28

BAB 3
ASUHAN KEPERAWATAN

3.1 Pengkajian
Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 16 Januari 2020, pukul : 09.00
Wib
3.1.1 Identitas Pasien
Tn. N, umur 53 tahun, jenis kelamin laki-laki, suku dayak/Indonesia, agama
kristen protestan, pekerjaan Swasta, pendidikan SMA, status perkawinan
sudah menikah, alamat jl. DS Tumbang Mujan, masuk rumah sakit pada
tanggal 16 januari 2020 dengan diagnosa medis Tuberculosis Paru.
3.1.2 Riwayat Kesehatan
3.1.2.1 Keluhan Utama
Pasien mengatakan: “Pasien mengatakan nyeri dada sebelah kanan P:
Pasien mengatakan nyeri dada sebelah kanan Q: Nyeri terasa ditusuk-tusuk
R: Nyeri dada sebelah kanan S: Skala Nyeri 4 (sedang) T: Nyeri selama
10-15 menit,nyeri hilang timbul”
3.1.2.2 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan pada tanggal 16 Januari 2020 pasien mengalami sesak
nafas, nyeri dada seperti ditusuk-tusuk dan disertai batuk-batuk di rumah
lalu pasien langsung dibawa oleh keluarga ke IGD RSUD dr. Doris
sylvanus palangkaraya selama di IGD pasien mendapatkan terapi infus
nacl+ drip aminophylline 25 mg 1 ampul sebanyak 16 tpm, dan mendapat
terapi injeksi lansoprazole 2x30 mg dan nebulizier combivent. Setelah
dilakukan pemeriksaan laboratorium pasien dianjurkan untuk rawat inap di
ruang Gardenia untuk mendapatkan perawatan lebih lanjut.
3.1.2.3 Riwayat Penyakit Sebelumnya (riwayat penyakit dan riwayat operasi)
Pasien mengtakan pasien belum pernah masuk rumah sakit sebelumnya
dan belum pernah melakukan operasi
3.1.2.4 Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan tidak ada memiliki riwayat penyakit keluarga seperti
Tuberculosis paru, Diabetes mellitus, jantung dan hipertensi.

27
7
 28

GENOGRAM KELUARGA :

Keterangan:
: laki-laki
: perempuan
: hubungan kelurga
: tinggal serumah
: pasien
: meninggal

3.1.3 Pemeriksaan Fisik

3.1.3.1 Keadaan Umum
Pasien tampak sakit sedang, keasadaran compos mentis, pasien tampak
meringis, pasien tampak gelisah, pasien tampak lemas, pasien tampak
terpasang infus nacl 0,9 % 20 Tpm di tangan sebelah kanan, penampilan
kurang rapi
3.1.3.2 Status Mental
Tingkat kesadaran compos mentis, ekspresi wajah gelisah, bentuk badan
kurus, cara berbaring terlentang bergerak bebas, berbicara lancar, suasana
hati cemas, penampilan kurang rapi. Fungsi kognitif : pasien mampu
mengetahui waktu pagi, sore dan malam, pasien mampu mengenal
keluarga dan perawat ruangan, pasien mengetahui bahwa dirinya masuk
RS.
3.1.3.3 Tanda-tanda Vital
Suhu :36.6 c/axilla, Nadi: 80x/menit, RR 20 x/menit, TD 130/80 mmHg.
3.1.3.4 Pernapasan (Breathing)
Bentuk dada simetris, pasien tidak merokok dan mengalami batu-batuk
kering dan nyeri dada sebelah kanan. Pasien tidak mengalami sesak nafas.
 29

