Prinsip Terapi Nutrisi Di Klinik
Prinsip Terapi Nutrisi Di Klinik
Malnutrisi di rumah sakit telah diidentifikasi sejak tahun 1974 oleh Dr. Charles
Butterworth.
Malnutrisi adalah keadaan gizi individu akibat kekurangan maupun kelebihan asupan
energi- protein- atau zat gizi tertentu yang berdampak pada perubahan komposisi tubuh,
fungsi organ, dan penyakit.
Dikenal 3 tipe malnutrisi:
1. Malnutrisi kronik merupakan suatu keadaan akibat berkurangnya asupan zat gizi
dalam jangka waktu panjang. Pada keadaan ini tubuh telah mengalami adaptasi
progresif; terjadi penurunan basal metabolisme yang bertujuan melindungi cadangan
energi dan protein. Kondisi ini dikenal sebagai marasmus
2. Malnutrisi akut merupakan keadaan yang umumnya terjadi akibat trauma atau
insidens penyakit akut, seperti tindakan operasi, panas tinggi dll, dimana pasien
berada dalam keadaan hipermetabolisme. kebutuhan energi dan protein meningkat
dengan cepat dalam waktu singkat. Kondisi ini dikenal sebagai kwashiorkor
3. Di klinik sering didapatkan bentuk campuran (kronik ditambah defisit energi secara
akut) dimana pasien menunjukkan tanda malnutrisi kronik yang diperberat oleh
adanya stres (penyakit).
Malnutrisi merupakan penyakit dengan berbagai etiologi, maka terminologi yang lebih
tepat adalah malnutrisi polidefisiensi. Bila ditemukan atau terjadi di RS disebut sebagai
Malnutrisi Rumah Sakit
Malnutrisi RS merupakan keadaan yang sering ditemukan di RS. Data epidemiologi
(dalam dan luar negeri) menunjukkan : 30 sampai 60% pasien rawat inap dalam keadaan
malnutrisi. Lebih dari 50 % dari pasien tersebut sudah malnutrisi sejak saat masuk rumah
sakit, dan sekitar 75% dari kasus tersebut melanjutkan penurunan berat badan dan
penurunan status gizi selama perawatan rumah sakit. Bahkan lebih dari 10% berkembang
menjadi malnutrisi berat. Namun, hanya 12,5 % dari psien tersebut yang teridentifikasi
malnutrisi.Dr. Charles Butterworth’s dalam makalahnya yang diberi judul “The Skeleton
in the Hospital Closet,” menginformasikan bahwa pengukuran parameter penting untuk
penilaian status gizi sepert tinggi badan dan berat badan jarang dilakukan. Penurunan
kadar petanda status gizi tidak dicermati oleh dokter, sehingga pemberian substitusi atau
suplementasi nutrisi tidak atau terlambat dilaksanakan. Sampai saat, banyak RS modern
yg penyediaan makanan dan formula nutrisi cukup, namun, malnutrisi masih ditemukan.
Hal ini menunjukkan Ketidakperdulian atau ketidaktahuan dokter akan masalah nutrisi
pasien.
Skrining gizi merupakan langkah utama untuk identifikasi pasien berisiko malnutrisi.
Selanjutnya untuk merencanakan dan memberi terapi gizi yang sesuai perlu didasari oleh
hasil penilaian status gizi (nutrinal assessment).
Data diperoleh cepat & mudah --> asupan makanan, peß BB
Skrining dan Assessment Gizi dibedakan berdasarkan:
• Tipe dan jangkauan informasi yang diperoleh
• Latarbelakang pendidikan tenaga pelaksana
• Waktu untuk proses skrining berbeda dgn assessment
• Biaya proses juga berbeda (tenaga, pemeriksaan dll)
Skrining gizi adalah proses identifikasi karakteristik yang mempunyai hubungan dengan
masalah gizi. Tujuannya unuk menemukan pasien berrisiko gizi. Pada proses ini tidak
membutuhkan keahlian khusus.
Proses skrining dapat dilakukan dengan cara yang sederhana misalnya informasi tentang
perubahan berat badan (meningkat atau menurun), perubahan asupan makanan, keluhan
yang berhubungan fungsi saluran cerna (misal mual, muntah, diare).
