LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI

GEOLOGI PERTAMBANGAN DAN PANAS BUMI

(LSP - GPPB)

FR-APL-02.ASESMEN MANDIRI

Judul
: Pengawas Operasional Madya (POM) Minerba
Skema Sertifikasi/
Klaster Asesmen Nomor
: SKM – 047 - 006

Tempat Uji Kompetensi : Sewaktu/ Tempat Kerja / Mandiri *

:
Nama Asesor

:
Nama Peserta

:
Tanggal

* Coret yang tidak perlu

Pada bagian ini, anda diminta untuk :
1. Mempelajari Kriteria Unjuk Kerja (KUK), Batasan Variabel, Panduan Penilaian dan Aspek Kritis serta yakinkan
bahwa anda sudah benar-benar memahami seluruh Unit Kompetensi yang diminta untuk di Ases.
2. Melaksanakan penilaian mandiri secara objektif atas seluruh daftar pertanyaan yang diajukan, bilamana anda
menilai diri sudah Kompeten atas pertanyaan tersebut, tuliskan tanda  pada kolom (K) atau pada kolom (BK) jika
menilai diri Belum Kompeten.
3. Mengisi bukti-bukti kompetensi yang relevan atas sejumlah pertanyaan yang dinyatakan kompeten (bila ada).
4. Menandatangani form Asesmen Mandiri

Unit Kode Unit PMB.PO02.009.01

Kompetensi
Melaksanakan Tugas dan Tanggung Jawab sebagai Pengawas Operasional
No. 9 Judul Unit
Madya (POM)

Elemen Kompetensi 1 Melaksanakan Tanggung Jawab Sebagai POM

No. DaftarPertanyaan Penilaian Bukti-bukti Disi Asesor

KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment): K BK Kompetensi V A T M
Apakah saudara dapat menerapkan aspek
keselamatan pengelolaan lingkungan, konservasi
1.1. sumber daya mineral dan batubara, kaidah teknis dan jasa di bidang pertambangan mineral dan
batubara sesuai peraturan yang berlaku ?
Apakah saudara dapat melaksanakan tanggung
1.2. jawab sebagai Pengawas Operasional Madya sesuai peraturan perundang-undangan ?
Melaksanakan tugas sebagai administrator sesuai kewajibannya yang telah Elemen Kompetensi 2

diatur
Apakah saudara dapat menjelaskan tugas dan
kewajiban sebagai administrator bidang keselamatan,
pengelolaan lingkungan, konservasi sumber daya,
2.1.
kaidah teknis dan jasa di bidang pertambangan
mineral dan batubara sesuai peraturan perundang-
undangan ?
Apakah saudara dapat melaksanakan tugas dan
kewajiban sebagai administrator bidang keselamatan,
pengelolaan lingkungan, konservasi sumber daya,
2.2.
 kaidah teknis dan jasa di bidang pertambangan
mineral dan batubara sesuai peraturan perundang-
undangan ?

FORM APL-02 POM Pertambangan Minerba 1

 LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI
GEOLOGI PERTAMBANGAN DAN PANAS BUMI
(LSP - GPPB)

No. DaftarPertanyaan Penilaian Bukti-bukti Disi Asesor

KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment): K BK Kompetensi V A T M
Apakah saudara dapat melakukan, mengevaluasi tugas
dan kewajiban sebagai administrator bidang
keselamatan, pengelolaan lingkungan, konservasi
2.3.
sumber daya, kaidah teknis dan jasa di bidang
pertambangan mineral dan batubara sesuai peraturan
perundang-undangan ?

Melaksanakan prinsip-prinsip manajemen keselamatan pertambangan dan

Elemen Kompetensi 3
pengelolaan lingkungan pada kegiatan pertambangan mineral dan batubara
Apakah saudara dapat menjelaskan prinsip-prinsip
manajemen keselamatan pertambangan dan
3.1 pengelolaan lingkungan pertambangan mineral dan
batubara sesuai dengan peraturan perundang-
undangan ?
Apakah saudara dapat menerapkan prinsip-prinsip
manajemen keselamatan pertambangan dan
3.2 pengelolaan lingkungan pertambangan mineral dan
batubara sesuai dengan peraturan perundang-
undangan ?