Tipe pernapasan dada dan perut, irama pernapasan tidak teratur,ada suara
napas tambahan seperti ronchi kering, pernapasan 20x/menit.
Keluhan lainnya : Pasien mengeluh nyeri saat batuk
Masalah Keperawatan: Nyeri akut dan Bersihan jalan nafas tidak efektif
3.1.3.5 Cardiovaskuler (Bleeding)
Tidak terdapat nyeri dada, klien tidak pusing, capillary refill time (CRT)
>2 detik, tidak terdapat asites, tidak terdapat oedema, pusing, keram,
sinkop ataupun nyeri dada. Iktus cordis tidak terlihat, vena jugularis tidak
meningkat, suara jantung normal (lup-dup).
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
3.1.3.6 Persyarafan (Brain)
Nilai GCS Eye : 4 (dapat membuka mata dengan spontan), verbal: 5
(orientasi baik), mototrik 6 (dapat mengikuti perintah). Total GCS: 10
(normal).
Nervus kranial I (Olfaktorius) : Klien dapat membedakan bau,
Nervus kranial II (Opticus) : Klien dapat melihat dengan baik, Nervus
kranial III (Okulomotorius) : Klien dapat memejamkan kedua matanya,
Nervus kranial IV (Troklearis) : Klien dapat menggerakkan otot mata
kesamping kanan dan kiri, Nervus kranial V (Trigeminus) : Klien dapat
mengunyah dengan baik, Nervus Kranial VI (Abdusen) : Klien dapat
menggerakkan bola mata ke kiri dan kekanan, Nervus kranial VII
(Fasialis) : Klien dapat tersenyum, Nervus kranial VIII
(Vestibuloakustikus) : Klien dapat mendengar dengan baik, Nervus kranial
IX (Glosofaringus) : Klien dapat menelan makanan, Nervus kranial X
(Vagus) : Klien dapat berbicara dengan jelas, Nervus kranial XI
(Aksesorius) ; Klien dapat menoleh ke kanan dan ke kiri, Nervus kranial
XII (Hipoglosus) : Klien dapat menggerakkan lidah.
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan.
3.1.3.7 Eliminasi Urin (Bladder)
Produksi urin dalam 24 jam sekitar ±1500cc pengeluaran urin. Warna urin
kuning dengan bau khas amoniak, tidak ada masalah.
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan.
 30

3.1.3.8 Eliminasi Alvi (Bowel)

Bibir dan mukosa tampak lembab, gigi lengkap, gusi tidak ada
peradangan, lidah tampak bersih, tidak terdapat inflamasi/stomatitis, tidak
ada inflamasi pada tonsil, tidak terdapat hemorrhoid, tidak ada nyeri tekan
ataupun benjolan di area abdomen pasien. Adanya penurunan nafsu
makan, tidak ada mual/muntah BAB 1x/hari, warna cokelat, konsistensi
lembek, bising usus 12x/m.
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan.
3.1.3.9 Tulang-Otot-Integumen (Bone)
Kemampuan pergerakan sendi bebas, tulang belakang normal, ukuran otot
simetris, kekuatan otot kiri 5/5, kanan 5/5 Pasien tidak mempunyai riwayat
alergi terhadap obat, makanan ataupun kosmetik. Suhu kulit teraba hangat,
warna kulit normal, turgor kulit baik, tidak terdapat lesi pada bagian tubuh
pasien, tekstur rambut halus, distribusi rambut tipis, bentuk kuku simetris.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
3.1.3.10 Kulit-Kulit Rambut
Tidak ada riwayat alergi obat, makanan, maupun kosmetik. Warna kulit
ikterik, turgor cukup, tekstur halus.
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
3.1.3.11 Sistem Penginderaan
Fungsi penglihatan baik, bola mata bergerak normal, sclera normal/putih,
konjungtiva anemis, kornea bening.
3.1.3.12 Leher dan Kelenjar Limfe
Masaa tidak teraba, kelenjar limfe tidak teraba, kelenjar tyroid tidak ada,
mobilitas leher bebas.
3.1.4 Pola Fungsi Kesehatan
3.1.4.1 Persepsi Terhadap Kesehatan dan Penyakit
Keluarga pasien mengatakan pasien ingin cepat sembuh dan ingin pulang
kerumah menjalankan aktivitas seperti biasanya.
3.1.4.2 Nutrisi dan Metabolisme
Pasien mempunyai tinggi badan 156cm, berat badan sebelum sakit adalah
55 kg, sedangkan berat badan pasien sekarang (setelah sakit) adalah 55 kg.
 31

