FR-APL-01.

FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi
Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.

a. Data Pribadi
Nama lengkap :
No. KTP/ NIK :
Tempat / Tgl. lahir :
Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *)
Kebangsaan :
Alamat rumah :
Kode pos :
No. Telepon / E-mail : Rumah : Kantor :
HP : E-mail :
Kualilifikasi/Pendidikan :

b. Data Pekerjaan Sekarang

Perusahaan/ Lembaga :
Jabatan :
Alamat :
Kode pos :
No. Telp / Fax / E-mail : Telp : Fax :
E-mail :

Bagian 2 : Data Sertifikasi

Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi serta Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan pada skema sertifikasi yang
anda ajukan untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman
kerja yang anda miliki.

Judul Skema : Klaster – Perencanaan Penyajian Materi Pelatihan

Nomor Skema : SKM LSP FIT 01/2016

Daftar Unit Kompetensi:

Jenis Standar (SKKNI/
No. Kode Unit Judul Unit Standar Internasional/
Standar Khusus )
1. P.854900.013.01 Mendesain Media Pembelajaran SKKNI
2. P.854900.016.01 Merencanakan Penyajian Materi Pelatihan
*) coret yang tidak sesuai

Bagian 3 : Bukti persyaratan dasar pemohon

Ada
No. Bukti Persyaratan Memenuhi Tidak memenuhi Tidak ada
syarat syarat
Mahasiswa aktif Program S1 jurusan ilmu pendidikan
1. semester 3; atau
Tenaga kerja dengan Minimal memiliki ijazah SLTA/
2. Sederajat dan berpengalaman minimal 2 tahun di bidang

LSP FIT 1
FR-APL-01.2019
 pelatihan.
3. Photo Copy KTP

4. Pas Photo 3 x 4 Background Merah 2 Lembar

5. Curriculum Vitae / Riwayat Hidup

Photo copy/Scan Ijazah terakhir dengan menunjukkan ijazah
6. asli/ membawa ijazah asli atau photo copy Ijazah terakhir
yang sudah dilegalisir asli (bukan legalisir photo copy).

Rekomendasi (diisi oleh LSP):

Pemohon :
Nama
Diterima / Tidak diterima *) sebagai asesi
Tanggal

Tanda tangan

Catatan :
Administrasi :
Nama
Tanggal

Tanda tangan

*) coret yang tidak sesuai

LSP FIT 2
FR-APL-01.2019