Diagnosis dan Manajemen Koroner Akut

Sindrom: Pembaruan Berbasis Bukti

Sindrom koroner akut (ACS) menggambarkan berbagai kondisi iskemik

miokard yang mencakup
angina tidak stabil, miokard non-ST elevasi infark (NSTEMI), atau ST-
elevated myocardial infark (STEMI). Diagnosis dan klasifikasi ACS didasarkan
pada tinjauan menyeluruh fitur klinis, termasuk elektrokardiogram (ECG)
temuan dan penanda biokimia dari nekrosis miokard. Unstable angina
didefinisikan oleh adanya gejala iskemik tanpa peningkatan biomarker dan
transien, jika ada, perubahan EKG. Istilah myocardial infarction (MI)
digunakan ketika ada bukti nekrosis miokard pada pengaturan iskemia
miokard akut. STEMI dibedakan dari NSTEMI oleh kehadiran temuan EKG
persisten elevasi segmen ST. Dalam beberapa tahun terakhir, perbaikan telah
dibuat dalam manajemen ACS, khususnya yang berkaitan dengan
optimalisasi farmakoterapi. Perawatan dokter keluarga untuk pasien ACS di
klinik serta Di unit gawat darurat memainkan peran penting dalam manajemen
akut dan jangka panjang untuk pasien. Pada artikel ini, kami mengulas topik
ACS dengan penekanan khusus pada manajemen awal dan penggunaan
obat-obatan yang lebih baru. Intervensi spesifik perlu dilakukan oleh ahli
jantung (misalnya, stent atau balon angioplasty) berada di luar ruang lingkup
ulasan ini.

Lingkup Masalah
Penyakit jantung koroner (PJK) bertanggung jawab untuk lebih dari
setengah dari semua kejadian kardiovaskular pada individu kurang dari 75
tahun. Prevalensi PJK diperkirakan 6,4% di Amerika Serikat (AS) orang
dewasa lebih dari atau sama dengan 20 tahun, yang mewakili sekitar 15,4
juta orang Amerika. Selama beberapa tahun terakhir, jumlah pasien rawat
inap untuk MI dan mortalitas terkait dengan PJK mengalami penurunan.
Penurunan angka kematian akibat PJK mencerminkan perubahan dalam pola
presentasi klinis ACS. Terdapat penurunan jumlah insiden STEMI dan
peningkatan insiden NSTEMI. Analisis kasus pasien yang di rawat inap
sebanyak 46.086 karena ACS dalam studi yang dilakukan oleh Kaiser
Permanente menunjukkan bahwa persentase kasus STEMI menurun dari
48,5% menjadi 24% di antaranya 1999 dan 2008. Meskipun ada perbaikan
dalam kelangsungan hidup terkait dengan ACS, kondisi medis ini terus
memiliki hubungan dengan hasil yang fatal dan menempatkan beban pada
seluruh sistem kesehatan. Diagnosis penyakit MI bertanggung jawab untuk
sekitar 125.000 kematian di AS pada tahun 2009, dan ACS dikaitkan dengan
sekitar 625.000 rumah sakit pada tahun 2010. Ini membuktikan bahwa perlu
ada perbaikan dalam pencegahan dan manajemen ACS.

Diagnosa
Presentasi klinis
Diagnosis ACS harus dipertimbangkan secara menyeluruh pada
pasien dengan gejala iskemik. Kombinasi tanda dan gejala termasuk nyeri
dada, ekstremitas atas, mandibular atau ketidaknyamanan epigastrium,
dispnea, diaforesis, mual, kelelahan, atau sinkop. Rasa sakit dan
ketidaknyamanan yang terkait dengan peristiwa ACS dapat terjadi
dengan tenaga atau saat istirahat dan sering agak menyebar dari lokal. ACS
dapat dikaitkan dengan jantung berdebar, jantung penangkapan, atau dengan
presentasi klinis tanpa gejala.

