Proses keperawatan pasien gagal jantung

Pengkajian

RIWAYAT KEPERAWATAN

A. Keluhan
a. Dada terasa berat
b. Palpitasi atau berdebar berdebar
c. Dyspnea atau orthopneu , sesak nafas saat beraktivitas, batuk (hemaptoe)
d. Tidak nafsu makan, mual dan muntah.
e. Kaki bengkak dan berat badan bertambah
f. Jumlah urine menurun
B. Riwayat penyakit : hipertensi renal, angina, infark miokard kronis,disritmia
C. Riwayat Diet : intake gula, garam, lemak, kafein, alkohol
D. Riwayat pengobatan : toleransi obat, obat obat penekan fungsi jantung, steroid, alergi
terhadap obat tertentu
E. Pola eliminasi urine : oliguria, nokturia
F. Merokok : perokok, jumlah batang perhari , jangka waktu
G. Postur, kegelisahan, kecemasan
H. Factor predisposisi dan presipitasi : obesitas, asma, COPD

PEMERIKSAAN FISIK

Pengkajian keperawatan untuk pasien gagal jantung ditujukan untuk mengobservasi adanya
tanda dan gejala kelebihan cairan paru dan tanda gejala sistemis.

1. Pernafasan :
paru harus diauskultasi dengan interval sesering mungkin untuk menentukan ada atau
tidaknya krekel dan wheezing.krekel terjadi oleh gerakan udara melalui cairandan
menunjukkan terjadinya kongesti paru.
Frekuensi dan dalamnya pernafasan juga harus dicatat.
Respirasi : dispneu , orthopnea, suara nafas tambahan (rokhi, rales, wheezing)
2. Jantung :
 Jantung diauskultasi mengenai adanya bunyi jantung S3 atau S4 .adanya tanda
tersebut berrti pompa mulai mengalami kegagalan,dan pada setiap denyutan
,darah yang tersisa didalam ventrikel makin banyak.
 Frekuensi dan irama harus dicatat frekuensi yang terlalu cepat menunjukkan
bahwa ventrikel memerlukan waktu yang lebih banyak untuk pengisian serta
terdapat stagnasi darah yang terjadi di atria dan di paru.
 Evaluasi status jantung : berat badan, tinggi badan, kelemahan, toleransi
aktivitas,nadi perifer, iktus kordis , tekanan darah, bunyi jantung, denyut jantung,
pulsus alternans, gallops, murmur, obstruktif idiopathic hypertrophic sub aorta
stenosis (IHSS)

3. Pengindraan / tingkat kesadaran .

Bila volume darah dan cairan dalam pembuluh darah meningkat maka darah yang beredar
menjadi lebih encer dan kapasitas transport oksigen menjadi berkurang. Otak tidak dapat
berorientasi terhadap kekurangan oksigen dan pasien mengalami konfusi.
4. Hati
Untuk mengetahui adanya hepatojugular refluks (HJR). Pasien diminta bernafas secara
normal pada saat dilakukan penekanan pada hati 30 sampai 60 detik. Bila distensi vena
leher meningkat lebih lebih dari 1 cm maka tes ini positif menunjukkan adanya
peningkatan tekanan vena
5. Haluaran Urine
Pasien bias mengalami oliguria atau anuria . maka pengeluaran penting untuk di ukur
untuk membuat dasar pengukuran efektivitas diuretic. Masukan dan pengeluaran di cek
setiap hari, pada saat yang sam dan pada timbangan yang sama.
6. Palpasi abdomen : hepatomegali , splenomegali, asites
7. Capilary refill Time (CRT)>2 detik, suhu akral, diaphoresis, warna kulit, pitting edema.
 DIAGNOSA
a. Ketidak efektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan penurunan curah
jantung,hipoksemia jaringan.
b. Ganguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan dengan perubahan membran
alveolar – kapiler , dan penurunan perfusi perifer.
c. Peubahan pola tidur berhubungan dengan nyeri , sesak nafas
d. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelelahan dan dispneu akibat penurunan curah
jantung
e. Ansietas berhubungan dengan oksigenasi yang tidak adekuat

INTERVENSI KEPERAWATAN
 Bertambahnya Istirahat
Dengan Istirahat fisik maupun emosional akan mengurangi kerja jantung ,
meningkatkan tenaga cadangan jantung dan menurunkan tekanan darah. Lamanya
berbaring akan merangsang diuresis karena berbaring akan memperbaiki efesiensi
kontraksi jantung.
 Posisi
Kepala tempat tidur dinaikkan 20 sampai 30 cm atau pasien didudukkan di kursi .
pada posisi ini aliran balik vena kejantung dan paru berkurang , kongesti paru
berkurang dan tekanan hepar ke diafragma menjadi minimal.lengan bawah harus
disokong dengan bantal untuk mengurangi kelelahan otot bahu.
 Penghilangan kecemasan
pasien gagal jantung sering kali mengalami kecemasan karena kesulitan dalam
mempertahankan oksigenasi yang adekuat. Maka dari itu dengan menaikkan
kepala tempat tidur dan membiarkan lampu menyala dimalam hari beserta adanya
kehadiran keluarga cukup meberi rasa aman dan kecemasanpun dapat berkurang.
Pasien yang tidak dapat tidur di tempat tidur dimalam hari bias dengan duduk
dengan nyaman di kursi. Posisi ini dapat menyebabkan sirkulasi serebral maupun
siskemik bersirkulasi sehingga kualitas tidur menjadi lebih baik.
 Menghindari stress
 Memperbaiki perfusi jaringan normal
  Penyuluhan pasien dan pertimbangan perawatan di rumah
Setelah gagal jantung dapat dikontrol, pasien di bmbing secara bertahap kembali
kegaya hidup dan aktivitasnya yang harus direncanakan untuk meminimalkan
apnue dan kelelahan.pasien harus dibantu untuk mengidentifikasi stess emosional
dan menggali cara menyelesikannya.