Dapat dinyatakan berisiko gizi bila ada peningkatan atau penurunan berat badan yang tdk
direncanakan sebanyak lebih dari 10% pada 6 bulan terakhir, atau lebih dari 5% pada 1
bulan terakhir. Atau asupan makanan tidak adekuat dalam 5 hari terakhir.
D/ kehilangan BB > 5 %/ 1 bulan; > 7,5%/3 bulan & > 10%/6 bulan
Muscle fs / SGA
Dan beberapa pemeriksaan lain fungsi imunologi atau pemeriksaan yang menggunakan
teknologi canggih seperti , Bioelectrical Impedance Analyser (BIA) indireck calorimetry
(IC) & In Vivo Neutron Activation Analysis (IVNAA) merupakan metoda akurat yang
direkomendasikan oleh banyak peneliti untuk diagnosis status gizi penderita --> mahal &
sulit dalam pelaksanaannya
Pengukuran secara antropometri merupakan teknik yang paling sering dipakai dalam
penilaian status gizi berdasarkan parameter komposisi tubuh. Diantaranya yaitu;
Dengan parameter:
1. Berat Badan dan Tinggi Badan dapat menunjukkan Indeks Massa Tubuh/Body Mass
Index (BMI).
2. Tebal lemak bawah kulit Triceps or subscapular skin fold dapat digunakan untuk
menilai massa lemak.
3. Mid-arm muscle circumference (MAMC) and mid-arm muscle area (MAMA), dapat
digunakan untuk menilai massa otot.
4. Dinegara maju beberapa teknik telah dikembangkan untuk menilai komposisi tubuh
sepert bioelectric impedance, underwater weighing, tomography, total-body potassium,
and ultrasound.
Oleh karena tidak ada parameter tunggal untuk Diagnosis status gizi:
Saat ini > 90 % diagnosis malnutrisi dapat ditegakkan melalui anamnesis dan
pemeriksaan fisik yang dikenal sebagai Subjective Global Assessment (SGA)
Detsky, (1987) : dalam penelitiannya menilai 202 subyek dengan menggunakan riwayat
nutrisi dan pemeriksaan fisik menunjukkan bahwa determinan kehilangan jaringan
subkutan, muscle wasting, dan kehilangan berat badan merupakan determinan
reproducibible dan merupakan prediktor untuk menunjukkan morbiditas yang disebabkan
oleh gangguan gizi
Penilaian status gizi secara SGA merupakan cara yang sederhana. Sepanjang penilai telah
terlatih, SGA dapat merupakan diagnosis gizi yang reliable dan merupakan prediktor
akurat untuk menilai adanya peningkatan risiko komplikasi seperti infeksi dan
penymbuhan luka yang terhambat.
Dari data A dan B pada SGA memperoleh klasifikasi/peringkat status gizi pasien:
C. Peninaian peringkat SGA:
A Status nutrisi baik
B Status nutrisi sedang (tendensi menjadi malnutrisi)
C Malnutrisi berat
Informasi ini akan menjadi dasar untuk dokter untuk membuat rencana terapi gizi yang
sesuai
Slide ini menunjukkan dengan menggunakan parameter antropometri and biokimia yang
menurun atau tidak berubah dapat menggambarkan tipe malnutrisi yang dialami pasien.
For example, decreases in body weight and mid-arm circumference can be observed in
chronic malnutrition while decreases in albumin, lymphocyte count, and immune
functions are observed in acute malnutrition.
Understanding energy metabolism is fundamental when planning nutrition therapy.
Although the details of intermediary metabolism can be complicated, this chapter will
describe the primary metabolic pathways and regulatory mechanisms. We will also
introduce some concepts on body composition in health and disease. Finally, we will
explain how to calculate energy, water, vitamin, and mineral requirements.
Nutrients that must be supplied in food and are essential for growth and normal
functioning of the body are:
Proteins, as a source of essential amino acids.
Carbohydrates, as a source of glucose.
Lipids, as a source of essential fatty acids.
Water is a very important nutrient that actively participates in biochemical reactions and
provides form and structure to cells.
Water soluble vitamins – B complex, ascorbic acid, folic acid, biotin, and pantothenic
acid.
Fat soluble vitamins – A, D, E and K.
