Etiology

Menurut George B, et all (2012) Meskipun penyebab spesifik SLE tidak diketahui, beberapa
kecenderungan genetik dan interaksi gen-lingkungan telah diidentifikasi. Situasi kompleks ini
mungkin menjelaskan manifestasi klinis variabel pada orang dengan SLE. Menurut Bertsias
G., et all (2012) ada beberapa faktor yang memungkinkan menginduksi terjadi nya SLE
diantaranya adalah:

 Genetic Factor
Saudara kandung pada pasien SLE akan mendapatkan sekitar 30 kali lebih
banyak kemungkinan mengembangkan SLE dibandingkan dengan orang yang tidak
saudara yang terkena dampak. Tingkat penemuan gen pada SLE telah meningkat
selama beberapa tahun terakhir berkat penelitian besar yang dilakukan oleh asosiasi
genom-lebar (GWAS) menggunakan ratusan ribuan polimorfisme nukleotida tunggal
(SNP). GWAS dalam lupus telah mengonfirmasi pentingnya gen terkait dengan
respon imun dan inflamasi (HLA-DR, PTPN22, STAT4, IRF5, BLK, OX40L,
FCGR2A, BANK1, SPP1, IRAK1, TNFAIP3, C2, C4, CIq, PXK), DNA repairs
(TREX1), adherence of infl ammatory cells to the endothelium (ITGAM), and tissue
response to injury (KLK1, KLK3).
Temuan ini menyoroti pentingnya Toll-like pensinyalan reseptor (TLR) dan
interferon tipe 1 (IFN) jalur. Beberapa lokus genetik mungkin menjelaskan tidak
hanya itu kerentanan terhadap penyakit tetapi juga tingkat keparahannya. Misalnya,
STAT4, faktor risiko genetik untuk rheumatoid arthritis dan SLE, dikaitkan dengan
SLE parah. Salah satu komponen utama dari jalur ini adalah TNFAIP3, yang telah
terlibat dalam di Setidaknya enam gangguan autoimun, termasuk SLE.
 Environmental Factor
Calon pemicu lingkungan SLE termasuk ultraviolet ringan, obat demetilasi,
dan infeksius atau endogen virus atau elemen yang menyerupai virus. Sinar matahari
adalah yang paling jelas faktor lingkungan yang dapat memperburuk SLE. Epstein
Barr Virus (EBV) telah diidentifikasi sebagai faktor yang memungkinkan di
perkembangan lupus. EBV dapat tinggal dan berinteraksi dengan sel B dan
mempromosikan produksi interferon α (IFNα) oleh sel dendritik plasmacytoid
(pDCs), menunjukkan hal itu peningkatan IFNα dalam lupus mungkin setidaknya
sebagian disebabkan oleh infeksi virus kronis yang dikendalikan secara menyimpang.
 Lalu, Sudah dipastikan juga bahwa obat-obatan tertentu menginduksi
autoantibodi dalam jumlah pasien yang signifikan, sebagian besar yang tidak
mengembangkan tanda-tanda autoantibody yang terkait penyakit. Lebih dari 100 obat
telah dilaporkan menyebabkan Lupus yang diinduksi obat (DIL), termasuk sejumlah
yang lebih baru agen biologi dan antivirus.

Gambar Etiologi
dari penyakit SLE (Bertsias G, et all 2012)
Faktor Resiko

1. Faktor resiko untuk masa masa awal (anak):

a. Berat lahir rendah (<2.500 g)
b. Kelahiran prematur (≥1 bulan lebih awal)
c. Paparan pestisida pertanian masa kanak-kanak
2. Faktor resiko potensial lainnya:
a. Debu silika dan merokok dapat meningkatkan risiko pengembangan SLE
b. Penggunaan estrogen pada wanita pascamenopause tampaknya meningkatkan
risiko mengembangkan SLE.
c. Fotosensitifitas jelas merupakan pencetus penyakit kulit
d. Sinar ultraviolet merangsang keratinosit, yang tidak hanya menyebabkan
ekspresi berlebih dari ribonukleoprotein nuklir (snRNPs) pada permukaan sel
mereka tetapi juga pada sekresi sitokin yang mensimulasikan peningkatan
produksi autoantibodi (Lehmann P, et all 1990)
e. Menyusui dikaitkan dengan penurunan risiko pengembangan SLE