Unit Kode Unit PMB.PO02.010.01

Kompetensi
No. 10 Judul Unit Mengelola Keselamatan Pertambangan

Elemen Kompetensi 1 Membuat Program Keselamatan Pertambangan

No. DaftarPertanyaan Penilaian Bukti-bukti Disi Asesor

KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment): K BK Kompetensi V A T M
Apakah saudara dapat membuat program
1.1 keselamatan pertambangan sesuai rencana
kerja?
Apakah saudara dapat melakukan evaluasi
1.2 terhadap program keselamatan pertambangan
sesuai rencana kerja?

Mengkomunikasikan program keselamatan pertambangan kepada seluruh

Elemen Kompetensi 2
tingkatan pekerja dan manajemen
Apakah saudara dapat membuat rencana
2.1 komunikasi program keselamatan pertambangan
sesuai dengan area kerja dan jumlah pekerja?
Apakah saudara dapat melaksanakan komunikasi
2.2
program keselamatan sesuai rencana?
Apakah saudara dapat melakukan evaluasi
pelaksanaan komunikasi program keselamatan
2.3
pertambangan sesuai Standar Operating
Procedure (SOP)?
Apakah saudara dapat melaporkan pelaksanaan
2.4 dan evaluasi komunikasi program keselamatan
 pertambangan sesuai dengan Standar Operating
Procedure (SOP)?
Apakah saudara dapat mendokumentasikan
pelaksanaan dan evaluasi komunikasi program
2.5
keselamatan pertambangan sesuai dengan
Standar Operating Procedure (SOP)?

FORM APL-02 POM Pertambangan Minerba 2

 LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI
GEOLOGI PERTAMBANGAN DAN PANAS BUMI
(LSP - GPPB)

Elemen Kompetensi 3 Melaksanakan Program Keselamatan Pertambangan

No. DaftarPertanyaan Penilaian Bukti-bukti Disi Asesor

KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment): K BK Kompetensi V A T M
Apakah saudara dapat menerapkan program
3.1
keselamatan pertambangan sesuai rencana?
Apakah saudara dapat melakukan evaluasi
terhadap penerapan program keselamatan
3.2
pertambangan sesuai program keselamatan
pertambangan?
Apakah saudara dapat melaporkan penerapan
dan hasil evaluasi program keselamatan
3.3
pertambangan sesuai dengan Standar Operating
Procedure (SOP)?
Apakah saudara dapat mendokumentasikan
penerapan dan hasil evaluasi program
3.4
keselamatan pertambangan sesuai dengan
Standar Operating Procedure (SOP)?
Apakah anda dapat menjelaskan prinsip-prinsip
2.4. pertolongan pertama pada kecelakaan (first aid) sesuai dengan teori penanganan kecelakaan ?

Unit Kode Unit PMB.PO02.011.01

Kompetensi
No. 11 Judul Unit Mengelola Lingkungan Pertambangan

Elemen Kompetensi 1 Membuat program pengelolaan lingkungan

No. DaftarPertanyaan Penilaian Bukti-bukti Disi Asesor

KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment): K BK Kompetensi V A T M
Apakah saudara dapat membuat program
1.1 pengelolaan lingkungan pertambangan sesuai
rencana kerja?

Apakah saudara dapat melakukan evaluasi

1.2 program pengelolaan lingkungan pertambangan

sesuai rencana kerja?

Mengkomunikasikan program pengelolaan lingkungan pertambangan kepada

Elemen Kompetensi 2
pekerja dan manajemen terkait
Apakah saudara dapat membuat rencana
komunikasi program pengelolaan lingkungan
2.1
pertambangan sesuai dengan area kerja dan
jumlah pekerja?
Apakah saudara dapat dapat melaksanakan
2.2 komunikasi program pengelolaan lingkungan
pertambangan sesuai rencana?
Apakah saudara dapat melakukan evaluasi
 pelaksanaan komunikasi program pengelolaan
2.3
lingkungan pertambangan sesuai dengan Standar
Operating Procedure (SOP)?