Diet yang diberikan oleh ahli gizi adalah diet biasa. Pasien tidak
merasakan mual dan keinginan untuk muntah, serta pasien tidak
mengalami kesukaran menelan makanan. Sebelum sakit, pasien makan 3
kali sehari (pagi, siang, sore/malam) sebanyak 1-2 porsi dengan jenis
makanan seperti nasi, sayur, lauk, daging serta jenis minumannya antara
lain air putih dan teh, nafsu makan pasien baik, setiap hari pasien mampu
minum sekitar 1500-2000 cc/24 jam. Tetapi setelah sakit pasien makan 3
kali sehari (pagi, siang, malam) makan nasi, sayur dan lauk minum
sebanyak 1000cc.
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan.
3.1.4.3 Pola istirahat dan Tidur
Pasien tidur sebelum sakit siang 1-3 jam sedangkan malam 7-8 jam setelah
sakit pasien tidur siang 1-2 jam sedangkan malam 6-7 jam.
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
3.1.4.4 Kognitif
Pasien mengatakan mengerti dan menerima sakit yang ia alami sekarang.
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan.
3.1.4.5 Konsep Diri
1. Gambaran diri: Pasien mengatakan menyukai dirinya secara utuh.
2. Ideal diri: Pasien mengatakan ingin cepat keluar dari rumah sakit.
3. Identitas diri: Pasien mengatakan bahwa ia adalah seorang bapak.
4. Harga diri: Pasien mengatakan bahwa ia tidak malu dengan sakit yang
ia alami saat ini, ia dapat menerima keadaannya.
5. Peran: Pasien mengatakan bahwa dirumah ia adalah seorang kepala
keluarga bagi ibu dan anaknya.
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan.
3.1.4.6 Aktivitas sehari-hari
Sebelum sakit pasien mengatakan pasien melakukan aktivitas mandiri,
namun saat sakit aktivitasnya dibantu oleh keluarga. Dengan skala
aktivitas 3 dengan memerlukan bantuan atau pengawasan dan bimbingan
sederhana.
Masalah Keperawatan: Intoleransi aktivitas
 32

3.1.4.7 Koping-Toleransi terhadap Stress serta Pola Keyakinan

Pasien mengatakan bila ada masalah pasien biasanya ia menceritkan
kepada keluarganya
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan.
3.1.5 Sosial-Spiritual
Pasien dapat berkomunikasi dengan jelas, Pasien berkomunikasi sehari-
hari dengan menggunakan bahasa dayak, Hubungan pasien dengan
keluarga sangat harmonis, hubungan dengan teman/petugas kesehatan pun
baik, Didalam kamar, pasien menggunakan waktu luang untuk
beristirahat/tidur. Kegiatan beribadah selama sakit pasien tidak pernah
melakukan kegiatan ibadah.

3.1.6 Data Penunjang (Raiologis, Laboratorium, Penunjang Lainnya)

Tanggal 15 Januari 2020

No Parameter Hasil Nilai Normal

1 Glukosa – Sewaktu 208 Mg/dl <200

2 Ureum 20 Mg/dl 21 – 53

3 Creatinin 0,68Mg/dl 0.7 – 1.5

Tanggal, 15 Januari 2020

No Parameter Nilai Satuan Nilai Normal

1 WBC 14,36 {10^3/Ul} ( 4.50-11.00 )

2 HGB 9,6 {g/dl} ( 10.5-18.0 )

3 HCT 29,3 {%} ( 37.0-48.0)

4 PLT 1. 5, {10^3/Ul} ( 150-400)

5
 33

Hasil pemeriksaan rontgen

- Cor sulit di nilai, jantung tertutup lesi opak
- Trakea devrusi ke lateral kiri
- Sinus costoprenitus dan diafragma kanan normal, sinuus costtroprenitus dan
diafragma kiri tertutup lesi opak
Pulmo :
- Hilus kanan normal, hilus kiri tertutup lesi opak
- Corakan bronchovescular meningkat
- Tampak lesi opak inhomogen batas tidaktegas pada lapang atas-
tengah paru kiri
- Tampak lesi opak homogendi hemithorax kiri bawah
- Tulang dan jaringan lunak tidak tampak kelainan
Kesan : - Efusi pleura sinistra
- Pneumonia sinistra dd/ massa paru
3.1.7 Penatalaksanaan Medis
No Obat Dosis Rute Indikasi
1 Nacl 0,9% 20 Tpm IV Untuk mengganti cairan dalam tubuh
yang hilang
2 Lansoprazole 2x1 1gr IV Untuk mengobati berbagai jenis
infeksi bakteri
3 Citicoline 2x1 500mg IV Untuk mempercepat daya ingat dan
mempercepat masa pemulihan akibat
stroke
4 Mecobalamin 2x1 500mg IV Untuk mengatasi kekurangan
vitamin B12
5 Meptin 2x1 gr IV Untuk mengatasi sesak nafas akibat
asma dan infeksi saluran napas
seperti bronkitis
6 Fixed Dose 1x1 gr IV Untuk mengobati penykit
Combintion tuberculosis (TBC) dan infeksi oleh
(FDC) bakteri
7 Combivent /8 jam Nebu Untuk mengatasi penyakit saluran
pernafasan seperti PPOK dan asma
8 Codein 3x1 Oral Untuk mengatasi nyeri yang diterima
oleh otak .
 34