Manifestasi Klinik

Menurut Cajocaru M, et all (2011) ada beberapa manifestasi klinik yang dapat
terjadi saat seseorang terkena penyakit SLE, diantaranya adalah:

1. Manifestasi pada saat anak anak

a. Ruam malar
b. Keterlibatan borok / mukokutan
c. Keterlibatan ginjal, proteinuria, gips seluler urin
d. Kejang
e. Trombositopenia
f. Anemia hemolitik
g. Demam
h. Limfadenopati
2. Presentasi klasik dari tiga serangkai demam, nyeri sendi, dan ruam pada wanita usia
subur harus segera diselidiki dalam diagnosis SLE (Dubois El, 1990). Namun, pasien
dapat datang dengan jenis manifestasi berikut:
a. Konstitusional (Lemas, demam, nyeri pada sendi)
b. Muskuloskeletal (Nyeri sendi, nyeri otot)
c. Dermatologis (Ruam malar dan sensitive pada cahaya)
d. Ginjal (Serangan ginjal akut)
e. Neuropsikiatri (Kejang, ansietas, disfungsi kognitif, myasthenia gravis,
delirium, dll)
f. Paru (Pleural effusion, pleuritis, hipertensi pulmonal)
g. Saluran pencernaan (Mual, muntah, dyspepsia, peritonitis)
h. Jantung (Gagal jantung, nyeri dada, myocarditis)
i. Hematologi (Leukopenia, thrombocytopenia, anemia, lymphopenia)
(Cajocaru M, et all 2011)

Gambar Clinical Manifestation pada Pasien SLE (Arfin M, et all 2016)

 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
RSUD Dr. SOETOMO SURABAYA
Jl. Mayjen Prof. Dr. Moestopo 6-8 Surabaya

Ruangan/Poli : Tanggal : 14/11/2019

Alergi Obat : Tidak ada

R/ Sandimune 25 mg No. 60
S 2 dd 1

R/ Irbesartan 150 mg No. 30

S 1 dd 1

R/ Folic Acid 1 mg No. 30

S 1 dd 1

R/ Calcium Lactate 500 mg No. 30

S 1 dd 1

R/ Chloroquine 250 mg No. 30

S 1 dd 1
Nama Pasien : Ny. YG Tgl lahir/usia : 18 th
No. Rekam Medik : 12.55.xx.xx BB/TB :-

Subjektif Pasien kontrol, Demam (-), Batuk (-), Muntah (-)

Objektif Hb: 10.40 g/dL
TD: 130/90 mmHg
RBC: 3,920 /uL
WBC: 4,430 /uL
SCr: 0.58
LED: 28
Diagnosa: Systemic Lupus Erythematosus unspecified
Obat:
Sandimune 25 mg 2x sehari
Irbesartan 150 mg 1x sehari
Calcium lactate 500 mg 1x sehari
Folic acid 1 mg 1x sehari
Chloroquine 250 mg 1x sehari
Tindakan Jasa konsultasi rawat jalan reguler
Obat Saat Ini Sandimune 25 mg, Irbesartan 150 mg, calcium lactate 500 mg,
 Folic acid 1 mg, Chloroquine 250 mg
Diagnosis SLE unspecified

A. Analisis Mutu Resep di IRJ

1. Pelayanan Administratif
Tanggal penulisan resep Ada
Ruangan/unit asal resep Poli Penyakit Dalam
Nama dokter Ada
SIP Tidak Ada
Alamat dokter Ada
Paraf Ada
Nama pasien Ada
Alamat pasien Tidak ada
Umur Pasien Tidak ada
BB pasien Tidak ada
Tinggi Pasien Tidak ada