Apakah saudara dapat melaporkan pelaksanaan

2.4 dan evaluasi komunikasi program pengelolaan

lingkungan pertambangan sesuai dengan Standar

Operating Procedure (SOP)?

FORM APL-02 POM Pertambangan Minerba 3

 LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI
GEOLOGI PERTAMBANGAN DAN PANAS BUMI
(LSP - GPPB)

No. DaftarPertanyaan Penilaian Bukti-bukti Disi Asesor

KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment): K BK Kompetensi V A T M
Apakah saudara dapat mendokumentasikan
pelaksanaan dan evaluasi komunikasi program
2.5
pengelolaan lingkungan pertambangan sesuai
dengan Standar Operating Procedure (SOP)?

Elemen Kompetensi 3 Melaksanakan program pengelolaan lingkungan pertambangan

Apakah saudara dapat menerapkan program

3.1 pengelolaan lingkungan pertambangan sesuai
rencana kerja?
Apakah saudara dapat melakukan evaluasi

penerapan program pengelolaan lingkungan

3.2
pertambangan sesuai program keselamatan
pertambangan ?
Apakah saudara dapat melaporkan penerapan
3.3 dan hasil evaluasi program pengelolaan
lingkungan pertambangan sesuai rencana kerja?
Apakah anda dapat menjelaskan evaluasi hasil
pengelolaan dan pemantauan program
3.4 perlindungan lingkungan pengusahaan Panas
Bumi yang terkait sesuai dengan Standar
Operating Procedure (SOP)?

Unit Kode Unit PMB.PO02.0012.01

Kompetensi
No. 12 Judul Unit Mengelola Keadaan Darurat Pertambangan

Elemen Kompetensi 1 Membuat program pencegahan keadaan darurat

No. DaftarPertanyaan Penilaian Bukti-bukti Disi Asesor

KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment): K BK Kompetensi V A T M

Apakah saudara dapat mengidentifikasi potensi

1.1 keadaan darurat sesuai dengan area kerja
kegiatan ?

Apakah saudara dapat membuat rencana

1.2 program pencegahan keadaan darurat sesuai
hasil identifikasi?
Apakah saudara dapat membuat program
1.3
pencegahan keadaan darurat sesuai rencana?
Apakah saudara dapat melakukan evaluasi
1.4 terhadap program-program pencegahan keadaan
darurat sesuai rencana?

Elemen Kompetensi 2 Melaksanakan program pencegahan keadaan darurat

Apakah saudara dapat menyiapkan sarana dan

2.1 prasarana pencegahan keadaan darurat sesuai
 hasil identifikasi keadaan darurat?
Apakah saudara dapat menyiapkan Tim tanggap
2.2 darurat (emergency response team)sesuai
kebutuhan
Apakah saudara dapat mengkomunikasikan
2.3
keadaan darurat kepada seluruh karyawan?

FORM APL-02 POM Pertambangan Minerba 4

 LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI
GEOLOGI PERTAMBANGAN DAN PANAS BUMI
(LSP - GPPB)

No. DaftarPertanyaan Penilaian Bukti-bukti Disi Asesor

KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment): K BK Kompetensi V A T M
Apakah saudara dapat melakukan simulasi
2.4
keadaan darurat sesuai dengan rencana?
Apakah saudara dapat membuat evaluasi
2.5 pelaksanaan simulasi keadaan darurat sesuai
dengan Standar Operating Procedure (SOP)?
Apakah saudara dapat mensosialisasikan hasil
2.6
evaluasi keadaan darurat sesuai rencana?
Apakah saudara dapat mendokumentasikan hasil
2.7 evaluasi sesuai dengan Standar Operating
Procedure (SOP)?