Riwayat Medis
Memperoleh riwayat medis menyeluruh pada pasien dengan dugaan
ACS sangat penting dalam memastikan diagnosis dan manajemen yang
tepat. Faktor-faktor yang harus dievaluasi meliputi sifat gejala angina pasien,
riwayat penyakit arteri koroner sebelumnya, jenis kelamin, usia, dan adanya
faktor risiko untuk ACS.

Diagnosis Banding
Kondisi klinis lainnya, seperti perikarditis, membedah aneurisma aorta,
dan prolaps katup mitral
merupakan penyebab jantung nonkemik cedera miokard dan karenanya tidak
termasuk dalam
definisi ACS. Selain itu, ada beberapa kondisi nonkardiak yang mungkin
bermanifestasi dengan
gejala serupa ACS, termasuk musculoskeletal rasa sakit, ketidaknyamanan
esofagus, paru
emboli, atau kecemasan.

Biomarker Jantung
Peningkatan biomarker jantung, terutama troponin jantung (I atau T),
atau fraksi MB creatine kinase (CKMB), menandakan miokard cedera yang
mengarah ke nekrosis sel miokard. Ada beberapa kondisi klinis yang
berpotensi menyebabkan miokard
cedera dan menyebabkan peningkatan biomarker jantung,
termasuk emboli paru akut, gagal jantung (HF), penyakit ginjal stadium akhir,
dan miokarditis akibatnya, peningkatan biomarker jantung tidak bisa
digunakan secara terpisah untuk membuat diagnosis MI. Troponin level harus
diukur pada penilaian pertama, dalam waktu 6 jam dari timbulnya rasa sakit,
dan dalam 6-12 kerangka waktu jam setelah timbulnya rasa sakit, karena
keterlambatan peningkatan kadar sirkulasi biomarker jantung. Sebagai
tambahan, penting untuk memahami bahwa ketinggian troponin dapat terlihat
hingga minggu setelah timbulnya nekrosis miokard. Jika konsentrasi troponin
tidak tersedia, maka CKMB seharusnya diukur. Idealnya, baik troponin dan
CKMB harus diperoleh selama evaluasi untuk ACS jatuh tempo untuk
berbagai konsentrasi biomarker ini dari waktu ke waktu dan nilai diagnostik
tambahan serial pengujian.

Perubahan EKG
Kelainan EKG yang berpotensi reflektif iskemia miokard termasuk
perubahan PR segmen, kompleks QRS, dan segmen-ST. Segmen-ST elevasi
yang ditemukan pada EKG adalah tanda ciri khas dari STEMI. Mirip dengan
biomarker jantung. EKG saja seringkali tidak cukup untuk membuat diagnosis
dari MI akut.

Initial ACS Management

Early Management
 Sangat penting untuk mengevaluasi pasien yang dicurigai ACS segera
mencegah klinis yang berpotensi fatal konsekuensi dan meringankan iskemia
yang sedang berlangsung. Stratifikasi risiko dini harus dilakukan termasuk
demografi dan medis pasien riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, EKG, dan
jantung pengukuran biomarker.
Risiko trombosis pada Infark Miokard (TIMI) skor, sistem penilaian untuk UA
dan NSTEMI itu
menggabungkan tujuh variabel saat masuk rumah sakit, telah divalidasi
sebagai predictor. Selain itu, pengukuran peptida natriuretik tipe B dapat
dipertimbangkan untuk membantu dalam memprediksi risiko morbiditas dan
mortalitas pada pasien dengan dugaan ACS.

Coronary Revascularization
Pada pasien dengan STEMI, reperfusi terapi harus diberikan kepada
semua pasien yang memenuhi syarat dengan onset gejala dalam 12 jam
sebelumnya.3 Intervensi perkutaneus koroner (PCI) adalah yang
direkomendasikan metode reperfusi ketika itu dapat dilakukan
tepat waktu, dengan tujuan waktu dari kontak medis pertama ke waktu
perangkat kurang dari atau
sama dengan 90 menit. Jika pasien tidak dapat mencapai kemampuan PCI
rumah sakit dalam 120 menit dari STEMI, kemudian fibrinolitik terapi harus
diberikan dalam 30 menit kedatangan rumah sakit, asalkan tidak ada
kontraindikasi untuk penggunaannya.