2. Obat 1: Sandimune
a. Kajian Farmasetis
Nama obat Sandimune (Cyclosporine)
Bentuk sediaan Tablet
Kekuatan 25 mg
Dosis 25 mg 2x sehari
Jumlah 60
Aturan pakai 1 tablet dua kali sehari
b. Kajian Klinis

No. Pengkajian Klinis Keterangan

1. Indikasi Immunosuppressant

2. Kontraindikasi Hipersensitifitas terhadap sandimune

3. Kesesuaian dosis Dosis Sesuai

4. ESO Tremor, nefrotoksik, hipertensi, infeksi, muntah,

pusing, hirsutism, diare

c. Farmasi Klinik dan DFP

1. Analisa kesesuaian dosis dan literature

No. Nama Obat Dosis dalam Dosis dalam Kesesuaian

 resep literatur

1. Sandimune 25 mg tiap 2.5 mg/kg/hari di Tidak ada

12 jam bagi 2 dosis berat badan
(PDR.net)

2. Masalah terkait klinis

No. Jenis DRP DRP yang ditemukan Penyesuaian

dalam resep

1. Interaksi Obat Interaksi dengan Gunakan first line

chloroquine untuk SLE yaitu
chloroquine + Steroid
dan hentikan sandimune

2. Penyakit yang - -
tidak diterapi

3. Penggunaan obat - -
tanpa indikasi

4. Pemilihan obat - -
yang tidak tepat

5. Overdosis - -

6. Underdosis - -

7. Reaksi obat yang - -

tidak dikehendaki

8. Gagal - -
mendapatkan
terapi

3. Obat 2: Irbesartan
a. Kajian Farmasetis
Nama obat Irbesartan
Bentuk sediaan Tablet
Kekuatan 150 mg
 Dosis 150 mg tiap 24 jam
Jumlah 30 tablet
Aturan pakai 1 kali sehari 1 tablet
b. Kajian Klinis

No. Pengkajian Klinis Keterangan

1. Indikasi Antihipertensi

2. Kontraindikasi Renal artery stenosis, kehamilan, hipersensitifitas

3. Kesesuaian dosis 150 mg tiap 24 jam

4. ESO Hiperkalemia, pusing, orthostatic hypotension,

diare, lemas

c. Farmasi Klinik dan DFP

1. Analisa kesesuaian dosis dan literature

No. Nama Obat Dosis dalam Dosis dalam Kesesuaian

resep literatur

1. Irbesartan 150 mg tiap 150 mg per hari Sesuai

24 jam (Medscape)

2. Masalah terkait klinis

No. Jenis DRP DRP yang ditemukan Penyesuaian

dalam resep

1. Interaksi Obat - -

2. Penyakit yang - -
tidak diterapi

3. Penggunaan obat - -
tanpa indikasi

4. Pemilihan obat - -
yang tidak tepat

5. Overdosis - -

6. Underdosis - -
 7. Reaksi obat yang - -
tidak dikehendaki

8. Gagal - -
mendapatkan
terapi

4. Obat 3: Calcium Lactate

a. Kajian Farmasetis
Nama obat Calcium lactat
Bentuk sediaan Tablet
Kekuatan 500 mg
Dosis 500 mg tiap 24 jam
Jumlah 30
Aturan pakai 1x sehari 1 tablet 150 mg
b. Kajian Klinis

No. Pengkajian Klinis Keterangan

1. Indikasi Suplemen kalsium

2. Kontraindikasi Konstipasi, tinggi kalsium di plasma, batu ginjal,

dehidrasi, sarcoidosis

3. Kesesuaian dosis 325-650 mg 2-3 kali sehari sebelum makan

4. ESO Konstipasi, nyeri perut

c. Farmasi Klinik dan DFP

1. Analisa kesesuaian dosis dan literature

No. Nama Obat Dosis dalam Dosis dalam Kesesuaian

resep literatur

1. Calcium lactat 500 mg tiap 325-650 mg 2-3x Tidak sesuai

24 jam sehari (Medscape)

