salemba
Medika.

Sudarti dan Khoirunisa. 2017. Asuhan Kebidanan Neonatus, Bayi dan Anak Balita. Yogyakarta :
Nuha Medika.