FORMULIR PERMOHONAN

PEMBAYARAN 50% DARI UKT

Jakarta, 13 Agustus 2020

KepadaYth. DekanFakultasTeknik
UniversitasNegeri Jakarta
di – Jakarta

Saya yang berindentitasdibawahini :

Nama : Riyan utama putra
NIM : 5315144284
Program Studi : PendidikanTeknikMesin
Jenjang : S1
Semester : 12
Alamat : Jl. Cipinang Muara RT10/01 no.60 Cip.Muara, kec.jatinegara , Jakarta Timur
No. HP : 081385175105
Alamat E-mail : Riyanutama07@gmail.com
Kelompok UKT :V
Besaran UKT : Rp. 6.014.000

Pekerjaanataujabatanorangtua/waliyang membiayai :
Pekerjaan : IbuRumahTangga
Jabatan :-

Denganinimengajukanpermohonanuntukmendapatkanpembayaran UKT sebesar 50%, karenapada

semester ini, sayahanyamengambilkurangdariatausamadengan 6(enam) SKS dansaatinisayaadapada
semester XII

Adapun Mata Kuliah yang belom lulus danmasihharusditempuhadalah :

No Mata Kulah SKS

1 PraktekKerjaLapangan 2
2 Sepeda motor dan motor keci 2
3 bodi 2
Jumlah(≤ 6 SKS) 6

Demikianpermohonaninisayasampaikan.Atasperhatiandanperkenannya, diucapkanterimakasih.

Mengetahui,
Orang Tua/Wali , Pemohon,

(RAHMAWATI) (RIYAN UTAMA PUTRA)