2. Masalah terkait klinis

No. Jenis DRP DRP yang ditemukan Penyesuaian

 dalam resep

1. Interaksi Obat - -

2. Penyakit yang - -
tidak diterapi

3. Penggunaan obat - -
tanpa indikasi

4. Pemilihan obat - -
yang tidak tepat

5. Overdosis - -

6. Underdosis iya Konfirmasi dokter

terkait keefektifan obat

7. Reaksi obat yang - -

tidak dikehendaki

8. Gagal - -
mendapatkan
terapi

5. Obat 4: Folic Acid

a. Kajian Farmasetis
Nama obat Asam folat
Bentuk sediaan Tablet
Kekuatan 1 mg
Dosis 1 mg tiap 24 jam
Jumlah 30
Aturan pakai 1x sehari 1 tablet 1 mg
b. Kajian Klinis
 No. Pengkajian Klinis Keterangan

1. Indikasi Vitamin B9

2. Kontraindikasi Hipersensitifitas

3. Kesesuaian dosis 1 mg 1 kali sehari (maksimal)

4. ESO Bronchospasm, ruam, erhytema

c. Farmasi Klinik dan DFP

1. Analisa kesesuaian dosis dan literature

No. Nama Obat Dosis dalam Dosis dalam Kesesuaian

resep literatur

1. Asam folat 1 mg tiap 24 1 mg sekali sehari Sesuai

jam (Medscape)

2. Masalah terkait klinis

No. Jenis DRP DRP yang ditemukan Penyesuaian

dalam resep

1. Interaksi Obat - -

2. Penyakit yang - -
tidak diterapi

3. Penggunaan obat - -
tanpa indikasi

4. Pemilihan obat - -
yang tidak tepat

5. Overdosis - -

6. Underdosis - -

7. Reaksi obat yang - -

tidak dikehendaki

8. Gagal - -
 mendapatkan
terapi

6. Obat 5: Chloroquine
a. Kajian Farmasetis
Nama obat Chloroquine
Bentuk sediaan Tablet
Kekuatan 250 mg
Dosis 250 mg tiap 24 jam
Jumlah 30
Aturan pakai 1x sehari 1 tablet 250 mg
b. Kajian Klinis

No. Pengkajian Klinis Keterangan

1. Indikasi Antimalaria

2. Kontraindikasi Hipersensitifitas

3. Kesesuaian dosis 250 mg sekali sehari

4. ESO Pemanjangan QT interval, diare, amnesia, mual,

muntah, retinopati, keram perut

c. Farmasi Klinik dan DFP

1. Analisa kesesuaian dosis dan literature

No. Nama Obat Dosis dalam Dosis dalam Kesesuaian

resep literatur

1. Chloroquine 250 mg tiap 250 mg sekali sesuai

24 jam sehari (Medscape)