Minerals, including electrolytes (Na, K, Cl) and trace elements (Cu, Zn, Mn). There are
important ultra trace minerals as well (I, Cr, Mo, Se).
In general, proteins and carbohydrates provide 4 kcal/g, while lipids provide 9 kcal/g.
(Intravenous glucose provides 3.4 kcal/g).
Pengukuran BEE
• kalorimetri indirek
• Estimasi --> rumus
• dll
Adult energy requirement is dependent on the total of basal metabolism, physical activity
and stress from disease. A widely accepted method for calculating basal energy
expenditure (BEE) in healthy adults is the Harris-Benedict Equation, which is based on
four variables; sex, weight, height and age. The number of calories obtained from this
equation must be corrected for activity and stress factors.
In this equation, weight will be determined as follows:
- In the obese and overweight patient (BMI 25<), ideal weight will be used.
- In the malnourished patient, actual weight will be used
Activity Energi Expenditure(AEE) :
Stress factors
Stres ringan = 1,2
Stres sedang = 1,3
Stres berat = 1,5
Kanker = 1,6
Luka bakar = 2-2,5
Another method to calculate calorie needs is the “Rule of Thumb”, also known as the
“Quick Method”.. Simply multiply the patient’s weight by 25 to 30 kcal. When using this
method, do not make further adjustments for activity and stress of disease.
Syarat:
Komposisi Zat Gizi :
Mengandung Zat Gizi dalam jenis dan jumlah yang
sesuai dengan kebutuhan tubuh dan keadaan
Penyakitnya
Makronutrien ?
KH : Protein : Lemak
Mikronutrien ?
Vitamin, miniral, dan elemen renik
In humans, the synthesis of protein requires the presence of twenty amino acids. Nine of
which are essential amino acids, which means they cannot be synthesized in the body and
must be supplied from the diet. The remaining amino acids can be synthesized through
intermediary metabolism. However, glutamine and arginine in certain metabolic states
(sepsis and hypercatabolism) are considered as conditionally essential.
Fischer JE, ed. Nutrition and Metabolism in the Surgical Patient. 1st ed. Lippincott
Williams and Wilkins Publishers;1996.
Protein requirements depend primarily on the person’s weight and age. The type of
protein can be a factor. High biological value proteins are needed in lower quantities than
lower biological value proteins. Recommended amounts for normal healthy people is 0.8
to 1.0 g per kg body weight per day. In stressed states, 1.0 to 2.0 g per kg body weight
per day is needed depending on the condition and metabolic phase.
Carbohydrates are the main source of non-protein energy. They are easily absorbed and
metabolized. In general, they provide between 50% to 60% of total calories. In certain
disease states, it may be advisable to decrease carbohydrate intake to as low as 30% of
total calories. Orally or enterally ingested carbohydrate produces 4 kcal/g but when
provided intravenously, 1 g of carbohydrate (monohydrous glucose) produces 3.4 kcal/g.
Fats are a source of calories and essential fatty acids. An estimated 2 to 7 g of linoleic
acid per day is required for the healthy adult. This accounts for 1% to 3% of total energy
intake. Fats provide between 20% and 30% of total calories consumed by a healthy
individual. The general recommendation is 1 g per kg per day. In some situations, higher
fat intake is recommended for managing the disease state, such as controlling glycemic
response in glucose intolerant populations (diabetes) and reducing CO2 load in
pulmonary patients (COPD). Fat, in this case, should not be saturated fat, but unsaturated
fat commonly found in vegetable oils such as high oleic safflower oil or canola oil.
Vitamins are crucial components of metabolic processes. Therefore, any nutrition plan
must provide them in sufficient quantities to prevent deficiencies. Fat soluble vitamins A,
D, E and K, for example, have very specific physiological roles. Most are absorbed with
fats in the diet, and require bile and pancreatic enzymes for efficient absorption. Fat
soluble vitamins are transported to the liver by the lymph system as lipoprotein
components, and are later stored in various body tissues.
Water soluble vitamins are components of key enzymatic systems. Many are involved in
reactions that support energy metabolism. These vitamins are not stored in the body in
significant quantities, and are excreted in the urine. Making sure the daily allowance of
vitamins is supplied avoids depletion and subsequent interruption of essential
physiological functions.