1. Ketidak efektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan penurunan curah

jantung,hipoksemia jaringan.
 Data subjektif : mengeluh pusing, sesak nafas, mual, berkeringat dingin,
nyeri dada.
 Data Objektif : hipotensi, MAP abnormal, takikardi, disritmia, pulsus
alternans,kulit dingin dan pucat, dispneu / orthopnea,ronki, BUN/ keratin
meningkat, oliguria, pulsasi vena jugularis > 3cmH2O
Intervensi :
 Kaji warna kulit, sianosis, suhu setiap 2 jam
Rasional : untuk mengidentifikasi vasokontriksi dan tanda hipoksia jaringan.
 Kaji pengeluaran Urine setiap 1 jam
Rasional : menentukan perfusi ginjal dalam hubungannya dengan kebutuhan
cairan dalam tubuh
 Kaji perubahan tingkat kesadaran
Rasional : penurunan kesdaran menunjukkan perfusi serebral tidak adekuat
 Pantau gas darah arteri , konsentrasi oksigen dalam darah.
Rasional : mengidentifikasi resiko adanya hipoksia jaringan secara dini
no intervensi rasional

1 Atur posisi tidur nyaman Meningkatkan ekspansi paru

Bedrest total/ mengurangi

2 aktivitas yang merangsang Dapat mengurangi kerja jantung
timbulnya vagal manuver

Monitor TTV dan denyut

3
apical setiap 2-4 jam sekali
Tanda dan gejala tersebut memantu diagnosis
Monitor dan catat tanda
gagal jantung kiri. Disritmia dapat menurunkan
4 disritmia, auskultasi perubahan
curah jantung . peningkatan kadar BUN dan
bunyi jantung
kreatinin mengindikasi penurunan perfusi otak.
5 Monitor BUN/ kreatinin
Kecemasan meningkatan konsumsi oksigen
6 Observasi perubahan sensori
miokard. Istirahat Dan pembatasan aktivitas
Observasi tanda ansietas dan dapat mengurangi pengguanaan oksigen
7 upayakan memelihara
linkungan yang nyaman

Kolaborasi tim gizi pemberian

diit rendah garam, rendah
8 Diit rendah garam mampu mengurangi retensi
protein, dan rendah kalori.dan
cairan
selulosa yang cukup

9 Beri diit sedikit tapi sering

Lakukan latihan gerak secara

10 pasif dan tindakan lain untuk Dapat mencegah trombo emboli
mencegah tromboemboli

2. Ganguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan dengan perubahan membran

alveolar – kapiler , dan penurunan perfusi perifer.
Data Subjektif : sesak nafas, nyeri dada, batuk, letargi, keletihan.
 Data Objektif :agitasi / bingung, pernafan cuping hidung, nilai ABG abnormal,
takipnea/ orthopnea, kulit kuning pucat.
Intervensi :
 Kaji pernafasan pasien (frekuensi , irama, bunyi dan kedalaman) setiap 2 jam
Rasional : mengetahui adanya tanda hypoxia yang dapat menyebabkan
pernafasan menjadi dangkal dan menentukan tindakan lanjutan.
 Beri oksigen sesuai kebutuhan.
Rasional : memenuhi kebutuhan sirkulasi tubuh
 Berikan tirah baring
Rasional : memaksimalkan ekspansi paru dalam pernafasan.
 Beri posisi head up
Rasional : memberikan rasa nyaman dan memudahkan pertukaran gas
 Ajarkan batuk efektif
Rasional : sebagai usaha memudahkan pengeluaran secret.

3. Perubahan pola tidur berhubungan dengan nyeri , sesak nafas

Data subjektif : px mengeluh sulit tidur/ sering terbangun, pusing, nyeri dad, sulit
beradaptasi dengan lingkungan, sesak nafas
Data objektif : wajah tampak layu, tampak lelah/ gelisah, kesakitan, jumlah jam tidur
berkurang , dyspnea/orthopnea, mata cowong.
Tujuan : memenuhi kebutuhan istirahat klien secara adekuat
Kriteria Hasil :
Subjektif :px mengatakan tidur dengan nyaman dan keluhan menhilang / berkurang
Objektif : jumlah jam tidur normal, wajah klien segar, nyeri / sesak menghilang.

no intervensi rasional

1 Identifikasi pola tidur klien Perubahan pola tidur menyebabkan ansietas

sebelum MRS dan perubahan yang dapat memicu nyeri dada dan
 yang terjadi setelah MRS

Membantu klien dalam

2 beradaptasi dengan lingkungan
meningkatkan konsumsi oksigen miokard.
RS
Keluhan fisik yang mengganggu tidur harus
Kaji factor penunjang pola tidur
dikelola untuk menunjang kebutuhan
(sesak nafas, nyeri, ansietas,
3 istirahat dan menurangi konsumsi oksigen
meras kesepian, bising, lampu
miokard.
keadaan terang / redup)
Prosedur ritual dapat memberikan
Beri tindakan yang menunjang kenyamanan fisik sebelum tidur yang
istirahat klien menunjang relaksasi
4 (masase punggung, minum susu
hangat, gosok gigi, meredupkan
lampu ruangan)

Kolaborasi tim medis untuk

Obat ampu menurunkan kecemasan dan
5 pemberian tranquilizer sesuai
membantu tidur
kebutuhan