Palangka Raya, 16 Januari 2020

Mahasiswa

Kelompok 3
 39

3.2 Analisis Data

DATA SUBYEKTIF DAN DATA
OBYEKTIF
1. DS : Pasien mengatakan sering
batuk-batuk
DO :
- Pasien tampak gelisah
- Bunyi nafas menurun
- Frekuensi nafas berubah
KEMUNGKINAN PENYEBAB MASALAH
Inhalasi droplet Bersihan jalan
nafas tidak efektif
Bakteri masuk ke pernafasan atas
dan mencapai alveolus
Muncul reaksi radang

Terjadi pengeluaran sekret

Produksi secret meningkat

Bersihan jalan nafas tidak efektif

2. DS : Pasien mengatakan nyeri Bakteri miobacterium Nyeri akut

dada sebelah kanan
P: Pasien mengatakan nyeri
dada sebelah kanan Terhirup kesaluran pernafasan
Q: Nyeri terasa ditusuk-tusuk masuk ke paru-paru dan masuk ke
R: Nyeri dada sebelah kanan alveoli
S: Skala Nyeri 4 (sedang)
T:Nyeri selama 10-15
menit,nyeri hilang timbul Resfon imflamasi
DO :
- Pasien tampak
meringis
- Pasien tampak Produksi mediator nyeri meningkat
gelisah
- Pasien tampak
sulit tidur Nusiseptor terangsang
- Tekanan darah
meningkat

Nyeri akut

- TTV :
TD : 140/80 mmHg
N : 70 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36,5 ºc
 40

Proriferasi sel epitel di sekeliling

basil dan membentuk dinding
3. DS : Pasien mengatakan antara basil dan organ oksidasi Intoleransi
dirinya merasa lemah aktivitas
DO :
Menyebar melaluli getah bening, ke
- Klien tampak lemah
kelenjar regional menimbulkan
- -Klien tampak berbaring
reaksi oksidasi
di tempat tidur dan tidak
melakukan aktivitas
Proses peradangan
apapun
- Skala aktivitas 3
(memerlukan bantuan
atau pengawasan dan Kerusakan jaringan
bimbingan sederhana)
Mengalami perkejuan

Difusi O2 menurun

Intoleransi aktivitas
 41

3.3 Prioritas Masalah

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan produksi secret meningkat.
Ditandai dengan pasien mengatakan sering batuk-batuk, pasien tampak gelisah, bunyi
nafas menurun, frekuensi nafas berubah diagnose medis Tuberculosis Paru
2. Nyeri akut berhubungan dengan inflamasi paru, dibuktikan dengan dengan pasien
mengatakan nyeri dada sebelah kanan, pasien tampak meringis, pasien tampak gelisah,
pasien tampak sulit tidur, tekanan darah meningkat
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan difusi O2 menurun. Pasien mengatakan dirinya
merasa lemah , Klien tampak lemah, Klien tampak berbaring di tempat tidur dan tidak
melakukan aktivitas apapun, Skala aktivitas 3 (memerlukan bantuan atau pengawasan
dan bimbingan sederhana),
 42

3.4 Rencana Keperawatan

Nama Pasien : Tn. N
Ruang Rawat : Gardenia

Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi Rasional

1. Bersihan jalan nafas Setelah dilakukan asuhan
tidak efektif keperawatan selama 3x7 jam
berhubungan dengan diharapkan pasien dapat
produksi secret mempertahakan jalan nafas dengan
meningkat kriteria hasil :
1. Mengeluarkan secret tanpa bantuan
2. Menunjukkan perilaku untuk
memperbaiki bersihan jalan nafas
3. Berpartisipasi dalam program
pengobatan sesuai kondisi
1. Kaji fungsi pernafasan
2. Catat kemampuan untuk
mengeluarkan secret atau batuk
efektif, catat karakter, jumlah
sputum, adanya hemoptisis
3. Berikan posisi semi fowler,
bantu/ajarkan batuk efektif dan
latihan napas dalam
1. Penurunan bunyi nafas indikasi,
rhonchi indikasi akumulasi
secret/ketidakmampuan
membersihkan jalan nafas sehingga
otot aksesori digunakan dan kerja
pernapasan meningkat
2. Meningkatkan ekspansi paru,
ventilasi maksimal membuka area
atelectasis dan peningkatan
gerakan secret agar mudah
dikeluarkan

2. Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji secara komperehensif terhadap 1. Mengetahui tingkat nyeri
berhubungan dengan keperawatan selama 3x7 jam nyeri nyeri 2. Untuk mengetahui
inflamasi paru pasien teratasi, 2. Observasi ketidaknyamanan secara ketidaknyamanan
Mampu mengontrol nyeri (tahu verbal non verbal 3. Untuk mengalih perhatian pasien
penyebab nyeri, mampu 3. Komunikasi terapeutik 4. Untuk mengurangi faktor yang
menggunakan tehnik nonfarmakologi 4. Tentukan faktor yang memperburuk memperburuk nyeri
untuk mengurangi nyeri, mencari nyeri 5. Agar pasien mampu menggunakan
dengan kriteria hasil: bantuan) 5. Ajarkan teknik nonfarmako nafas teknik nonfarmako dafas dalam
1) Melaporkan bahwa nyeri dalam dan distraksi dan distraksi
berkurang dengan menggunakan 6. Kolaborasi pemberian analgetik
manajemen nyeri sesua indikasi advis dokter

2) Mampu mengenali nyeri (skala,
intensitas, frekuensi dan tanda
nyeri)
3) Menyatakan rasa nyaman setelah
nyeri berkurang
4) Tanda vital dalam rentang normal
3. Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan tindakan
berhubungan keperawatan selama 3x7 jam
dengan difusi O2 diharapkan :
menurun
1. Pasien lebih bersemangat
2. Pasien bisa berktivitas kembali 3. Monitor pola dan jam tidur pasien
3. Pasien bisa lebih tenang
1. Identifikasi gangguan fungsi tubuh
yang mengakibatkan kelelahan pada
pasien
2. Monitor kelelahan dan kelemahan
fisik klien
4. Berikan lingkungan yang nyaman
kepada pasien
5. Anjurkan posisi tirah baring
6. Berkolaborasi dengan ahli gizi
tentang cara meningkatkan asupan Untuk mengatasi masalah klien agar
makanan
43
1. Untuk mengetahui gangguan
pada fungsi tubuh yang
menyebabkan kelelahan
2. Untuk mengetahui kelelahan
dan kelemahan fisik pada klien
3. Untuk mengetahui pola tidur
pasien
4. Agar pasie bisa lebih tenang da
n yaman ketika tidur
5. Agar pasien merasa nyaman
lebih bertenaga
 44

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Tn. N

Ruang Rawat : Gardenia
Tanda tangan dan
Hari / Tanggal Jam Implementasi Evaluasi (SOAP)
Nama Perawat
Kamis, 16 Januari 2020 Diagnosa Keperawatan 1
16.35 WIB 1. Mengkaji secara komperehensif S : Pasien mengatakan nyeri,skala nyeri
terhadap nyeri: 4 (sedang)
Pasien mengatakan nyeri,skala nyeri 4 O:
(sedang) - Pasien tampak meringis
16.40 WIB 2. Mengobservasi ketidaknyamanan - Terpasang infus Nacl 0,9 %
secara verbal non verbal: drip aminophylline 1 amp 20
Pasien mengatakan nyeri saat batuk tpm
16.45 WIB 3. Melakukan komunikasi terapeutik: - Pasien tampak tenang
Pasien tampak tenang setelah setelah menceritakan
menceritakan keluhannya kepada keluhannya kepada perawat
perawat - Pasien mau mengikuti
16.50 WIB 4. Menentukan faktor yang arahan perawat
memperburuk nyeri A : Masalah teratasi sebagian
16.55 WIB 5. Mengajarkan teknik nonfarmako nafas P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6
dalam dan distraksi:
Pasien mau mengikuti arahan perawat
16.00 WIB 6. Berkolaborasi pemberian obat sesua
indikasi advis dokter

