PEMERINTAH KABUPATEN MUNA Mengetahui, Petugas IPSRS

USER/Penerima Ka.Instalasi IPSRS

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN MUNA
Jl. Sultan Hasanudin No. 6 (0403)21065-21220 Fax. (0403) 21238
RAHA-93661
(_____________________________) DARMAYANTI
BERITA ACARA PASCA PERBAIKAN/MAINTENANCE PERALATAN/SARANA RUMAH SAKIT ( ALI MUNAWAR A.Md.TEM
NIP. 19860828 201001 1 012
Ruang/Unit Tanggal No.Berkas : BAP-RS
TGL Perbaikan/Maintenance Waktu Pekerjaan
PEMERINTAH KABUPATEN MUNA
TGL Selesai Perbaikan/Maintenance Waktu Selesai RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN MUNA
Jl. Sultan Hasanudin No. 6 (0403)21065-21220 Fax. (0403) 21238
NAMA/JENIS PERALATAN/SARANA SPESIFIKASI TEKNIS PERALATAN/SARANA Jumlah RAHA-93661
MEREK :
TYPE : BERITA ACARA PASCA PERBAIKAN/MAINTENANCE PERALATAN/SARANA RUMAH SAKIT
Serial No : Ruang/Unit Tanggal No.Berkas : BAP-RS
TGL Perbaikan/Maintenance Waktu Pekerjaan
Keterangan :
TGL Selesai Perbaikan/Maintenance Waktu Selesai

NAMA/JENIS PERALATAN/SARANA SPESIFIKASI TEKNIS PERALATAN/SARANA Jumlah

MEREK :
Kondisi Alat Setelah Perbaikan
Jaminan Pasca Perbaikan TYPE :
Baik Baik dengan Catatan Perlu
Garansi Service Garansi Serial No :
Kalibrasi Sparepart
Keterangan :
Kelengkapan Unit/Alat yang dipulangkan Lama Masa Garansi
No. Nama Aksesoris Vol Satuan
Status Pemilikan Tahun Anggaran
APBD
APBN Tahun Produksi Kondisi Alat Setelah Perbaikan
Jaminan Pasca Perbaikan
Baik Baik dengan Catatan Perlu
APBN-P Garansi Service Garansi
Kalibrasi Sparepart
DPIPD Historis Kerusakan
Kelengkapan Unit/Alat yang dipulangkan Lama Masa Garansi
DAK No.Berkas LM/K
No. Nama Aksesoris Vol Satuan
DAU Status Pemilikan Tahun Anggaran
BLUD APBD
Lainnya APBN Tahun Produksi
Kelengkapan Alat Telah di pasang dan berfungsi dengan
baik APBN-P
Peralatan/Sarana telah diterima User dalam kondisi baik DPIPD Historis Kerusakan
Target Estimasi waktu Service/maintenance terpenuhi DAK No.Berkas LM/K
Catatan :
DAU
BLUD
Lainnya
Kelengkapan Alat Telah di pasang dan berfungsi dengan
baik
Peralatan/Sarana telah diterima User dalam kondisi baik
Target Estimasi waktu Service/maintenance terpenuhi
Catatan :

Mengetahui,
USER/Penerima Ka.Instalasi IPSRS Petugas IPSRS

(_____________________________) (DARMAYANTI) (ALI MUNAWAR A.Md.TEM)

NIP.