Elemen Kompetensi 3 Melaksanakan pengelolaan kesiap-siagaan keadaan darurat

Apakah saudara dapat menjelaskan pelaksanaan

pengelolaan kesiapsiagaan keadaan darurat
3.1
sesuai dengan Standar Operating Procedure
(SOP)?
Apakah saudara dapat melaksanakan pengelolaan
3.2 kesiapsiagaan keadaan darurat sesuai dengan
Standar Operating Procedure (SOP)?
Apakah saudara dapat melakukan evaluasi
terhadap pengelolaan kesiapsiagaan keadaan
3.3
darurat sesuai dengan Standar Operating
Procedure (SOP)?

Unit Kode Unit PMB.PO02.0013.01

Kompetensi
No. 13 Judul Unit Melaksanakan Upaya Penerapan Konservasi Mineral dan Batubara

Elemen Kompetensi 1 Membuat program konservasi mineral dan batubara

No. DaftarPertanyaan Penilaian Bukti-bukti Disi Asesor

KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment): K BK Kompetensi V A T M
Apakah saudara dapat membuat program
1.1 konservasi mineral dan batubara sesuai rencana
kerja?
Apakah saudara dapat melakukan evaluasi
1.2 konservasi mineral dan batubara sesuai rencana
kerja?

Mengomunikasikan program konservasi mineral dan batubara kepada

Elemen Kompetensi 2
pekerja dan manajemen terkait
Apakah saudara dapat membuat rencana
komunikasi program konservasi mineral dan
2.1
batubara sesuai dengan area kerja dan jumlah
pekerja?
Apakah saudara dapat melaksanakan komunikasi
2.2 program konservasi mineral dan batubara sesuai
dengan rencana?
Apakah saudara dapat melakukan evaluasi
terhadap pelaksanaan komunikasi program
2.3
konservasi mineral dan batubara sesuai dengan
SOP?

FORM APL-02 POM Pertambangan Minerba 5

 LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI
GEOLOGI PERTAMBANGAN DAN PANAS BUMI
(LSP - GPPB)

No. DaftarPertanyaan Penilaian Bukti-bukti Disi Asesor

KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment): K BK Kompetensi V A T M
Apakah saudara dapat melaporkan pelaksanaan
2.4 dan evaluasi komunikasi program konservasi
mineral dan batubara sesuai dengan SOP?
Apakah saudara dapat mendokumentasikan
pelaksanaan dan evaluasi komunikasi program
2.5
konservasi mineral dan batubara sesuai dengan
SOP?

Elemen Kompetensi 3 Melaksanakan program konservasi mineral dan batubara

Apakah saudara dapat menerapkan program

3.1 kondervasi mineral dan batubara sesuai rencana
?
Apakah saudara dapat melakukan evaluasi
terhadap penerapan program evaluasi mineral
3.2
dan batubara sesuai program keselamatan
pertambangan?
Apakah saudara dapat melaporkan penerapan
3.3 dan hasil evaluasi program konservasi mineral
dan batubara sesuai dengan SOP?
Apakah saudara dapat mendokumentasikan
3.4 penerapan dan hasil evaluasi program konservasi
mineral dan batubara sesuai dengan SOP?

Unit Kode Unit PMB.PO02.0014.01

Kompetensi
Mengelola Penerapan Kaidah Teknis Pertambangan Mineral dan
No. 14 Judul Unit
Batubara

Elemen Kompetensi 1 Membuat Program Penerapan Kaidah Teknis Pertambangan

Apakah saudara dapat membuat program

1.1 penerapan kaidah teknis pertambangan sesuai
rencana kerja?
Apakah saudara dapat melakukan evaluasi
1.2 terhadap program-program penerapan kaidah
teknis pertambangan sesuai rencana kerja?

Mengomunikasikan program penerapan kaidah teknis pertambangan

Elemen Kompetensi 2
kepada pekerja dan manajemen terkait

Apakah saudara dapat membuat rencana

komunikasi program penerapan kaidah teknis
2.1
pertambangan sesuai dengan area kerja dan
jumlah pekerja?
Apakah saudara dapat melaksanakan komunikasi
2.2 program penerapan kaidah teknis pertambangan
sesuai dengan rencana?
Apakah saudara dapat melakukan evaluasi
 terhadap pelaksanaan komunikasi program
2.3
penerapan kaidah teknis pertambangan sesuai
dengan SOP?