Kamis, 16 Januari 2020 Diagnosa Keperawatan 2 : S : Pasien mengatakan sangat terganggu

21.35 WIB 1. Mengkaji fungsi pernafasan : bunyi karena batuk-batuk
nafas, kecepatan, irama, kedalaman O : - Klien tampak gelisah
 45

dan penggunaan otot aksesori : - Ada suara nafas tambahan seperti

Pasien mengatakan sangat terganggu ronchi kering
karena batuk, ada suara nafas - Pasien dapat melakukan batuk
tambahan seperti ronchi kering efektif
21.40 WIB 2. Mencatat kemampuan untuk A : Masalah belum teratasi
mengeluarkan secret atau batuk P : Lanjutkan intervensi 1,2,3
efektif, catat karakter, jumlah sputum,
adanya hemoptisis :
Pasien mengatakan tidak mampu
mengeluarkan secret, psien dapat
melakukan batuk efektif yang
diajarkan perawat
21.45 WIB 3. Memberikan posisi semi fowler,
bantu/ajarkan batuk efektif dan latihan
napas dalam : Posisi pasien diubh
menjadi semi fowler

Kamis, 16 Januari 2020 Diagnosa Keperawatan 3 : S : Pasien mengatakan masih terasa

21.35 WIB 1. Mengidentifikasi gangguan fungsi tubuh lemah
yang mengakibatkan kelelahan pada
pasien O:
21.40 WIB 2. Memonitor kelelahan dan kelemahan
- Pasien tampak lemah
fisik klien
21.45 WIB 3. Memonitor pola dan jam tidur pasien : - Pasien tampak gelisah
Pola tidur pasien normal
21.50 WIB 4. Memberikan lingkungan yang nyaman - Pasien tampak tidak bersemangat
kepada pasien : Batasi pengunjung
21.55 WIB 5. Menganjurkan posisi tirah baring : A : Masalah teratasi sebagian
posisi semi fowler P : Lanjutkan intervensi
22.00 WIB 6. Berkolaborasidengan ahli gizi tentang
cara meningkatkan asupan makanan

Jumat,17 Januari 2020 Diagnosa Keperawatan 1 :
09.20 WIB 1. Mengkaji secara komperehensif
terhadap nyeri:
Pasien mengatakan nyeri,skala nyeri 4
(sedang)
09.25 WIB 2. Mengobservasi ketidaknyamanan secara
verbal non verbal:
Pasien mengatakan nyeri saat batuk
09.30 WIB 3. Melakukan komunikasi terapeutik:
Pasien tampak tenang setelah
menceritakan keluhannya kepada
perawat
09.35 WIB 4. Menentukan faktor yang memperburuk
nyeri
09.40 WIB 5. Mengajarkan teknik nonfarmako nafas
dalam dan distraksi:
Pasien melakukan teknik nonfarmako
nafas dalam dan ditraksi saat nyeri
timbul
09.45 WIB 6. Berkolaborasi pemberian obat sesua
indikasi advis dokter
Jumat,17 Januari 2020 Diagnosa Keperawatan 2 :
13.00 WIB 1. Mengkaji fungsi pernafasan : bunyi
nafas, kecepatan, irama, kedalaman dan
penggunaan otot aksesori :
Pasien mengatakan sangat terganggu
karena batuk, ada suara nafas tambahan
46
S : Pasien mengatakan nyeri,skala nyeri
4 (sedang)
O:
- Pasien tampak meringis
- Terpasang infus Nacl 0,9 %
drip aminophylline 1 amp 20
tpm
- Pasien tampak tenang
setelah menceritakan
keluhannya kepada perawat
- Pasien melakukan teknik
nonfarmako nafas dalam dan
ditraksi saat nyeri timbul
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6
S : Pasien mengatakan sangat terganggu
karena batuk-batuk
O : - Klien tampak gelisah
- Ada suara nafas tambahan seperti
ronchi kering
- Pasien dapat melakukan batuk
 47

seperti ronchi kering efektif

13.05 WIB 2. Mencatat kemampuan untuk A : Masalah belum teratasi
mengeluarkan secret atau batuk efektif, P : Lanjutkan intervensi 1,2,3
catat karakter, jumlah sputum, adanya
hemoptisis :
Pasien mengatakan tidak mampu
mengeluarkan secret, psien dapat
melakukan batuk efektif yang diajarkan
perawat
13.10 WIB 3. Memberikan posisi semi fowler,
bantu/ajarkan batuk efektif dan latihan
napas dalam : Posisi pasien diubh
menjadi semi fowler

