SURAT PERNYATAAN MENTAATI

PERATURAN MAHASISWA

Yang bertandatangan di bawah ini saya:

Nama :

No. Ujian Seleksi :

Nama Orang Tua/ Wali :

Alamat :

Telepon :

MENYATAKAN

1. Bahwa semua pernyataan data dan informasi beserta seluruh dokumen yang saya lampirkan
baik pada saat pendaftaran maupun pendaftaran definitif sebagai calon mahasiswa adalah
benar.
2. Saya bersedia menerima sanksi dan segala konsekuensinya apabila di kemudian hari ternyata
terdapat ketidakbenaran di dalamnya.
3. Bahwa saya sebagai mahasiswa Poltekkes Kemenkes Semarang bersedia mengikuti semua
mata kuliah dan kegiatan yang diwajibkan serta mematuhi ketetapan dan peraturan Tata
Tertib Kemahasiswaan dan semua peraturan lain yang berlaku di Poltekkes Kemenkes
Semarang, baik di tingkat Direktorat, Jurusan, dan Program Studi serta bersedia menerima
sanksi dan segala konsekuensinya apabila saya tidak mematuhinya.
4. Bahwa sebagai mahasiswa Poltekkes Kemenkes Semarang saya berkewajiban untuk:
a. Menjaga kebersihan, ketertiban, keamanan, dan ketentraman kampus serta
lingkungan sekitarnya;
b. Saling menghormati tanpa memandang suku, agama, ras, dan golongan;
c. Hadir di ruang kuliah untuk mengikuti kuliah tepat waktu sesuai dengan ketentuan
yang telah ditetapkan;
d. Bersikap sopan, santun, dan hormat kepada sesama anggota komunitas Poltekkes
Kemenkes Semarang;
e. Memelihara dan mempertahankan kesatuan, persatuan, dan integritas komunitas
Poltekkes Kemenkes Semarang;
f. Menyalurkan aspirasi melalui organisasi kemahasiswaan yang resmi di lingkungan
kampus;

5. Bahwa sebagai mahasiswa Poltekkes Kemenkes Semarang saya:

a. Tidak akan menimbulkan kegaduhan dan keonaran di lingkungan kampus;
b. Tidak akan merokok selama menempuh pendidikan, baik di lingkungan kampus
maupun di lingkungan tempat praktik;
 c. Tidak akan berkelahi dan atau melakukan penganiayaan/ kekerasan baik di dalam
maupun di sekitar kampus;
d. Tidak akan membawa dan atau menggunakan senjata tajam atau senjata api, bahan
peledak, dan benda lain yang dapat membahayakan orang lain selama berada di
lingkungan kampus;
e. Tidak akan melakukan segala bentuk perjuian dan permainan kartu;
f. Tidak akan mengadakan acara dan atau kegiatan mahasiswa yang menggunakan
nama dan mengatas namakan alma mater di luar kampus untuk kepentingan pribadi
atau kelompok tanpa izin tertulis dari pimpinan Poltekkes Kemenkes Semarang;
g. Tidak akan melakukan tindakan asusila, pemerasan, perusakan, pencurian, mabuk-
mabukan, perampasan milik orang lain termasuk kegiatan yang bertentangan dengan
nilai-nilai moral.

6. Berkaitan dengan masalah Napza (Narkotika, Alkohol, Psikotropika, dan Zat Adiktif lainnya),
saya berjanji selama menjadi mahasiswa Poltekkes Kemenkes Semarang tidak akan
membawa/ menyimpan/ memperdagangkan/ menyebarkan atas kemauan sendiri maupun atas
perintah orang lain, segala jenis obat-obatan terlarang Napza di dalam ataupun di luar kampus
Poltekkes Kemenkes Semarang, dan tidak akan melakukan tindakan melanggar hukum
berkenaan dengan undang-undang dan peraturan perundangan lainnya berkaitan dengan obat-
obatan terlarang di Indonesia.
7. Untuk semua karya yang akan saya hasilkan selama proses belajar di Poltekkes Kemenkes
Semarang, saya sebagai pencipta bersedia memberikan Hak Bebas Royalti Non-Eksklusif
(Non-exclusif Royalty- Free Right) atas karya saya kepada Poltekkes Kemenkes Semarang
untuk menyimpan, mengalihmedia/ formatkan, mengelolanya dalam bentuk pangkalan data
(database), mendistribusikan, dan menampilkannya di Internet untuk kepentingan akademis.
8. Saya bersedia untuk menanggung secara pribadi, tanpa melibatkan pihak Poltekkes Kemenkes
Semarang, segala bentuk tuntutan hukum yang timbul atas pelanggaran Hak Cipta dalam
karya-karya yang saya hasilkan selama proses belajar saya di Poltekkes Kemenkes Semarang.

Surat pernyataan ini saya tandatangani dalam keadaan sadar serta penuh tanggung jawab dan tidak di
bawah ancaman atau paksaan, serta diketahui, disetujui, dan dijamin pelaksanaannya oleh orang tua/
wali yang juga menandatangani surat pernyataan ini.

Orang tua/ wali dengan ini menyatakan mengetahui, menyetujui, dan menjamin pelaksanaan surat
pernyataan.

Tanda tangan mahasiswa, Tanda tangan orang tua/ wali

mahasiswa,

Materai
6000

_____________________ (Nama terang) _____________________