Antithromotic Agents
Terapi antiplatelet, yang mengurangi risiko trombosis dengan
mengganggu pelepasan trombosit dan agregasi, adalah landasan dalam
manajemen PT ACS. Terapi antiplatelet mapan di Indonesia manajemen ACS
termasuk aspirin, adenosine antagonis reseptor difosfat P2Y12, dan
glikoprotein. Aspirin seharusnya dimulai sesegera mungkin setelah acara
ACS dengan dosis pemuatan awal 162-325 mg. Aspirin 81 mg setiap hari
adalah rejimen dosis perawatan yang masuk akal mengingat bahwa dosis
yang lebih tinggi belum menunjukkan manfaat apa pun
lebih dari aspirin dosis rendah .

Clopidogrel
Sebelum persetujuan agen terapi baru, clopidogrel adalah terapi
standar untuk pasien yang datang dengan ACS. Manfaat menambahkan
clopidogrel ke aspirin pertama kali ditunjukkan dalam percobaan tahun 2001
di mana pasien yang datang dengan UA atau NSTEMI secara acak
ditugaskan untuk clopidogrel atau plasebo, sebagai tambahan untuk aspirin,
untuk jangka waktu 3-12 bulan.

Prasugrel
Uji coba tengara 2007 membandingkan clopidogrel dengan prasugrel
menunjukkan bahwa prasugrel dikaitkan dengan pengurangan absolut 2,2%
yang signifikan di titik akhir komposit kematian kardiovaskular, tidak fatal
MI, atau stroke yang tidak fatal dibandingkan dengan clopidogrel. Pasien
dengan riwayat stroke atau transient ischemic attack tidak sesuai
menggunakan prasugrel, karena penggunaan pada pasien ini
dikontraindikasikan.
Peran prasugrel pada pasien dengan ACS juga belum dipelajari lebih lanjut.

Ticagrelor
Ticagrelor dikaitkan dengan penurunan absolut 1,9% di hasil gabungan
dari kematian vaskular, MI, atau stroke dibandingkan dengan clopidogrel.
Tidak ada yang signifikan perbedaan risiko perdarahan besar antara
kelompok perlakuan; Namun, kelompok ticagrelor memiliki tingkat perdarahan
besar yang tidak terkait
pembedahan bypass graft arteri koroner (CABG) sebagai dibandingkan
dengan kelompok clopidogrel.

Vorapaxar
Vorapaxar diindikasikan untuk pengurangan kardiovaskular trombotik
kejadian pada pasien dengan riwayat MI atau dengan
penyakit arteri perifer (PAD) .20 Peran vorapaxar dalam pengelolaan ACS
belum sepenuhnya dijelaskan dan kemungkinan akan berkembang di masa
mendatang tahun.

Antikoagulan
Keputusan untuk menggunakan antikoagulasi juga ditambahkan untuk
perawatan pasca-ACS standar sulit karena keseimbangan rumit antara
keselamatan dan kemanjuran. Selama manajemen awal ACS,
antikoagulan parenteral digunakan dalam kombinasi dengan agen
antiplatelet. Antikoagulan parenteral itu dapat digunakan selama ini termasuk
tidak terfraksi heparin (UFH), heparin berat molekul rendah, fondaparinux,
atau bivalirudin. Penggunaan warfarin dan aspirin ditemukan memberi
pengurangan yang signifikan dari merugikan utama peristiwa termasuk
semua penyebab kematian, MI nonfatal, dan stroke tromboemboli yang tidak
fatal. Namun, pengacakan untuk warfarin dan aspirin dikaitkan dengan yang
signifikan tingkat perdarahan mayor yang lebih besar