FORM APL-02 POM Pertambangan Minerba 6

 LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI
GEOLOGI PERTAMBANGAN DAN PANAS BUMI
(LSP - GPPB)

No. DaftarPertanyaan Penilaian Bukti-bukti Disi Asesor

KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment): K BK Kompetensi V A T M
Apakah saudara dapat membuat laporan
pelaksanaan dan evaluasi komunikasi program
2.4
penerapan kaidah teknis pertambangan sesuai
dengan SOP?
Apakah saudara dapat mendokumentasikan
pelaksanaan dan evaluasi komunikasi program
2.5
penerapan kaidah teknis pertambangan sesuai
dengan Standar Operating Procedure (SOP)?

Elemen Kompetensi 3 Melaksanakan program penerapan kaidah teknis pertambangan

Apakah saudara dapat menerapkan program

3.1 penerapan kaidah teknis pertambangan sesuai
rencana ?
Apakah saudara dapat melakukan evaluasi
terhadap program penerapan kaidah teknis
3.2
pertambangan sesuai program keselamatan
pertambangan?
Apakah saudara dapat membuat laporan
pelaksanaan dan hasil evaluasi program
3.3
penerapan kaidah teknis pertambangan sesuai
dengan Standar Operating Procedure (SOP)?
Apakah saudara dapat mendokumentasikan
pelaksanaan dan hasil evaluasi program
3.4
penerapan kaidah teknis pertambangan sesuai
dengan Standar Operating Procedure (SOP)?

Unit Kode Unit PMB.PO02.015.01

Kompetensi
No. 15 Judul Unit Mengawasi Kegiatan Usaha Jasa Pertambangan Mineral dan Batubara

Elemen Kompetensi 1 Melakukan perencanaan pengawasan kegiatan usaha jasa pertambangan

No. DaftarPertanyaan Penilaian Bukti-bukti Disi Asesor

KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment): K BK Kompetensi V A T M
Apakah saudara dapat mengidentifikasi data yang
berhubungan kegiatan usaha jasa pertambangan
1.1
sesuai dengan lingkup pekerjaan jasa
pertambangan?
Apakah saudara dapat membuat rencana
program kegiatan pengawasan sesuai dengan
1.2
lingkup pekerjaan jasa pertambangan dan
prosedur?
Apakah saudara dapat menjelaskan rencana
 program kegiatan pengawasan sesuai dengan
1.3
lingkup pekerjaan jasa pertambangan dan
prosedur?
Apakah saudara dapat melakukan evaluasi
terhadap rencana program kegiatan pengawasan
1.4
sesuai dengan lingkup pekerjaan jasa
pertambangan dan prosedur?

FORM APL-02 POM Pertambangan Minerba 7

 LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI
GEOLOGI PERTAMBANGAN DAN PANAS BUMI
(LSP - GPPB)

Mengimplementasikan Program Pengawasan Kegiatan Usaha Jasa

Elemen Kompetensi 2
Pertambangan

No. DaftarPertanyaan Penilaian Bukti-bukti Disi Asesor

KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment): K BK Kompetensi V A T M
Apakah saudara dapat melaksanakan program
2.1
kegiatan pengawasan sesuai dengan rencana?

Apakah saudara dapat mengidentifikasi hasil

2.2
pengawasan sesuai prosedur?

Apakah saudara dapat membuat rencana tindak

2.3
lanjut sesuai dengan prosedur?
Apakah saudara dapat melakukan pemeriksaan
2.4 tindak lanjut hasil pengawasan sesuai prosedur

dan peraturan perundang-undangan?

Apakah saudara dapat melaporkan hasil dan
2.5 tindak lanjut pengawasan sesuai dengan
Prosedur?
Apakah saudara dapat melakukan evaluasi
2.6 terhadap kegiatan pelaksanaanpengawasan
sesuai dengan rencana?