Minerals function as both free ions in body fluids and as constituents of essential
compounds. Enzymatic regulation, acid-base balance, osmotic pressure maintenance,
nerve conduction and muscle irritation are all processes regulated by mineral ions. In
some cases, as with calcium, mineral ions are structural components of body tissues.
Some minerals are also indirectly involved with the growth process.
Cara Pemberian:
Oral
Enteral
Parenteral
Kombinasi
CARA PEMBERIAN NUTRISI
ENTERAL ATAU PARENTERAL ?
Status Gizi pasien
PERTAHANKAN Adekuat Tidak Adekuat
NUTRISI ENTERAL
17/08/2010 1
Nutrisi Oral:
Fungsi GIT baik
Nafsu makan baik
Bentuk makanan:
- Makanan Cair
- Makanan Lunak
- Makanan biasa
Nutrisi Enteral:
* Fungsi GIT baik, sebagian/ seluruhnya
* Tidak dapat mengkonsumsi makanan secara oral
* Bentuk makanan – cair/ formula-formula khusus melalui pipa , umumnya hidung
Gaster (nasogastrik); Jejunum (nasojejunal); Percutaneous Endo Gastrotomy (PEG);
Percutaneous Endo Jejunostomy (PEJ)
Nutrisi Parenteral:
• Bila Nutrisi oral/ enteral:Kontra Indikasi.
• Pada kasus-kasus tertentu nutrisi Parenteral dapat dikombinasi dengan Nutrisi
Enteral
• Nutrisi langsung ke pembuluh darah ( Vena )
• NP Perifer
Sentral:
- V. Femoralis
- V. Jugularis
- V. Subclavia
Indikasi : intractable vomiting, severe diare; ileus; small bowel/colon obstruktion; bowel
rest; preoperative
Kontra indikasi hemodynamically unstable; severe pilmonary edema fluid overload;
anuria; meatbolic or electrolytb disturbances
Enteral and parenteral methods have to be complementary. In practice, both ways can be
conducted simultaneously, for example, during transition from parenteral nutrition to
enteral nutrition, for a certain amount of time, depending on patients needs and reactions.
Things to be considered in EN & PN:
Fluid balance
Energy, protein, carbohydrates, lipid, electrolyte, trace elements, and vitamin demands
Strict surveillance of patient conditions, clinically and biochemically.
Perawatan kateter minimal 1 kali/hari dan kultur tempat insersi kateter minimal 1
kali/minggu.
Pemberian melalui vena sentral (aliran darah cepat) memungkinkan pengenceran yang
cepat pula dari cairan yang hipertonik.
.
Pemberian melalui vena perifer dilakukan :
1. Bila NP hanya diperlukan dalam jangka waktu yang pendek.
2. Bila melalui V. sentral merupakan kontraindikasi
3. Pada pasien-pasien dengan gangguan metabolisme nutrien spt intoleransi glukosa
4. Sepsis
Dengan cara ini sebaiknya kateter dipindahkan setiap 24 sampai 48 jam untuk mencegah
flebitis dan memungkinkan vena digunakan kembali.
Komplikasi NP
Komplikasi Tehnik
Emboli udara mungkin terjadi waktu insersi kateter ke pembuluh vena atau waktu “line”
dibuka untuk mengganti “tube”; pneumotoraks, atau hidrotoraks pada NP sentral, dan
lain-lain.
Komplikasi Septik :
Pasien yang diberi nutrisi NP khususnya yang melalui vena sentral mempunyai resiko
terhadap infeksi
Hal ini disebabkan oleh :
a. Status Gizinya
b. Proses-proses penyakitnya
c. Pengobatan yang sering menggunakan antibiotik dan immuno suppresive
d. Selain untuk NPT (nutrisi parenteral total), kateter juga digunakan untuk pengambilan
darah transfusi atau pemberian obat-obatan
Komplikasi Metabolik :
Dapat dihindari dengan pemantauan yang ketat parameter laboratorium dan observasi
klinik. Komplikasi yang biasanya terjadi berhubungan dengan metabolisme glukosa. Bila
terdapat hiperglikemia dan glukosuria, kecepatan pemberian cairan hipertonik glukosa
diperlambat atau diberi insulin eksogen.