FORMULIR MODEL A

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

I. DATA PENGAWAS :
a. Nama/Tim Pengawas : Jerry j mapaliey
b. Jabatan : Panwaslur karsel
c. Alamat/Domisili : Karombasan lingkungan 1

II.KEGIATAN PENGAWASAN :
a. Tahapan yang diawasi : Verifikasi Faktual Calon Perseorangan
(Walikota dan Wakil Walikota Kota
Manado)
b. Bentuk Pengawasan : Langsung
c. Pihak yang diawasi : PPS Kel. karsel
: Hari : jumat
: Tanggal :3
: Bulan : Juli
: Tahun 2020
: Waktu/Jam : 10.00 s/d 15.00
: Tempat/Lokasi : karsel lingkungan 4

III. URAIAN SINGKAT HASIL PENGAWASAN :

Sesuai dengan tahapan pelaksanaan pencalonan Walikota dan Wakil Walikota Manado oleh
KPU Manado, maka perlu adanya pencocokan data kepada masyarakat pendukung atas kedua
calon diatas sehingga mulai pada hari ini diadakan verifikasi faktual terhadap pendukung
tersebut oleh Tim PPS Kel. karombasan selatan

Dari hasil pengawasan yang dilakukan pada tahapan ini, PPS melakukan verifikasi faktual
dengan cara mendatangi setiap tempat tinggal pendukung yang telah dinyatakan memenuhi
syarat administratif untuk mencocokkan kebenaran nama, alamat pendukung dan dukungann
kepada bakal pasangan calon dengan dokumen identitas kependudukan asli.

Kegiatan pengawasan ini kami laksanakan pada hari ini mulai pada jam 10.00 WITA s/d 15.00
WITA, dalam wilayah Lingkungan 4

1. Total Jumlah pendukung dalam daftar yang akan di verfak =364

2. jumlah yang sudah di Verfak =6
3. Jumlah TMS =4
4. Jumlah MS =2
5. Jumlah yang menolak dukungan tapi menolak menanda tangani BA = 0
6. Tidak dapat ditemui =4

IV. DUGAAN PELANGGARAN : Tidak ada

V. INFORMASI DUGAAN PELANGGARAN :

a. Tempat Kejadian:
b. Waktu Kejadian:
c. Nama Pelaku:
d. Status Pelaku:
VI. URAIAN DUGAAN PELANGGARAN :
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………...
VII. SAKSI-SAKSI :
a. Saksi I :

b. Saksi II :

VIII. BUKTI PENDUKUNG :

Manado 03 Juli 2020

pengawas,

(Jerry mapaliey)