Elemen Kompetensi 3 Melakukan Evaluasi Hasil Pengawasan Kegiatan Usaha Jasa Pertambangan

Apakah saudara dapat mengidentifikasi hasil

3.1
pengawasan terhadap rencana?
Apakah saudara dapat melakukan evaluasi
3.2 terhadap hasil pengawasan sesuai dengan
rencana dan prosedur?

Apakah saudara dapat membuat rencana

3.3 perbaikan hasil pengawasan sesuai dengan hasil
evaluasi

Apakah saudara dapat melaksanakan rencana

3.4 perbaikan hasil pengawasan sesuai dengan
prosedur?

Apakah saudara dapat melaporkan perbaikan

3.5
hasil pengawasan sesuai dengan prosedur?
Apakah saudara dapat mendokumentasikan

3.6 perbaikan hasil pengawasan sesuai dengan

prosedur?

Unit Kode Unit PMB.PO02.016.01

Kompetensi
No. 16 Judul Unit Mengawasi Standar Pertambangan Mineral dan Batubara
Elemen Kompetensi 1 Memahami standar pada kegiatan pertambangan mineral dan batubara

No. DaftarPertanyaan Penilaian Bukti-bukti Disi Asesor

KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment): K BK Kompetensi V A T M
Apakah saudara dapat menjelaskan pengertian
standarisasi pada kegiatan pertambangan mineral
1.1
dan batubara sesuai dengan peraturan
perundang-undangan?
Apakah saudara dapat menjelaskan jenis-jenis
1.2 standar sesuai dengan peraturan perundang-
undangan?

FORM APL-02 POM Pertambangan Minerba 8

 LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI
GEOLOGI PERTAMBANGAN DAN PANAS BUMI
(LSP - GPPB)

No. DaftarPertanyaan Penilaian Bukti-bukti Disi Asesor

KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment): K BK Kompetensi V A T M
Apakah saudara dapat menjelaskan
1.3 pengembangan standardisasi sesuai dengan
peraturan perundang-undangan?
Apakah saudara dapat menjelaskan pemeliharaan
1.4 standardisasi sesuai dengan peraturan
perundang-undangan?

Elemen Kompetensi 2 Membuat standar pada kegiatan pertambangan mineral dan batubara

Apakah saudara dapat mengidentifikasi tahapan

2.1
pada area kerja sesuai dengan kebutuhan?
Apakah saudara dapat menentukan standar pada
2.2
area kerja sesuai dengan kebutuhan?
Apakah saudara dapat merumuskan standar pada
2.3
area kerja sesuai dengan kebutuhan?

Elemen Kompetensi 3 Menerapkan standar pada kegiatan pertambangan mineral dan batubara

Apakah saudara dapat mensosialisasikan standar

3.1 yang telah dirumuskan pada setiap area kerja
sesuai prosedur?
Apakah saudara dapat melaksanakan standar
3.2 yang telah disosialisasikan pada setiap area kerja
sesuai prosedur?

Apakah saudara dapat mengawasi pelaksanaan

3.3
standar pada setiap area kerja sesuai prosedur?

Rekomendasi Asesor : Peserta :

*)
1. Peserta TELAH / BELUM menyatakan dirinya
Kompeten untuk seluruh Pertanyaan Asesmen Nama
Mandiri. Bila BELUM, lanjut ke no. 4
2. Penilaian atas Bukti Kompetensi yang diajukan
peserta yang menyatakan dirinya kompeten
teridentifikasi TELAH / BELUM*) memenuhi Tanda tangan/
Aturan Bukti Tanggal
3. Proses Asesmen dapat dilanjutkan melalui:
 Asesmen Portofolio
Asesor :
 Uji Kompetensi

4. Agar Peserta dipanggil kembali oleh Sekretariat

LSP untuk diminta penjelasan Nama

Catatan : No. Reg.

Tanda tangan/
Tanggal
FORM APL-02 POM Pertambangan Minerba 9