Jumat,17 Januari 2020 Diagnosa keperawatan 3 : S : Pasien mengatakan masih terasa

16.00 WIB 1. Mengidentifikasi gangguan fungsi lemah
tubuh yang mengakibatkan kelelahan
pada pasien O : - Pasien tampak lemah
16.05 WIB 2. Memonitor kelelahan dan kelemahan
- Pasien tampak gelisah
fisik klien
16.10 WIB 3. Memonitor pola dan jam tidur pasien : - Pasien tampak tidak bersemangat
Pola tidur pasien normal
16.15 WIB 4. Memberikan lingkungan yang nyaman A : Masalah teratasi sebagian
kepada pasien : Batasi pengunjung
16.20 WIB 5. Berkolaborasidengan ahli gizi tentang P : Lanjutkan intervensi
cara meningkatkan asupan makanan
Sabtu,18 Jan 2020 Diagnosa Keperawatan 1 : S : Pasien mengatakan nyeri
10.00 WIB 1. Mengkaji secara komperehensif berkurang,skala nyeri 3 (ringan)
terhadap nyeri:
Pasien mengatakan nyeri,skala nyeri 3 O:

(ringan)
10.15 WIB 2. Mengobservasi ketidaknyamanan
secara verbal non verbal:
Pasien mengatakan nyeri saat batuk
10.20 WIB 3. Melakukan komunikasi terapeutik:
Pasien tampak tenang setelah
menceritakan keluhannya kepada
perawat
10.25 WIB 4. Menentukan faktor yang memperburuk
nyeri
10.30 WIB 5. Mengajarkan teknik nonfarmako nafas P : Pertahankan intervensi
dalam dan distraksi:
Pasien melakukan teknik nonfarmako
nafas dalam dan ditraksi saat nyeri
timbul
10.35 WIB 6. Berkolaborasi pemberian obat sesua
indikasi advis dokter
Sabtu,18 Jan 2020 Diagnosa Keperawatan 2 :
14.30 WIB 1. Mengkaji fungsi pernafasan : bunyi
nafas, kecepatan, irama, kedalaman
dan penggunaan otot aksesori :
Pasien mengatakan sangat terganggu
karena batuk, ada suara nafas
tambahan seperti ronchi kering
14.35 WIB 2. Mencatat kemampuan untuk
mengeluarkan secret atau batuk
efektif, catat karakter, jumlah sputum,
adanya hemoptisis :
Pasien mengatakan tidak mampu
48
- Terpasang infus Nacl 0,9 %
drip aminophylline 1 amp 20
tpm
- Pasien melakukan teknik
nonfarmako nafas dalam dan
ditraksi saat nyeri timbul
- Pasien tampak tenang
setelah menceritakan
keluhannya kepada perawa
A : Masalah teratasi sebagian
S : Pasien mengatakan sangat terganggu
karena batuk-batuk
O:
- Klien tampak gelisah
- Ada suara nafas tambahan seperti
ronchi kering
- Pasien dapat melakukan batuk efektif
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1,2,3
 49

mengeluarkan secret, psien dapat

melakukan batuk efektif yang
diajarkan perawat
14.40 WIB 3. Memberikan posisi semi fowler,
bantu/ajarkan batuk efektif dan latihan
napas dalam : Posisi pasien diubh
menjadi semi fowler

Sabtu,18 Jan 2020 Diagnosa keperawatan 3 : S : Pasien mengatakan masih terasa

20.50 WIB 1. Mengidentifikasi gangguan fungsi lemah
tubuh yang mengakibatkan kelelahan
pada pasien O : - Pasien tampak lemah dan selalu
20.55 WIB 2. Memonitor kelelahan dan kelemahan ingin tidur
fisik klien - Pasien tampak gelisah
21.00 WIB 3. Memonitor pola dan jam tidur pasien : - Pasien tampak tidak bersemangat
Pola tidur pasien normal A : Masalah teratasi sebagian
21.05 WIB 4. Memberikan lingkungan yang nyaman
P : Lanjutkan intervensi
kepada pasien : Batasi pengunjung
21.10 WIB 5. Berkolaborasidengan ahli gizi tentang
cara meningkatkan asupan makanan