2. Masalah terkait klinis

No. Jenis DRP DRP yang ditemukan Penyesuaian

 dalam resep

1. Interaksi Obat Ada interaksi dengan Hentikan sandimun

sandimune

2. Penyakit yang - -
tidak diterapi

3. Penggunaan obat - -
tanpa indikasi

4. Pemilihan obat - -
yang tidak tepat

5. Overdosis - -

6. Underdosis - -

7. Reaksi obat yang - -

tidak dikehendaki

8. Gagal - -
mendapatkan
terapi
 DFP – 2 LEMBAR PENGKAJIAN OBAT
Nama : An. YG No. RM : 1255XXX Dokter :
Umur : 18 tahun BB: kg TB: cm Ruangan : Apoteker :
No. Hari/Tanggal Kode Masalah Uraian Masalah Rekomendasi/Saran Tindak Lanjut
1. 12/11/2019 8a S: Kontrol, tidak ada keluhan P: I:
2 O: Efek toxic dari sandimun Mengkonfirmasikan kepada
Hb: 10.40 g/dL adalah tremor, dokter terkait interaksi
TD: 130/90 mmHg hypertension, dan antara sandimun dan
RBC: 3,920 /uL nephrotoxic. Lalu yang chloroquine dan
WBC: 4,430 /uL paling signifikan adalah menyarankan untuk
SCr: 0.58 infeksi di karenakan obat menghentikan sandimun dan
LED: 28 ini menekan system imun menambahkan prednisone.
Diagnosa: Systemic Lupus tubuh pasien. Di sarankan
Erythematosus unspecified untuk menghentikan
Obat: penggunaan sandimun dan
Sandimune 25 mg 2x sehari melanjutkan penggunaan
Irbesartan 150 mg 1x sehari chloroquine di tambah
Calcium lactate 500 mg 1x dengan prednisone
sehari (steroid)
Folic acid 1 mg 1x sehari
Chloroquine 250 mg 1x sehari
A:
Pasien mendapatkan terapi
Sandimun (Cyclosporin) dan
chloroquine yang digunakan
untuk mengatasi penyakit
SLE. Menurut literatur,
penggunaan dua obat ini
secara bersamaan ditemukan
adanya interaksi yaitu
chloroquine dapat
mengurangi metabolisme dari
Cyclosporin yang mana obat
tersebut bisa memiliki kadar
berlebih dalam darah
sehingga menjadi toxic untuk
pasien.
(Medscape)
B. Analisis Pembiayaan Resep Obat Kronis dan Paket INA-CBG’S

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

RSUD Dr. SOETOMO SURABAYA
Jl. Mayjen Prof. Dr. Moestopo 6-8 Surabaya

Ruangan/Poli : Tanggal : 14/11/2019

Alergi Obat : Tidak ada

R/ Sandimune 25 mg No. 60
S 2 dd 1

R/ Irbesartan 150 mg No. 30

S 1 dd 1

R/ Folic Acid 1 mg No. 30

S 1 dd 1

R/ Calcium Lactate 500 mg No. 30

S 1 dd 1

R/ Chloroquine 250 mg No. 30

S 1 dd 1
Nama Pasien : Ny. YG Tgl lahir/usia : 18 th
No. Rekam Medik : 12.55.xx.xx BB/TB :-

Subjektif Pasien kontrol, Demam (-), Batuk (-), Muntah (-)

Objektif Hb: 10.40 g/dL
TD: 130/90 mmHg
RBC: 3,920 /uL
WBC: 4,430 /uL
SCr: 0.58
LED: 28
Diagnosa: Systemic Lupus Erythematosus unspecified
Obat:
Sandimune 25 mg 2x sehari
Irbesartan 150 mg 1x sehari
Calcium lactate 500 mg 1x sehari
Folic acid 1 mg 1x sehari
 Chloroquine 250 mg 1x sehari
Tindakan Jasa konsultasi rawat jalan reguler
Obat Saat Ini Sandimune 25 mg, Irbesartan 150 mg, calcium lactate 500 mg,
Folic acid 1 mg, Chloroquine 250 mg
Diagnosis SLE unspecified

No. Obat yang digunakan Jumlah Harga Satuan Harga

Barang (Rp) (Rp)
1. Sandimune 25 mg 60 12,313 738,780
2. Irbesartan 150 mg 30 1,033 30,990
3. Calcium lactate 500 mg 30 64 1,920
4. Folic acid 1 mg 30 76 2,280
5 Chloroquine 250 mg 30 500 15,000

Total biaya (30 hari) 788,970

Total Biaya Per Hari 26,299
Total Biaya 7 Hari 184,093
Total Biaya 23 Hari (b) 604,877
Faktor Pelayanan Kefarmasian (c) 96,780
Tarif yang diklaim (b+c) 701,657
Tarif INA-CBGs 788,970