Adjuvant Agents
Β-Blockers
Terapi oral-blocker harus dimulai di dalam 24 jam dimulainya acara
untuk pasien menyajikan dengan UA, NSTEMI, atau STEMI tidak termasuk
pasien dengan bukti output rendah negara, tanda-tanda HF, peningkatan
risiko kardiogenik
syok, atau kontraindikasi lain untuk terapi. Penggunaan intravena -bloker
masuk akal pada pasien yang hipertensi dan tidak memiliki bukti dari negara
yang disebutkan di atas. –blok mengurangi kontraktilitas miokard, laju simpul
sinus, dan kecepatan konduksi AV node dengan memblokir efek katekolamin
pada reseptor berada
di miokardium. Manfaat bersih dari –blockers terkait dengan penurunan kerja
jantung dan
pengurangan permintaan oksigen miokard.

Penghambat Sistem Renin-Angiotensin

 Inhibitor angiotensin-converting enzyme (ACE) atau angiotensin
receptor blocker (ARB) seharusnya dimulai dalam 24 jam pertama pasien
dengan ACS yang memiliki kongesti paru, HF, STEMI dengan lokasi anterior,
atau kiri fraksi ejeksi ventrikel (LVEF) 40% dalam tidak adanya kontraindikasi
terhadap terapi . ACE inhibitor telah terbukti mengurangi angka kematian
dalam spektrum luas pasien yang mengikuti MI, termasuk yang dengan dan
tanpa disfungsi ventrikel kiri. Antagonis aldosterone (Yaitu, spironolactone,
eplerenone) juga telah dipelajari dalam pengaturan pasca-ACS dan telah
ditemukan untuk mengurangi morbiditas dan mortalitas di pilih
populasi pasien . Inisiasi dari antagonis aldosteron dianjurkan
setelah acara ACS untuk pasien yang sedang dalam terapi dosis inhibitor
ACE atau ARB dan -blocker dengan LVEF 40% dan bergejala Gagal jantung
atau diabetes mellitus (kekuatan rekomendasi. Ketika memulai inhibitor
sistem renin-angiotensin, penting untuk memantau untuk efek samping yang
terkait dengan agen ini termasuk hiperkalemia, peningkatan kreatinin serum,
dan hipotensi.

HmG-coenzyme A Reductase Inhibitors

Disarankan untuk memulai atau melanjutkan statin terapi pada semua
pasien dengan ACS dan tidak kontraindikasi untuk penggunaannya .Terapi
statin telah
telah terbukti bermanfaat mengikuti ACS bahkan di pasien dengan kolesterol
lipoprotein low-density awal kadar 70 mg / dL.2,3 Baru-baru ini diterbitkan
American College of Cardiology dan American Asosiasi Jantung Pedoman
tentang pengobatan kolesterol merekomendasikan statin intensitas tinggi
(yaitu, atorvastatin, 40 mg setiap hari atau rosuvastatin, 20 mg setiap hari)
untuk pasien berisiko tinggi, termasuk pasien yang memiliki acara ACS. Statin
dosis rendah dapat dipertimbangkan jika pasien berusia 75 tahun
tua atau jika pasien tidak dapat mentoleransi intensitas tinggi statin.

Kesimpulan
ACS adalah kondisi yang berpotensi mengancam jiwa itu
mempengaruhi jutaan orang setiap tahun. Meskipun penurunan tingkat rawat
inap untuk MI, identifikasi
dan pencegahan ACS terus menjadi masalah kesehatan masyarakat yang
penting. Selama masa lalu beberapa tahun, penelitian telah menghasilkan
pemahaman yang lebih baik patofisiologi ACS dan kemajuan telah dibuat
dalam manajemen medis dari kondisi ini. Manajemen ACS awal harus
mencakup stratifikasi risiko, farmakologis yang sesuai manajemen termasuk
DAPT, antikoagulan dan terapi ajuvan yang tepat, dan a keputusan untuk
mengejar invasif dini atau konvensional strategi perawatan. Manajemen
jangka panjang berikut acara ACS harus mengikuti berbasis bukti
rekomendasi dan harus disesuaikan secara individu setiap pasien.